RESUME ASKEP RUANG RAJAWALI 5B RSUP Dr.

KARIADI SEMARANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Manajement Keperawatan

Oleh :

DIYAN MARYANA

2208019

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG

2022/2023
Nama : Diyan Maryana Peran : Kepala Ruang

NIM : 2208019 Shift jaga : Pagi

Tanggal : 15 Desember 2022 Nama pasien : Ny. K

No Dx Medis Data fokus Dx Kep Intervensi Implementasi Evaluasi

1 Bronkopneumni DS : Pasien Pola napas Manajemen jalan 1. Memonitor pola S : Pasien mengatakan sesak D
a, CKD On HD mengatakan sesak tidak efektif napas napas napas
napas b.d hambatan Observasi 2. Memonitor bunyi O : Pasien tampak tebaring
DO : Pasien tampak upaya napas - Monitor pola napas tambahan di tempat tidur dan pucat,
tebaring di tempat d.d sesak, napas 3. Memposisikan semi pasien tampak terpasang
tidur dan pucat, pasien - Monitor bunyi fowler atau fowler oksigen NRM
pasien tampak terpasang napas tambahan 4. Menganjurkan TTV : TD 145/95 mmHg,
terpasang oksigen NRM Terapeutik minum air hangat nadi 74 x/mnt, suhu 36,5oC,
NRM - Posisikan semi- RR 24 x/mnt, SPO2 99%
TTV : TD 145/95 fowler atau fowler A : Masalah Pola napas
mmHg, nadi 74 - Berikan minum tidak efektif b.d hambatan
x/mnt, suhu 36,5oC, hangat upaya napas belum teratasi
RR 24 x/mnt, SPO2 - Berikan oksigen P: Lanjutkan intervensi
99% Edukasi
1. Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari
Nama : Diyan Maryana Peran : Kepala Ruang

NIM : 2208019 Shift jaga : Pagi

Tanggal : 16 Desember 2022 Nama pasien : Ny. K

No Dx Medis Data fokus Dx Kep Intervensi Implementasi Evaluasi

1 Bronkopneumni DS : Pasien Pola napas Manajemen jalan 1. Memonitor pola S: D
a, CKD On HD mengatakan sesak tidak efektif napas napas Pasien mengatakan sesak
napas b.d hambatan Observasi 2. Memonitor bunyi napas
napas tambahan
DO : Pasien tampak upaya napas - Monitor pola O:
3. Memposisikan semi
tebaring di tempat d.d sesak, napas fowler atau fowler Pasien tampak tebaring di
tidur dan pucat, pasien - Monitor bunyi 4. Menganjurkan tempat tidur dan pucat,
pasien tampak terpasang napas tambahan minum air hangat pasien tampak terpasang
terpasang oksigen NRM Terapeutik 5. Memasang SP oksigen NRM
NRM - Posisikan semi- nicardipine TTV : TD 152/100 mmHg,
TTV : TD 152/100 fowler atau fowler nadi 74 x/mnt, suhu 36,5oC,
mmHg, nadi 74 - Berikan minum RR 24 x/mnt, SPO2 99%
x/mnt, suhu 36,5oC, hangat A:
RR 24 x/mnt, SPO2 - Berikan oksigen Masalah Pola napas tidak
99% Edukasi efektif b.d hambatan upaya
2. Anjurkan asupan napas belum teratasi
cairan 2000 ml/hari P:
Lanjutkan intervensi
Nama : Diyan Maryana Peran : PPJA

NIM : 2208019 Shift jaga : Pagi

Tanggal : 17 Desember 2022 Nama pasien : Ny. S

No Dx Medis Data fokus Dx Kep Intervensi Implementasi Evaluasi

1 Cephalgia akut DS : Nyeri akut Manajemen nyeri 1. Mengidentifikasi S:
Pasien mengeluh nyeri b.d agen Observasi lokasi, karakteristik, Pasien mengatakan nyeri
P : nyeri saat pencedera - Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi, pada kepala
beraktivitas fisiologis d.d karakteristik, kualitas, intensitas P : nyeri saat beraktivitas
Q : Nyeri seperti pasien durasi, frekuensi, nyeri Q : Nyeri seperti ditusuk-
tampak 2. Mengidentifikasi tusuk
ditusuk-tusuk kualitas, intensitas
meringis, skala nyeri R : nyeri pada kepala
R : nyeri pada kepala nyeri
paisen 3. Mengidentifikasi
S : skala 6 - Identifikasi skala S : skala 6
tampak faktor yang
T : nyeri hilang timbul gelisah, skala nyeri T : nyeri berulang-ulang
memperberat dan
DO : - Identifikasi faktor O:
nyeri 6 memperingan nyeri
- Pasien tampak - Tampak pasien
yang memperberat 4. Mengajarkan teknik
meringis meringis
dan memperingan napas dalam
- Pasien tampak - Tampak pasien gelisah
nyeri - TTV : TD 117/77
gelisah
- TTV : TD 117/77
- Ajarkan teknik mmHg, nadi 90 x/mnt,
mmHg, nadi 90 nonfarmakologi suhu 36,5oC, RR 20
x/mnt, suhu (teknik napas x/mnt, SPO2 99%
36,5 C, RR 20
o dalam) A : Masalah Nyeri akut b.d
x/mnt, SPO2 99% agen pencedera fisiologis
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Nama : Diyan Maryana Peran : Perawat Pelaksana
NIM : 2208019 Shift jaga : Siang

Tanggal : 18 Desember 2022 Nama pasien : Ny. A

No Dx Medis Data fokus Dx Kep Intervensi Implementasi Evaluasi

1 Cephalgia DS : Ketidakstabilan Manajemen nyeri 1. Mengidentifikasi S:
kronis - gula darah b.d Observasi penyebab -
DO : kurang patuh pada - Identifikasi hiperglikemia O:
- GDS : 357 rencana manajemen kemungkinan 2. Memonitor kada - GDS : 357
- TTV : TD diabetes penyebab glukosa darah - TTV : TD 117/77
117/77 hiperglikemia 3. Memonitor tanda dan mmHg, nadi 90 x/mnt,
mmHg, nadi - Monitor kadar gejala hiperglikemia suhu 36,5oC, RR 20
90 x/mnt, glukosa darah x/mnt, SPO2 99%
suhu 36,5oC, - Monitor tanda dan A : Masalah Nyeri akut b.d
RR 20 gejala hiperglikemia agen pencedera fisiologis
x/mnt, SPO2 - Anjurkan monitor belum teratasi
99% kadar gula darah P: Lanjutkan intervensi
secara mandiri
- Kolaborasi
pemberian insulin
Nama : Diyan Maryana Peran : perawat pelaksana

NIM : 2208019 Shift jaga : Malam

Tanggal : 19 Desember 2022 Nama pasien : Ny. R

No Dx Medis Data fokus Dx Kep Intervensi Implementasi Evaluasi

1 Hemiparesis DS : Intoleransi Terapi Aktivitas 1. Mengidentifikasi S:
sinistra spastik Pasien mengeluh Aktivitas b.d Observasi gangguan fungsi Pasien mengeluh anggota
anggota gerak sebelah kelemahan - identifikasi tubuh yang gerak sebelah kiri
kiri mengalami anggota gangguan fungsi mengakibatkan mengalami kelemahan
kelemahan tubuh d.d tubuh yang kelelahan O:
DO : pasien mengakibatkan 2. Melakukan latihan - aktifitas pasien tampak di
- aktifitas pasien tampak kelelahan rentang gerak pasif bantu oleh keluarga dan
tampak di bantu oleh lemah, - lakukan latihan dan aktif perawat
keluarga dan aktifitas rentang gerak pasif 3. Memberikan terapi - pasien tampak lemah
perawat pasien dan aktif lamotrigine 100 - TTV : TD 122/79
- pasien tampak lemah dibantu oleh mg/12 jam, inj mmHg, nadi 95 x/mnt,
- TTV : TD 122/79 keluarga ranitidine 50 mg/12 suhu 36,5oC, RR 20
mmHg, nadi 95 jam x/mnt, SPO2 99%
x/mnt, suhu 36,5oC, A:
RR 20 x/mnt, SPO2 Masalah intoleransi aktivias
99% belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Nama : Diyan Maryana Peran : perawat pelaksana

NIM : 2208019 Shift jaga : Malam

Tanggal : 20 Desember 2022 Nama pasien : Ny. R

No Dx Medis Data fokus Dx Kep Intervensi Implementasi Evaluasi

1 Hemiparesis DS : Intoleransi Terapi Aktivitas 1. Mengidentifikasi S:
sinistra spastik Pasien mengeluh Aktivitas b.d Observasi gangguan fungsi Pasien mengeluh anggota
anggota gerak sebelah kelemahan - identifikasi tubuh yang gerak sebelah kiri
kiri mengalami anggota gangguan fungsi mengakibatkan mengalami kelemahan
kelemahan tubuh d.d tubuh yang kelelahan O:
DO : pasien mengakibatkan 2. Melakukan latihan - aktifitas pasien tampak di
- aktifitas pasien tampak kelelahan rentang gerak pasif bantu oleh keluarga dan
tampak di bantu oleh lemah, - lakukan latihan dan aktif perawat
keluarga dan aktifitas rentang gerak pasif 3. Memberikan terapi - pasien tampak lemah
perawat pasien dan aktif lamotrigine 100 - TTV : TD 125/70
- pasien tampak lemah dibantu oleh mg/12 jam, inj mmHg, nadi 95 x/mnt,
- TTV : TD 125/70 keluarga ranitidine 50 mg/12 suhu 36,5oC, RR 20
mmHg, nadi 95 jam x/mnt, SPO2 99%
x/mnt, suhu 36,5oC, A:
RR 20 x/mnt, SPO2 Masalah intoleransi aktivias
99% belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Nama : Diyan Maryana Peran : perawat pelaksana

NIM : 2208019 Shift jaga : Siang

Tanggal : 23 Desember 2022 Nama pasien : Ny. R

No Dx Medis Data fokus Dx Kep Intervensi Implementasi Evaluasi

1 Hemiparesis DS : Intoleransi Terapi Aktivitas 4. Mengidentifikasi S:
sinistra spastik Pasien mengeluh Aktivitas b.d Observasi gangguan fungsi Pasien mengeluh anggota
anggota gerak sebelah kelemahan - identifikasi tubuh yang gerak sebelah kiri
kiri mengalami anggota gangguan fungsi mengakibatkan mengalami kelemahan
kelemahan tubuh d.d tubuh yang kelelahan O:
DO : pasien mengakibatkan 5. Melakukan latihan - aktifitas pasien tampak di
- aktifitas pasien tampak kelelahan rentang gerak pasif bantu oleh keluarga dan
tampak di bantu oleh lemah, - lakukan latihan dan aktif perawat
keluarga dan aktifitas rentang gerak pasif 6. Memberikan terapi - pasien tampak lemah
perawat pasien dan aktif lamotrigine 100 - TTV : TD 122/79
- pasien tampak lemah dibantu oleh mg/12 jam, inj mmHg, nadi 95 x/mnt,
- TTV : TD 122/79 keluarga ranitidine 50 mg/12 suhu 36,5oC, RR 20
mmHg, nadi 95 jam x/mnt, SPO2 99%
x/mnt, suhu 36,5oC, A:
RR 20 x/mnt, SPO2 Masalah intoleransi aktivias
99% belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Nama : Diyan Maryana Peran : Perawat Pelaksana

NIM : 2208019 Shift jaga : Siang

Tanggal : 24 Desember 2022 Nama pasien : Ny. A

No Dx Medis Data fokus Dx Kep Intervensi Implementasi Evaluasi

1 Cephalgia DS : Ketidakstabilan Manajemen nyeri 4. Mengidentifikasi S:
kronis - kadar glukosa Observasi penyebab -
DO : darah b.d kurang - Identifikasi hiperglikemia O:
- GDS : 218 patuh pada kemungkinan 5. Memonitor kada - GDS : 218
- TTV : TD rencana penyebab glukosa darah - TTV : TD 117/77
117/77 manajemen hiperglikemia 6. Memonitor tanda dan mmHg, nadi 90 x/mnt,
mmHg, nadi diabetes - Monitor kadar gejala hiperglikemia suhu 36,5oC, RR 20
90 x/mnt, glukosa darah x/mnt, SPO2 99%
suhu 36,5oC, - Monitor tanda dan A : Masalah Nyeri akut b.d
RR 20 x/mnt, gejala hiperglikemia agen pencedera fisiologis
SPO2 99% - Anjurkan monitor belum teratasi
kadar gula darah P: Lanjutkan intervensi
secara mandiri
- Kolaborasi
pemberian insulin