ASUHAN KEPERAWATAN

A. HALAMAN JUDUL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. J DENGAN POST KLL

DI RUANG MAWAR RS DR. GUNAWAN MANGUNKUSUMO AMBARAWA

Oleh:

Nama :
NIM :

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/ DIP SEMARANG

2022
 B. LEMBAR PENGKAJIAN

PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 22 Juni 2023 No. Register : 231***

Jam Pengkajian : 08.00 WIB Tgl. MRS : 22 Juni
Ruang/Kelas : Asoka/III 2023

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S Nama : Ny. A
Umur : 78 th Umur : 35 th
Jenis Kelamin : Laki - laki Jenis Kelamin :P
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : Pensiunan Alamat : Temanggung
Gol. Darah :A Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Temanggung

II. KELUHAN UTAMA

a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di area perut kanan bawah
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan, jika pasien sudah merasakan nyeri hebat sejak 3 hari
lalu. Hingga puncaknya adalah 22 Juni 2023 pasien tidak bisa bangun karna merasa
sangat nyeri hingga lemas. Sehingga tanggal 22 Juni 2023 pukul 18.00 dilarikan ke
IGD.
c. Riwayat Dahulu
Pasien mengatakan ia menderita apendisitis sudah sejak 2 bulan lalu.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan, jika di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti pasien, ataupun penyakit menurun seperti Diabetes Melitus dan penyakit
menular seperti Hepatitis.

e. Genogram
 Keterangan Genogram : (bentuk narasi)

: laki-laki

: perempuan

: Sudah meninggal

: Klien

: tali pernikahan

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PRESEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Dirumah : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak tau tentang penyakit yang
dideritanya sekarang dan kurang memperhatikan kondisi kesehatannya.
Di rumah sakit : pasien mengatakan mengetahui penyakitnya saat berada di rumah
sakit dan dijelaskan oleh dokter dan perawat, serta lebih mengetahui tentang
kesehatannya.
B. POLA NUTRISI METABOLIK
Dirumah: Pasien mengatakan makan secara teratur yaitu 3x sehari dan selalu habis,
pasien mengatakan sehari minum 5 gelas perhari
Dirumah sakit: Pasien mengatakan saat di RS nafsu makan agak berkurang dan
namun dipaksa habis
 A (Antropometri) :
1) LingkarLengan Atas : 32 cm
2) Tinggi Badan : 175 cm
3) Berat Badan : 64 kg
4) I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : 20,79 kg/m
5) Kesimpulan : Normal
B (Biochemical) :
Hb : 14,5 g/dL
C Clinical Appearance (penampilan klinik):
Pasien terlihat ideal, turgor kulit baik dan sedikit mengendur, rambut
beruban.
D Diet (gangguan/ kebiasaan pola makan)
Pasien tidak mual dan muntah
Pasien mengatakan sebelumnya makan nasi

C. POLA ELIMINASI
Dirumah: Pasien mengatakan BAK sehari sebanyak 6 – 9 kali lalu terasa nyeri setiap
BAK dan BAB 1X sehari.
Di rumah sakit: Pasien mengatakan BAK dan BAB masih tetap sama.
D. POLA AKTIVIKTAS DAN LATIHAN
Dirumah: Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan semua aktiviktas sehari
hari. Pasien dapat beraktivitas dirumah tanpa keluhan apapun. Semua anggota gerak
pasien dapat digerakan.
Di rumah sakit: Saat di RS pasien merasa lemas dan pasien mengatakan tidak dapat
beraktiviktas secara mandiri sehingga dibantu keluarganya.
 Kegiatan Level
1 2 3 4 5
Aktivitas 

Makan dan minum 

Mobilisasi 

Berpakaian 

Toileting/ Eliminasi 

Aktivitas toilet 

Berpindahdaritempattidur 

Kebersihandiri 

Berjalandipermukaandatar 

Naik turuntangga 

Mengontrol BAB 

Mengontrol BAK 

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Membutuhkan penggunaan alat bantu
3 : Membutuhkan supervisi/ pengawasan dari orang lain
4 : Membutuhkan bantuan dari orang lain
5 : Ketergantungan/ tidak berpartisipasi
Kesimpulan : semua aktivitas dilakukan secara pengawasan dari keluarga atau perawat
E. POLA ISTIRAHAT TIDUR
 Dirumah: Pasien mengatakan jika dirumah dapat tidur dan istirahat yang cukup yaitu
antara 7-9jam/hari
Di rumah sakit: Pasien mengatakan saat sakit, tidurnya sedikit terganggu karena nyeri
namun sehingga ia hanya dapat tidur salama 5 jam dan sering terbangun.

F. POLA PRESEPSI KONGNITIF

1. Fungsi penglihatan : pasien mengatakan pandangannya rabun
2. Fungsi pendengaran : pasien mengatakan pendengarannya tidak terganggu
3. Fungsi pembau : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada
penciuman
4. Fungsi perasa : pasien mengatakan masih bisa membedakan rasa asin,manis,
pahit, asam dengan baik
5. Presepsi nyeri : pasien mengatakan nyeri dibagaian abdomen
G. POLA PRESEPSI DAN KONSEP DIRI
Dirumah : Pasien mengatakan tidak melakukan pola hidup sehat seperti jarang
berolahraga. Pasien mengatakan tidak merasa rendah diri, mengetahui identitasnya,
dan menjalankan peran sebagaimana mestinya baik di keluarga ataupun dimasyarakat.
Dirumah sakit : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang kerumah. Pasien
mengatakan tidak merasa rendah diri, mengetahui identitasnya, dan menjalankan
peran sebagaimana mestinya baik di keluarga ataupun dimasyarakat.
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Dirumah: Pasien mengatakan ia merupakan seorang ayah. Pasien mengatakan saat
dirumah pasien sering berkomunikasi dengan baik antar anggota keluarga. Pasien
mengatakan aktif bersosialisasi dengan masyarakat dan tetangga.
Dirumah sakit: Pasien mengatakan saat sakit pasien tetap berkomunikasi dengan
anaknya dan keluarganya tentang apa yang dirasakan dan apa yang dibutuhkan
pasien. Pasien mengatakan ia juga bersosialisasi dengan pasien-pasein lainnya.
I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Dirumah: Pasien mengatakan selama dirumah pasien tidak mengalami gangguan
reproduksi seksual
Dirumah sakit: Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan reproduksi
 J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
Dirumah: Keluarga pasien mengatakan jika ada permasalahan dirumah selalu
diselesaikan secara musyawarah dan kekeluargaan.
Dirumah sakit: Keluarga pasien mengatakan menerima keadaan pasien untuk dirawat
inap di RS dan apabila ada permasalahan atau pengambilan keputusan dilakukan
secara kekeluargaan.
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Dirumah: Pasien mengatakan memeluk agama islam, dan sebelum sakit pasien
menjalankan sholat 5 waktu
Dirumah sakit: Pasien mengatakan selama di RS pasien mengatakan tidak dapat
melaksanakan sholat karena pasien susah untuk berkativiktas

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Review Of Sistem (ROS)
1) Keadaan Umum : Composmentis
2) Kesadaran : Sadar penuh
3) Skala Koma Glasgow : E4 M6 V5 = 15
4) TB/BB : 150 cm/ 41 Kg
5) Tanda-tanda Vital : S : 36,7oC
TD : 121/88 mmHg
RR : 20x/ menit (Reguler dan Pernapasan dada)
N : 60 x/Menit

6) Pengkajian Nyeri : P : Nyeri akibat apendisitis

Q : Nyeri seperti rasa tertusuk
R : Nyeri di perut kanan bawah
S : Nyerinya di skala 5
 T : Nyeri secara terus – menerus

PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala
- Bentuk : Mesosepal
- Kulit Kepala : Bersih, tidak ada lesi, dan tidak ada nyeri tekan
- Rambut : Rontok
2. Mata
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Sklera : Tidak Ikterik
- Kornea : Mata jernih, sokor dan peka terhadap rangsang
3. Hidung
- Kebersihan : Kotor
- Cuping Hidung : Simetris
4. Telingga : Bentuk simetris, bersih, tidak memakai alat bantu
dengar, tidak ada lesi dan peka terhadap rangsang suara
5. Mulut
- Rongga Mulut : Bersih, tidak ada lesi maupun stomatitis
- Gusi : Tidak ada bengkak
- Gigi : Berlubang
- Mukosa bibir : Kering
- Bicara pelo
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
tekan, dan tidak ada lesi

7. Thorax (Paru-paru)
- Inspeksi : Bentuk dada simetris
- Palpasi : Diafragma mengembang simetris kanan dan kiri
 - Perkusi : Terdapat suara redup antara IC 6-8 pada dada sebelah
kanan
- Auskultasi : Terdengar suara vesikuler pada thorax sinistra dan
terdengar suara ronkhi pada thorax dextra antara IC6-8
depan.
8. Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : tidak ada pembesaran
- Perkusi : Suara pekak, tidak ada pembesaran hati
- Auskultasi : terdengar suara jantung lup dup, tanpa suara tambahan
9. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk simetris
- Auskultasi : Bising usus 8x/menit
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan di kuadran 3 dan 4
- Perkusi : Suara timpani
10. Ekstermitas
- Atas : Tangan sebelah kiri pasien terpasng infus Ringer Lactat
20 tpm
- Bawah : Tidak ada kelemahan otot pada ekstermitas bawah
- Kekuatan otot :3333 3333

3333 3333
11. Genetalia
Genetalia pasien bersih
 Data Penunjang
1. Hasil labororatorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hb 14,2 11,7-15,5 g/dl
Leukosit 4,9 3.6-11.0 Ribu
Eritrosit 4,4 3,8-5,2 Juta
Ht 94 35-47 %
Trombosit 1800 150-400 Ribu
Limfosit 1 1,0-4,5 103/mikroL
Monosit 0,7 0,2-0,8 103/mikroL
Eosinofil 0,1 0,04-0,8 103/mikroL
Basofil 0,1 0-0,2 103/mikroL
Neutrofil 45,2 1,8-7,5 103/mikroL
Limfosit 43,8 25-40 %
Monosit 9 2-8 %
Eosinofil 1 2-4 %
Basofil 1 0-1 %

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Chiorida 96,8 98-106 mmol/L
Gula Darah Sewaktu 84 70 - 140 mg/dL

2. Pemeriksaan Diagnostik
EKG : Synus Rhitm
 3. Terapi medikasi
TANGGAL& WAKTU
NAMA 23/06/ 24/06/
No. DOSIS INDIKASI 22/06/23
OBAT 23 23
P S M P S M P S M
Jenis : Per
oral
1. Paracet 3x1 Meredakan v v v v v v v v v
amol demam dan
nyeri
Jenis : Injeksi
1. ketorol 3 x 1 Meredakan v v v v v v v v v
ac amp nyeri

2. ceftriax 2x1 antibiotik v v v v v v

one

4 Ranitid 2x1 Mencegah v v v v v V

in mual dan
muntah
Jenis : Lain –
lain
1 Infus 20tpm Untuk v v v v v v v v v
RL memenuhi
kebutuhan
cairan dan
elektrolit

I. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS: Nyeri akut (D. 0077)

Pasien mengatakan nyeri pada perut Agen pencedera

kanan bawah fisiologis

P : Pasien mengatakan nyeri akibat

apendisitis
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
rasa tertusuk
R : Pasien mengatakan nyeri di perut
kanan
S : Pasien ngatakan skala nyerinya
di skala 5
T : Pasien mengatakan nyeri secara
terus - menerus
DO :
Pasien tampak meringis

TTV, S : 36°C
TD : 116/88 mmHg
N : 98 x/mnit
 RR : 22 x/mnit
2 DS : Penurunan kendali Gangguan mobilitas
Pasien mengatakan sulit otot fisik (D. 0054)
menggerakan ekstremitas bawah
Pasien mengatakan cemas saat
bergerak
Pasien mengatakan tak iingin
bergerak
DO :
Kekuatan otot menurun yaitu
menjadi 3
Gerakan terbatas
TTV, S : 36°C
TD : 116/88 mmHg
N : 98 x/mnit
RR : 22 x/mnit

3. DS : Hambatan Gangguan pola tidur

Pasien mengatakan sulit tidur lingkungan (D. 0055)
Pasien mengeluh sering terjaga
Pasien mengeluh tidak puas tidur
DO :
Tampak pasien tidak segar
Tampak terdapat kantung mata
TTV, S : 36°C
TD : 116/88 mmHg
N : 98 x/mnit
RR : 22 x/mnit
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis ditandai dengan mengeluh nyeri dan tampak
meringis
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kendali otot ditandai dengan mengeluh sulit
menggerakan ekstremitas, kekuatan otot menurun, enggan melakukan pergerakan, merasa
cemas saat bergerak, sendi kaku, dan gerakan terbatas
3. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan ditandai dengan mengeluh sulit tidur,
sering terjaga, dan tidak puas tidur.
III. PERENCANAAN

No Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi TTD

Hasil
1. I Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I. 08066) :
tindakan Obsevasi :
keperawatan selama 1. Identifikasi factor pencetus
3X24 jam nyeri, monitor kualitas nyeri
diharapkan tingkat 2. Monitor lokasi dan
nyeri (L. 08066) penyebaran nyeri dan monitor
dapat menghilang intensitas nyeri dengan
dengan KH : menggunakan skala

1. Keluhan Terapeutik :
nyeri
menurun Berikan Latihan nafas dalam

2. Meringis Edukasi :
menurun
Ajarkan imajinasi terbimbing

Kolaborasi :

Kolaborasikan pemberian
 anlgetik, jika perlu
2 II Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi (I. 05173)
tindakan keperawatan Observasi :
selama 3X24 jam 1. Observasi kekuatan otot
diharapkan gangguan pasien
mobilitas pasien dapat Terapeutik :
membaik (L. 05042) 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam
dengan KH : 2. Lakukan gerak pasif pada
1. Pergerakan ekstrimitas yang kaku
ekstremitas meningkat 3. Berikan papan kaki pada
2. Kekuatan otot ekstrimitas dalam posisi
meningkat fungsionalnya
3. Kaku sendi menurun 4. Tinggikan kepala dan tangan
Edukasi :
1. Ajarkan klien untuk
melakukan latihan gerak aktif
pada ekstrimitas yang tidak sakit
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik
klien
3. III Setelah dilakukan Dukungan tidur (I. 054174) :
tindakan keperawatan Observasi :
selama 3X24 jam 1. Identifikasi pola aktivitas
diharapkan gangguan dan tidur
pola tidur pasien dapat Terapeutik :
membaik (L. 05045) 1. Modifikasi lingkungan
dengan KH : 2. Fasilitasi menghilangkan
1. Keluhan sulit tidur stres sebelum tidur
menurun Edukasi :
2. Keluhan sering 1. Jelaskan pentingnya tidur
terjaga menurun cukup selama sakit
3. Keluhan tidak puas Kolaborasi :
tidur menurun 1. Kolaborasikan dalam
jadwal pemberian obat
dan/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur -
terjaga
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N TGL/ NO IMPLEMENTASI RESPON TTD
O JAM DIAGNOSA
1. 22 – 06 – I Mengidentifikasi factor DS : Pasien mengatakan
23 pencetus nyeri nyeri karena memili batu
12.30 empedu
DO : Terlihat pasien
meringis
2. 22 – 01 – I Memonitor kualitas nyeri DS : Pasien mengatakan
23 dan memonitor lokasi serta nyeri terasa tertusuk
12.30 penyebaran nyeri DO : Tampak pasien
kesakitan dan
menyentuh area nyeri
yaitu perut bawah kanan

3. 22 – 01 – I Memonitor intensitas nyeri DS : Pasien mengatakan

23 dengan menggunakan skala skala nyeri berada
12.30 diangka 5
DO : Pasien tampak
meringis
4. 22 – 01 – III Mengidentifikasi pola DS : Pasien mengatakan
23 aktivitas dan tidur sulit untuk tidur, hanya 5
12.30 jam dan selalu terbangun
DO : Tampak kantung
mata pada pasien

5. 23 – 01 – II Mengubah posisi klien tiap DS : Pasien mengatakan

23 2 jam bersedia untuk di ubah
14.45 poisi setiap 2 jam
DO : Tampak pasien
telah berubah posisi
setiap 2 jam
6. 23 – 01 – II Meninggikan kepala dan DS : Pasien mengatakan
23 tangan bersedia untuk
15.00 ditinggikan kepala dan
tangannya
DO : Tampak kepala
dan tangan pasien telah
V. EVALUASI
Tanggal No.Dx SOAP Paraf
22 – 01 – 23 I S:
15.30 Pasien mengatakan masih nyeri dan
masih berskala 5 serta nyeri
dirasakan terus - menerus
O:
Pasien tampak meringis menahan
nyeri
S : 36oC ; TD : 124/67 mmHg ;
RR : 22x/mnt ; N : 93x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

22 – 01 – 23 II S:
15.30 Pasien mengatakan masih kesulitan
bergerak
O:
Tampak sendi pasien masih kaku
Pasien tampak kesulitan
menggerakan ekstremitas
S : 36oC ; TD : 124/67 mmHg ;
RR : 22x/mnt ; N : 93x/mnt
A:

Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
22 – 01 – 22 III S:
15. 30 Pasien mengatakan masih kesulitan
tidur dan mengeluh kurang tidur
O:
Tampak kantung mata pada pasien
S : 36oC ; TD : 124/67 mmHg ;
RR : 22x/mnt ; N : 93x/mnt
A:

Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi

Tanggal No.Dx SOAP Paraf

23 – 01 – 23 I S:
15.30 Pasien mengatakan masih nyeri dan
masih berskala 4 serta nyeri
dirasakan terus - menerus
O:
Pasien tampak meringis menahan
nyeri
S : 36oC ; TD : 124/67 mmHg ; RR
: 22x/mnt ; N : 93x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
23 – 01 – 23 II S:
15.30 Pasien mengatakan masih kesulitan
bergerak
O:
Tampak sendi pasien masih kaku
Pasien tampak kesulitan
menggerakan ekstremitas
S : 36oC ; TD : 124/67 mmHg ; RR
: 22x/mnt ; N : 93x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
23 – 01 – 23 III S:
15. 30 Pasien mengatakan masih kesulitan
tidur dan mengeluh kurang tidur
O:
Tampak kantung mata pada pasien
S : 36oC ; TD : 124/67 mmHg ; RR
: 22x/mnt ; N : 93x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Tanggal No.Dx SOAP Paraf
24 – 01 – 23 I S:
15.30 Pasien mengatakan masih nyeri dan
masih berskala 3 serta nyeri
dirasakan terus - menerus
O:
Pasien tampak meringis menahan
nyeri
S : 36oC ; TD : 124/67 mmHg ; RR
: 22x/mnt ; N : 93x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
24 – 01 – 23 II S:
15.30 Pasien mengatakan masih kesulitan
bergerak
O:
Tampak sendi pasien masih kaku
Pasien tampak kesulitan
menggerakan ekstremitas
S : 36oC ; TD : 124/67 mmHg ; RR
: 22x/mnt ; N : 93x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
24 – 01 – 23 III S:
15. 30 Pasien mengatakan masih kesulitan
tidur dan mengeluh kurang tidur
O:
Tampak kantung mata pada pasien
S : 36oC ; TD : 124/67 mmHg ; RR
: 22x/mnt ; N : 93x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi