Lampiran 6

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM

STUDI PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Preceptee : I Made Sukarba, Ni Made Mutiari, Ni Made Seriaryati

NIP :
Tempat Praktek : Perawatan Anak Puskesmas Toili II
Tanggal Praktek : Senin / 13 Maret 2023

I. Identitas Data
Nama : An. A
TTL : Marga Kencana, 02 Februari 2012
Usia : 11 Tahun
Nama ayah/ibu : Tn. S
Pekerjaan ayah : Wiraswasta
Pekerjaan ibu : IRT
Alamat : Marga Kencana
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pend. Ayah : SMA
Pend. Ibu : SMA
Diagnosis Medis : ISPA
Tgl. Dirawat : 13 Maret 2023
Tgl. Dikaji : 13 maret 2023
No. RM : 02-041-260

II. Keluhan Utama

1. Saat masuk RS/ Puskesmas:
Sesak, batuk, tenggorokan terasa sakit, nafsu makan menurun

2. Saat dikaji:
Saat dikaji pasien mengatakan merasa sesak, tenggorokan terasa sakit, batuk, pilek, dan
sakit kepala

3. Keluhan lain yang menyertai:

Tidak ada
III. Riwayat Keluhan Utama
Orang tua pasien mengatakan anaknya sesak mulai tadi pagi dan batuk pilek dari 3 hari yang
lalu, dan nafsu makan menurun karena sakit menelan,

IV. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

A. Prenatal : Selama kehamilan ibu pasien mengatakan sering control ke dokter
kandungan dan tidak ada masalah pada saat kehamilan

B. Intranatal : ibu pasien mengatakan kelahiran pasien secara normal

C. Postnatal : Ibu pasien mengatakan pasien selama ini minum ASI hingga 2 tahun

V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

A. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada

B. Pengalaman pembedahan : Tidak ada

C. Pengalaman dirawat di RS : Tidak ada

D. Obat-obatan yang digunakan : Tidak ada

E. Alergi : Tidak ada

F. Tindakan operasi : Tidak ada

G. Kecelakaan : Tidak ada

H. Imunisasi : Lengkap

VI. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

A. Penyakit yang diderita anggota keluarga

Orang tua pasien mengatakan baik bapak maupun ibu tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit menurun seperti asma, darah tinggi dan lain-lainnya.
 B. Genogram

Keterangan :

: Laki - laki

: Perempuan

: Ayah Pasien

: Ibu Pasien

 : Pasien

X : Meninggal

VII. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh,
Orang tua pasien mengatakan anaknya di asuh oleh mereka sendiri dan keduanya
saling membantu dalam hal mengurus anak

2. Hubungan dengan anggota keluarga

Orang tua pasien mengatakan hubungan anaknya dengan anggota keluarga yang lain
sangat baik

3. Hubungan dengan teman sebaya

Orang tua pasien mengatakan hubungan anaknya dengan teman-teman sebayanya
sangat baik

4. Pembawaan secara umum

Orang tua pasien mengatakan pembawaan anaknya baik
 5. Lingkungan rumah
Orang tua pasien mengatakan lingkungan rumah aman, rapi dan bersih, letak rumah
berdekatan dengan rumah yang lain

VIII. Kebutuhan Dasar

1. Makanan disukai/tidak disukai: Orang tua pasien mengatakan anaknya menyukai
makanan seperti ikan, telur dan sayur-sayuran dan sampai saat ini tidak ada makanan
yang pasien tidak suka.

Selera makan/porsi makan:

Sebelum sakit selera makan anaknya saat baik 3-4 kali sehari dan saat sakit ini selera
makan anak menurun sampai 2 kali sehari dan selalu porsi makan yang tidak di
habiskan

Alat makan yang dipakai:

Sebelum sakit pasien biasanya makan sendiri menggunakan sendok, saat ini pasien
di suap oleh ibunya

Pola makan/jam :
Sebelum sakit porsi makan pasien sangat baik 3-4 kali sehari, saat ini pasien
mengalami penurunan nafsu makan karena nyeri saat menelan.

2. Pola tidur
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa tidur,
dll)
Sebelum sakit pasien biasanya langsung tidur sendri, biasanya tidur siang 2-3 jam
dan tisur malam 8 jam
Saat sakit pasien tidur siang hanya 1 jam dan tidur malam 6 jam dan kadang sering
terbangun.

3. Mandi :
Sebelum sakit orang tua pasien mengatakan anaknya mandi 2 kali sehari, rajin
menggosok gigi, dan menggani baju sewaktu – waktu ketika bajunya kotor.
Saat sakit orang tua pasien mengatakan anaknya mandi 1 kali sehari.

4. Aktifitas bermain:
Sebelum sakit orang tua pasien mengatakan anaknya sangat aktif bermain dengan
teman-teman sebayanya.
Selama sakit orang tua pasien mengatakan anaknya kurang aktif, lemah dan sering
mengeluh batuk dan nyeri saat menelan makanan.

5. Eliminasi:
 Sebelum sakit orang tua pasien mengatakan anaknya BAB 2 kali sehari dengan
konsistensi lembek dan berwarna kecolatan. BAK 4-5 kali berwarna kuning jernih
Selama sakit orang tua pasien mengatakan pasien BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi agak padat warna kuning kecoklatan. BAK 4 kali berwarna kekuningan

IX. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Composmentis
Tanda vital :.SB : 37,3 N : 106 X/Menit
R : 25 x/mnt Spo2 : 99%

TB/BB : 35 kg / 140 cm

LI/La : 22,4 cm

Lingkar kepala : 52 cm

Mata : Mata terlihat simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik berwarna putih dan bening

Hidung : Hidung tampak simetris, tampak bersih dan tidak terdapat sekret

Mulut : mukosa bibir tampak kering,

Telinga : Telinga tampak simetris, tampak bersih dan tidak terdapat

serumen

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroyd, tidak ada peningkatan

vena jugularis, dan tidak ada pembengkakan pada leher,
tenggorokan terasa sakit

Dada : Dada tampak simetris, tidak terdapat nyeri tekan

Jantung : Pada pemeriksaan ketika di inspeksi tidak terlihat ictus cordis ,

ketika di auskultasi terdengar bunyi lupdup, dan ketika di perkusi
suara jantung pekak.

Paru-paru : terdengar suara napas tambahan yaitu ronchi

Perut : Bentuk perut simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat bekas oprasi,
 terdengar suara bising usus 8X permenit, tidak ada pembesaran
pada perut, tidak terdapat nyeri tekan dan terdengar suara timpani.

Punggung : Punggung tampak simetris, tidak terdapat nyeri tekan

Genitalia : Daerah genetalia bersih, tidak ada luka dan tidak terpasang
kateter

Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah tampak simetris

Kulit : Kulit berwarna sawo matang, CRT kurang dari 2 detik

X. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1. Kemandirian dan bergaul
Orang tua pasien mengatakan anaknya melakukan aktifitas makan dan mandi
dilakukan secara mandiri dan bergaul dengan teman-temannya sebayanya

2. Motorik halus
Orang tua pasien mengatakan anaknya sudah bisa membaca dan bisa menyimpulkan
cerita yang sudah di baca

3. Motorik kasar : -

4. Kognitif dan bahasa

XI. Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil laboratorium : Tidak ada

2. Hasil Rontgen : Tidak ada

3. Hasil USG : Tidak ada

4. Lain-lain

X. Data tambahan
1. Tindakan operasi : Tidak ada

2. Tindakan keperawatan : Mengajarkan batuk efektif

3. Obat-obatan :
 - Ivfd RL 16 TPM Mikro
- Injeksi Dexametason ½ ampul
- Nebulizer Ventolin 1 ampul
- Pimtrakol syrup 3x1 sendok teh

4. Tindakan medis : -

5. Diet : Tidak ada

XII. Ringkasan Riwayat Keperawatan (Klasifikasi Data)

1. Dx. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan
Ds :
- Pasien mengatakan Batuk Berlendir

Do :
- Pasien tampak batuk dan kesulitan dalam mengeluarkan sekret

2. Dx. Risiko Defisit Nutrisi di buktikan dengan faktor risiko ketidakmampuan menelan
makan
DS :
- Pasien mengatakan kesulitan dalam menelan makanan
DO :
- Terdapat stomatitis
- Tonsil tampak kemerahan
XIII. Analisis Data
No Data Etiologi Masalah Kep
1 Ds : Multi Faktor Dx.
Pasien (Bakteri,Virus,Mikroplasma) Ketidakefektifan
mengatakan Batuk bersihan jalan
Berlendir nafas berhubungan
Peradangan pada saluran pernapsan dengan sekresi
Do : (Faring, Laring,Tongsil) yang tertahan
Pasien tampak
batuk dan kesulitan
dalam Inflamasi saluran Bronkus
mengeluarkan
sekret
b. Peningkatan produksi secret

Obstruksi jalan nafas

2 DS : Multi Faktor Dx. Resiko Defisit

- Pasien (Bakteri,Virus,Mikroplasma) Nutrisi di buktikan
mengatakan dengan faktor
kesulitan risiko
dalam Peradangan pada saluran pernapsan ketidakmampuan
menelan (Faring, Laring,Tongsil) menelan makan
makanan
DO :
Kesulitan / sakit mengunyah dan
- Terdapat menelan
stomatitis
- Tonsil
tampak Malas makan
kemerahan

Nafsu makan menurun

XIV. Prioritas Masalah Keperawatan (Diagnosa Keperawatan)

No SDKI SLKI SIKI

1 Bersihan jalan napas tidak efektif Bersihan jalan napas Manajamen jalan napas
(D.0001) berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi :
sekresi yang tertahan keperawatan selama 3 x 24 jam di 1. Monitor pola napas (Frekuensi, Kedalaman,
harapkan masalah bersihan jalan Usaha Napas)
Ds: napas dapat teratasi dengan kriteria 2. Monitor bunyi napas tambahan (Mis. Gurgling,
- Pasien mengatakan batuk hasil : Mengi, Whezing, Ronkhi)
berlendir 1. Batuk efektif meningkat 3. Monitor sputum ( Jumlah, warna, aroma)
2. Produksi sputum menurun
Do : Terapeutik :
- Pasien tampak batuk dan 1. Posisikan semi fowler atau fowler
susah mengeluarkan dahak
2. Berikan minuman hangat

Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak ada kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif

2 Risiko Defisit Nutrisi (D.0032) Status Nutrisi Manajemen nutrisi

di buktikan dengan faktor risiko Setelah dilakukan tindakan Observasi :
ketidakmampuan menelan makan keperawatan selama 3 X 24 jam di 1. Monitor asupan makanan
harapkan masalah risiko defisit 2. Monitor berat badan
DS : nutrisi dapat teratasi dengan kriteria
- Pasien mengatakan hasil : Terapeutik :
kesulitan dalam menelan 1. Kekuatan otot mengunyah 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan jika
makanan meningkat perlu
DO : 2. Kekuatan otot menelan 2. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
- Terdapat stomatitis meningkat yang sesuai
- Tonsil tampak kemerahan 3. Nafsu makan membaik 3. Berikan suplemen makanan, jika perlu

Edukasi :
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Catatan Perkembangan

Hari / No. DX Jam Implementasi Jam Evaluasi

Tgl
Senin / D.0001 10:00 1. Memonitor pola napas (Frekuensi, 11;0 S:
13 maret Bersihan jalan Kedalaman, Usaha Napas) 0 - Pasien mengatakan batuk
2023 napas tidak Hasil : R : 25 X/Mnt berlendir
efektif
berhubungan O:
2. Memonitor bunyi napas tambahan (Mis.
dengan sekresi - Pasien tampak kesulitan
Gurgling, Mengi, Whezing, Ronkhi)
yang tertahan mengeluarkan dahak
Hasil : Terdengar suara napas tambahan
Ronchi
A : Masalah Bersihan jalan napas
tidak efektif belum teratasi
3. Monitor sputum ( Jumlah, warna, aroma)
Hasil : berwarna kekuningan tidak P: Lanjutkan intervensi
beraroma 1. Monitor pola napas (Frekuensi,
Kedalaman, Usaha Napas)
4. Posisikan semi fowler atau fowler 2. Monitor bunyi napas tambahan
Hasil : Pasien dalam posisi semi fowler (Mis. Gurgling, Mengi,
Whezing, Ronkhi)
5. Berikan minuman hangat 3. Monitor sputum ( Jumlah,
Hasil : Pasien minum air hangat warna, aroma)
4. Posisikan semi fowler atau
6. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika fowler
tidak ada kontraindikasi 5. Berikan minuman hangat
Hasil : Pasien meminum air minum kurang 6. Ajarkan teknik batuk efektif
lebih 1000 ml per hari

7. Ajarkan teknik batuk efektif

Hasil : Pasien mengerti
 Hari / No. DX Jam Implementasi Jam Evaluasi
Tgl
Selasa / D.0001 09:30 1. Memonitor pola napas (Frekuensi, 10:30 S :
14 maret Bersihan jalan Kedalaman, Usaha Napas) - Pasien mengatakan masih
2023 napas tidak Hasil : R : 23 X/Mnt batuk berlendir
efektif
berhubungan O:
2. Memonitor bunyi napas tambahan (Mis.
dengan sekresi - Pasien sudah bisa
Gurgling, Mengi, Whezing, Ronkhi)
yang tertahan mengeluarkan dahak
Hasil : Terdengar suara napas tambahan
Ronchi
A : Masalah Bersihan jalan napas
tidak efektif belum teratasi
3. Monitor sputum ( Jumlah, warna, aroma)
Hasil : berwarna kekuningan tidak P: Lanjutkan intervensi
beraroma 1. Monitor pola napas (Frekuensi,
Kedalaman, Usaha Napas)
4. Posisikan semi fowler atau fowler 2. Monitor bunyi napas tambahan
Hasil : Pasien dalam posisi semi fowler (Mis. Gurgling, Mengi,
Whezing, Ronkhi)
5. Berikan minuman hangat 3. Monitor sputum ( Jumlah,
Hasil : Pasien masih minum air hangat warna, aroma)

6. Ajarkan teknik batuk efektif

Hasil : Pasien mengerti dan melakukannya
setiap ingin batuk
 Hari / No. DX Jam Implementasi Jam Evaluasi
Tgl
Rabu / D.0001 08:30 1. Memonitor pola napas (Frekuensi, 10:00 S :
15 maret Bersihan jalan Kedalaman, Usaha Napas) - Pasien mengatakan tidak
2023 napas tidak Hasil : R : 21 X/Mnt ada keluhan
efektif
berhubungan O:-
2. Memonitor bunyi napas tambahan (Mis.
dengan sekresi
Gurgling, Mengi, Whezing, Ronkhi)
yang tertahan A : Masalah Bersihan jalan napas
Hasil : suara napas terdengar vesikuler tidak efektif teratasi

3. Monitor sputum ( Jumlah, warna, aroma) P: Hentikan intervensi

Hasil : tidak ada pengeluaran sputum
 Hari / No. DX Jam Implementasi Jam Evaluasi
Tgl
Senin/ D.0032 10:00 1. Memonitor asupan makanan 11:00 S :
13 maret Risiko Defisit Hasil :Pasien Makan 2 X sehari dengan - Pasien mengatakan
2023 Nutrisi di porsi makan yang sedikit kesulitan dalam menelan
buktikan dengan makanan
2. Memonitor berat badan
faktor risiko O:
ketidakmampuan Hasil : BB : 35 kg
- Terdapat stomatitis
menelan makan 3. Melakukan oral hygiene sebelum makan
jika perlu - Tonsil tampak kemerahan
A : Masalah Risiko defisit nutrisi
Hasil : orang tua pasien mengerti
belum teratasi
4. Menyajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai P : Lanjutkan intervensi
Hasil: Orang tua pasien mengerti
5. Menganjurkan posisi duduk, jika mampu 1. Monitor asupan makanan
Hasil : pasien duduk pada posisi semi 2. Monitor berat badan
fowler 3. Lakukan oral hygiene sebelum
makan jika perlu
4. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
5. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
 Hari / No. DX Jam Implementasi Jam Evaluasi
Tgl
Selasa/ D.0032 09:30 1. Memonitor asupan makanan 10:30 S :
14 Maret Risiko Defisit Hasil :Pasien Makan 2 X sehari dengan - Pasien mengatakan
2023 Nutrisi porsi makan yang sedikit kesulitan dalam menelan
di buktikan makanan
2. Memonitor berat badan
dengan faktor O:
risiko Hasil : BB : 35 kg
- Stomatitis membaik
ketidakmampuan 3. Melakukan oral hygiene sebelum makan
jika perlu - Tonsil sedikit tampak
menelan makan
kemerahan
Hasil : orang tua pasien mengatakan
anaknya gosok gigi 1 kali sehari
A : Masalah Risiko defisit nutrisi
4. Menyajikan makanan secara menarik dan
belum teratasi
suhu yang sesuai
Hasil: Orang tua pasien menyiapkan P : Lanjutkan intervensi
makanan yang di sukai anaknya
5. Menganjurkan posisi duduk, jika mampu 1. Monitor asupan makanan
Hasil : pasien duduk pada posisi semi 2. Monitor berat badan
fowler

Hari / No. DX Jam Implementasi Jam Evaluasi

Tgl
Rabu/ 15 D.0032 08:30 6. Memonitor asupan makanan 10:0 S:
Maret Risiko Defisit Hasil :Pasien Makan 2 X sehari dengan 0 - Pasien tidak ada keluhan
2023 Nutrisi porsi makan yang sedikit O::
di buktikan
7. Memonitor berat badan
dengan faktor A : Masalah Risiko defisit nutrisi
risiko Hasil : BB : 35 kg
teratasi
ketidakmampuan
menelan makan P : Hentikan intervensi