FORMAT LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : Viona Restika Putri

NIM : 19-740
Ruang Praktek : Bangsal Anak
Kasus : MALARIA

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : An.Y
Umur : 4 thn
Jenis Kelamin : laki laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Minangkabau
Agama : islam
Status Perkawinan :-
Alamat : Jln.Jend.Nasution
No.Medical Record :83.01.24
Ruang Rawat : Bangsal anak
Tanggal Masuk : 08 September 2020
Diagosa Medik : Malaria

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn.B
Umur :42 thn
Pendidikan :D3
Pekerjaan : PNS
Agama :islam
Alamat : Jln.Jend.Nasution

2. Riwayat Keperawatan

1
 a. Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan sejak 3 hari yang lalu pasien panas naik
turun mual dan muntah
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak klien terkena penyakit,ibu klien mengeluhkan bahwa
anaknya lemas, dan mual-mual. Ibu klien juga mengatkan awal
gejalanya yaitu panas dan kemudian 2 hari yang lalu muntah,awal
muncul penyakitnya kira-kira 6 hari yang lalu dan berhenti 2 hari
setelah itu timbul lagi.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
- Klien memiliki riwayat imunisasi di posyandu tempat
tinggal klien.Jenis imunisasi yang didapatkan klien : BCG,
DPT, polio, campak.
- Pernah berkunjung ke daerah endemic malaria.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita
penyakit keturunan dalam keluarga.

c. Genogram (3 Silsilah)

d. Pengkajian Pola Fungsional Gordon

1) Pola Persepsi dan penangn kesehatan
Ibu pasien mengatakan bahwa badan pasien panas dan
merasakan sakit di persendian,lemas dan mual-mual.

2) Pola aktivitas dan latihan

Perlu
Kemampuan Dibantu Tergantung/
No Mandiri dibantu
Perawatan diri sebagian tidak mampu
orang lain
1 Mandi 
2 Toileting 
3 Mobilisasi di TT 
4 Berpindah 
5 Makan/minum 

2
 3) Pola Istirahat dan Tidur
Ibu pasien mengatakan pasien sulit tidur dan sering merengek
menagis.
4) Pola nutrisi dan metabolik
Ibu pasien mengatakan selama sakit bahwa anaknya tidak nafsu
makan . Setiap makan hanya mampu menelan 2-3 sdm
kemudian pasien merasakan mual dan kadang muntah.
5) Pola eliminasi
Perubahan selama sakit pasien mengatakan kadang dalam 1 hari
tidak BAB.BAK klien selama sakit tidak ada perubahan.
6) Pola kognitif dan perseptual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam penglihatan
,pendengaran,penciuman,dan pengecapan.
7) Pola konsep diri
Pasien merasakan lemas semenjak sakit ,tidak selera makan, dan
merasakan kedinginan waktu suhu tubuhnya naik.
8) Pola koping-Toleransi stress
Selama sakit pasien menagis apabila tidak ada ibu atau ayahnya
disampingnya dan selalu ditemani ibu atau ayahnya.
9) Pola seksual-reproduksi
-
10) Pola peran berhubungan
Pasien merupakan anak 3 dari 3 bersaudara. Selama di rumah
sakit pasien dikunjungi oleh tetangga di lingkungannyas eperti
kakek, nenek,Dll dari pihak ayah atau ibunya.
11) Pola nilai dan kepercayaan
Selama di rumah sakit ibu pasien selalu memberikan ajaran-
ajaran kerohanian dan bersifat islamik kepada pasien.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Pasien tampak gelisah,pakaian klien rapid an
bersih

3
 Pengukuran Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu : 39°c
Nadi : 120 x/ menit
Pernafasan : 20 x/ menit

Keadaan kulit
Warna : sawomatang
Turgor : normal
Kelembaban : kulit lembap
Edema : tidak terdapat edema
Kelainan : tidak terdapat kelainan

2) Rambut dan Hygiene kepala

Bentuk Kepala : oval
Karakteristik Rambut : lurus
Kebersihan Kulit Kepala : bersih

3) Mata
Fungsi penglihatan : baik
Sklera : tidak ikterus
Konjungtiva : tidak anemis
Kebersihan : bersih
Bentuk : simetris

4) Hidung
Fungsi penciuman : baik
Bentuk : Kiri dan kanan simetris
Keadaan : tidak cairan dan tidak ada infeksi

5) Telinga
Fungsi pendengaran : baik

4
 Kebersihan : tidak terdapat kotoran
Kelainan : tidak ada kelainan
6) Mulut dan Gigi
Kemampuan bicara : baik
Keadaan bibir : kering
Keadaan Gigi : gigi lembap
Tonsil :tidak ada peradangan

7) Leher
Pembesaran Kelenjer Tyroid : tidak ada

8) Dada/ Thorak/ Abdomen

 Paru-paru
I : simetris kiri kanan
P : tidak terdapat nyeri tekan
Pr : tidak terdapat bunyi tambahan
A : bunyi pernafasan vesikular
 Kardiovaskuler
I : ictuscordis terlihat
P : ictuscirdis teraba disela iga lima
Pr : ictuscordis teraba 1 jari disela iga 5
A : bunyi jantung normal
 Abdomen
I : perut datar tidak buncit
p : tidak terdapat nyeri tekan
Pr : tidak terdaapat perbedaan bunyi antara perut bagian
kiri dan kanan
A : bising usus normal 5-15x/menit
9) Genito Urinaria
Tidak terdapat alat bantu tidak ada kelaiann pada allat genitalia
10) Anus dan Rektum
Tidak terdapat peradangan pada anus

5
11) Ekstremitas
Palpasi nyeri pada tungkai dan koordinasi gerak baik.
12) Data Penunjang
- Laboratorium darah
Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Hemoglobin N : <7,3 g/dl
Kreatinin serum N : >3,1 g/dl
Bilirubin serum N : >49 mmol/l
Asidemia pH N : <7,25
Hematokrit N : <15%
Hipoglikemia N : <40 mg%
Plasma Bikarbonat N : <15 mmol/l

- Radiologi
- Lainnya

6
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1
2
3

7
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL (NOC) (NIC)
1.

2.

3.

4.

8
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa
Hari/tgl Implementasi Evaluasi TT
Keperawatan
1