RESUME HARIAN STASE GAWAT DARURAT

Nama klien : Ny.S 67 No. Register : 332103500040458

Usia : 67 thn 7 bln 26 hr Tanggal Masuk : 19 Juli 2023

Jenis kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : Infeksi Saluran Pernapasan Akut

I. Primary Survey
Pengkajian Diagnosa Jam Tindakan Paraf
Keperawatan
Airways - - - Vita
DS : -
DO : Pasien tidak
mengalami sumbatan
jalan nafas
Breathing Pola napas tidak 09.15 -Mengobservasi Vita
DS : Pasien efektif b.d keadaan umum
mengatakan batuk hambatan upaya pasien
sudah 1 minggu dan napasa -Memonitor TTV
sesak saat melakukan pasien
aktivitas -Memberikan posisi
DO : Pasien telihat semi fowler
sesak -Nassal kanul 3
RR:24x/menit LPM
SPO2:94%
Circulation Risiko Perfusi - -Memonitor TTV
DS : - Serebral tidak -Memposisikan
DO : efektif b.d pasien semi fowler
TD :169/112 hipertensi -Memantau KU
MAP:131
N:127x/menit
Akrat teraba hangat
 Dissability - - -
DS : -
DO :
- Pasien sadar
penuh
(Composmentis)
- GCS:E4M6V5
Exposure - - - Vital
DS : -
DO :
Pasien tidak terdapat lebam
pada tubuh dan tidak terjadi
perdarahan

II. Secondary Survey

1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak saat beraktivitas dan batuk sudah 1
minggu

2. Riwayat Penyakit : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit HT,dan baru
mengetahui setelah diperiksa di bidan

3. Riwayat AMPLE:
A = pasien mengatakan bahwa selama ini pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan
makanan
M = pasien tidak mengonsumsi obat apapun
P = pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit HT,dan baru mengetahui setelah
diperiksa di bidan
L = makanan terakhir yang dikonsumsi pasien yaitu nasi dan ikan
E = pasien mengatakan tinggal di desa dan tidak pernah memeriksakan tekanan darahnya

4. Pemeriksaan Diagnostik

5. -Pemeriksaan EKG pada tanggal 19 Juli 2023 dengan hasil ventrikel takikardia

-Pemeriksaan darah lengkaap pada 19 Juli 2023

 - Foto Toraxs
Trakea ditengah
COR:Apeks jantung bergeser ke laterocaudal pinggang jantung mendatar
PULMO:Corakan vaskuler tampak blurring vaskular tak tampak bercak maupun
konsolidasi pada lapangan kedua paru kanan
Penebalan fissura minor
Hemidiafragma kanan setinggi costa 9-10 posterior
Sinus kostoprenikus kanan kiri lancip
Soft tissue dan tulang tervisualisasi baik

6. Perkembangan Pasien
No Jam Kondisi Pasien Terapi/Tindakan Respon
1 09.20 DS : pasien -Mengobservasi keadaan S : Pasien mengatakan
mengatakan umum pasien setelah dipasang oksigen
sesak saat -Memonitor TTV pasien sesaknya berkurang
melakukan -Memberikan posisi O :
aktivitas semi fowler - pasien tampak
DO : Pasien -Memberikan oksigen lebih rileks
telihat sesak dengan nassa kanul 3 - TD:169/112
RR:24x/menit LPM - N:127x/menit
SPO2:94% - RR:24
- S:36,7
- SPO2:98
A:Masalah pola napas
tidak efektif belum
teratasi
P:Lanjutkan intervensi
2 09.30 DS:Pasien -Memasang infus RL 20 S:
mengatakan tpm O:
tidak memiliki -Amlodipin 10 mg - pasien tampak
riwayat tekanan NAC caps 200 mg lebih rileks
 darah tinggi - TD:169/112
sebelumnya dan - N:127x/menit
baru tau setelah - RR:24
diperiksa di - S:36,7
bidan - SPO2:98
DO: A:Masalah perfusi
TD :169/112 serebral tidak efektif
MAP:131 belum teratasi
N:127x/menit P:Lanjutkan Intervensi
Akrat teraba
hangat

III. Kesimpulan
Setelah dilakukan observasi,pemeriksaan EKG,dan foto rontgen pasien dipindahkan ke ruang
rawat inap diruang Lavender guna observasi lebih lanjut dan pertimbangan untuk tindakan yang
akan dilakukan berikutnya.