Asuhan Keperawatan

JUMAT, 02 NOVEMBER 2012

Askep Ulkus Peptikum

PENGKAJIAN
No. Register : 012345
Ruang : Melati no. 07
Tgl/Jam MRS : 16 Juli 2012 jam 15.00
Tgl/Jam Pengkajian : 16 Juli 2012 jam 17.00
Diagnosa Medis : Ulkus Peptikum

1. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 35 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Suka Jaya no. 09 - Indonesia

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 41 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Hub. dg px : Suami
Alamat : Suka Jaya no. 09 Indonesia

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Px mengatakan nyeri perut di bagian ulu hati.
 b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 16 Juli 2012, sejak pagi px Ny. W belum makan nasi ataupun makanan
yang mengandung karbohidrat hanya minum air putih dan kemudian makan
mangga. Tiba-tiba Ny. W mengeluh sakit perut sekitar pukul 09.00 WIB. Pada jam
14.00 WIB nyeri bertambah hebat 2 jam setelah Ny. W makan siang. Px datang di
RSI Hasyim Musadi tgl 16 Juli 2012 pukul 15.00 WIB dengan keluhan nyeri perut,
nyeri tumpul seperti tertusuk dan seperti terbakar di epigastrium tengah. Nyeri
bertambah 2 jam setelah makan dan setelah aktifitas. Skala nyeri berada pada
skala10 menurut (smeltzer, S.C bare B.G). Px juga mengeluh mual dan muntah lebih
dari 3 kali.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Px mengatakan sebelumnya memang mempunyai penyakit maag atau gastritis.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Px mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit yang menurun atau pun
menular.

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi
Di Rumah: Px makan 2x sehari dengan lauk dan sayur, dengan porsi
sedang.
Px minum 700 cc perhari.
Di RS : Px mengatakan makan 3x sehari dg porsi 3 sdm.
Px mengatakan minum 500 cc (air hangat) perhari.
b. Eliminasi
Di Rumah: Px mengatakan BAB 1x sehari, tidak ada darah, lendir,
konstipasi lembek.
Px mengatakan BAK 6x sehari warna urine kuning jernih.
Di RS : Px mengatakan mengalami konstipasi (sembelit) selama 3
hari.
Px mengatakan BAK 2-3 sehari, warna urin kuning jernih.
c. Istirahat dan Tidur
Di Rumah: Px tidur 8-9 jam perhari. Mulai jam 21.00 WIB sampai 04.00
WIB
Di RS : Px tidur 5-7 jam perhari. Mulai jam 22.00 WIB sampai 05.00
WIB
d. Aktivitas Fisik
Di Rumah: Px menjalankan aktivitas sehari-hari dengan normal, yaitu
bekerja disebuah perusahaan swasta dan sebagai ibu rumah
tangga.
Di RS : Px berbaring lemah di tempat tidur.
e. Personal Hygiene
Di Rumah: Px mampu membersihkan diri sendiri secara mandiri, mandi
2x sehari, gosok gigi 2x sehari, cuci rambut 2 hari sekali.
 Di RS : Px diseka 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dibantu oleh
keluarga.
f. Ketergantungan
Di Rumah: Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan.
Di RS : Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan.

4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
Emosi px stabil
b. Konsep Diri
Body Image : Px menyukai anggota tubuhnya dan bersyukur kepada
Allah diberi tubuh yang normal.
Self Ideal : Px mengatakan sudah diperlakukan dengan baik oleh
perawat dan dokter.
Self Esteem : Px merasa senang karena mendapat perhatian dari
keluarga.
Self Performance Px merasa badannya lemas, nyeri perut.
:
Self Identity : Px adalah seorang ibu rumah tangga dan wanita karir
di sebuah perusahaan swasta. Px berumur 35 th.
Role : Aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan
wanita karir.

5. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien kurang
2. Kesadaran
Composmentis, GCS 4-4-4
3. Tanda-tanda Vital
TD :110/70 mmHg S : 385C BB awal : 58 kg
N : 107x/m Rr : 24 x/m BB skrg : 54 kg
4. Kepala
Wajah : Wajah px simetris, tidak ada lesi, pipi tirus.
Rambut : Rambut hitam pendek, tidak ada lesi dan kotoran.
Mata : Posisi simetris kanan dan kiri, pupiol isokhor, fungsi
penglihatan baik.
Hidung : Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret dan lesi, fungsi
penciuman baik.
Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen.
Mulut : Simetris, mukosa bibir kering.
5. Leher
Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran tyroid dan vena jugularis.
6. Dada Thorax
 Inspeksi : normal, simetris, tidak ada lesi.
Palpasi : normal, tidak ada benjolan.
Perkusi : paru-paru kanan dan kiri sonor.
Auskultasi : S1S2 tunggal (jantung).
Tidak ada wheezing, ronchi (paru-paru).
7. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris.
Auskultasi : terdapat bising usus 10 x/m
Palpasi : nyeri tekan di epigastrium.
Perkusi : tympani.
8. Ekstremitas
Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat,
sendi bisa digerakkan normal.
Bawah : Kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi
bisa digerakkan normal.
9. Genetalia
Tidak terkaji.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada tanggal 16 Juli 2012 dilakukan tes laboratorium dengan hasil sbb :
Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui
pemeriksaan radiogram dengan barium.

7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Tangga 15 Juli 2012
Antasida
Cairan RL 11 tpm
Penatalaksanaan Diit
Antikolinergik
Penghambat H(Simetidin,ranitidin,famotidin)
Istirahat Secara Fisik dan Emosi

ANALISA DATA
Nama : Ny. W Ruang : Melati no. 07
Umur : 35 th No. Reg : 012345

No. Tanggal/Jam Data Etiologi Masalah

1. 16 Juli 2012 DS : Peningkatan Gangguan rasa
Pasien mengatakan Asam Lambung nyaman (nyeri)
perutnya seperti terbakar di
epigastrium tengah. Mukosa
DO : Lambung
 Keadaan umum pasien terkikis oleh
kurang Asam Lambung
Skala nyeri berada pada
skala nyeri 10 (smeltzer, Nyeri Abdomen
S.C bare B.G)
Nadi 107 x/menit
Gangguan Rasa
Nyaman Nyeri
2. 16 Juli 2012 DS : Peningkatan Gangguan
Pasien mengatakan Asam Lambung kebutuhan
mual dan muntah lebih nutrisi kurang
dari 3 kali sehari Nyeri Abdomen terpenuhi
DO :
Keadaan umum pasien Anoreksia
kurang
Makanan pasien tidak Gangguan
pernah habis Kebutuhan
BB awal : 58 kg Nutrisi
BB MRS : 54 kg
GCS : 4 4 4

3. 17 Juli 2012 DS : Perforasi Resiko Iinfeksi

- Lambung

DO :
Penonjolan besar berbentuk
nodular pada kurvatura
minor lambung melalui
pemeriksaan radiogram
dengan barium.
TTV
S : 38.5 0 C
Nadi : 107x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. W Ruang : Melati no. 7
Umur : 35th No. Reg : 012345

No. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peningkatan
asam lambung
DS :
 Px mengatakan perutnya seperti terbakar di epigastrium tengah atau
di punggung.

DO :
Keadaan umum pasien kurang
GCS 4-4-4
Skala nyeri berada pada skala nyeri 10 (smeltzer, S.C bare B.G)
Nadi 107 x/m
2. Gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia
DS :
Px mengatakan mual dan muntah lebih dari 3 kali
DO :
Keadaan umum pasien kurang
GCS : 4-4-4
Makanan pasien tidak pernah habis
BB awal : 58 kg
BB MRS : 54 kg

3. Resiko infeksi berhubungan dengan perforasi lambung

DS :
-
DO :
Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung
melalui pemeriksaan radiogram dengan barium.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. W Ruang : Melati no. 7
Umur : 35 th No. Reg : 012345

Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Keperawatan
1. Gangguan Dalam waktu 1. Kaji intensitas, 1. Mengetahui
rasa nyaman 1x24 jam nyeri durasi, dan intensitas, durasi,
(nyeri) b/d berkurang. frekuensi nyeri. dan frekuensi
peningkatan Kriteria : 2. Beri teknik nyeri.
asam Px tidak distraksi dan 2. Relaksasi
lambung. mengeluh relaksasi. Untuk
nyeri. melenturkan
Px dapat otot-otot yang
beristirahat 3. Beri posisi yang kaku.
dengan nyaman. Distraksi
tenang. 4. Memberi Untuk
wawasan tentang mengalihkan
 penyakitnya. perhatian dari
5. Obs. TTV rasa nyeri.
3. Posisi duduk
6. Kolaborasi yang nyaman
dengan tim gizi. dapat
mengurangi
nyeri.
4. Menambah
wawasan.

5. Mengetahui TTV.
6. Pemberian diit
yang adekuat.
2. Gangguan Dalam waktu 1. 1.
pemenuhan 1x24 jam Mempertahankan Mempertahankan
nutrisi kebutuhan BHSP. BHSP.
kurang dari nutrisi 2. Memberi 2. Dapat
kebutuhan terpenuhi. makanan porsi meningkatkan
b/d Jangka Pendek sedikit tapi pemasukan
anoreksia : sering. dalam lambung.
Px terlihat 3. Berikan 3. Dapat
segar. makanan selagi meningkatkan
Px tidak hangat. nafsu makan.
mual atau 4. Anjurkan px 4. Intake cairan P.O
muntah. untuk minum 8 terpenuhi.
Jangka Panjang gelas perhari.
: 5. Berikan 5. Menambah
BB ideal informasi nutrisi pengetahuan px.
Nafsu adekuat. 6. Mengetahui TTV.
makan 6. Observasi TTV 7. Pemberian diit
normal. 7. Kolaborasi yang adekuat.
dengan tim gizi. 7. Meningkatkan
status kesehatan
px.Meningkatkan
status kesehatan
px.
3. Resiko Dalam waktu 1. Anjurkan pasien 1. Makan
infeksi b/d 2x24 jam untuk tidak makanan yang
perforasi infeksi bida makan makanan dapat
lambung teratasi yang dapat mengiritasi
sebagian. mengiritasi lambung bisa
lapisan lambung menambah
 2. Berikan jadwal keparahan
minum sedikit infeksi.
tapi sering.
3. Ajarkan klien
tentang manfaat
minum 2. Mengurangi
dorongan
yang berat
sehingga
memperberat
ulkus.

3. Meningkatkan
pengetahuan
dan kesadaran
pasien.

EVALUASI
Nama : Ny. W Ruang : Melati no. 07
Umur : 35 th No. Reg : 012345

No. Tanggal/Jam Evaluasi

1. 16 Juli 2012/ S : pasien merasa nyeri perut sedikit berkurang.
14.00 DO : keadaan umum cukup.
Skala nyeri menjadi skala nyeri 7.
TTV :
TD : 110/80 mmHg
S : 37C
N : 88 x/m
RR : 22 x/m
BB awal : 58 kg
BB skrg : 54 kg
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Motivasi pasien untuk makan dan minum cukup.
2. Observasi TTV.
3. Kolaborasi dengan tim dokter.
2. 16 Juli 2012 S : pasien mengatakan mual dan muntah sedikit berkurang.
14.00 DO : keadaan umum cukup
Mukosa bibir kering
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Motivasi px untuk makan dan minum cukup.
 2. Observasi TTV.
3. Kolaborasi dengan tim dokter.
3. 17 Juli 2012 S : px mengatakan mual dan muntah sudah berkurang
14.00 Px mengatakan nyeri perut sebelah kanan atas.
O : keadaan umum cukup
Pembesaran hepar
Sklera mata dan wajah ikterus
Urine seperti teh
TTV :
TD : 130/80 mmHg
S : 36C
N : 80 x/m
Rr : 20 x/m
A : Masalah mual dan muntah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Motivasi px untuk makan dan minum cukup.
2. Observasi TTV.
3. Kolaborasi dengan tim dokter.

Herlez Kurniawan jam 03.35.00

Berbagi 0

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Beranda
Lihat versi web

MENGENAI SAYA
Herlez Kurniawan
Ikuti 3

Lihat profil lengkapku

Diberdayakan oleh Blogger.