RM 87

NO. RM : .......................................
PERMOHONAN NAMA PASIEN : .......................................
BIMBINGAN
TGL LAHIR : .......................................
BLUD KEROHANIAN
JENIS KELAMIN : L / P
RUMAH SAKIT UMUM
KOTA BANJAR

Diisi oleh Perawat yang meminta konsul

Yth. .........................................................................

Dengan ini, Kami memohon pemberian bimbingan kerohanian secara insidental untuk pasien
bersangkutan dengan permasalahan :
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

Ikhtisar Klinik Pasien :

Konsul yang diminta : Tanggal :

Tandatangan dan Nama Jelas

(.................................................)
JAWABAN
Diisi oleh Tim Pelayanan Kerohanian yang menerima konsul
Penemuan :

Tindakan :

Catatan Khusus : Tanggal :

Tandatangan dan Nama Jelas

(.................................................)