Tn.

R 55 tahun datang ke klinik barokah mengeluh sangat lemas dan seluruh kaki kram,
pandangan buram dan kabur. Tn. R memiliki riwayat Diabetes sejak 15 tahun yang lalu, namun 3
tahun belakangan ini sering kumat yang sangat parah, biasanya setiap hari Tn. R selalu suntik
insulin, tetapi 2 hari ini Tn. R lupa untuk suntik. Tn. R masih suka makan sembarangan dan tidak
kontrol gula. Ketika sakitnya kambuh Tn R merasa kakinya kesemutan dan keram. Tn. R
memiliki Diabetes karena orangtua Tn. R juga mempunyai sakit Diabetes, sampai saat ini berat
badan Tn. R turun drastis dari 80kg sekarang hanya 50kg. hasil pemeriksaan gula darah Tn. R
600 mg/dl, tekanan darah 130/90 mg/dl, suhu 37,0, nadi 90x/mnt, pernafasan 22x/mnt

PENGKAJIAN
1. Identitas klien
a. Nama : Tn. R
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Usia : 55 tahun
d. Status perkawinan : Menikah
e. Agama : Islam
f. Suku bangsa : Lampung
g. Pendidikan : S1
h. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
i. Pekerjaan : Wiraswasta
j. Alamat : Kedaton
k. Diagnosa medis : Diabetes Milletus

2. Identitas penanggung jawab

a. Nama : Ny. A
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Usia : 50 tahun
d. Hubungan dengan pasien : Istri
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Alamat : Kedaton
h. Hubungan : istri

3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama masuk :
badan teasa lemah,kepala terasa pusing gemetaran, serta berkeringat
dingin.Hasil pemeriksaan gula darah Tn. R 600 mg/dl.
Keluhan utama saat pengkajian :
saat dilakukan pengkajian awal tanggal 23 oktober 2023 ,pukul 14.30
wib.klien mengatakan kepalanya terasa pusing dan mengalami keringat
 dingin,badan lemah, letih, dan merasa ingin buang air kecil terus menerus.
Mengalami penurunan BB sejak 6 terakhir dari 80 menjadi 50 kg. klien
mengatakan nafsu makan nya menurun dan merasa haus terus menerus
terlebih kalau malam hari.
b. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien mengatakan mengidap diabetes melitus sejak 15 tahun yang lalu,klien
mengatakan masih suka makan sembarangan seperti santan,makanan yang manis,
gorengan,makanan instan dan tidak kontrol gula. Ny A mengatakan sudah melarang
suaminya agar tidak makan makanan sembarangan di luar rumah,tetapi klien tidak
mendengarkan.klien sering bolak-balik masuk RS dengan keluhan yang sama dalam 3
bulan terakhir.
c. Riwayat kesehatan keluarga :
klien mengatakan ayah nya juga memiliki Riwayat penyakit Diabetes Melitus.

4. Kebutuhan dasar
a. Makan
- Sehat : makan sehari 2-3x/hari dengan porsi nasi,lauk,sayur dan
mengkonsumsi buah buahan.
- Sakit : makan sehari2-3x/hari dengan porsi nasi,lauk,sayur tetapi
makanan jarang dihabiskan dan mengatakan tidak nafsu makan.
b. Minum
- Sehat : klien rutin minum air putih ± 2 liter/hari.
- Sakit : klien minum air putih ± 2 liter/hari tetapi Ketika malam lebih
banyak minum.
c. Tidur
- Sehat : klien kadang-kadang tidur siang,dan tidur malam ± 7 jam/hari.
- Sakit : Ketika sakit tidur klien menjadi terganggu sering terjaga dimalam
hari.

d. Mandi
- Sehat : klien biasanya mandi 2x/hari.
- Sakit : klien mandi 1x/hari.
e. Eliminasi
- Sehat : klien biasanya BAB 1x/hari dengan konsistensi padat.
- Sakit : klien BAB 1x/hari, BAK 8-9X/hari.
f. Aktifitas pasien
- Sehat :aktivitas dilakukan mandiri dan klien tidak pernah berolahraga.
- Sakit : aktivitas klien dibantu oleh keluarga klien,terkadang jika pusing
klien hanya bedrest,klien sulit menggerakan ekstremitas bawah karena
kakinya keram dan kesemutan.

5. Data psikologis
 - Status emosional :emosional klien tidak stabil, tetapi klien menerima
keadaan nya saat ini.
- Pola koping : baik,klien sering berdoa dan sholat berharap penyakitnya
bisa sembuh.
- Gaya komunikasi : klien berkomunikasi menggunakan Bahasa lampung.

6. Data ekonomi sosial

Klien mengatakan hubungan dengan sesame anggota keluarga terjalin dengan sangat
baik,baik di keluarga maupun dilingkungan masyarakat. Saat ini biaya rumah sakit klien
ditanggung oleh BPJS Kesehatan diluar dengan terapi insulin nya.

PENGKAJIAN FISIK
No Pemeriksaan Tn. R
1. Tinggi badan 165 cm
2. Berat badan 50 kg

IMT 18,5 (underweight)

3. Tanda-tanda vital TD : 130/90 mg/dl
- Tekanan darah Suhu : 37,0
- Suhu Nadi : 90x/mnt
- Nadi Pernafasan : 22x/mnt
- Pernafasan
4. Kepala Rambut ikal, rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih
5. Mata Mata simetris, konjungtiva agak pucat, sklera tidak
ikterik, tidak ada nyeri tekan, adanya reflek cahaya
pupil,klien mengatakan pandangan buram dan kabur.
6. Telinga Telinga simetris, bersih, tidak ada nyeri tekan.
7. Hidung Hidung simetris,tidak ada sekret, tidak ada pembesaran
polip, tidak ada nyeri tekan
8. Leher dan tenggorokan tidak ada lesi, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.

9. Dada - Inspeksi : dada kiri dan kanan

simetris,pergerakan dada sama antara kiri dan
kanan tidak ada lesi.
- Palasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : hasi perkusi sonor
- Auskultasi : bunyi nafas vasikuler

10. Abdomen Tidak ada benjolan di perut, tidak ada luka operasi
tidak kembung, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran hati dan limpa.
11. Ekstremitas Kemampuan sendi kadang melemah, terkadang ada
nyeri , terkadang ada edema, mengalami keram dan
kesemutan.

12. Sistem persyarafan Daya ingat stabil.

13. Kulit Warna kulit sawo matang, tugor kulit elastis, sedikit
kering.
11. Kuku Kuku pendek, tampak bersih. CRT <2 detik
12. Pencernaan Tidak ada keluhan mual muntah, nafsu makan kadang
menurun, tidak ada alergi makanan, dan suka makan
sembarangan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
TERAPI MEDIS : Suntik Insulin

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS:
a. Klien mengatakan
sering merasa haus
dimalam hari
b. Klien mengatakan
sering buang air kecil
c. Klien mengatakan
badan terasa lemah
dan lesu
Do: Hiperglikemia : Ketidakstabilan kadar
a. Klien tampak lemah Retensi insulin glukosa darah
b. IMT klien dalam
katagori
kurus(underweight)
18,5 dangan
TB/BB=
165cm/50kg
Mengalami
penurunan berat
badan 30kg dalam 6
terakhir
c. TTV :
- TD : 130/90 mg/dl
 - Suhu : 37,0
- Nadi : 90x/mnt
- Pernafasan : 22x/mnt
d. GDR : 600 mg/dl

2 DS:
a. Klien mengatakan Ketidakmampuan
nafsu makan Defisit nutrisi mengabsorbsi nutrien
menurun
b. Klien mengatakan
makan jarang
dihabiskan
c. Klien mengatakan
badan terasa lemah
e. TTV :
- TD : 130/90 mg/dl
- Suhu : 37,0
- Nadi : 90x/mnt
- Pernafasan : 22x/mnt

Do :
a. Klien tampak pucat
b. Klien mengalami
penurunan BB dari
80 menjadi 50 dalam
6 bulan terakhir
3 Ds:
a. Klien mengatakan
badan terasa lemah
dan letih dan lemah
b. Klien mengatakan
kakinya keram dan
kesemutan Gangguan mobilitas fisik Penurunan kekuatan otot

Do:
c. Klien tampak pucat
dan lemah
d. Klien tampak
kesulitan
menggerakan
ekstremitas bawah
karena kakinya
keram
e. Aktivitas klien
dibantu oleh
 keluarga
f. TTV
 TD : 130/90 mg/dl
 Suhu : 37,0
 Nadi : 90x/mnt
 Pernafasan : 22x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan hiperglikemia retensi insulin
dibuktikan dengan GDR 600 mg/dl.
2. Defisit nutris berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient dibuktikan
dengan nafsu makan menurun, BB menurun dari 80 menjadi 50 dalam 6 bulan terakhir.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dibuktikan
dengan klien tampak sulit menggerakan ekstremitas bawah karena kakinya keram ,
aktivitas dibantu oleh keluarga.

INTERVENSI
N Diagnosa Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional
o
1. Ketidakstabilan Setelah dengan kriteria : Intervensi Untuk
kadar gula darah dilakukan a. Pasien Utama : memungkinkan
berhubungan intervensi mengatakan Manajemen pemeliharaan
dengan keperawata bersedia patuh Hiperglikemia kadar gula darah
hiperglikemia n selama dalam pengobatan Observasi : 1. agar konstan
retensi insulin 3x24 jam b. GDR<600 Identifikasi dari waktu ke
dibuktikan maka kadar c. Pasien dapat kemungkinan waktu. Untuk
dengan GDR gula darah merubah pola penyebab bisa menentukan
600 mg/dl klien stabil. hidup DM hiperglikemia hypovolemia
d. Pasien dan 2. Identifikasi dapat
keluarga dapat situasi yang dimanifestasikan
mengelola terapi menyebabkan oleh hipotensi
pengobatan DM kebutuhan dan takikardi.
selama dirumah insulin Terjadi atau
e) kadar gula meningkat 3. tidak komplikasi
darah dapat Monitor kadar ketoasidosis
menurun. gula darah 4. diabetic.
f) Tanda tanda fital Monitor tanda Agar cairan
dibatas normal dan gejala yang masuk dan
(TD:120/80mmHg hiperglikemia keluar
, N: 80x/mnt, (misalkan : seimbang.
RR:20x/mnt. poliuria, Untuk
S:36,5C). polidipsia, mencegah
polifagia, terjadinya
kelemahan, komplikasi
malaise, akibat dari
pandangan hiperglikemia.
kabur, sakit Sebagai acuan
kepala) 5. untuk
Monitor menurunkan
intake dan nilai kadar gula
output cairan darah.
6. Monitor Untuk
keton urin, mencegah
kadar analisa kerusakan pada
gas darah, system organ
elektrolit, tubuh yang lain.
tekanan darah Untuk
ortostatik dan mengurangi
frekuensi nadi kebutuhan
Teraupeutik : energy yang
1. Berikan berlebih.
asupan cairan Merencanakan,
oral 2. melakukan
Konsultasikan program
dengan medis penyuluhan,
jika tanda dan pasien
gejala melaksanakan
hiperglikemia program diet,
tetap ada atau dan menerima
memburuk 3. obat resep.
Fasilitasi Untuk
ambulasi jika melancarkan
ada hipotensi pelaksanaan
ortostatik 4. klien dalam
Pengaturan semua tindakan
jadwal, jenis, sesuai dengan
jumlah hasil yang
makanan yang diharapkan.
dibutuhkan
perharinya
(manajemen
nutrisi)
Edukasi : 1.
Anjurkan
menghindari
olahraga saat
kadar gula
darah lebih
dari 250
mg/dL 2.
Anjurkan
monitor kadar
gula darah
secara mandiri
3. Anjurkan
kepatuhan diet
dan olahraga
4. Anjarkan
indikasi dan
pentingnya
pengujian
keton urine 5.
Ajarkan
pengolahan
diabetes
(misalkan :
penggunaan
insulin, terapi
keperawatan
komplementer
, obat oral,
monitor
asupan cairan,
penggantian
karbohidrat,
dan bantuan
profesional
kesehatan)
Kolaborasi : 1.
Kolaborasi
pemberian
insulin 2.
Kolaborasi
pemberian
cairan IV 3.
Kolaborasi
pemberian
kalium
2 Defisit nutris Setelah kriteria hasil : Intervensi Mengkaji
berhubungan dilakukan 1. Porsi makanan Utama : pemasukan
dengan intervensi yang dihabiskan Manajemen makanan yang
ketidakmampua keperawata meningkat Nutrisi adekuat.
n mengabsorbsi n selama 2. Kekuatan otot Observasi : 1. Mengidentifikas
nutrient 3x24 jam pengunyah Identifikasi i kekurangan
dibuktikan maka meningkat status nutrisi dan
dengan nafsu kebutuhan 3. Kekuatan otot 2. Identifikasi penyimpangan
makan menurun, nutrisi menelan alergi dan dari kebutuhan
BB menurun terpenuhi. meningkat intoleransi terapeutik.
dari 80 menjadi 4. Serum albumin makanan 3. Hiperglikemi
50 dalam 6 meningkat Identifikasi dan gangguan
bulan terakhir. 5. Verbalisasi makanan yang keseimbangan
keinginan untuk disukai 4. cairan dan
meningkatkan Identifikasi elektrolit dapat
nutrisi meningkat kebutuhan menurunkan
6. Pengetahuan kalori dan motilitas/fungsi
tentang pilihan jenis nutrien lambung.
makanan yang 5. Identifikasi Pemberian
sehat meningkat perlunya makanan
7. Pengetahuan penggunaan melalui oral
tentang standard selang lebih baik jika
asupan nutrisi nasogatrik 6. pasien sadar dan
yang tepat Monitor fungsi
meningkat. asupan gastrointestinal
makanan 7. baik.
Monitor berat Jika makanan
badan 8. yang disukai
Monitor hasil pasien dapat
pemeriksaan dimasukkan
laboratorium dalam
Teraupeutik : perencanaan
1. Lakukan makan, kerja
oral hygiene sama ini dapat
sebelum diupayakan
makan 2. setelah pulang.
Fasilitasi Meningkatkan
menentukan rasa
pedoman diet keterlibatannya,
(misalkan : memberikan
piramida informasi pada
makanan) 3. keluarga untuk
Sajikan memahami
makanan kebutuhan
secara nutrisi pasien.
menarik dan Karena
 suhu yang metabolism
sesuai 4. karbohidrat
Berikan mulai terjadi
makanan gula darah akan
tinggi serat berkurang dan
untuk sementara tetap
mencegah diberikan insulin
konstipasi 5. maka
Berikan hipoglikemi
makanan dapat terjadi.
tinggi protein
6. Berikan
suplemen
makanan 7.
Hentikan
pemberian
makanan
melalui selang
nasogatrik jika
asupan oral
dapat
ditoleransi
Edukasi : 1.
Anjurkan
posisi duduk
2. Ajarkan diet
yang
diprogramkan
Kolaborasi : 1.
Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum
makan
(misalkan :
pereda nyeri,
antiemetik) 2.
Kolaborasi
dengan ahli
gizi
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrient yang
diperlukan
3 Gangguan Setelah kriteria hasil: Intervensi Untuk
mobilitas fisik dilakukan 1) Pergerakann utama: mengukur
berhubungan intervensi ekstemitas Dukungan tingkat
dengan keperawata meningkat Mobilisasi kemampuan
penurunan n selama 2) Kekuatan otot Observasi 1) klien.
kekuatan otot 3x24 jam meningkat Identifikasi Mencegah
dibuktikan maka 3) Rentang gerak adanya nyeri kelelahan yang
dengan klien mobilitas (ROM) meningkat atau keluhan berlebihan.
tampak sulit fisik 4) Kelemahan fisik fisik lainnya Pasien akan
menggerakan meningkat menurun 2) Identifikasi dapat
ekstremitas toleransi fisik melakukan lebih
bawah karena melakukan banyak kegiatan
kakinya keram , pergerakan 3) dengan
aktivitas dibantu Monitor penurunan
oleh keluarga. frekuensi kebutuhan akan
jantung dan energi pada
tekanan darah setiap kegiatan.
sebelum Untuk
memulai melancarkan
mobilisasi 4) pelaksanaan
Monitor klien dalam
kondisi umum semua tindakan
selama sesuai dengan
melakukan hasil yang
mobilisasi diharapkan.
Terapeutik
1) Fasilitasi
aktivitas
mobilisasi
dengan alat
bantu (mis.
pagar tempat
tidur) 2)
Fasilitasi
melakukan
mobilisasi
dini 3)
Libatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi 1)
Jelaskan
tujuan dan
prosedur
 mobilisasi 2)
Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
3) Ajarkan
mobilisasi
sederhana
yang harus
dilakukan
(mis. duduk di
tempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur
ke kursi.

IMPLEMENTASI
No Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Respon

EVALUASI
No Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi