A.

INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :
Umur : Diagnosa Medis :

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN

(DS & DO) ( HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan
KRITERIA EVALUASI) Keperawatan Mandiri, Pendidikan
Kesehatan, Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan penumpukan skret
Data Subjektif
- Pasien mengatakan sesak nafas
dan batuk berdahak
Data Objektif
- Pola nafas tidak teratur
- Terdapat bunyi nafas tambahan
(ronchi)
- Warna sputum kuning dan
konsistensi kental
- Dispnea
- Klien tampak menggunakan
otot bantu nafas tambahan
cuping hidung
- Klien tampak cemas
TD: 155/84 S: 36,8
N: 86 RR: 24
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, maka bersihan
jalan nafas meningkat dengan
kriteria hasil:
1. Pola nafas membaik
2. Bunyi nafas ronchi menurun
3. Produksi sputum menurun
4. Dispnea membaik
5. Frekunsi nafas membaik
6. Gelisah membaik
1. Manajemen jalan nafas:
Observasi
- Monitor pola nafas
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Monitor sputum
Terapeutik
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada
- Berikan oksigen
Edukasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Untuk mengetahui penurunan
pernafasan
- Untuk mengetahui bunyi nafas
tambahan ronchi yang dapat
menunjukkan ketidakmampuan
untuk membersihkan jalan nafas.
-.Untuk mengetahui dan memastikan
Adanya sputum di saluran nafas.
-.Untuk membantu memaksimalkan
ekspansi paru dan menurunkan
upaya pernafasan.
- Pemasukan tinggi cairan membantu
untuk mengencerkan sekret,
sehingga membuatnya mudah
dikeluarkan
- Maksimal membuka area atelektasis
dan meningkatkan gerakan sekret
kedalam jalan nafas yang benar
untuk dikeluarkan.
- Mencegah pengeringan membran
mukosa untuk membantu
pengenceran sekret
- Untuk mempermudah mengeluarkan
Secret
 INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN

(DS & DO) ( HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan
KRITERIA EVALUASI) Keperawatan Mandiri, Pendidikan
Kesehatan, Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter
2 Pola nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen jalan nafas: -. Mengetahui dan memastikan
dengan hiperventilasi keperawatan maka diharapkan Observasi kepatenan jalan nafas dan
Data Subjektif pola nafas membaik dengan - Monitor pola nafas pertukaran gas yang adekuat
- Pasien mengatakan sesak nafas kriteria hasil: Terapeutik - Menghindari penekanan pada jalan
Data Objektif 1. Pola nafas membaik - Posisikan semi fowler atau fowler Nafas dan meminimalkan
- Pola nafas tidak teratur 2. Dispnea menurun - Berikan Oksigen penyempitan jalan nafas.
- Dispnea 3. Kedalaman nafas membaik 2. Dukungan ventilasi: -..Untuk menjaga dan membantu
- Nafas dalam 4. Penggunaan otot bantu nafas Observasi mentsabilkan kadar oksigenasi di
- Klien tampak menggunakan menurun - Identifikasi efek perubahan posisi dalam tubuh
otot bantu nafas tambahan 5. Gelisah membaik terhadap status pernafasan -..Untuk mengetahui kefektifan dari
cuping hidung. 6. Frekuensi nafas membaik - Monitor status respirasi dan pemberian posisi terhadap
- Klien tampak cemas oksigenasi perubahan status pola pernafasan
- TD= 155/84 N=86 - Fasilitasi mengubah posisi pasien
S= 36,8 RR= 24 senyaman mungkin -..Untuk mengetahui status
pernafasan pasien dan kadar
oksigenasi di dalam tubuh pasien
-..Memberikan rasa nyaman kepada
pasien untuk membantu di dalam
menentukan posisi yang nyaman
saat pasien bernafas.
 INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Nama Klien : Ruangan / No. Bed :
Umur : Diagnosa Medis :

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN

(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan
KRITERIA EVALUASI) Keperawatan Mandiri, Pendidikan
Kesehatan, Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter

3 Defisit nutrisi berhubungan dengan mual
muntah dan tidak nafsu makan.
Data Subjektif
- Pasien mengatakan nafsu
makan menurun
- Pasien mengatakan sering
merasa mual dan muntah pada
saat menelan makanan
Data Objektif
- Nafsu makan menurun
- Terjadi penurunan berat badan
4 Kg
- Pasien mual dan muntah
- TD= 155/84 N=86
S= 36,8 RR= 24
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan diharapkan
pemenuhan kebutuhan nutrisi
pasien tercukupi dengan
kriteria hasil:
1. Nafsu makan membaik
2. Berat badan membaik
3. Kemampuan mengenali
penyebab / pemicu
meningkat
4. Kemampuan melakukan
tindakan untuk mengontrol
mual dan muntah meningkat
1. Manajemen nutrisi
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Monitor asupan makanan
Terapeutik
- Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk pada saat
makan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang diperlukan
2. Manajemen mual
Obervasi
- Identifikasi dampak mual
terhadap kualitas hidup
- Indentifikasi faktor penyebab
mual
- Monitor mual
- Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
- Kendalikan faktor lingkungan
penyebab mual
- Berikan makanan dalam jumlah
kecil dan menarik
Edukasi
- Anjurkan untuk sering
membersihkan mulut
3. Manajemen muntah
Observasi
- Identifikasi karakteristik muntah
- Identifikasi faktor penyebab
- .Untuk mengetahui status gizi
pasien dan kemampuannya untuk
memenuhi nutrisi
- Untuk mengetahui jumlah dan jenis
makanan yang telah di konsumsi
pasien
- Untuk meningkatkan nafsu makan
Pasien
- Untuk membantu memudahkan
pasien menelan makanan pada saat
makan
- Untuk mengetahui dan memenuhi
kebutuhan gizi pasien sesuai dengan
kondisi pasien saat ini
- Untuk mengetahui dampak dari
mual terhadap perubahan nafsu
makan pasien
- Untuk mengetahui frekuensi mual
Pasien
- Untuk mengetahui jumlah nutrisi
dan kalori yang telah di konsumsi
Pasien
- Untuk menciptakan suasana
lingkungan yang nyaman dan bersih
terhindar dari bau yang dapat
memicu mual pasien.
- Untuk membantu pasien dalam
meningkatkan nafsu makan dan
mempermudah pada saat menelan
makanan
- Untuk menjaga kebersihan mulut
pasien sehingga terhindar dari bau
mulut yang dapat memicu mual.
- Untuk mengetahui warna,
 muntah konsistensi, frekuensi dan durasi
Terapeutik muntah pasien
- Kontrol faktor lingkungan - Untuk mengetahui faktor penyebab
penyebab muntah dari muntah pasien
- Berikan dukungan fisik saat - Untuk menciptakan suasana
muntah lingkungan yang nyaman dan bersih
Eduksi terhindar dari bau yang dapat
- Anjurkan membawa kantong memicu mual pasien.
plastic saat muntah - Agar pasien tetap menjaga
- Anjurkan memperbanyak istirahat Kebersihan dan terhindar dari
muntahan yang dapat memicu bau
tidak sedap dandapat kenyamanan
-.Agar status dan kondisi pasien tetap
terjaga kesehatanya.
B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ruangan / No. Bed:

Umur : Diagnosa Medis :
HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
NO KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1. Senin, 25 I 1. Manajemen jalan nafas: S : Pasien mengatakan sesak napas dan batuk
Oktober 2021 Observasi berdahak
08.00 Wib - Monitor pola nafas
08.15 Wib - Monitor bunyi nafas tambahan
O : - Pola nafas tidak teratur
09.00 Wib - Monitor sputum - Bunyi nafas abnormal ronchi
Terapeutik - Pasien belum dapat melakukan batuk
- Posisikan semi fowler atau fowler efektif
09.30 Wib - Berikan minum hangat - Pasien tampak cemas
10.30 Wib - Lakukan fisioterapi dada - Terpasang oksigen
11.30 Wib - Berikan oksigen TD= 155/84 N=86
12.30 Wib Edukasi S= 36,8 RR= 24
- Ajarkan teknik batuk efektif A : Masalah belum teratasi
13.00 Wib P : Intervensi dilanjutkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :
HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
NO KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1 Selasa, 26 I 1. Manajemen jalan nafas: S : Pasien mengatakan sesak napas
Oktober 2021 Observasi
08.00 Wib - Monitor pola nafas
O : - Pola nafas tidak teratur
08.15 Wib - Monitor bunyi nafas tambahan - Bunyi nafas abnormal ronchi
09.00 Wib - Monitor sputum - Pasien belum dapat melakukan batuk
Terapeutik efektif
09.30 Wib - Posisikan semi fowler atau fowler - Pasien tampak cemas
10.30 Wib - Berikan minum hangat - Terpasang oksigen
11.30 Wib - Lakukan fisioterapi dada - TD= 169/91 N=89
12.30 Wib - Berikan oksigen S= 37,1 RR= 24
Edukasi A : Masalah belum teratasi
13.00 Wib - Ajarkan teknik batuk efektif P : Intervensi dilanjutkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :
HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
NO KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1 Rabu, 27 I 1. Manajemen jalan nafas: S :
Oktober 2021 Observasi
- Monitor pola nafas O :
- Monitor bunyi nafas tambahan A :
- Monitor sputum P : Pasien meninggal
Terapeutik
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada
- Berikan oksigen
Edukasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :

NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1 Senin , 25 II 1. Manajemen jalan nafas: S: - Pasien mengatakan sesak nafas.
Oktober 2021 Observasi O: - Pola nafas tidak teratur
08.00 Wib - Monitor pola nafas - Klien tampak kesulitan saat bernafas
Terapeutik - Pasien tampak cemas
08.15 Wib - Posisikan semi fowler atau fowler - Terpasang oksigen
09.30 Wib - Berikan Oksigen TD= 155/84 N=86
2. Dukungan ventilasi: S= 36,8 RR= 24
Observasi SPO2 = 95%
10.30 Wib - Identifikasi efek perubahan posisi A : Masalah belum teratasi
terhadap status pernafasan P : Intervensi dilanjutkan
11.30 Wib - Monitor status respirasi dan oksigenasi
12.00 Wib - Fasilitasi mengubah posisi senyaman
mungkin
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1 Selasa, 26 II 1. Manajemen jalan nafas: S : -Pasien mengatakn sesak nafas
Oktober 2021 Observasi
08.00 Wib - Monitor pola nafas O: - Pola nafas tidak teratur
Terapeutik - Pasien tampak kesulitan saat bernafas
08.15 Wib - Posisikan semi fowler atau fowler - Terpasang oksigen
09.30 Wib - Berikan Oksigen TD= 169/91 N=89
2. Dukungan ventilasi: S= 37,1 RR= 24
Observasi SPO2 = 97 %
10.30 Wib - Identifikasi efek perubahan posisi A: Masalah belum teratasi
terhadap status pernafasan
11.30 Wib - Monitor status respirasi dan oksigenasi P : Intervensi dilanjutkan
12.00 Wib - Fasilitasi mengubah posisi senyaman
mungkin
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1 Rabu, 27 II 1. Manajemen jalan nafas: S :
Oktober 2021 Observasi
- Monitor pola nafas O :
Terapeutik A :
- Posisikan semi fowler atau fowler P : Pasien meninggal
- Berikan Oksigen
2. Dukungan ventilasi:
Observasi
- Identifikasi efek perubahan posisi
terhadap status pernafasan
- Monitor status respirasi dan oksigenasi
- Fasilitasi mengubah posisi senyaman
mungkin
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1 Senin, 25 III 1. Manajemen nutrisi S: -Pasien mengatakan akan mengonsumsi
Oktober 2021 Observasi makanan yang tinggi zat besi seperti sayuran
08.00 Wib - Identifikasi status nutrisi hijau
08.15 Wib - Monitor asupan makanan -Pasien mengatakan mengerti tentang
Terapeutik pedoman yang cocok untuk memenuhi
09.00 Wib - Sajikan makanan secara menarik dan nutrisi
suhu yang sesuai - Pasien mengatakan masih mengalami mual
Edukasi muntah terutama ketika makan
09.30 Wib - Anjurkan posisi duduk pada saat O: Pasien tampak lemas
makan Frekuensi mual lebih dari 4 kali
Kolaborasi TD= 155/84 N=86
10.30 Wib - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk S= 36,8 RR= 24
menentukan jumlah kalori dan jenis A: Masalah belum teratasi
nutrisi yang diperlukan P: Lanjutkan Intervensi
2. Manajemen mual
Obervasi
11.00 Wib - Identifikasi dampak mual terhadap
kualitas hidup
11.15 Wib - Indentifikasi faktor penyebab mual
11.30 Wib - Monitor mual
11.45 Wib - Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
12.00 Wib - Kendalikan faktor lingkungan
penyebab mual
12.15 Wib - Berikan makanan dalam jumlah kecil
dan menarik
Edukasi
12.30 Wib - Anjurkan untuk sering membersihkan
mulut
3. Manajemen muntah
Observasi
12.45 Wib - Identifikasi karakteristik muntah
13.00 Wib - Identifikasi faktor penyebab muntah
Terapeutik
13.15 Wib - Kontrol faktor lingkungan penyebab
muntah
13.25 Wib - Berikan dukungan fisik saat muntah
Eduksi
13.30 Wib - Anjurkan membawa kantong plastic
 saat muntah
13.45 Wib - Anjurkan memperbanyak istirahat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1 Selasa, 26 III 1. Manajemen nutrisi S: - Pasien mengatakan masih mengalami mual
Oktober 2021 Observasi muntah terutama ketika makan
08.00 Wib - Identifikasi status nutrisi O: Pasien tampak lemas
08.15 Wib - Monitor asupan makanan Frekuensi mual lebih dari 4 kali
Terapeutik TD= 169/91 N=89
09.00 Wib - Sajikan makanan secara menarik dan S= 37,1 RR= 24
suhu yang sesuai A: Masalah belum teratasi
Edukasi P : Lanjutkan Intervensi
09.30 Wib - Anjurkan posisi duduk pada saat
makan
Kolaborasi
10.30 Wib - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang diperlukan
2. Manajemen mual
Obervasi
11.00 Wib - Identifikasi dampak mual terhadap
kualitas hidup
11.15 Wib - Indentifikasi faktor penyebab mual
11.30 Wib - Monitor mual
11.45 Wib - Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
12.00 Wib - Kendalikan faktor lingkungan
penyebab mual
12.15 Wib - Berikan makanan dalam jumlah kecil
dan menarik
Edukasi
12.30 Wib - Anjurkan untuk sering membersihkan
mulut
3. Manajemen muntah
Observasi
12.45 Wib - Identifikasi karakteristik muntah
13.00 Wib - Identifikasi faktor penyebab muntah
Terapeutik
13.15 Wib - Kontrol faktor lingkungan penyebab
 muntah
13.25 Wib - Berikan dukungan fisik saat muntah
Eduksi
13.30 Wib - Anjurkan membawa kantong plastic
saat muntah
13.45 Wib - Anjurkan memperbanyak istirahat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1 Rabu, 27 III 1. Manajemen nutrisi S :
Oktober 2021 Observasi
- Identifikasi status nutrisi O :
- Monitor asupan makanan A :
Terapeutik P : Pasien meninggal
- Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk pada saat
makan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang diperlukan
2. Manajemen mual
Obervasi
- Identifikasi dampak mual terhadap
kualitas hidup
- Indentifikasi faktor penyebab mual
- Monitor mual
- Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
- Kendalikan faktor lingkungan
penyebab mual
- Berikan makanan dalam jumlah kecil
dan menarik
Edukasi
- Anjurkan untuk sering membersihkan
mulut
3. Manajemen muntah
Observasi
- Identifikasi karakteristik muntah
- Identifikasi faktor penyebab muntah
Terapeutik
- Kontrol faktor lingkungan penyebab
 muntah
- Berikan dukungan fisik saat muntah
Eduksi
- Anjurkan membawa kantong plastic
saat muntah
- Anjurkan memperbanyak istirahat