LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Tn. I

DENGAN HEMOROIDECTOMY PADA HEMOROID

DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL

RUMAH SAKIT KEN SARAS KABUPATEN SEMARANG

DisusunOleh :

Hariska Joko S

P.17420613059

PRODI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2017
 NAMA
Tn. I AHLI DIAGNOSA
PASIEN Dr. Palupi Hemoroid internal
ANESTESI PRE OP
L/P L
UMUR 53 tahun DIAGNOSA Post
OPERATOR Dr. Nandi
RM 659645 POST OP Hemoroidectomie
RUANG Topaz
SCRUB SR. Eni TINDAKAN
JENIS Hemoroidectomie
Operasi Mayor NURSE SR. Ida OPERASI
OPERASI
IDENTITAS PASIEN

PRE OPERASI
Pengkajian:
DS:

- Pasien mengatakan cemas karena akan menjalani oparasi besar, pasien belum pernah menjalani
operasi sebelumnya
- Pasien mengatakan keluar darah dan nyeri saat BAB

DO:

TD 150/90 JANTUNG Ictus cordis tidak HB : 11,7 %

mmHg nampak HT :38%
Nadi 85x/ menit Leukosit : 9,2.103/uL
SaO2 99% Trombosit : 281.103/uL
Suhu 36,5 0C Eritrosit : 4,7. 103/uL
MCV : 83 fL
MCH : 30 pg
MCHC : 36 g/dL
RDW : 13,6%
RR 22x/ menit PARU Bentuk dada simetris, GOLONGAN A
DARAH
BB 65 Kg EKG -
LAIN-LAIN - terdapat gelang CT 8 menit
identitas BT 3 menit
P : Hemoroid - terdapat informed IV LINE terpasang infuse
Q : Seperti tertusuk consent RL 500 mL 20tpm
R : Rectal - terdapat hasil PROTESA -
S:5 laboratorium NGT -
T : hilang timbul - pasien puasa KATETER -
PREMEDIKASI Ceftriaxone DIAGNOSA KEPERAWATAN
PRODUK DARAH - Ansietas b.d prosedur tindakan pembedahan dan hasil akhir
pembedahan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

RIW. ALERGI Tidak ada riwayat alergi

RO/ DIAGNOSTIK -

1. Ansietas b.d prosedur tindakan pembedahan dan hasil akhir pembedahan

NURSING CARE PLAN TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

a. Jelaskan prosedur Menjelaskan prosedur S : klien mengatakan
pembedahan pembedahan cemasnya sedikit
berkurang
b. Temani klien untuk Menemani klien untuk O : klien terlihat lebih rileks
meningkatkan meningkatkan keamanan A: masalah teratasi sebagian
keamanan dan dan menurunkan P : lanjutkan intervensi
menurunkan kecemasan - Anjurkan klien untuk
kecemasan selalu berdoa
- Selalu ingatkan untuk
c. Dengarkan keluhan Mendengarkan keluhan menerapkan teknik
klien klien relaksasi nafas dalam

d. Identifikasi perubahan Mengidentifikasi

level kecemasan perubahan level
kecemasan
e. Beri support system Memberi support system
dan motivasi klien dan motivasi klien

f. Beri dorongan Memberi dorongan

spiritual spiritual

Mengajarkan klien untuk

g. Latih teknik relaksasi melakukan teknik
nafas dalam relaksasi nafas dalam

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

NURSING CARE PLAN TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

a. Monitor KU Memonitor KU S : klien mengatakan masih
merasakan nyeri di area rectal
Mengkaji skala nyeri P : Hemoroid
b. Kaji skala nyeri yang dirasakan Q : Nyeri seperti di tusuk-
tusuk
Memberikan posisi yang R :Bagian rectal
nyaman S : Skala nyeri 4
c. Berikan posisi nyaman T : nyeri hilang timbul
O:
Ajarkan teknik relaksi - Klien tampak kesakitan
 - TD : 150/ 90 mmHg
d. Ajarkan teknik relaksi - Nadi: 85 x/menit
Kolaborasi pemberian - SaO2: 99 %
analgetik - RR : 22 x/menit
e. Kolaborasi pemberian - Suhu: 36,5 o C
analgetik A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Lakukan operasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik

INTRA OPERASI

TGL 30-01-2017 TEKNIK ANESTESI JENIS OBAT LAIN

OPERASI OBAT
WAKTU Pukul REGIONAL Marcain 15
09.30- Spinal anestesi mg
10.00 WIB
POSISI Litotomi IV RL 500 Cc
20tpm
INHALASI
JUMLAH INSTRUMEN INDUKSI OKSIGEN 3 L/ menit CAIRAN
SEBELUM/ SESUDAH INTRAVENA
OPERASI
OBAT RL 500 Cc
20tpm
INSTRUMEN MAINTENANCE
LENGKAP

BALANCE MASUK RL 500 Cc TOTAL 500 CC

CAIRAN MASUK
 Total masuk KELUAR PERDARAHAN 50 Cc TOTAL 50 Cc
– Total DRAIN - Cc KELUAR
Keluar = 500 URINE - Cc
– 50 Cc = + LAIN-LAIN Cc
450 Cc
PENYULIT Tidak ada faktor penyulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko jatuh b.d anastesi
Resiko perdarahan b.d proses pembedahan

3. Resiko jatuh b.d anastesi

NURSING CARE PLAN TT IMPLEMENTASI TT EVALUASI

D D
a. Berikan petunjuk sederhana a. Memberikan petunjuk sederhana S:-
dan singkat pada pasien dan singkat pada pasien tentang O : Klien tidak
tentang posisi saat operasi posisi saat operasi mengalami
jatuh
b. Siapkan peralatan dan bantalan b. Menyiapkan peralatan dan A : Masalah
untuk posisi yang dibutuhkan bantalan untuk posisi yang teratasi
sesuai prosedur operasi dan dibutuhkan sesuai prosedur P : Hentikan
kebutuhan klien operasi dan kebutuhan klien intervensi

c. Stabilkan baik kereta pasien c. Menstabilkan baik kereta pasien

maupun meja operasi pada maupun meja operasi pada
waktu memindahkan pasien ke waktu memindahkan pasien ke
dan dari meja operasi dan dari meja operasi

d. Pasang pengaman pada bed d. Memasang pengaman pada bed

klien klien
 4. Resiko perdarahan b.d proses pembedahan

NURSING CARE PLAN TT IMPLEMENTASI TT EVALUASI

D D
a. Monitor perdarahan pada a. Memonitor perdarahan pada S:-
daerah pembedahan setelah daerah pembedahan setelah O : TTV dalam
dilakukan insisi dilakukan insisi batas normal
- TD : 140/90
b. Bantu operator dan asisten b. Membantu operator dan asisten mmHg
bila terjadi perdarahan hebat bila terjadi perdarahan hebat - SpO2 : 99 %
- RR : 20 x/mnt
c. Monitor vital sign melalui c. Memonitor vital sign melalui - Nadi : 80 x/mnit
bedsite monitor bedsite monitor - Suhu : 360 C
- V. Perdarahan :
d. Monitor status cairan d. Memonitor status cairan 50 cc
parenteral untuk support parenteral untuk support intake A : Masalah
intake cairan selama operasi cairan selama operasi teratasi
P : Hentikan
intervensi
POST OPERASI

Pengkajian :

DS :
-

DO : Terdapat luka eksisi pada area rectal, klien masih dalam pengaruh anestesi, nafas teratur,
TTV dalam batas normal

- TD : 130/70 mmHg
- SpO2 : 99 %
- RR : 24 x/mnt
- Nadi : 90 x/mnit
- Suhu : 360 C

BROMAGE SCORE

POINT YANG DINILAI MASUK KELUAR

GERAKAN DARI TUNGKAI
TIDAK MAMPU EXTENSI
TUNGKAI
TIDAK MAMPU FLEXI
LUTUT
TIDAK MAMPU FLEXI 0 1
PERGELANGAN KAKI
WAKTU PUKUL : 09.30 WIB PUKUL : 10.15 WIB
Ket : score <2 baru keluar dari recovery room
CATATAN LAIN
PERAWATAN DI
RUANGAN
KESAKITAN DIBERI
MUAL MUNTAH DIBERI
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
NURSING CARE PLAN TTD
a. Bersihkan lingkungan
sekitar klien
b. Cuci tangan sebelum dan
sesuadah melakukan
tindakan keperawatan
c. Monitor keadaan umum
dan TTV
d. Batasi pengunjung bila
perlu
Perawatan luka post operasi eksisi
Ketorolax 30 mg
Ondansetrom 4 mg
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
IMPLEMENTASI
a. Membersihkan
lingkungan sekitar klien
b. Mencuci tangan sebelum
dan sesuadah melakukan
tindakan keperawatan
c. Memonitor keadaan
umum dan TTV
d. Membatasi pengunjung
TTD EVALUASI
S:-
O:
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi
- Hemoglobin : 11,7 %
- Hematokrit :38%
- Leukosit : 9,2.103/uL
- Trombosit :
281.103/uL
- Eritrosit : 4,7. 103/uL
- Suhu : 360C
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi