RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Nama Mahasiswa : Wantoro

Nim : 102114086
Tempat Praktek : Ruang Dahlia
Tanggal :15 November 2021
Praktik : Keperawatan Medikal Bedah

I. Identitas Klien.
Nama : Ny. E
No. RM : 13-55-64
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kp. Kuala Rumpur RT 003/RW 006
II. Data Fokus
DS :
- Klien mengatakan nafsu makan berkurang

- Klien mengatakan minat pada makanan sedikit

- Klien mengatakan sering merasa mual dan muntah pada saat menelan makanan
- Selama di rawat di rs klien mengatakan tidak pernah makan
- Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa
- Klien mengatakan sulit melakukan pergerakan
- Klien mangatakan nyeri pada daerah luka bekas operasi
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sangat sakit seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan skala nyeri 5

DO :
- Klien tampak lemah
- Berat badan menurun di bawah rentang ideal
- Terpasang perban pada abdomen, pasien post op
- Aktifitas sehari-hari dibantu oleh keluarga dan perawat
- Klien tampak terbaring di tempat tidur
- Klien tampak kesulitan untuk merubah posisi
- Klien tampak menyeringai menahan sakit
- Terpasang perban pada abdomen, pasien post op
III. Pemeriksaan Penunjang

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hb 13-16 gr %
1. 12,00
40-48 %
2. Hematokrit 38,3
3
Lekosit 5,53 4.50-11.50
.
150.000-450.000 mm3
4. Trombosit 267000
4-6 juta /mm3
5. Eritrosit 4,60

IV. Prioritas Masalah

1. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan agen injuri
fisik post op , mual dan muntah
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik( Post op)

ANALISA DATA
Nama Klien : Ruangan / No. Bed :
Umur : Diagnosa Medis :
N SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM
O (DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)
1. Data subjektif : Agen injuri fisik Defisit nutrisi kurang
- Klien mengatakan nafsu post op , mual dan dari kebutuhan tubuh
makan berkurang muntah
- Klien mengatakan minat
pada makanan sedikit
- Klien mengatakan sering
merasa mual dan muntah
pada saat menelan
makanan
- Selama di rawat di rs
klien mengatakan tidak
pernah makan
Data Objektif :
- Klien tampak lemah
- Berat badan menurun di
bawah rentang ideal
- Terpasang perban pada
abdomen, pasien post op

Agen injuri Nyeri akut

2. Data subjektif : fisik( Post op)
- Klien mengatakan tidak
bisa melakukan aktivitas
seperti biasa
- Klien mengatakan sulit
melakukan pergerakan
- Klien mangatakan nyeri
pada daerah luka bekas
operasi
- Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan sangat
sakit seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan skala
nyeri 5
Data objektif :
- Aktifitas sehari-hari
dibantu oleh keluarga dan
perawat
- Klien tampak terbaring di
tempat tidur
- Klien tampak kesulitan
 untuk merubah posisi
- Klien tampak
menyeringai menahan
sakit
- Terpasang perban pada
abdomen, pasien post op

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ruangan / No. Bed:
Umur : Diagnosa Medis :

N DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

O JELAS
1. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan agen injuri fisik post op , mual dan muntah
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik( Post op)
A. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :
+ B20
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN
(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan
KRITERIA EVALUASI) Keperawatan Mandiri, Pendidikan
Kesehatan, Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter
1 Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pemenuhan kebutuhan nutrisi klien 1. Mengetahui kekurangan nutrisi
tubuh berhubungan dengan agen injuri keperawatan di harapkan 2. Jelaksan pentingnya kebutuhan makanan klien
fisik post op , mual dan muntah kebutuhan nutrisi pasien bagi tubuh 2. Dengan pengetahun yang baik
Data subjektif : terpenuhi dengan Kriteria 3. Monitor berat badan klien secara rutin tentang nutrisi akan memotivasi
- Klien mengatakan nafsu makan hasil : 4. Ciptakan suasana makan yang untuk meningkatkan pemenuhan
berkurang 1.Mempertahankan berat badan menyenangkan nutrisi.
- Klien mengatakan minat pada dalam batas normal 5. Berikan makanan selagi hangat 3. Membantu dalam indentivikasi
makanan sedikit 2. Klien mampu menghabiskan malnutrisi,protein, kalori bila berat
- Klien mengatakan sering merasa mual porsi makan yang disediakan badan kurang dari normal
dan muntah pada saat menelan 3.Klien mengalami 4.Membuat waktu makan lebih
makanan peningkatan nafsu makan menyenangkan yang dapat
- Selama di rawat di rs klien mengatakan 4.Mual dan muntah klien meningkatkan nafsu makan.
tidak pernah makan berkurang 5. Untuk memudahkan proses makan
Data Objektif : 5.Minat pada makanan
- Klien tampak lemah bertambah.
- Berat badan menurun di bawah rentang
ideal
- Terpasang perban pada abdomen,
pasien post op
 INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Nama Klien : Ruangan / No. Bed :
Umur : Diagnosa Medis :

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN

(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan
KRITERIA EVALUASI) Keperawatan Mandiri, Pendidikan
Kesehatan, Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen
injuri fisik( Post op)
Data subjektif :
- Klien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitas seperti biasa
- Klien mengatakan sulit melakukan
pergerakan
- Klien mangatakan nyeri pada daerah
luka bekas operasi
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
sangat sakit seperti melilit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
Data objektif :
- Aktifitas sehari-hari dibantu oleh
keluarga dan perawat
- Klien tampak terbaring di tempat tidur
- Klien tampak kesulitan untuk merubah
posisi
- Klien tampak menyeringai menahan
sakit
- Terpasang perban pada abdomen,
pasien post op
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan maka diharapkan :
a. Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan).
a. Melaporka
n bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri.
b. Mampu
mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
c. Menyataka
n rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
d. Tanda vital
dalam rentang normal
e. Tidak
mengalami gangguan tidur
a. Lakukan pengkajian nyeri secara a. Mengetahui karakteristik nyeri
komprehensif termasuk lokasi, yang dialami
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas b. Gambaran seberapa besar nyeri
dan faktor presipitasi. yang dialami oleh pasien.
b. Observasi reaksi nonverbal dari c. Support dari orang-orang
ketidaknyamanan terdekatmeningkatkan
c. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari kemampuan pasien menghadapi
dan menemukan dukungan penyakitnya
d. Kontrol lingkungan yang dapat d. Lingkungan yang nyaman akan
mempengaruhi nyeri seperti suhu mempengaruhi stimulus nyeri
ruangan, pencahayaan dan kebisingan yang dirasakan
e. Kurangi faktor presipitasi nyeri e. Menghindari keadaan yang akan
f. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk memperberat nyeri.
menentukan intervensi f. Intervensi yang tepat akan
g. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: mempercepat proses
napas dalam, relaksasi, distraksi, penyembuhan.
kompres hangat/ dingin g. Meminimalkan penggunaan
h. Kolaborasi dalam pemberian analgetik obat-obat yang bersifat kimia.
untuk mengurangi nyeri h. Analgetik yang tepat sesuai
i. Tingkatkan istirahat indikasi mempercepat proses
j. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyembuhan klien
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan i. Istirahat yang cukup mengurangi
berkurang dan antisipasi rasa nyeri
ketidaknyamanan dari prosedur. j. Informasi yang tepat akan
k. Monitor vital sign sebelum dan sesudah meningkatkan pengetahuan
pemberian analgesik pertama kali pasien tentang penyakitnya
k. Mengetahui perkembangan
dpenyakit pasien
B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :
HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
NO KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1. Selasa 08.30 wib I 1. Kaji pemenuhan kebutuhan nutrisi klien S: - Klien mengatakan masih merasa mual
9 November 10.00 wib 2. Jelaksan pentingnya kebutuhan makanan bagi dan ingin muntah jika menelan
2021 tubuh makanan.
10.00 wib 3. Monitor berat badan klien secara rutin - Klien mengatakan sudah mengerti
11.30 wib 4. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan tentang fungsi makanan bagi
12.00 wib 5. Berikan makanan selagi hangat kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan lebih mudah
menelan makanan hangat di
bandingkan makanan dingin
O: - Klien dapat mengulangi penjelasan
yang telah di berikan
- Klien tampak kurus
- Berat badan di bawah rentang ideal
- Klien tampak mulai bisa makan
makanan yang di berikan
Tanda –tanda vital
TD: 96/66 N : 120 S36,5 RR: 19
A. Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :

HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

NO KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1 Rabu 21.00 wib I 1. Kaji pemenuhan kebutuhan nutrisi klien S:
10 November 22.00 wib 2. Monitor berat badan klien secara rutin - Klien mengatakan masih merasa mual
2021 06.00 wib 3. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan dan ingin muntah jika menelan
07.00 wib 4. Berikan makanan selagi hangat makanan.
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
- Klien tampak kurus
- Berat badan di bawah rentang ideal
- Klien tampak makan makanan yang di
Berikan
Tanda –tanda vital
TD 104/75 N; 105 S: 36,7 RR:19
A. Masalah belum taratasi
P. Intervensi dilanjutkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :
HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
NO KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1 Kamis 08.00 Wib I 1. Kaji pemenuhan kebutuhan nutrisi klien S:
11 November 09.00 Wib 2. Monitor berat badan klien secara rutin - Klien mengatakan mual
2021 11.30 Wib 3. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan dan rasa ingin muntah sudah
12.00 Wib 4. Berikan makanan selagi hangat berkurang
O
- Klien tampak kurus
- berat badan di bawah rentang ideal
- Klien tampak makan makanan yang di
Berikan
Tanda tanda vital
TD; 131/74 N : 150 S: 36,2 RR: 20
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :

NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
2 Selasa 08.30 Wib II a. Melakukan pengkajian nyeri secara S :- Klien mengatakan perut masih terasa
9 November komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, Sakit
2021 durasi, frekuensi, kualitas dan faktor - Klien mengatakan nyeri saat
presipitasi. melakukan pergerakan, nyeri terasa
10.00 Wib b. Melakukan observasi reaksi nonverbal dari seperti di tusuk- tusuk
ketidaknyamanan - Klien mengatakan terasa nyeri pada
12.00 Wib c. Melakukan kolaborasi dalam pemberian area bekas operasi
analgetik untuk mengurangi nyeri - Klien mengatakan jika abdomen terasa
13.00 Wib d. Menganjurkan klien untuk istirahat nyeri tidak bisa beristirahat dengan
tenang
- Klien mengatakan kala nyeri 5
O:
- Klien tampak meringis menahan sakit
- Terpasang perban pada abdomen, post
op
- Klien tampak berhati-hati saat
melakukan pergerakan
- Klien tampak kesakitan saat melakukan
pergerakan
- Tanda-tanda Vital
TD: 96/66 N : 120 S36,5 RR: 19
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
2 Rabu 21.00 Wib II a. Melakukan pengkajian nyeri secara S: - Klien mengatakan nyeri pada perut
10 November komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, sedikit berkurang
2021 durasi, frekuensi, kualitas dan faktor - Klien mengatakan sudah mulai bisa
presipitasi. beristirahat walaupun nyeri masih
21.30 Wib b. Melakukan observasi reaksi nonverbal dari terasa hilang timbul
ketidaknyamanan - Klien mengatakan skala nyeri 4
22.00 Wib c. Menganjurkan klien untuk istirahat O:
06.00 Wib d. Melakukan kolaborasi dalam pemberian - Klien tampak sedikit rileks
analgetik untuk mengurangi nyeri - Terpasang perban pada abdomen post
07.00 Wib e. melakukan injeksi ketorolac 1 ampul (30 mg) op
sesuai dosis dan waktu yang telah ditentukan - Klien tampak masih kesulitan
melakukan pergerakan
- Klien sekali-kali masih tampak
meringis kesakitan
Tanda- tanda vital
TD 104/75 N; 105 S: 36,7 RR:19
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
2 Kamis 08.00 wib II a. Melakukan pengkajian nyeri secara S: - Klien mengatakan nyeri didaerah perut
11 November komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, sudah berkurang
2021 durasi, frekuensi, kualitas dan faktor - Klien mengatakan skala nyeri 2
presipitasi.
09.00 wib b. Melakukan observasi reaksi nonverbal dari O:
ketidaknyamanan - Klien tampak rileks
10.00 wib c. Menganjurkan klien untuk istirahat - Terpasang perban pada abdomen post
11.30 wib d. Melakukan kolaborasi dalam pemberian op
analgetik untuk mengurangi nyeri - Tanda-tanda vital
12.00 wib e. melakukan injeksi ketorolac 1 ampul (30 mg) TD; 131/74 N : 150 S: 36,2 RR: 20
sesuai dosis dan waktu yang telah ditentukan A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan