BAB II

ASUHAN KEPERWATAN
PADA Ny. M DENGAN VERTIGO DI RUANG TERATAI
RSUD CIAMIS

Tgl/Jam MRS                                      : 10 Oktober 2016/10.00 WIB

Tgl/Jam Pengkajian                             : 13 Oktober 2016/09.30 WIB
Diagnosa Medis                                  : Vertigo dan Hipertensi

A. BIODATA
1.  Identitas Klien
Nama Klien : Tn.S
Alamat : Supan 2/14 Tegalgedhe, Karanganyar
Umur                          : 58 th
Agama                       : Islam
Status Perkawinan      : Kawin
Pendidikan                 : SD
Pekerjaan                  : Peternak
2. Identitas Penanggung jawab
Nama                         : Ny.S
Umur                        : 54 th
Pendidikan                 : Tamat SMP
Pekerjaan                    : Ibu rumah tangga
Alamat                               : Supan 2/14 Tegal Gede, Karanganyar
Hubungan dengan klien     : Istri
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. Keluhan Utama
Pusing seperti berputar-putar, panas dingin, tidak nafsu makan, tidak bisa tidur.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kepala pusing
berputar, nyeri kedua pipi hingga sekitar mata, sakit bertambah saat pasien menunduk
dan duduk, badan panas dingin, dan leher terasa cengeng/pegel-pegel. Kemudian dibawa
ke puskesmas dan hasilnya tidak ada perubahan dan akhirnya dibawa ke RSUD
Karanganyar melalui UGD. Pasien terpasang infus Rl 20tpm, dan diambil sempel darah,
TD : 225/120 mmHg, S : 38°C, RR : 24x/menit.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya Tn.S belum pernah mengalami penyakit ini, namun dulu pernah menderita
penyakit hipertensi dan pernah berobat ke THT untuk operasi sinus maksilaris.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Didalam keluarga Tn.S tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti yang Tn.S
derita saat ini. Namun untuk hipertensi diduga didapatkan melalui keturunan, karena ayah
dari Tn.S juga mengalami penyakit hipertensi.
E. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Kesehatan lingkungan Tn.S cukup terawat dan orang-orang disekitarnya paling umum
memiliki penyakit hipertensi namun untuk penyakit pusing hebat yang diderita Tn.S tidak
ada yang mengalami.
C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan sehat itu sangat berarti bagi kehidupan. Tanpa kesehatan orang tidak
akan bisa melakukan kegiatan sehari-hari, maka keluarga Tn.S selalu membawa anggota
keluarga yang sakit ke tempat dokter untuk diperiksa, bahkan sampai kerumah sakit
untuk mendapatkan pengobatan yang rutin.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jenis Nasi putih, sayur, Bubur, kuah, air putih,
gorengan, buah kadang-
kadang, air putih.
Porsi 1 porsi habis ¼ porsi
Keluhan Tidak ada Mual,  tidak nafsu makan,
dan lidah terasa pahit serta
tidak makan selama 3 hari
terhitung saat 1 hari
sebelum masuk RS
Antropometri        : BB : 64 kg, TB : 163 cm, IMT : 24,08 Kg/BB
Biochemical          : Hct : 42 %    Hb : 12,8 g/dL
Clinical sign          :
 Rambut : sedikit lengket, kusam, terdapat ketombe.
 Mata      : konjugtiva tidak anemis, pupil isokor, sclera tidak ikterik
 Kulit       : lembab, turgor kurang elastis.
 Pasien merasa mual muntah
Dietary history: Pasien tidak memiliki diet khusus. Selain itu pasien suka makan
kangkung dan sayur lodeh.
3. Pola Eliminasi
Eliminasi Alvi (BAB)
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 1x sehari 3 hari sekali
Konsistensi Lunak berbentuk Sedikit Keras
Bau Khas Khas
Warna Kuning Kuning kecoklatan, tidak
ada darah
Keluhan Tidak ada Sulit BAB
Eliminasi Urin
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 4-6x/hari 3-5x/hari
Pancaran Kuat lemah
Jumlah ±200 cc sekali BAK ±200 cc sekali BAK
Bau Khas Amoniak
Warna Kuning jernih Kuning kecoklatan
Perasaan setelah BAK Lega Lega
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Total produksi urin ± 800-1200 cc/hari ±600-1000 cc/hari
 Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan
Intake Output Analisa
Minum ±1200 cc Urine 1000 cc Intake 1900 cc
Makanan ±200 cc Feses 100 cc Output 1740 cc
Infus 500 cc IWL 10 x 64 kg = 640 cc
Total 1900 cc Total 1740 cc Balance : intake > output
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi/ROM V

5.      Pola Istrahat Tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Jumlah jam tidur siang - ± ½ jam
Jumlah jam tidur malam 8 jam 3-5 jam
Pengantar tidur Tidak ada Ada
(penggunaan obat tidur)
Gangguan tidur Tidak ada sering terbangun karena
nyeri pada pipi,
lingkungan kurang tenang.
Perasaan waktu bangun Nyaman Masih merasa ngantuk
Kondisi mata Tidak berkantung Berkantung

6.      Pola Kognitif – Perseptual

Klien dapat berbicara dengan lancar, melihat seperti berputar-putar, menjawab
pertanyaan dengan tepat saat ditanya, penciuman baik, lidah terasa pahit, merasa mual-
mual, dapat mengidentifikasi tes raba, merasa badannya panas dingin. Selain itu klien
juga merasa nyeri.
P : nyeri karena vertigo,
Q :seperti ditarik-tarik,
R: kedua pipi sampai sekitar mata,
S:9
T : saat menundukkan dan duduk
7.      Pola persepsi Konsep Diri
a. Gambaran diri/citra tubuh
Pasien tidak suka dengan pusing yang seakan menarik wajahnya.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat segera pulang.
c. Harga diri
 Tn.S mengatakan malu dengan istrinya karena tidak bisa menafkahi istrinya karena
keadaan sakit yang dia alami saat ini.
d. Peran diri
Tn.S mengatakan saya tidak bisa bekerja lagi. Untuk  saat ini justru istri saya yang
harus bekerja untuk biaya perawatan di rumah sakit.
e. Identitas diri
Tn.S mengatakan dia sebagai kepala keluarga didalam keluarganya, yang seharusnya
dapat memberikan sandang, papan, dan pangan.
8.      Pola Seksual dan Seksualitas
Tn.S mengatakan terkadang masih melakukan hubungan dengan istrinya jika kondisi mereka
memungkinkan.
9.      Pola Peran dan Hubungan
Hubungan dengan kelurga harmonis dan tidak ada maslah yang mengakibatkan kekacauan dalam
rumah tanggannya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik sehingga saat salah satu
anggota warga ada yang sakit mereka saling menjenguk.
10.  Pola Manajemen dan Koping Stres
Saat terjadi nyeri pasien hanya mampu menahan nyeri dan berusaha untuk tidur. Karena Tn.S
sakit yang berusaha membayar biaya perawatan adalah istrinya.
11.  Sistem Nilai dan Keyakinan
Ny.S mengatakan yakin bahwa suaminya dapat sembuh, Ny.S selalu berdoa agar suaminya lekas
diberikan kesembuhan.

  IV.            PEMERIKSAAN FISIK
1.      Keadaan/Penampilan Umum
Kesadaran                         : Composmentis
TTV                       :
a)      TD  : 170/100 mmHg
b)      Pernafasan :
-          Frekuensi : 22x/menit
-          Irama         : teratur
c)      Suhu : 38°C
d)     Nadi  :
-          Frekuensi   : 96x/menit
-          Irama         : teratur
-          Kekuatan   : kuat
2.      Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a.       Kepala, Rambut   : warna hitam sedikit beruban, rambut lengket, dan kusam, tidak ada kutu,
terdapat ketombe.
b.      Mata                     :
-          Palpebra             : tidak udem, tidak petosis
-          Konjungtiva       : konjungtiva tidak anemis
-          Pupil                   : isokor
-          Sclera                  : tidak ikterik
-          Reflek terhadap cahaya : +
-          Tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
c.       Hidung                 : lembab, bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung
d.      Mulut                   : bibir lembab, mukosa mulut sedikit kotor, tidak ada sariawan
 tidak ada gigi berlubang.
e.       Telinga                 : sedikit kotor, sedikit serumen, kadang-kadang terjadi tinitus.
f.       Leher                    : tidak terjadi pembesaran kelenjar limfe, tidak terjadi kaku
Kuduk
g.      Dada                    :
1)      Paru-paru
-Inspeksi      : Bentuk dada simetris
-Palpasi        : Vocal premitus getaran kanan kiri sama
-Perkusi       : Sonor pada seluruh lapang paru
-Auskultasi : Vesikuler pada seluruh area paru, tidak ada suara nafas tambahan, inspirasi lebih
pendek dari ekspirasi.
2)      Jantung
-Inspeksi      : Ictus cordis tidak tampak
-Palpasi        : IC teraba di ICS 5 mid clavicula
-Perkusi       : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
-Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan.

h.      Abdomen                         :
-Inspeksi          : warna sawo matang, jaringan parut tidak
terlihat, umbilicus kotor.
                                                -Auskultasi      : 30x/menit
                                                -Perkusi           : thympani
                                                -Palpasi            : tidak ada nyeri tekan
i.        Ekstremitas
Atas
         Kekuatan otot kanan dan kiri      : 4
         ROM kanan dan kiri                    : Aktif
         Perubahan bentuk tulang                         : Tidak ada perubahan bentuk tulang
         Perabaan Akral                             : Hangat
         Pitting edema                               : tidak ada
Analisa     : tidak ada kelainan pada ekstremitas.
Bawah
         Kekuatan otot kanan dan kiri      : 4
         ROM kanan dan kiri                    : Aktif
         Perubahan bentuk tulang                         : Tidak ada perubahan bentuk tulang
         Perabaan Akral                             : Hangat
         Pitting edema                               : tidak ada
Analisa     : tidak ada kelainan pada ekstremitas bawah.

V.            PEMERIKSAAN PENUNJANG
    

Hari/Tanggal Jenis Keterangan Hasil

/ Jam Pemeriksaan
Senin, 22 1.     Ro Thorax   Tidak ada bercak-bercak, tidak ada fraktur ic
oktober 20122.     Ro Sinus Penebalan mukosa sinus maksilaris duplek
09.00 WIB Paranasal
3.     EKG Tidak ada kelainan jantung
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hari/Tgl/Jam Jenis Nilai Normal Hasil Keterangan
Pemeriksaan dan satuan
Senin, 22 GDS 100 s/d 150 mg 127 mg Normal
Oktober 2012 Hb 14-18 g/dL 12.8 g/dL Turun
09.00 WIB Leukosit 5000-10000/mm³ 6000/mm³ Normal
Eritrosit 4,5-5,5 juta/mm³ 4800000/ mm³ Normal
Hct 40-43 % 42 % Normal
Eosinofil 1-3 % 0% Turun
Basofil 0-1  % 0% Normal
Batang 2-6 % 0% Turun
Segmen 50-70 % 69 Normal
Limfosit 20-40 % 27 % Normal
Monosit 2-8 % 4% Normal
Trombosit 150000-300000 mm³ 214000 mm³ Normal
MCV 82-92 mikron 3 88 mikron 3 Normal
MCH 27-32 piko gram 31 Piko gram Normal
MCHC 32-37 % 36 % Normal

  VI.            TERAPI MEDIS
Hari/ Tangga Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Jam Kandungan Farmakologi
Senin, Cairan IV :
22/10/2012         Infus RL 16 tpm Cairan elektrolit Keseimbangan
cairan dan
elektrolit dalam
tubuh

         Ranitidin 25 mg Obat saluran cerna Terapi tukak

lambung,
mengatasi mual

Obat Peroral :

- Captopril 25 mg Antihipertensi Mengobati

hipertensi ringan
s/d sedang
e)       
- Sohobion   100 mg Vitamin B Terapi defisiensi
Vit B1, B6, & B12

-    Mertigo 6 mg Antineoplastik, Mengobati vertigo

Imunosupresan dan yang
 berhubungan
dengan gangguan
keseimbangan

Obat Parenteral
Obat Topikal

VII.            ANALISA DATA
No Hari/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
1 Senin, DS: Gangguan Agen cedera
22-10-2012 pasien mengatakan pusing rasa biologi
09.30 WIB berputar-putar. nyaman (nyer
P: nyeri karena vertigo i akut)
Q : seperti ditarik-tarik
R : kedua pipi sampai sekitar
mata
S:9
T : Saat duduk / menunduk
DO:
1.      TD : 170/100 mmhg
2.      S : 380C
3.      N : 96x/mnit
4.      RR : 22x/mnit
5.      Pasien tampak meringis
kesakitan
6.      Pasien tampak resah
2 Senin, 22- DS : Resiko nutrisi Tidak
10-2012 Pasien mengatakan nafsu kurang dari adekuatnya
09.30 WIB makan berkurang, mual kebutuhan intake makanan
muntah, dan lidah terasa pahit tubuh
serta tidak makan selama 3 hari
dan hanya minum air putih.
DO :
A : BB : 64kg, TB : 163 cm,
IMT : 24,08 kgBB
B:
Hct : 42 %
Hb  : 12,8 g/dL
C:
1.      Pasien tampak mual muntah
2.      Turgor kurang elastis
3.      Pasien tampak lemas
4.      Konjungtiva tidak anemis
D : Menghabiskan ¼ porsi
makan

3 Senin, DS : Gangguan Fisiologi

 22-10-2012 Pasien mengatakan susah tidur, pola tidur (pusing seperti
09.30 WIB tidur siang ±1/2 jam dan  tidur berputar-putar)
malam hanya 3-5 jam dan
mudah terbangun karena nyeri,
perasaan setelah bangun masih
mengantuk
DO :
1.      TD : 170/100mmhg
2.      S : 38oC
3.      N : 96 x/ mnit
4.      Mata berkantung
5.      Pasien tampak mengantuk

4. Senin, DS : Resiko Jatuh Gangguan

22-10-2012 Pasien mengatakan pusing kesesimbangan
09.30 WIB seperti berputar-putar dan N VIII
tambah parah jika digunakan
untuk menunduk dan duduk.
DO :
1.      Kerusakan keseimbangan
2.      170/100 mmHg
3.      Agen antihipertensi
4.      Tidak familiar terhadap
ruangan
5.      Tidak ada pengawasan saat ke
kamar mandi
6.      Tidak ada pegangan menuju
kamar mandi
5. Senin, DS : Hipertermi Ketidakefektifa
22-10-2012 Pasien mengatakan badanya n kerja
09.30 WIB merasa panas dingin. hipotalamus

DO :
1.      Suhu : 38°C
2.      Akral hangat
3.      Banyak berkeringat
4.      AL : 6000/mm³

VIII.            PRIORITAS DIAGNOSA
1.      Resiko jatuh b.d Gangguan keseimbangan N VIII
2.      Hipertermi b.d Ketidakefektifan kerja hipotalamus
3.      Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) b.d Agen cedera biologi
4.      Gangguan pola tidur b.d Fisiologi (nyeri seperti berputar-putar)
5.      Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Tidak adekuatnya intake makanan.

  IX.            RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/ Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Rasional TTD
. Tgl/Jam Keperawatan
1. Senin/ Resiko jatuh b.d Setelah dilakukan1.      Kaji tingkat 1.      Mengidentifikasi
22 Gangguan tindakan aktivitas yang kategori aktivitas
oktober keseimbangan N keperawatan dijalani pasien yang dijalani pasien.
2012/ VIII selama 2x24 jam selama di rumah2.      Karakteristik jalan
10.00 masalah resiko sakit. dapat menentukan
WIB jatuh dapat 2.      Observasi keadaan pasien,
teratasi dengan perilaku jalan memerlukan bantuan
kriteria hasil pasien atau tidak
sbb : 3.      Observasi 3.      Keadaan tempat yang
1.       Tidak terjadi tempat yang kurang baik dapat
jatuh atau cidera biasa dilalui menimbulkan jatuh
fisik  pasien untuk 4.      Mengantisipasi
2.      Pasien dapat beraktivitas terjadinya jatuh saat
beraktivitas dan 4.      Naikkan pasien banyak
atau ambulasi restrain jika bergerak
dengan tenang perlu 5.      Saat pasien akan
3.      Pasien terjaga 5.      Dampingi jatuh ada yang
keamanannya pasien saat membantu menopang
dalam berjalan tubuhnya
beraktivitas 6.      Beritahu pasien6.      Pasien dan keluarga
4.      TD : 140/90 dan keluarga dapat memahami
mmHg akibat dari jatuh bahaya jatuh
5.      Pasien dapat 7.      Beritahu pada 7.      Mengidentifkasi
mengenali keluarga pasien tanda-tanda terjadinya
lingkungan untuk tetap jatuh
diruangan menjaga atau 8.      Pasien dapat
mengawasi menggunakan
aktivitas pasien perantara untuk
8.      Ajarkan pada berjalan seperti kursi,
pasien untuk bed, dll
menggunakan 9.      Keselamatan pasien
alat-alat saat beraktifitas
alternatif dalam terjaga.
beraktivitas
9.      Kolaborasi
penggunaan alat
bantu untuk
beraktivitas
2. Senin/ Hipertermi b.d Setelah dilakukan1.      Observasi VS 1.      Tanda-tanda kejang
22 Ketidakefektifa tindakan 2x24 pasien 4 jam demam dapat
oktober n kerja jam masalah sekali diketahui dari VS
2012/ hipotalamus hipertermi dapat2.      Lakukan 2.      Agar tubuh terjadi
10.00 teratasi dengan kompres hangat vasodilatasi dan suhu
WIB kriteria hasil 3.      Anjurkan untuk dapat turun
sbb : memakai baju 3.      Memudahkan
 1.      Suhu turun tipis sirkulasi udara untuk
menjadi 36- 4.      Anjurkan menurunkan suhu
37,5°C asupan cairan 4.      Dehidrasi dapat
2.      Pasien tidak oral memperparah
merasa resah 5.      Kolaborasi hipertermi
3.      RR dalam batas penggunaan 5.      Obat penurun suhu
normal 18- obat antipiretik tubuh.
24x/menit dan
tidak mengalami
distres dalam
pernafasan
3. Senin/ Gangguan rasa Setelah dilakukan
1.      Kaji nyeri 1.      Mengetahui skala
22 nyaman (nyeri tindakan (PQRST) nyeri dan keadaan
oktober akut)  b.d Agen keperawatan 2.      Kaji keluhan nyeri secara holistik
2012/ cidera biologi selama 3x24 jam pasien tiap hari2.      Mengetahui tingkat
10.00 masalah 3.      Berikan posisi penurunan nyeri
WIB keperawatan nyaman sesuai untuk sembuh
gangguan rasa dengan 3.      Posisi yang nyaman
nyaman nyeri kebutuhan dapat sedikit
dapat pasien mengubah persepsi
diminimalkan 4.      Ajarkan terapi nyeri yang dirasa
dengan KH sbb : untuk pasien
1.      Pasien sudah pengurangan 4.      Kebiasaan mengubah
tidak meringis nyeri posisi kepala secara
kesakitan (mengubah bertahap dapat
2.      Skala nyeri posisi kepala) menurunkan nyeri
menjadi 6 5.      Ajarkan tekhnik atau pusing.
3.      TD : 140/70 relaksasi 5.      Dengan teknik
mmHg 6.      Kolaborasi relaksasi dapat
0
4.      S : 36-37,5 C dengan mengurangi rasa
5.      N : 60- pemberian obat nyeri
100x/menit analgesik dan6.      Obat penghilang rasa
6.      RR : 18- mertigo nyeri dan obat untuk
24x/menit vertigo
7.      Pasien merasa
nyaman
4. Senin/ Gangguan pola Setelah dilakukan
1.      Kaji jumlah jam1.      Mengetahui berapa
22 tidur b.d tindakan tidur pasien jam tidur pasien
oktober Fisiologi keperawatan 2.      Mengobservasi2.      Mengetahui tingkat
2012/ (pusing yang selama 2x24 jam intensitas tidur insomnia pasien
10.00 berputar-putar) masalah pasien 3.      Menciptakan suasana
WIB keperawatan 3.      Ciptakan rileks yang bisa
gangguan pola lingkungan yang mempermudah tidur
tidur dapat nyaman 4.      Karena saat tidur
teratasi dengan 4.      Jelasakan tubuh melakukan
KH sbb: pentingnya tidur metabolisme
1.      Konjungtiva yang adekuat 5.      Kenyamanan tubuh
 tidak anemis untuk kesehatan pasien dapat
2.      Mata tidak 5.      Beritahu pada membantu proses
berkantung keluarga untuk memulai tidur
3.      Dapat tidur 4-6 memberikan 6.      Untuk membantu
jam pijatan yang tidur pasien
4.      Tidur nyenyak nyaman saat 7.      Tidur dapat stabil dan
tidak mudah memulai tidur   obat tidak
terbangun 6.      Kolaborasi membahayakan bagi
5.      Nadi : 60-100 dengan tubuh pasien
mmHg pemberian
6.      TD : 140/90 sedatif
mmHg 7.      Diskusikan
dengan dokter
tentang perlunya
meninjau
kembali
program
pengobatan jika
berpengaruh
pada pola tidur.
5. Senin/ Resiko nutrisi Setelah dilakukan1.      Pantau intake 1.      Mengetahui
22 kurang dari tindakan dan output pada keseimbangan nutrisi
oktober kebutuhan tubuh keperawatan pasien pada tubuh pasien
2012/ b.d tidak selama 3x24 jam2.      Timbang BB 2.      Untuk memantau BB
10.00 adekuatnya masalah nutrisi pasien pasien
WIB intake makanan kurang dari 3.      Anjurkan 3.      Menaikkan BB
kebutuhan tubuh makan sedikit pasien
dapat teratasi tapi sering 4.      Agar nafsu makan
dengan KH sbb :4.      Beritahu pada pasien bertambah
1.      Nafsu makan pasien dan 5.      Selain mendapatkan
bertambah keluarga untuk gizi yang baik hal ini
2.      BB tidak makan makanan dapat pula
berkurang yang disukai menghemat biaya
3.      Turgor elastis pasien 6.      Melakukan hal-hal
4.      Pasien tidak 5.      Beritahu pasien yang biasa klien
merasa lemas atau keluarga lakukan saat makan
5.      Makan 1 porsi tentang agar nafsu makan
habis makanan yang meningkat
6.      Tidak ada mual bergizi dan tidak
7.      Mengetahui diet
muntah mahal pasien dan
6.      Ajarkan metode menentukan makanan
untuk yang banyak
perencanaan mengandung gizi
makan yang cukup
7.      Kolaborasi 8.      Dokter dapat
dengan ahli gizi menentukan obat
8.      Laporkan pada pengganti nutrisi
 dokter jika yang cukup dan atau
pasien menolak dokter memberikan
makan obat penambah nafsu
makan.

X.            TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
    

No Tgl/jam No. Implementasi Respon klien TTD

Dx
1 Senin, 3 Mengkaji nyeri (PQRST) S : pasien mengatakan pusing
22-10- berputar-putar
2012 P : nyeri karena vertigo
10.30 Q : seperti di tusuk-tusuk
WIB R : nyeri kedua pipi hingga
sekitar mata
S:9
T : saat duduk/ menunduk
O : -Pasien tampak meringis
kesakitan

10.45 3 Memberikan posisi yang S : pasien mengatakan lebih

WIB nyaman nyaman dengan posisi yang
diberikan perawat
O: -Pasien terlihat lebih
nyaman
     -Pasien tampak tenang
2 Memberikan kompres air
hangat S : Pasien mengatakan mau
dikompres
O : Suhu 38,3°C
     Pasien tampak resah
1 Mengkaji tingkat aktivitas
yang dijalani pasien S : Pasien mengatakan saat
selama di rumah sakit. dirumah sakit hanya tidur dan
ke kamar mandi
O : Pasien tampak ingin
melakukan aktivitas secara
mandiri
11.30 1, 2, Melakukan pemeriksaan
WIB 3,4 TTV S:-
O : suhu 37,9°C
TD : 170/100 mmHg
RR : 22x/menit
N : 86x/menit
5 Menganjurkan makan
sedikit tapi sering S : pasien mengatakan mau
melakuakam
 O : pasien tampak kooperatif.
13.00 4 Menjelaskan pentingnya
WIB tidur S : klien mengatakan ingin tidur
tapi sulit.
O : klien tampak mengantuk
     Adanya kantung mata
13.10 3 Mengajarkan mengubah
WIB posisi kepala sesering S : Pasien mengatakan mau
mungkin sebagai terapi mencobanya
penghilang pusing O : pasien tampak kooperatif
2 Selasa, 3 Memvalidasi nyeri pada S : pasien mengatakan nyerinya
23-10- pasien masih terasa hebat dan seperti
2012 berputar-putar
09.00 O :  Wajah pasien tampak
WIB        meringis kesakitan
     -Qualitas seperti ditarik-tarik
     -Skala 8

10.00 5 Memantau intake dan S : pasien mengatakan sudah

WIB output pada pasien minum sekitar  3 gelas
O : input cairan ±900 cc
Memberitahu pada pasien S : Pasien mengatakan ya
dan keluarga untuk makan O : Pasien tampak kooperatif
makanan yang disukai
pasien
11.30 1,2, Melakukan pemeriksaan S : Pasien mengatakan ya
WIB 3,4 TTV O : suhu 36,4°C
TD : 150/90 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit

13.00 4 Mengobservasi intensitas S : pasien mengatakan belum

WIB tidur pasien bisa tidur
O : mata pasien masih terlihat
berkantung, pasien tampak
mengantuk.
4 Memberitahu pada S : Istri pasien mengatakan
keluarga untuk sudah melakukan pijatan
memberikan pijatan yang O : Pasien dan keluarga tampak
nyaman saat memulai resah
tidur 
15.10 3 S : Pasien mengatakan mau
WIB Mengajari teknik relaksasi diajari
O : pasien terlihat kooperatif, 
wajah tampak meringis
kesakitan  karena nyeri.
 16.00 1 S : Pasien mengatakan sudah
WIB Mengajarkan pada pasien mengerti
untuk menggunakan alat- O : Pasien tampak sudah
alat alternatif dalam melakukan dan sudah paham
beraktivitas
16.30 1,2, S:-
WIB 3,4 Melakukan pemeriksaan O : Suhu 38,2 °C
TTV       N : 84x/menit
      TD : 140/80 mmHg
      RR : 22x/menit
17.55 5 S : Pasien mengatakan sedikit
WIB Memberikan injeksi sakit saat diinjeksi
Ranitidin. Menganjurkan O : Ranitidin masuk 25mg/ml
untuk minum parasetamol       Paracetamol masuk
per oral.       500mg/oral
3 Rabu, 3 Memvalidasi nyeri pada S : Pasien mengatakan masih
24-12- pasien nyeri pada wajahnya dan terasa
2012 berputar-putar serta seperti
10.00 ditarik-tarik
WIB O : Pasien tampak bingung dan
kesakitan
Quality : seperti ditarik-tarik
Skala 8
4 Memvalidasi kemampuan S : Pasien mengatakan semalam
tidur pasien bisa tidur tapi dengan bantuan
obat tidur
O : Pasien tampak segar,
kantung mata tidak ada

11.20 5 Memberitahu pasien  S : Pasien mengatakan sudah

WIB tentang makanan yang cukup mengerti atau paham
banyak mengandung tentang jenis-jenis makanan
karbohidrat dan gizi yang tersebut.
cukup O : pasien tampak mengerti,

12.00 1,2,3, Melakukan pemeriksaan S : Pasien mengatakan

WIB 4 TTV berkenan untuk dilakukan
pemeriksaan TTV
O : suhu 37°C ,
TD : 110/70 mmHg
RR : 22X/menit
N  : 88x/menit
13.20 5 Memotivasi pasien untuk S : pasien mengatakan ya
WIB tetap makan sesering O : Pasien tampak kooperatif.
mungkin.

21.10 1, 5 Memberikan injeksi S:-

 WIB Mecobalamin 500µg O : Pasien tampak kesakitan
saat
      diinjeksi
      -Mecobalamin masuk
500µg
      - Pasien tidak alergi obat
3, 4 Menciptakan lingkungan         Mecobalamin
yang nyaman
(membaringkan pasien S : Pasien merasa lebih baik
tanpa bantal ditempat tapi tetap merasa sedikit nyeri
tidur dan membersihkan O : Skala nyeri 7
seprei)      Quality : seperti ditarik-tarik
     Sprei bersih

  XI.            CATATAN KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam No.Dx Evaluasi Ttd
Senin, 22- 1 S : Pasien mengatakan belum bisa ke kamar mandi karena
10-2012 pusing
14.00 WIB O: Pasien tampak lemah
     Kekuatan otot ekstremitas bawah 3
     Pasien menggunakan bantuan minimal
A : Masalah resiko jatuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 S : Pasien mengatakan badannya masih panas

O : Suhu 38°C
       N : 86x/menit
      RR : 22x/menit
      TD : 170/100 mmHg
      Akral teraba hangat
A : Masalah hipertermi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (2, 5)

3 S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri atau pusing

seperti berputar-putar dan mata seakan-akan tertarik
kedalam
O : Pasien tampak bingung, takut, dan cemas
TD : 170/100 mmHg, Suhu 38°C
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (3,4,5)

4 S : pasien mengatakan masih tidak bisa tidur

O : klien tampak mengantuk, mata berkantung
A : masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (3,4,5)
 5 S : Pasien mengatakan makan selalu tidak habis
O : makan hanya habis ¼ porsi saja (±150 cc/tiap kali
makan)
A : Masalah nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (5,6,7)

Selasa, 23- 1 S : Pasien mengatakan sudah berjalan sendiri ke kamar

10-2012 mandi
20.00 WIB O : kekuatan otot pasien 4
     Pasien tampak semangat dalam berjalan meski menahan
     nyeri/pusing
A : Masalah resiko jatuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (2,5,6,7,8)

2 S : Pasien mengatakan badanya panas lagi

O : Suhu 38,2°C
      Nadi 84x/menit
      RR : 22x/menit
      TD : 140/80 mmHg
A : Masalah hipertermi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi (2, 5)

3 S : Pasien mengatakan masih nyeri di wajah seperti ditarik-

tarik
O : klien tampak meringis kesakitan, skala nyeri 8
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (2, 3, 4)

4 S : Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak dan sering

terbangun
O : Pasien tampak bingung dan resah
     TD : 140/80 mmHg
     Suhu 38,2 °C
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (3,5,6)

5 S : Pasien mengatakan nafsu makan meningkat

O : makan habis ½ porsi, tidak ada mual
A : masalah resiko nutrisi sedikit teratasi
P : pertahankan intervensi

Rabu, 24-10- 1 S : Pasien mengatakan ke kamar mandi minta didampingi

2012 istrinya karena takut jatuh
08.00 WIB O : TD : 110/70 mmHg
      N : 88x/menit
    RR : 22x/menit
 A : Masalah resiko jatuh teratasi
P : pertahankan intervensi

2 S : Pasien mengatakan badanya sudah tidak panas

O : Suhu 37°C
TD : 110/70 mmHg
      N : 88x/menit
    RR : 22x/menit
A : Masalah hipertermi teratasi
P : Pertahankan intervensi

3 S : Pasien mengatakan masih nyeri dan pusing, apalagi saat

digunakan duduk atau berdiri
O : Pasien tampak resah, skala nyeri 7
     TD : 110/60 mmHg
      N : 88x/menit
    RR : 22x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (2, 3, 4)

4 S : Pasien mengatakan sudah dapat tidur meskipun hanya 5

      jam
O : Pasien tampak tidak mengantuk lagi, tidak ada kantung
      mata
     TD : 110/70 mmHg
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
P : Pertahankan intervensi

5 S : Pasien mengatakan jika makan sudah habis 1 porsi dan

tidak mual.
O : Intake meningkat dari ¼ porsi menjadi 1 porsi
A : masalah resiko nutrisi teratasi
P  : Pertahankan intervensi