LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN

INFEKSI SALURAN KEMIH
DI RUANG ANGGREK RS MITRA KELUARGA

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Di susun oleh:

Nama : Ria Riasih, S.Kep

NIM : 4012210039

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN KE-16
TAHUN AKADEMIK 2020-2021
Lampiran 10
PROGRAM STUDI NERS
STIKES BINA PUTERA BANJAR
Jln. Mayjen Lili Kusumah – Sumanding Wetan No.33 Kota Banjar
Tlp (0265) 741100 - Fak (0265) 744043 Web: www.stikesbp.ac.id

LAPORAN KASUS

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Umur : 52 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Kariyawan Swasta
Agama : Islam
No. Medrek : 205515
Tgl masuk : 12 Februari 2021
Tgl pengkajian : 12 Februari 2021

Diagnosa medis : Infeksi Saluran Kemih

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.S
Umur : 47 th
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Petani
Hubungan dgn pasien : Suami
Alamat : Bandung
 B. Riwayat penyakit
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri BAK, mengatakan nyeri perut sampai ke punggung, merasa
mual, dan demam, nyeri seperti ditusuk tusuk, skala nyeri 8, nyeri hilang timbul,
nyeri berkurang saat istirahat.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit Mitra Keluarga pada tanggal 12 Februari 2021 pukul
09.00, dengan diagnosa ISK.
3. Riwayat penyakit dahulu
Psien mengalami riwayat penyakit jantung. Tidak ada penyakit yang sama sekarang
dengan anggota keluarga lainnya.
4. Genogram

Ket:
: Laki-laki
 : perempuan

: pasien
X : meninggal

: kepala keluarga
: tinggal 1 rumah
: pernikahan
: baris keturunan

C. Riwayat activity daily living

No Kebutuhan Sebelum sakit Setelah sakit
1 Nutrisi Nutrisi Nutrisi
a. BB/TB a. 85 kg /160 cm a. 85 kg
b. Diet b. Lunak b. Lunak

c. Kemampuan Kemampuan Kemampuan

- mengunyah - Mampu - mampu
- menelan mengunyah mengunyah
- bantuan total/sebagian - Mampu - bisa menelan
menelan - Bantuan
- Mandiri sebagian

d. frekuensi Frekuensi: 3x
sehari Frekuensi: 3x

e. porsi makan porsi makan: 1

piring porsi makan: sekitar
f. makan yang menimbulkan tidak ada 500 cc
alergi
Makanan manis,
g. makan yang disukai
tidak ada
pedas, makanan
cepat saji
2 Cairan Cairan: Cairan:
a. intake
a.intake c.intake
- oral
 jenis oral : air bening 6 oral : air bening 1
 jml…….cc/hari
gelas (1200) gels (240 cc/hari)
 bantuan
 total/sebagian cc/hari intravena
- intravena
b. output : NS 720 cc/hari
 jenis
 jml….cc/hari kencing sekitar d. output :
b. output
2000 cc - kencing < 400
 jenis
 jml….cc/hari cc /24 jam

3 Eliminasi BAB : BAB :

a. BAB
- frekuansi : 1 - frekuansi : 1
- frekuensi
- konsistensi x/hari (50cc) x/hari
- warna
- konsistensi - konsistensi
- keluhan
- bantuan/total lunak lunak
b. BAK
- warna: kuning - warna: kuning
- frekuensi
- konsistensi - keluhan : - keluhan : tidak
- warna
tidak ada ada
- keluhan
- bantuan total/sebagian BAK BAK
- frekuensi: 2- - frekuensi: 2-3x
3x - konsistensi :
- konsistensi : cair
cair - keluhan: tidak
- keluhan: tidak ada
ada - bantuan
- warna: kunng sebagian
jernih - warna: kuning
keruh

4 Istirahat tidur Istirahat tidur Istirahat tidur

a. lama tidur a. lama tidur : 6-8 a. lama tidur : 4 – 5
b. kesulitan memulai tidur jam jam
c. gangguan tidur b. kesulitan b. kesulitan
d. kebiasaan sebelum tidur memulai tidur : memulai tidur : -
tidak c. gangguan tidur:
c. gangguan tidur: sering terbangun
tidak ada sebelum tidur :
 d. kebiasaan berdoa
sebelum tidur :
berdoa
5 Personal hygiene Personal hygiene Personal hygiene
a. Mandi Mandi Mandi
- frekuensi
- frekuensi : 2x - frekuensi : 1x
- bantuan total/sebagian
- kebiasaan mandi - mandiri - sebagian
b. gosok gigi
gosok gigi : 3x gosok gigi : 1x
c. cuci rambut
d. gunting kuku cuci rambut 1x/hari cuci rambut: tidak
e. ganti pakaian
gunting kuku: gunting kuku: -
seminggu sekali ganti pakaian: 1x
ganti pakaian: 2x
6 Aktivitas Aktivitas Aktivitas
a. mobilisasi fisik a. mobilisasi fisik: a. mobilisasi fisik:
b. olah raga dilakukan berbaring
c. rekreasi b. olah raga : b. olah raga : -
kdang-kadang c. rekreasi :-
c. rekreasi : jarang

D. Data psikologis
1. Status emosi
Emosi pasien tampak stabil
2. Kecemasan
Pasien mengatakan cemas dengan kondisi sakitntya, karena tidak tau pasti tentang
penyakitnya, takut tidak bisa diobati, selain itu pasien juga mengatakan takut tidak
mampu bekerja seperti biasanya.
3. Pola koping
Pasien menerima keadaannya dengan sabar dengan mengikuti terapi pengobatan yang
diberikan. Support dari keluarga cukup.
4. Gaya komunikasi
Pasien berkomunikasi dengan baik, dapat menjawab pertanyaaan dan memberikan
umpan balik.
5. Konsep diri
a. Gambaran diri
 Pasien terlihat tenang dan sabar dalam menghadapi penyakitnya
b. Harga diri
Pasien tidak merasa harga dirinya rendah
c. Ideal diri
Pasien masih merasa dirinya ideal
d. Identitas
Pasien merasa bahwa identitasnya sangat jelas
e. Peran diri
Pasien sudah jarang mengikuti kegiatan di masyarakat.
E. Data sosial
Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik. Komunikasi pasien
dengan perawat dan dokter baik.
F. Data spiritual
Pasien Bergama islam,pasien selalu berdoa agar penyakitnya cepat sembuh

G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Lemah
a. Kepala : tidak ada kelainan, rambut berwarna hitam bersih
b. Mata : cekung, konjunctiva anemis
c. Telinga : kemampuan mendengar baik, tidak ada nyeri
d. Hidung: tidak ada pernfasan cuping hidung, secret tidak ada, perdarahan tidak ada
e. Mulut: Mukosa bibir kering. Gigi nampak kekuningan.
f. Leher : tidak ada peningkatan Vena jugularis , tidak ada pembesaran kelenjer
tyroid,
g. Ekstremitas : CRT < 3 detik, , perabaan karal hangat, tangan kiri terpasang infuse
RL.
2. Tanda-tanda vital :
a. TD : 180/90 mmhg
b. Nadi: 110 x/menit
c. Pernafasan: 22 x/menit
d. Suhu : 38,2 ° C
3. Kesadaran (GCS) : E 4 V 5 M 6, compos mentis
4. System kardiovaskuler
a) Inspeksi: palpitasi tidak ada,
b) Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal
c) Palpasi : . Ictus cordis teraba di isc 5, teraba kuat
d) Perkusi : Pekak.
5. Sistem pernapasan
a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada jejas, tidak menggunakan otot bantu
nafas
b) Auskultasi : Wheezing tidak ada, ronchi tidak ada
c) Palpasi : expansi dinding dada kanan dan kiri sama
d) Perkusi : sonor
6. System pencernaan
a) Inspeksi : tidak ada luka
b) Auskultasi : Bising usus : 15x/menit
c) Palpasi : ada nyeri tekan, distensi abdomen, hepatomegaly tidak ada,
d) Perkusi : terdengar bunyi thympani
7. Sistem endokrin
Tidak memiliki penyakit diabetes mellitus
8. Sistem integument
Turgor kembali dengan sedang, kesemutan tidak ada, akral hangat, luka decubitus
tidak ada, memar tidak ada, pigmentasi kulit baik.
9. Sistem musculoskeletal
Tidak terdapat nyeri tekat otot,
5 5
Kekuatan otot :
5 5
Nyeri terlokalisasi pada area kandung kemih , bertambah ketika mobilisasi, posisi
mengurangi nyeri.

10. Sistem perkemihan,

 Inkontinensia urin, nyei di daerah pinggang dan panggul (skala 8), nyeri hilang
timbul, pasien Nampak gelisah, wajah meringis, miksi terasa panas, dysuria, nokturia,
sensasi tidak mampu mengosongkan kandung kemih.
11. Sistem persyarapan
Tingkat kesadaran sopor, E4 V5 M6 (15), terdapat spasme otot dan agitasi (efek
nyeri)
H. Data Penunjang
Laboratorium

Leukosit 22,65 /uL (N= 5-10)

Pemeriksaan urin lengkap

Komponen Hasil pemeriksan

- Glukosa - Trase
- Bilirubin - Positif 1
- Keton - Positif 2
- Berat jenis - >1,030
- Darah - Positif 2
- Ph - 6,5
- Protein - Positif 2
- Urobilinogen - Positif 1
- Nitrit - Negative
- Leukosit - Negative

I. Terapi farmakologi
Injek ceftriaxone 2x1 mg
Injek asam trnexamat 3x 50mg

II. Analisa Data

 No Data Etiologi Masalah
1 Ds Pasien mengatakan ISK Perubahan eliminasi
nyeri BAK, mengatakan urin
nyeri perut sampai ke
punggung, merasa mual,
dan demam, nyeri seperti
ditusuk tusuk, nyeri hilang
timbul, nyeri berkurang
saat istirahat

Do: Inkontinensia urine,

urine <400 cc, , miksi
terasa panas, dysuria,
nokturia, sensasi tidak
mampu mengosongkan
kandung kemih.
Leukosit 22,65 /uL

2 DS : pasien mengatakan
nyeri perut sampai ke
punggung, skala nyeri 8,
nyeri hilang timbul, nyeri
berkurang saat istirahat
Do: TD: 180/90 Mmhg,
wajah meringis, kesakitan,
nampak gelisah

III. Diagnosa Keperawatan ( Berdasarkan prioritas )

1. Perubahan eliminasi urin b.d. ISK ditandai dengan :
 Ds Pasien mengatakan nyeri BAK, mengatakan nyeri perut sampai ke punggung,
merasa mual, dan demam, nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri hilang timbul, nyeri
berkurang saat istirahat

2. Do: Inkontinensia urine, urine <400 cc, , miksi terasa panas, dysuria, nokturia, sensasi
tidak mampu mengosongkan kandung kemih.
Leukosit 22,65 /uL
3. Nyeri akut b.d agen injuri biologis ditandai dengan :
DS : pasien mengatakan nyeri perut sampai ke punggung, skala nyeri 8, nyeri hilang
timbul, nyeri berkurang saat istirahat
Do: TD: 180/90 Mmhg, N: 110 x/menit wajah meringis, kesakitan, nampak gelisah

IV. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1 Perubahan Kontinensia Manajemen eleminasi urine
/pengendalian urine
eliminasi urin
adekuat a. Monitor eliminasi urine: meliputi:
b.d. ISK
setelah dilakukan tindakan frekwensi, konsistensi, bau, volume
keperawatan selama 3x24 dan warna urine.
jam diharapkan mampu b. Ambil spesimen urine pancar tcngah,
mengendalikan kencing untul urinalisis.
dengan kriteria hasil: c. Ajarkan pada klien/keluarga: tentang
a. Klien mampu ke toilet tanda dan gejala infeksi saluran
secara mandiri . kemih, dat libatkan keluarga untuk
b. Tidak adanya infeksi di mencatat haluaral urine.
saluran kencing. d. Anjurkan klien untuk minum
c. Berkemih lebih dari sebanyak 200 cc setelah makan.,
150cc setiap kali Bak. dan batasi menjelang tidur bila ada
d. Eliminasi urine tidak riwayat ngompol.
terganggu : bau, jumlah e. Kolaborasi dengan tim medis lain
, warna urine dalam jika ada gejala dan tanda infeksi.
 rentang yang
diharapkan, tidak ada
hematuri, disuria;
nokturia

2 Nyeri akut b.d Pain Level Analgesic Administration

agen injuri setelah dilakukan tindakan a. Tentukan lokasi, karakteristik,
biologis keperawatan selama 3x24 kualitas, dan derajat nyeri sebelum
jam diharapkan nyeri pemberian obat
teratasi dengan kriteria b. Cek instruksi dokter tentang jenis
hasil: obat, dosis, dan frekuensi
a.  Mampu mengontrol c. Cek riwayat alergi
nyeri d.  Pilih analgesik yang diperlukan
b. Melaporkan bahwa atau kombinasi dari analgesik ketika
nyeri berkurang pemberian lebih dari satu
c.  Mampu mengenali e.  Monitor vital sign sebelum dan
nyeri (skala, intensitas, sesudah pemberian analgesik
frekuensi dan tanda pertama kali
nyeri) f. Berikan analgesik tepat waktu
Menyatakan rasa nyaman terutama saat nyeri hebat
setelah nyeri berkurang g.   Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala

I. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 Perubahan eliminasi Manajemen S pasien mengatakan sering kencing
urin b.d. ISK eleminasi urine sedikit sedikit
O:warna : kuning keruh , cair, volume
a. memonitor
sekitar 100 cc.
eliminasi urine:
meliputi:
S: pasien mengatakan mengerti dengan
frekwensi
apa yang telah dijelaskan
O: pasien mampu menyebutkan kembali
b. Megajarkan pada
tentang materi yang telah dijelaskan
klien/keluarga:
tentang tanda dan
gejala infeksi
saluran kemih, dat
libatkan keluarga
S: pasien mengatakan akan minum sesuai
untuk mencatat
anjuran perawat
haluaral urine.
O: pasien minum sesuai anjuran
c. Anjurkan klien
untuk minum
sebanyak 200 cc
setelah makan.,
dan batasi
menjelang tidur
bila ada riwayat
ngompol.
Analgesic
Administration
S: pasien mengatakan nyeri perut sampai
a. Tentukan lokasi,
ke punggung, nyeri hilang timbul, nyeri
karakteristik,
berkurang saat istirahat
kualitas, dan
O: skala nyeri 8
derajat nyeri
S: -
sebelum
O: kaltropen sup 1x
pemberian obat
b. Cek instruksi
 dokter tentang
jenis obat, dosis, S: -
dan frekuensi O:
c. Monitor vital sign Sebelum pemberuan analgetik
sebelum dan TD: TD: 180/90 Mmhg, N: 110 x/menit
sesudah pemberian Setelah diberikan analgetik
analgesik pertama TD 160/80, N: 98 x/menit
kali

II. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Waktu Perkembangan Paraf
1 Perubahan 13 februari 2021 S: Pasien mengatakan nyeri BAK,
eliminasi 08.00 mengatakan nyeri perut sampai ke
urin b.d. punggung, merasa mual, dan
ISK demam, nyeri seperti ditusuk tusuk

O : Inkontinensia urine, urine <400

cc, meringis kesakitan, Nampak
gelisah, wajah meringis, miksi
terasa panas, dysuria, nokturia,
sensasi tidak mampu
mengosongkan kandung kemih.
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2. Nyeri akut S: pasien mengatakan nyeri perut
b.d agen sampai ke punggung, skala nyeri 8,
injuri nyeri hilang timbul, nyeri
biologis berkurang saat istirahat
O: TD 160/80, N: 98 x/menit
Skala nyeri : 7
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi