RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Nama Mahasiswa : Wantoro

Nim : 102114086
Tempat Praktek : Ruang Dahlia
Tanggal : 25 Oktober 2021
Praktik : Keperawatan Medikal Bedah

I. Identitas Klien.
Nama : Tn. H
No. RM : 13-59-73
Umur : 54
Agama : Islam
Alamat : Toapaya km. 25
II. Data Fokus
DS :
- Pasien mengatakan sesak nafas sesekali.
- Pasien mengatakan sering batuk yang hilang timbul.
- Pasien mengatakan oyong-oyongan dan lemes setelah mendapatkan terapi
MDR.
- Pasien mengatakan kesemutan pada area kaki.
- Pasien mengatakan sering merasa cepat cape.
- Pasien mengatakan kaki kebas selama satu bulan.
- Pasien mengatakan semenjak sakit susah untuk tidur
- Pasien mengatakan semenjak di rawat di RS sama sekali tidak pernah
Tidur
- Pasien mengatakan cemas dengan kondisi yang di derita saat ini

DO :
- Klien terlihat lemah dan terbaring di tempat tidur.
- Pasien terlihat mengantuk
- Wajah pasien tampak tidak segar
- Klien tampak batuk berdahak dan pilek.
- Tedapat tarikan dinding dada kedalam.
- TD : 128/73
S : 36.8
N : 82
RR : 24
III. Pemeriksaan Penunjang
N
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
O

1. Hb 12,40 13-16 gr %

2. Hematokrit 37,9 40-48 %

3
Lekosit 4,11 4.000-10.000 mm3
.

4. Trombosit 120000 150.000-450.000 mm3

5. Eritrosit 3,86 4-6 juta /mm3

IV. Prioritas Masalah

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
sekret yang berlebih.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan cemas ditandai dengan pasien
susah tidur,tidur tidak nyenyak dan wajah tampak tidak segar
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. H Ruangan / No. Bed : Dahlia 6/1

Umur : 54 Tahun Diagnosa Medis : TB MDR
NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM
(DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)
1. DS : Penumpukan sekret Bersihan jalan nafas
tidak efektif
- Pasien mengatakan yang berlebih.
sesak nafas sesekali.
- Pasien mengatakan
sering batuk yang
hilang timbul.

DO

- Klien terlihat lemah

dan terbaring di
tempat tidur.
- Klien tampak batuk
berdahak dan pilek.
- Tedapat tarikan
dinding dada ke
dalam.
TD:128/73
S:36.8
N : 82
RR : 24

2 DS
Cemas Gangguan pola tidur
- Pasien mengatakan
semenjak sakit susah
untuk tidur.
- Pasien mengatakan
semenjak di rawat di
RS sama sekali tidak
pernah Tidur
- Pasien mengatakan
cemas dengan
kondisi yang di derita
saat ini
DO

- Klien terlihat lemah

dan terbaring di
tempat tidur.
- Pasien terlihat
mengantuk
- Wajah pasien tampak
tidak segar
TD:128/73
S:36.8
N : 82
RR : 24
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. H Ruangan / No. Bed : Dahlia 6/1

Umur : 54 Tahun Diagnosa Medis : TB MDR

N DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

O JELAS
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
penumpukan sekret yang berlebih.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan cemas ditandai
dengan pasien susah tidur,tidur tidak nyenyak dan wajah
tampak tidak segar
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. H Ruangan / No. Bed : Dahlia 6/1
Umur : 54 Tahun Diagnosa Medis : TB MDR

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN

(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan
KRITERIA EVALUASI) Keperawatan Mandiri, Pendidikan
Kesehatan, Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 3x Airway management a. Meningkatkan ekspansi paru,
berhubungan dengan penumpukan 24 jam, diharapkan masalah a. posisikan klien semi fowler atau posisi ventilasi maksimal membuka
sekret yang berlebih bersihan jalan nafas tidak yang nyaman untuk memaksimalkan area atelektasis dan peningkatan
efektif dapat teratasi. ventilasi dan bantu ajarkan batuk efektif dan gerakan sekret agar mudah di
DS :
a. Respiratory status : latihan nafas dalam keluarkan
- Pasien mengatakan sesak nafas Ventilation. b. Auskultasi suara nafas, catat adanya b. Mengetahui adanya suara
sesekali. b. Respiratory status : Arway suara nafas tambahan nafas tambahan dan keefektifan
- Pasien mengatakan sering patency c. Monitor RR klien jalan nafas untuk memenuhi O2
batuk yang hilang timbul. c. Aaspiration Control. d. Inspeksi adanya tarikan dinding dada pasien.
DO Kriteria hasil : kedalam c. Mengetahui adanya
- Klien terlihat lemah dan 1. Suara nafas bersih e. Memberikan terapi inhalasi combivent peningkatan dan penurunan
2. Frekuensi nafas normal dan ventolin menggunakan alat nebulizer frekuensi pernafasan dan untuk
terbaring di tempat tidur.
3. Tidak ada tarikan dinding merencanakan intervensi yang di
- Klien tampak batuk berdahak dada kedalam. perlukan untuk mengatasi maslah
dan pilek. klien.
- Tedapat tarikan dinding dada d. Mengetahui adanya perubahan
ke dalam. dinding dada pada saat bernafas
TD:128/73 untuk merencanakan intervensi
S:36.8 yang diperlukan untuk mengatasi
N : 82 masalah klien.
RR : 24 e. Untuk memudahkan obat
masuk kedalam saluran nafas
dan memudahkan pengenceran
sekret yang ada di dalam saluran
nafas.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. H Ruangan / No. Bed : Dahlia 6/1
Umur : 54 Tahun Diagnosa Medis : TB MDR
__
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN
KEPERAWATAN
(DS & DO) (HASIL YANG & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan
KRITERIA EVALUASI) Keperawatan Mandiri, Pendidikan
Kesehatan, Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan
cemas ditandai dengan pasien susah tidur,
tidur tidak nyenyak, dan wajah tampak
tidak segar
DS
- Pasien mengatakan semenjak
sakit susah untuk tidur.
- Pasien mengatakan semenjak di
rawat di RS sama sekali tidak
pernah Tidur
- Pasien mengatakan cemas
dengan kondisi yang di derita
saat ini
DO
- Klien terlihat lemah dan
terbaring di tempat tidur.
- Pasien terlihat mengantuk
- Wajah pasien tampak tidak
segar.
TD:128/73
S:36.8
N : 82
RR : 24
Setelah di berikan asuhan a. Ajarkan pasien mengetahui faktor a. Memberikan informasi kepada
keperawatan selama 3x 24 jam yang dapat mempengaruhi terjadinya pasien tentang faktor-faktor yang
diharapkan kualitas tidur pasien gangguan pola tidur dapat mempengaruhi pola tidur
membaik dengan kriteria hasil : b. sesuaikan lingkungan ( misalnya b. Mengurangi gangguan saat
1. Durasi tidur pasien cahaya, kebisingan suhu ,kasur, dan tidur
meningkat. tempat tidur untuk meningkatkan tidur c. Memberi rasa nyaman dan
2. Pola tidur pasien membaik c. Ajarkan pasien bagaimana melakukan mempercepat proses tidur
3. kualitas tidur pasien relaksasi otot autogenekatau bentuk non d. Meningkatkan pola tidur
meningkat farmakologi lainya untuk memncing e. Meningkatkan agar bisa tidur
4. Efiensi tidur pasien tidur pada malam hari
meningkat d. Mulai terapkan langkah-langkah
5. Pasien dapat tidur malam kenyamanan seperti pijat, pemberian
dengan konsisten posisi, dan sentuhan efektf.
6. Pasien merasa pulih setelah e. Bantu pasien untuk membatasi tidur
tidur siang dengan menyediakan aktivitas
7. Pasien bangun tidur pada yang meningkatkan kondisi terjaga,
waktu yang sesuai. dengan tepat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Tn. H Ruangan / No. Bed : Dahlia 6/1

Umur : 54 Tahun Diagnosa Medis : TB MDR
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1. Jum,at/ Airway management S: - Pasien mengatakan merasa lebih
15 Oktober 14.00 Wib I a. posisikan klien semi fowler atau posisi yang nyaman dengan posisi berbaring
2021 nyaman untuk memaksimalkan ventilasi dan seperti ini dan dada terasa lebih
bantu ajarkan batuk efektif dan latihan nafas nyaman.
dalam - Pasien mengatakan setelah di uap nafas
Ds : - Pasien mengatakan merasa lebih terasa lebih ringan
nyaman dengan posisi berbaring sperti ini O: - Pasien tampak terlihat tenang dan
dan dada terasa lebih nyaman. berbaring di tempat tidur
Do : - Pasien tampak terlihat tenang dan - Suara nafas vesicular
berbaring di tempat tidur - RR 19 x / menit
15.00 Wib I b. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara - Tidak terdapat tarikan dinding dada
nafas tambahan kedalam
Ds : - - Pasien tampak tenang saat di uap.
Do : - Suara nafas vesicular A : Masalah keperawatan sudah teratasi
15.30 Wib I c. Monitor RR klien P : Intervensi dihentikan
Ds : -
Do : RR 19 x / menit
17.00 Wib I d.Inspeksi adanya tarikan dinding dada kedalam
Ds :
Do – Tidak terdapat tarikan dinding dada
kedalam
18.00 Wib I e. Memberikan terapi inhalasi combivent dan
ventolin menggunakan alat nebulizer
Ds : - Pasien mengatakan setelah di uap nafas
terasa lebih ringan
Do : - Pasien tampak tenang saat di uap.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Tn. H Ruangan / No. Bed : Dahlia 6/1

Umur : 54 Tahun Diagnosa Medis : TB MDR
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1. Jum,at / 14.00 Wib II a. Ajarkan pasien mengetahui faktor yang S: - Pasien mengatakan sudah mengerti
15 Oktober dapat mempengaruhi terjadinya gangguan tentang masalah yang mengakibatkan
2021 pola tidur pola tidur
Ds: - Pasien mengatakan sudah mengerti - Pasien mengatakan akan mengatur
tentang masalah yang mengakibatkan pola cahaya yang redup saat tidur
tidur - Pasien mengatakan akan mandi
Do: menggunakan air hanggat
15.00 Wib II b. sesuaikan lingkungan ( misalnya cahaya, - Pasien mengatakan akan tidur dengan
kebisingan suhu ,kasur, dan tempat tidur posisi semi fowler
untuk meningkatkan tidur - Pasien mengatakan akan mengurangi
DS: - Pasien mengatakan akan mengatur tidur siang dan menyibukan diri
cahaya yang redup saat tidur dengan bermain handpone.
Do: O : - Pasien sudah mulai bisa tidur tepat
15.30 Wib II c. Ajarkan pasien bagaimana melakukan Waktu
relaksasi otot autogenek atau bentuk non - Pasien tampak keliatan lebih segar
farmakologi lainya untuk memncing tidur A : Masalah keperawatan teratasi
Ds: - Pasien mengatakan akan mandi P : Intervensi dihentikan
menggunakan air hanggat
Do:
17.00 Wib II d. Mulai terapkan langkah-langkah
kenyamanan seperti pijat, pemberian posisi,
dan sentuhan efektf.
Ds: - Pasien mengatakan akan tidur dengan
posisi semi fowler
Do:
18.00 Wib II e. Bantu pasien untuk membatasi tidur siang
dengan menyediakan aktivitas yang
meningkatkan kondisi terjaga, dengan tepat.
Ds : - Pasien mengatakan akan mengurangi
tidur siang dan menyibukan diri dengan
bermain handpone.
Do :