LAPORAN KASUS PADA AN.

S DENGAN ISK
Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners
Stase Keperawatan Anak

Di susun oleh:

Nama : Dini herawati S.Kep

NIM :4012210040

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN KE-16
TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Dini Herawati, S.Kep

Tempat Praktek : BLUD RSU Kota Banjar
Tanggal Praktek : April 2021

I. IDENTITAS DATA
Nama : An. S
Tempat / Tanggallahir : Banjar/15 Juli 2015
Umur : 6 Th 10 bln
Nama Ayah : Tn.M
Nama Ibu : Ny.F
Pekerjaan Ayah : Petani
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banjar
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh susah buang air kecil, dan pasien mengatakan sakit saat buang air kecil, ibu
pasien mengatakan pasien juga susah buang air besar, pasien juga mengatakan perut terasa
nyeri, ibu pasien mengatakan pasien susah makan, pasien juga mengeluh kerongkongan
terasa sakit saat menelan, pasien juga mengatakan badannya terasa lemah dan letih, ibu
pasien mengatakan selama sakit pasien tidak ada dimandikan, ibu pasien mengatakan pasien
susah tidur.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada tanggal 29 April 2021 pasien masuk RS dengan keluhan urin tidak keluar sejak 1 hari yang
lalu, nafsu makan dan minum menurun sejak 1 hari yang lalu,tidak BAB dan BAK sejak 1 hari
yang lalu.
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal : ibu mengatakan pada waktu hamil mengalami mual,muntah dan
badan terasa lemas ibu mengatakan pada waktu hamil
2. Intranatal : Ibu mengatakan pada saat melahirkan perdarahan masih dalam
batas normal
3. Postnatal : ibu mengatakan BB anak m waktu dilahirkan 3,4 kg, TB 50 cm, LK 35
cm, lingkar lengan atas 12 cm, lingkar dada 31 cm.

V. RIWAYAT MASA LALU

1. Penyakit waktu kecil : Demam, flu, batuk
2. Pernah dirawat di RS : sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit
3. Obat-obatan yang digunakan : bodrexin dan paracetamol
4. Tindakan Operasi : bodrexin dan paracetamol
5. Alergi : tidak ada riwayat alergi
6. Kecelakaan : tidak pernah mengalami kecelakaan
7. Imunisasi : imunisasi dasar lengkap

VI. RIWAYAT KELUARHA (Disertai Genogram)

 Ket:

= laki-laki

= perempuan

= pasien

= menikah

= garis keturunan

= serumah

VII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh : ibu pasien sendiri
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : baik
4. Pembawaan secara umum : tampak pendiam lingkungan rumah bersih dan
tidak ramai karena jauh dari jalan raya.
5. Lingkungan rumah : baik
VIII. KEBUTUHAN DASAR SEBELUM SAKIT DAN SAAT SAKIT
1. Makanan yang disukai : sop ayam.
Selera : baik
Alat makan yang dipakai : piring dan sendok
Pola makan/jam : 3 s.d 4 kali/ hari
2. Pola Tidur : tidur cukup, tapi jarang tidur siang
 Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat
tidur, dll) :dibacakan cerita
3. Mandi : sehari 2x
4. Aktivitas bermain : bermain di halaman rumah, di dalam
rumah, bermain dengan teman-teman.
5. Eliminasi : BAK 4-6 x/hari, BAB 1x/hari, saat sakit
urin tidak keluar
IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnose medis : ISK
2. Tindakan Operasi : belum pernah dioperasi
3. Status nutrisi : nafsu makan dan minum menurun sejak 1
hari yang lalu
4. Status cairan : outsu D5% 10 tts/menit
5. Obat-obatan : ceftriaxone 1x1 gr, pracetamol 3x250 mg,
dulkolac supos 1x1 mg
6. Aktivitas : terbatas
7. Tindakan keperawatan : pengawasan integritas kulit
8. Hasil laboratorium : HB 13.1g/dl, RBC 4.66, HCT 39.5%,
WBC 14.25, LED 20 Mm/jam, Kalsium darah 138.8 Meq/L, Natrium 0,45 Mg/dl,
Creatinin 20 Mg/dl, Urea 14.25 10^3/uL.
9. Hasil EKG :-
10. Data Tambahan : USG abdomen

X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : sedang , kesadaran compos mentis,

2. Tanda-tanda Vital : TD 110/70 mmHg, nadi 86 x/menit, RR:

22x/menit, S: 36,4 ° C,
3. Kepala :
Rambut : rambut berwarna hitam dan ikal, kepala tampak kotor,tidak ada ketombe,
tidak ada kutu
 Mata: pupil isokor, sclera tidak ikterik, konjunctiva tidak anemis, tidk ada gangguan
pnenglihatan
Hidung : simestris, tidak ada sekresi, tidak ada gangguan penciuman
Mulut dan gigi: Kebersiahan mulut tampak bersih, gigi tampak kotor, gigi tampak
berlobang, lidah tampak kotor
Telinga: Bentuk teilinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada
gangguan pendengaran
4. Leher: Tidak terdapat pembengkakan kelenjer tiroid

ANTOPOMETRI
TB/BB (persentile lahir) : 50 cm /3400 gr
TB/BB sekarang : 110cm/ 19kg

PENGKAJIAN SISTEM
1. Sistem Pernafasan (thorak)
Inspeksi : pergerkan dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi
Perkusi : sonor di bagaian kiri, redup di bagian
kanan
Auskultasi : normal, tidak ada suara tambahan pada
pernafasan
2. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : : ictus cordis teraba pada ics ke vjantung
Perkusi : tidak ada pembengkakan pada jantung
Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan

3. Sistem Persyarafan
Kesadaran CM, sianosis perifer tidak ada
4. Sistem Pencernaan
Inspeksi : tidak ada bekas luka, tidak ada lesi
 Palpasi : nyeri pada saat di tekan, P : Nyeri timbul
saat kencing keluar Q : Seperti di tusuk-tusuk.R : Nyeri pada daerah perut di kuadran
ke IV sebelah kanan bawah S : Skala 5-6T : ± 30 detik sampai 1 menit.
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normal 12x/i, vasikuler
5. Sistem Perkemihan
Oliguri tidak ada, nyeri kencing tidak ada.
6. Sistem Imunologi
Tidak ada alergi
7. Sistem Endokrin
tidak memiliki penyakit DM tyipe 1
8. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada kelainnan
9. Sistem Reproduksi
Pasien belum menstruasi Genetalia tampak kotor, terpasang kateter
10. System integument
Tidak ada kelainan
XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul : Pasien sangat mandiri saat bermain, pasien
sudah mampu mandi dan memakai pakaian sendiri
2. Motorik halus : Pasien mampu membaca, menggambar dan
belajar sendiri
3. Motorik kasar : Pasien bermain dengan aktif tidak ada
kendala saat sehat
4. Kognitif dan bahasa : sesuai dengan tingkat perkembangan

XII. INFORMASI LAIN

Tidak ada
XIII. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Agen injuri biologi Nyeri akut
DS: pasien mengatakan
susah untuk buang air
kecil. - Pasien
mengatakan saat buang
air kecil terasa sakit. -
Pasien mengatakan nyeri
pada bagian perut dan
pinggang
DO: Pasien tampak sakit
ketika saat mau buang air
kecil - Skala nyeri 5-6 -
Pasien tampak terpasang
kateter. kesakitan saat di
pegang bagian perutnya. -
WBC : 14.25 10^3/Ul

DS: - Ibu pasien Intake tidak adekuat Resiko gangguan

mengatakan pasien nafsu pemenuhan kebutuhan
makan menurun - Ibu nutrisi kurang.
pasien mengatakan
tenggorokan sakit saat
menelan. - Klein
mengatakan badannya
terasa lemah dan letih
DO: Pasien tampak tidak
menghabiskan makannya
hanya dengan porsi 2
 sendok makan saja -
Pasien tampak susah
menelan karena
tenggorokan sakit -
Pasien tampak lemah dan
lesu. - Berat Badan: 19
kg - Tinggi Badan: 110
cm
DS: - Klein mengatakan Intake tidak adekuat Resiko defisit volume
badannya terasa lemah ciran
dan letih DO: - Mukosa
bibir tampak kering -
Turgor kulit tampak
lembab - Intake 810 cc -
Output 200cc - Pasien
tampak terpasang infus
outsu D5% 10 tts/menit

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut bd. Agen injuri biologi ditandai dengan:
DS: pasien mengatakan susah untuk buang air kecil. - Pasien mengatakan saat buang
air kecil terasa sakit. - Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut dan pinggang
DO: Pasien tampak sakit ketika saat mau buang air kecil - Skala nyeri 5-6 - Pasien
tampak terpasang kateter. kesakitan saat di pegang bagian perutnya. - WBC : 14.25
10^3/Ul.
2. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang ditandai dengan:
DS: - Ibu pasien mengatakan pasien nafsu makan menurun - Ibu pasien mengatakan
tenggorokan sakit saat menelan. - Klein mengatakan badannya terasa lemah dan letih
DO: Pasien tampak tidak menghabiskan makannya hanya dengan porsi 2 sendok
makan saja - Pasien tampak susah menelan karena tenggorokan sakit - Pasien tampak
lemah dan lesu. - Berat Badan: 19 kg - Tinggi Badan: 110 cm
 3. Resiko defisit volume ciran, ditandai dengan:
DS: - Klein mengatakan badannya terasa lemah dan letih DO: - Mukosa bibir tampak
kering - Turgor kulit tampak lembab - Intake 810 cc - Output 200cc - Pasien tampak
terpasang infus outsu D5% 10 tts/menit

XV. Nursing Care Planning

Dx
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut bd. NOC : Pain Level NIC: Analgesic
Agen injuri setelah dilakukan Administration 1. Peningkatan
biologi tindakan keperawatan 1. Tentukan lokasi, nyeri adalah
selama 3x24 jam karakteristik, indikasi dari
diharapkan nyeri kualitas, dan derajat obstruksi, bila
teratasi dengan kriteria nyeri sebelum nyeri hilang
hasil: pemberian obat kemungkinan
1.  Mampu mengontrol 2. Cek instruksi dokter batu sedang
nyeri tentang jenis obat, bergerak
2. Melaporkan bahwa dosis, dan frekuensi 2. Jenis obat dan
nyeri berkurang 3. Cek riwayat alergi frekuensi
3.  Mampu mengenali 4. Berikan analgesik merupakan salah
nyeri (skala, tepat waktu terutama satu prinsip 6
intensitas, frekuensi saat nyeri hebat benar dalam
dan tanda nyeri) 5.   Evaluasi efektivitas pemberian obat.
4. Menyatakan rasa analgesik, tanda dan Untuk
nyaman setelah gejala menghindari
nyeri berkurang salah obat dan
dosis.
3. Untuk
mengetahui
adanya alergi
 obat tertentu
pada pasien.
4. Memberikan
analgetik tepat
waktu saat nyeri
hebat merupakan
cara yng efektif.
5. Untuk
mengetahui
efektifitas dosis
yang diberikan.

2 Resiko Setelah dilakukan Nutrition management

gangguan tindakan keperawatan 1. Kaji adanya alergi 1. Meminimalkan
pemenuhan 1x 24 jam diharapkan makanan adnya efek
kebutuhan asupan nutrisi tercukupi 2. Kolaborasikan dengan alergi
nutrisi kurang dengan Kriteria Hasil: ahli gizi tentang nutrisi 2. Untuk
1. Adanya peningkatan yang dibutuhkan pemenuhan gizi
berat badan sesuai 3. Anjurkan klien untuk 3. Dengan nutrisi
dengan tujuan meningkatkan protein yang cukup
2. Tidak ada tanda- dan vitamin C ( minum menghindari
tanda malnutrisi jus jeruk, dan ketidakseimban
3. Menunjukkan mengkonsumsi buah- gan nutrisi
peningkatan fungsi buahan seperti pisang)
menelan
4. Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
3 Resiko defisit Setelah dilakukan Fluid management
volume ciran tindakan 1x24 jam 1. Monitor tekanan 1. Untuk
diharapkan klien darah,suhu,nadi,dan memantau
masalah kebutuhan tekanan darah kecukupan
 ciaran adekuat dengan 2. Kolaborasikan dalam cairan dalam
Kriteria hasil: pemberian cairan IV tubuh
1. Tidak ada tanda- 3. Monitor status 2. Untuk
tanda dehidrasi dehidrasi (kelembaban memenuhi
2. Tekanan mukosa bibir, nadi cairn tubuh
darah,nadi,suhu adekuat, nadi,) jika di 3. Mengenali
tubuh dalam batas perlukan. tanda dan
normal gejala
ketidakseimban
gan cairan

XVI. IMPLEMENTASI
No Diagnosa Tgl dan jam Implementasi Evaluasi
Nyeri akut bd. Agen 1. Mengecek instruksi S: pasien mengatakan
29 April
1 injuri biologi dokter tentang jenis masih terasa nyeri
2021
obat, dosis, dan O: paracetamol 3x250 mg
frekuensi
Jam 14.30 2. Mengecek riwayat S: ibu pasien mengatakan
alergi tidak ada riwayat alergi
O: tidak ada riwayat alergi

15.00 3. Memberikan S: Ibu pasien mengatakan

analgesik tepat waktu obat paracetamol sudah
terutama saat nyeri dimunumkan, nyeri
hebat dan berkurang
mengevaluasi O: paracetamol 250 mg
efektifitas analgesic diminum, skala nyeri 4

2 Resiko gangguan Mengnjurkan klien S: ibu pasien mengatakan

29 April
pemenuhan kebutuhan untuk meningkatkan akan memberikan
2021
nutrisi kurang protein dan vitamin C makanan yang dianurkan
 O: ibu pasien dan pasien
15.00
mengerti tentang apa yang
disampaikan
3 Resiko defisit volume 1. Memonitor tekanan S: ibu pasien mengatakan
29 April
ciran darah,suhu,nadi,dan minum masih sedikit
2021
tekanan darah O: TD: 110/80, N; 80, S:
15.00
36 ° C
2. Memonitor status S: pasien mengatakan bibir
dehidrasi kering
(kelembaban O: bibir kering, Nadi
mukosa bibir, nadi adekuat, turgor kulit
adekuat, nadi,) jika kembali segera
di perlukan.

XVII. CATATAN PERKEMBANGAN

NO Diagnose tanggal Jam dan Evaluasi Paraf
1 Nyeri akut bd. Agen injuri 30 april 2021 S: pasien
biologi 08.00 mengatakan
masih terasa nyeri
O: paracetamol
3x250 mg
masuk, skala
nyeri 4
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi
2 Resiko gangguan pemenuhan 30 april 2021 S: ibu pasien
kebutuhan nutrisi kurang 08.00 mengatakan
minum masih
sedikit
O: ibu pasien dan
 pasien mengerti
tentang apa yang
disampaikan
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi
3 Resiko defisit volume ciran 30 april 2021 S: ibu pasien
08.00 mengatakan akan
memberikan
makanan yang
dianurkan
O: TD: 110/80,
N; 80, S: 36 ° C,
bibir kering, Nadi
adekuat, turgor
kulit kembali
segera, bibir
kering, Nadi
adekuat, turgor
kulit kembali
segera
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi