Anda di halaman 1dari 8

IMPLEMENTASI

NO. HARI, IMPLEMENTASI RESPON TTD


DIAGNOSA TANGGAL,
JAM
1,2 Kamis,30 - Melakukan observasi pada pasien DS : pasien Ners
Januari dengan menanyakan keluhan mengeluh jantung
2020 yang dirasakan dan mengukur berdebar-debar,
Jam 16.30 tanda-tanda vital (TTV) kadang sesak
DO : TD :
108/70mmHg
N : 61x/ menit
MAP : 85 mth
Spo2 : 98 %
CRT : < 3detik
O2 nasal kanul 2 lpm
Akral dingin, pucat
dan tampak basah
EKG :

1 Jam 16.30 - Mengevaluasi adanya nyeri dada DS : pasien Ners


mengatakan nyeri
dada kiri menjalar ke
punggung
P : terutama jika
bergerak dan
beraktivitas
Q : seperti ditindih
dan ditusuk-tusuk
R : dada sebeleh kiri
menjalar ke
punggung
S : NPS 6
T : terus-menerus
DO : Ekspresi wajah
pasien tampak
menahan nyeri

1,2 Jam 16.45 - Memberikan injeksi SA 2 ampul DO : Pasien Ners


IV kooperatif post inj SA
1 ampul
TD : 102/69mmhg
N : 72x/menit
Tidak ada reaksi
alergi/efek sampimg
obat

1,2 Jam 16.55 - Memberikan loading cairan infus Perawat


RL 250 cc DO : - pasien tidak ICU /P
sesak Ners
TD : 110/70 mmhg
N : 89x/ menit
RR : 18x/ menit
Spo2 : 99 %.
Balance cairan :
1,2 Jam 17.00 - Memberikan terapi injeksi Perawat
fibrion dalam infus RL 500 cc DS : pasien ICU /P
habis dalam 1 jam composmentis (CM) Ners
DO : - TD : 110/75
mmhg
- N :
78x/menit
- Spo2 : 99 %
- MAP : 88
1,2 Jam 18.20 - Mengobservasi kondisi umum mth. P Ners
dan keluhan pasien
DS : pasien
mengatakan tidak
sesak, nyeri
berkurang
DO : KU : sedang
Kes : composmentis
TD : 98/66 mmhg
MAP : 78 mth
N : 62x/ menit
Spo2 : 99 %.
1,2 Jam 19.00 - Melaporkan hasil laborat dan Perawat
EKG post injeksi fibrion ke ICU
DPJP dr Arini DO : ku lemah, kes :
CM, O2 NC 3 lpm,
Lab : Hb : 12,9,
Leukosit : 7145,
GDS : 138, Ur : 39,
Cr : 1,01 TD : 51/27
mmhg, N :
45x/menit, Inj SA 1
ampul masuk.
Advis DPJP :
Loading cairan RL
250 cc

1,2 Jam 20.20 - Memberikan loading cairan RL Perawat


250 cc dan mengobservasi DS : Pasien
kondisi umum pasien dan nyeri mengatakan nyeri
dada berkurang
P : nyeri terutama
jika banyak bergerak
Q :seperti ditindih
beban dan ditusuk-
tusuk
R : Dada kiri sampai
punggung
S : NPS : 5
T : terus- menerus
DO : TD : 96/54, N :
59x/ menit, S :
36,30C, Spo2 : 99 %,
O2 terpasang 3 lpm
nasal canul, MAP :
69, akral dingin,
pucat, capillary refill
<3 detik
Loading RL 250 cc
masuk, lancar

DS : pasien
1,2 31/1/2020 - Memonitor KU pasien dan mengatakan nyeri
Jam 07.15 melaporkan hasil EKG pasien dada berkurang,
sesak berkurang
DO : EKG : STEMI
Skala nyeri 3 Perawat
Advis : terapi lanjut

1 Jam 14.00 - Memonitor KU pasien dan DS : pasien


mendampingi visit DPJP mengatakan nyeri
dada berkurang,
sesak berkurang,
lemas
DO : ku : lemah,
kes : CM, TD : 88/54 Perawat
mmhg, MAP : 69,
N : 48, RR : 18, Spo2
: 99, S : 360C, Skala
nyeri 4. EKG :
STEMI Inferior
posterior,
bradikardia.
Advis visit : terapi
lanjut.

1,2 Jam 15.00 - Memonitor keluhan, TTV, warna DS : pasien P Ners


kulit dan tingkat kesadaran mengatakan nyeri
pasien. dada kiri menjalar ke
punggung masih,
tetapi berkurang.
P : nyeri terutama
jika beraktivitas
Q : seperti ditindih
beban
R : dada sebelah kiri
menjalar ke
punggung
S : NPS : 3
T : hilang timbul,
tetapi durasi sering
DO : ku : lemah
Kes : CM, TD :
110/79 mmhg, N :
54x/ menit teraba
kuat, RR : 16x/
menit, S : 36,5 oC,
akral dingin, pucat,
capillary refill < 3
detik, MAP : 90 mth,
Spo2 : 99 %.
EKG :

1 Jam 15.30 - Mengobservasi reaksi nonverbal DO : pasien tampak


dari ketidaknyamanan. menahan nyeri, dan
memejamkan mata.

1 Jam 15.40 - Menyeka pasien dan mengganti DS : pasien P ners


baju dan pampers mengatakan nyaman
dan segar setelah
dilakukan seka
DO : - pasien tampak
nyaman
- Pasien
bersedia dilakukan
seka oleh petugas

1,2 Jam 15.45 - Memotivasi pasien untuk DS : pasien P Ners


meningkatkan istirahat dan mengatakan mengerti
istirahat total. anjuran petugas.
DO : pasien
kooperatif, pasien
tampak membatasi
aktivitas.

1,2 Jam 15.55 - Memantau hasil pemeriksaan DO : Hasil


laboratorium. laboratorium
terlampir, dan hasil
masih dalam batas
normal. P Ners

1,2 Jam 16.00 - Berkolaborasi dalam pemberian DO : terapi masuk


terapi peroral ISDN 5 mg, CPG Pasien tampak lebih
75 mg, aspilet 80 mg, rileks setelah minum
atorvastatin 40 mg, dan injeksi obat.
pumpicel 1 vial IV.

3 Jam 16.30 - Mengkaji tingkat pengetahuan DS : - Pasien


pasien tentang penyakitnya mengatakan tidak
tahu tentang
penyakitnya P Ners
- Pasien
mengatakan baru
pertama kali
mengalami hal ini
- DO : - pasien
dan keluarga sering
bertanya tentang
penyakitnya P Ners
- Pasien dan
keluarga bertanya
tentang penanganan
penyakitnya.

3 Jam 17.00 - Menggambarkan tentang kondisi DS : pasien P Ners


penyakit pasien meliputi tanda mengatakan sebagian
dan gejala yang sering muncul, besar informasi yang
penyebab, dan pencegahan serta dijelaskan petugas
penanganannya dengan mengerti
memberikan pendidikan DO : - pasien dan
kesehatan kepada pasien dan keluarga kooperatif
keluarga. dalam mendengarkan
- Keluarga
pasien dapat
mengulang
penjelasan.

1,2 Jam 17.30 - Memberikan posisi nyaman dan DS : pasien P Ners


aman pasien pasien mengatakan nyaman
dengan posisi tidur
ditinggikan
DO : - posisi pasien
head up 30 o untuk
memperbaiki
efisiensi kontraksi
jantung dan
menurunkan
konsumsi oksigen
miokardium dan
kerja berlebihan
- Sprei bersih,
tidak basah dan tidak
ada lipatan.

1,2 Jam 18.20 - Mengkaji keluhan dan tanda- DS : pasien P Ners


tanda vital pasien. mengatakan nyeri
dada kiri menjalar ke
punggung masih,
tetapi berkurang.
P : nyeri terutama
jika beraktivitas
Q : seperti ditindih
beban
R : dada sebelah kiri
menjalar ke
punggung
S : NPS : 2
T : hilang timbul,
durasi jarang
DO : ku : lemah
Kes : CM, TD :
120/70 mmhg, N :
59x/ menit teraba
kuat, RR : 16x/
menit, S : 36,8 oC,
akral hangat,
capillary refill < 3
detik, MAP : 87 mth,
Spo2 : 99 %, O2
2lpm nasal kanul

1,2 Jam 20.15 -Memonitor keluhan, tanda-tanda DS : pasien P Ners


vital pasien dan mendampingi visit mengatakan nyeri Perawat
dokter anastesi dada berkurang
DO : ku lemah, MAP
: 62, N : 49x/ menit,
RR : 24x/ menit,
Spo2 : 98 %, S : 36
o
C, skala nyeri 2,
Infus lancar
terpasang, O2 3 lpm,
DC terpasang
- Advis visit :
Infus Asering : Hest
1000cc/24 jam
Inj pumpicel 1x1 vial
Inj larce 2x1 ampul
Inj Trovensis 1x1
ampul