KASUS

Pada tanggal 26 Oktober 2019 pukul 16.30 WIB klien datang dibawa oleh
keluarga ke IGD RSUD Cibinong dengan keluhan demam ± 5 hari disertai mual
dan muntah. Nadi klien teraba.
 FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
VERSI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BOGOR

No. Rekam Medis : Diagnosa Medis : Dengue Shock Syndrome (DSS)

IDENTITAS

Nama : An. E Jenis Kelamin : P Umur : 4 tahun 9 bulan

Agama : Islam Pendidikan :-
Sumber informasi : Ny. A (ibu klien) Alamat : Kp. Tajur RT05/02 Gunung Putri Kab. Bogor

(Ceklis pada salah satu kotak berwarna)

TRIAGE P1 P2 √ P3 P4
GENERAL IMPRESSION

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan :

Masalah Keperawatan :
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba Perfusi jaringan perifer tidak efektif
Sianosis :  Ya √ Tidak  Aktual  Risiko
CRT : < 2 detik √ > 2 detik Defisit Volume Cairan
√ Aktual  Risiko
Pendarahan :  Ya √ Tidak ada
Lain-lain ......... .......
Akral :Dingin √ Hangat
TD : 90/60 mmHg Tindakan Keperawatan : 16.35 WIB
Nadi : 132 x/menit √ Mengkaji nadi: frekuensi, irama
PRIMER SURVEY

Keluhan Lain: ... ... dan kekuatan

SPO2 96 % √ Menilai akral
GDS 136 √ Mengukur TD
 Memberikan cairan peroral
√ Memonitor perubahan turgor,
membran mukosa dan capillary
refill time
√ Lain-lain :
1. Memberi terapi
- Infus: RL loading 300cc;
Gelafusal 10cc; PCT Drip 150
mg
- Injeksi : Ondansentron 3x8 mg

Evaluasi :
S: -
O:
- Klien tampak lemah
- Nadi 132x/menit
- Akral hangat
- TD 90/60 mmHg
 - Membrane mukosa kering
- CRT > 2 detik
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

AIRWAY Diagnosa Keperawatan :

Masalah keperawatan:
Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah Cairan Bersihan jalan napas tidak efektif
 Benda Asing √ N/A Aktual Risiko
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A
Keluhan Lain: ... ...

Tindakan Keperawatan:

 Membersihkan jalan napas

 Memasang collar neck

 Melakukan pengisapan/suction

 Melakukan head tilt - chin lift

 Melakukan jaw thrust

 Memasang oro/naso faringeal

airway

 Melakukan Heimlick Manuveur

 Memberikan posisi nyaman

fowler / semi fowler

 Mengajarkan teknik batuk efektif

Lain-lain : ……………........................

Evaluasi :
BREATHING Diagnosa Keperawatan :
Masalah Keperawatan:
Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris
Pola napas tidak efektif
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal √ Normal
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur Aktual √ Resiko
Gangguan pertukaran gas
Retraksi otot dada :  Ada √ N/A
Sesak Nafas :  Ada √ N/A  Aktual  Risiko
√ RR : 24 x/mnt
Keluhan Lain: … … Tindakan Keperawatan: 16.38 WIB
√ Mengobservasi frekuensi, irama,
kedalaman pernapasan
√ Mengobservasi tanda-tanda
distres pernapasan: penggunaan
otot bantu, retraksi interkosta,
napas cuping hidung
 Memberikan posisi semi fowler
jika tidak ada kontra indikasi
 Melakukan fisioterapi dada jika
tidak ada kontra indikasi
 Kolaborasi:
√ Memberi oksigen 2 ltr/mnt
Via nassal kanul
 Pemeriksaan AGD
 Lain-lain: ………................................
Evaluasi :
S: -
O:
- Frekuensi nafas 24x/menit
- Irama nafas normal
- Pola nafas teratur
- Tidak ada penggunaan retraksi
otot dada
- Klien tampak lebih rileks
sekelah dipasang O2
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 DISABILITY Diagnosa Keperawatan:
Masalah Keperawatan :
Respon :√ Alert  Verbal  Pain  Unrespon Perfusi jaringan serebral tidak efektif
Kesadaran: √ CM  Delirium  Somnolen   Aktual  Risiko
Koma
: √ Eye 4 √ Verbal 5 √ Motorik 6 Tindakan Keperawatan :
SURVEYsscmncvnss

GCS
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Mengobservasi perubahan
 Midriasis tingkat kesadaran
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada  Mengkaji pupil: isokor, diameter
Tanda lateralisasi :  Ada √ Tidak Ada dan repon cahaya
ssssSURVEY

Kekuatan otot :  Mengukur kekuatan otot

4 4  Mengkaji karakteristik nyeri
PRIMER

 Meninggikan kepala15-30ojika tidak

4 4 ada kontraindikasi.
 Kolaborasi;
Keluhan Lain :  Memberikan terapi sesuai
Klien bisa bergerak melawan tahanan tetapi indikasi: ............................
kekuatannya berkurang Lain-lain : ......……………

Evaluasi :

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan

Masalah Keperawatan :
 Nyeri
 Kerusakan Mobilitas Fisik
Tindakan Keperawatan :
 Mengkaji karakteristik nyeri
dengan PQRST.
 Mengajarkan teknik relaksasi.
 Membatasi aktivitas yang
meningkatkan intensitas nyeri
 Mengobservasi tanda-tanda adanya
 sindrom kompartemen (nyeri lokal
daerah cedera,
pucat, penurunan mobilitas, penurunan
tekanan nadi, nyeri bertambah saat
digerakkan, perubahan sensori / baal &
Deformitas:  Ya Tidak kesemutan)
Contusio:  Ya Tidak  Melakukan pembalutan
Abrasi:  Ya Tidak
Penetrasi: Ya Tidak Lain-lain : ……………………..
Laserasi: Ya Tidak
Edema: Ya Tidak
KeluhanLain: Evaluasi :
……

ANAMNESA

Keluhan Utama : Demam ± 5 hari SMRS diserai

mual dan muntah

Mekanisme Cedera :
SECONDARY SURVEY

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :

√ Baik  Tidak Baik, ... ...

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 26 Oktober 2019 pukul 16.30 WIB klien
datang dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Cibinong
dengan keluhan demam ± 5 hari disertai mual dan
muntah.

Alergi : -

Medikasi : -

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun

Obat Terakhir yang Diminum : -

Peristiwa Penyebab: -

Tanda Vital :
TD : 90/60mmHg N : 132 x/menit

S: 40,40 C RR : 24 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Inspeksi : Rambut tipis
Palpasi : Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan

Dada:
Inspeksi : RR 24x/menit, gerakan dada simetris,
irama nafas normal, tidak ada retraksi otot
dada

Palpasi : Tidak terdapat edema

Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II, suara
nafas vesikuler

Abdomen:
Inspeksi : Perut datar

Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada lesi

Auskultasi : bising usus 5 x/menit

Ektremitas Atas/Bawah: Diagnosa Keperawatan :

Ektremitas atas : Tidak ada edema, akral hangat,
terdapat infus RL loading 300cc pada Ansietas
tangan kanan dan CRT > 2 detik Gangguan citra tubuh
Ekstremitas bawah: Tidak ada edema, akral hangat, Harga diri rendah situasional
tidak ada nyeri tekan, CRT > 2
Resiko gangguan identitas pribadi
detik
Resiko perilaku kekerasan terhadap
diri sendiri
Data Psikologis :
Resiko perilaku kekerasan terhadap
orang lain
 Diagnosa Keperawatan :

Isolasi sosial
Ketidakefektifan koping
Ketidakmampuan koping keluarga
Data Spiritual :
Penurunan koping keluarga
Resiko ketidakberdayaan

Data Sosial :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RONTGEN CT-SCAN USG EKG

 ENDOSKOPI √ KATETER HACTING √ LAB
√ OKSIGEN BIDAI √ INFUS  Lain-lain, ... ...
Hasil :
Dari hasil….

- Infus RL loading 300cc; Gelafusal 10cc

- Oksigen 2liter/menit via nassal kanul
- Pemeriksaan Lab
Hemoglobin 9,9; Leukosit 4300; Trombosit
44000; Hematokrit 29,5

TANDA TANGAN PENGKAJI:

Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2019
Jam : 16.30 WIB
Keterangan :
NAMA TERANG : Asyifa Nuranzani
 Implementasi Keperawatan
Tanggal Jam No DX Implementasi Evaluasi Paraf

26/10/2019 16.35 Defisit 1. Mengkaji nadi: S: - Asyifa N

WIB volume frekuensi, irama dan O:
cairan kekuatan - Klien tampak
(Aktual) 2. Menilai akral lemah
3. Mengukur TD - Nadi 132x/menit
4. Memonitor - Akral hangat
perubahan turgor, - TD 90/60
membran mukosa dan mmHg
capillary refill time - Membrane
5. Memberi terapi mukosa kering
INFUS: RL loading - CRT > 2 detik
300cc; Gelafusal 10cc; A: Masalah belum teratasi
PCT Drip 150mg P: Intervensi dilanjutkan
INJEKSI:
Ondansentron 3x8 mg

16.38 Pola nafas 1. Mengobservasi S: - Asyifa N

WIB tidak frekuensi, irama, O:
efektif kedalaman - Frekuensi nafas
(Risiko) pernapasan 24x/menit
2. Mengobservasi tanda- - Irama nafas
tanda distres normal
pernapasan: - Pola nafas
penggunaan otot teratur
bantu, retraksi - Tidak ada
interkosta, napas penggunaan
cuping hidung retraksi otot
3. Memberi oksigen 2 dada
ltr/mnt via nassal - Klien tampak
kanul lebih rileks
sekelah dipasang
O2
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan