ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA KLIEN

DENGAN PYELONEPROLITOTOMI DI RUANG OK GBPT

Pengkajian

A. Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Status Perkawinan : kawin
Agma : islam
Alamat : Jemur Nangisan 5/75 C Surabaya
No. Register : 10157419
Pengkjian : 30 April 2011

B. Alasan Masuk umah Sakit

1. Alasan Dirawat ; Rencaana Operasi Pyeloneprolithotomi
2. Keluhan utama saat di kaji : klien mengatakan semalam tidur saya sering
terbangun, saya selalu membayangkan bagaimana operasi nanti.

C. Riwayat Kessehatan
1. Riawayat Penyakit Sekarang
Klien merasa,an nyeri pinggang sejak 2 minggu yang lalu nyeri hilang dan
timbul, , kemudian berobat ke poli klinik Urologi RSDS Surabaya, dilakukan
pemeriksaan foto thorax, BOF/IVP, ternyata ditemukan batu pada pyelum
dextra, lalu klien dianjurkan untuk dioperasi.
2. Riwayat Skit sebelumnya
Klien sebelumnya tidk pernah kencing batu / berdarah, Hipertensi (-). DM
(-), Riwayat operasi (-), Sesak, ASMA (-), Sakit kuning pernah sembuh
sendiri (tahun lupa).
3. Riwayat kesehatan Keluarga
 Menurut penjelasan klien semua anggota keluarga kesehatannya baik, tidak
ada yang sakit seperti klien.

D. Pemeriksaan fisik :
1. Keadaan umum :
Klien tidur terlentang, ekspresi wajah tegang, klien puasa mulai pukul 24.00.
kesadaran composmentis, GCS. 4-5-6, BB 40 KG. TB 152 cm.
2. Tanda-Tanda Vital
Tekana Darah : 130/90 mmHg, Nadi 92x /menit, RR: 16x /menit, Suhu:
36.8C/aksila.
3. Head to too
a. Kepala : bentuk norml, ukuran normal, posisi simetris,
kulit kepala bersih.
b. Rambut : kebersihan cukup.
c. Mata : sklera tak icteric, konjunctiva tak anemis, pupil
isokor, reflex cahaya ada, tidak memakai alat bantu.
d. Hidung : tidak ada benda asing, tidak epistaksis, tidak ada
polip.
e. Telinga : tidak ada kelainan.
f. Mulut dan gigi :bibir keing,agak kering mukosa mulut stomatatitis
tidak,peradangan faring tidak.
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tak
ada kaku kuduk
h. Thorax : pernafasan dada simestris, ronchi, & wheezing
tidak ada
i. Abdomen : asites tidak ada, umbilicus datar.
j. Alat kelamin luar : bersih
k. Anus : bersih, BAB terakhir tanggal. 30-04-2011.
l. Extermitas : atas dan bawh tidak ada kelainan.
m. Integument : keadaan kulit bersih, tonus baik, turgor baik,
akral hangat.
E. Psikososial
Klien tampak tegang dan bertanya apakah ini ruang operasinya saat diruang
premedikasi, klien menanyakan dimana ruang operasinya, berapa lama saya
dioperasi.

F. Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan klien percaya kepada allah
Sumber kekuatan/harapan disaat sakit : hanya kepada allah
Ritual agama yang bermakna/ berarti diharapkan saat ini : hanya berdoa kepada
allah
Keyakinan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi saat ini klien
yakin keyakinan akan kesembuhan : klien yakin
Persepsi terhadap penyebab penyakit: suatu cobaan.

G. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium
Faal hemostatis
- PPT : 11,4 Control 11,6 beda dengan control < 2 detik
- KPPT : 34,2 Control 30,8 beda dengan control < 7 detik

Faal hati

- SGOT : 25 ( L<37 P < 31) U/L

- SGPT : 20 ( L< 40 P<31) U/L

Gula darah

- Glukosa puasa : 126 mg/dl ( <126 mg/dl)

- Glukosa 2 jam pp : 156 mg/dl ( < 140 mg/dl)

Faal ginjal

- Ureum/BUN : 11,5 mg/dl ( 10-45)

- Serum creatinine : 1,1 mg/dl ( L : 0,9- 1.5 P: 0,7-1.3)
- Uric Acid : 5,4 (L:3,4-7,0 P 2,4-5,7)
Hasil BOF:

Kesimpulan :

Calic ctasis grade 1 ( hydronephorosis kanan grade 1 dengan multiple

nephroholithiasis bawah kanan.

Ginjal kiri, kedua ureter dan buli normal.

 ANALISA DATA

Nama klien : Tn. S

Ruang : OK GBPT LANTAI 4

Register : 10157419

No Data Penyebab Masalah

S. : klien mengatakan Situasi / lingkungan Ansietas
semalam saya tidur sering operasi
terbangun, ↓
saya membayangkan Ansietas / Takut
bagaimana operasi nanti, ↓
klien bertanya di ruang Stressor
premedikasi apakah ini ↓
ruang operasinya, dimana Hypothalamus (Adrena,
ruang operasinya, berapa pituitary)
lama saya di operasi. ↓
Medulla Adrenal
O: Klien kelhatan tegang saat ↓
di ruang premedikasi, TD Peningkatan Adrenalin
130/90 mmHg. N: 92x /Menit, Histamin katekolamin
RR : 16x /Menit ↓
Perubahan fisik tegang
Nadi cepat Palpitasi
berkeri ngatrespirasi
cepat tanda-tanda psiko
gelisah tidak tenang
marah tidak berdaya
Diagnosa Keperawatan

Cemas berhubungan dengan situasi / lingkungan uangan premedikasi dan

operasi, ditandai dengan klien mengatakan tidur malam sering terbangun
membayangkan operasi, klien terlihat tegang, bertanya saat diruang premedikasi
apakah ini ruang operasinya. Dimana kamar operasinya, berapa lama saya
dioperasi. Nadi 92x /menit, TD 130/90 mmHg, RR 16x /menit.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. S

Ruang : OK GBPT LANTAI 4

No. Register : 10157419

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
Cemas berhubungan Klien Mandiri : 1. Dengan
dengan situasi menunjukan 1. Beri penjelasan penjelasan
lingkungan ruang rasa cemas dengan singkat diharapkan
premedikasi dan berkurang dan jelas tentang klien dapat
operasi dan ditandai dalam waktu 30 ruang mengerti
klien mengatakan menit sebelum permedikasi dan 2. tingkat
semalam tidur saya operasi dengan OK kecemasan
sering terbangun kriteria: klien 2. Kaji tingkat sebagai dasar
membayangkan mampu kecemasan klien perencanaan
operasi, klien bertanya mengungkapkan 3. Berikan keperawatan
saat di ruang pasrah kepada penetraman hati 3. mengurangi rasa
premedikasi apakah ini allah. Dan tindakan takut.
ruang operasinya, Klien mampu kenyamanan 4. eksplorasi
dimana ruang operasi mengungkapkan a. Temani klien perasaaan dapat
dan berapa lama siap dioperasi selama di mengurangi
dioperasi, klien Klien dapat ruang ketegangan
kelihatan tegang saat di beradaptasi saat premedikasi support untuk
ruang premedikasi TD : diruang b. Berikan koping yang
130/90 mmHg, N: premedikasi kesempatan positif.
92X/menit, RR: maupun di OK. pada klien 5. mengurangi
16X/menit. TTV stabil ( TD pengungkapa ketegangan
120/80mmHg, n menenangkan
N:60- perasaannya jiwa.
100X/menit, 12- c. Kenalkan 6. mengurangi
20X/menit, kembali pada kebingungan.
wajah Rileks. kenyataan 7. Mengurangi
yang ada kebingungan.
4.kurangi stimulus 8. Penyelesaian
sensori focus
a. berikan ketenangan diharapkan
b. gunakan kalimat mengurangi
pendek dan sederhana kecemasan.
c. berikan petunjuk 9. Mengurangi
singkat ketakutan atau
d. pusatkan pada saat kecemasan
ini dan disini supaya
5. ajak klien untuk menenangkan
mendekatkan jiwa.
spiritualsesuai dengan
kemampuan dan
ituasi.

TINDAKAN DAN EVALUASI PRE OPERASI

Nama Klien : Tn. S

Ruang : OK GBPT LANTAI 4

No. Register : 10157419

DIAGNOSA
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI TANGGAL/ EVALUASI
TANGGAL/HARI/JAM HARI/JAM
Cemas berhubungan 1 . memberikan Selasa, 30-04- S: Klien
dengan kurangnya penjelasan tentang 2011 jam mengatakan siap
pengetahuan tentang ruang permedikasi dan 08.05 untuk dilakukan
tindakan operasi OK operasi, pasrah
Tanggal 30-04-2011 2.mengkaji tingkat dan menyerah
Jam 07.30 kecemasan klienn sepenuhnya pada
3. tuhan, klien tahu
4. memberi ruang persiapan
08.00 kesempatan untuk untuk operasi.
mengungkapkan O: Wajah tenang,
perasannya Nadi: 88X/menit,
5. menemani klien di RR: 16X/menit,
ruang premedikasi TD:
6. menjelaskan 120/90mmHg.
keadaan atau, tempat A: Cemas
sekarang berkurang
7. untuk mendekatkan P: Rencana No.
diri pada allah dengan 7,9,10,11, dan 12
cara berdoa, berdzikir, dilanjutkan di
dan pasrah. ruang OK,
8. memperjelas sampai pasien
penjelasan dokter diinduksi.
tentang rencana
pengangkatan batu
 pada ginjal kanannya.
9. mengukur TTV: N:
92X/menit RR:
16X/menit
10. memasang sketzel
agar tenang,
meminimalkan melihat
kesibukan pasien lain
memberikan obat
premedikasi sesuai
dengan catatan di
status : morfin 5 mg,
dormicum 2,5 mg, SA.
0,25 mg.

PENGKAJIAN PEMULIHAN PASCA ANASTESI

Nama klien : Tn. S

Ruang : OK GBPT LANTAI 4

Jam/tanggal : 10157419

1. Keadaan umum :
Klien dalam keadaan lemah, kesadaran samnolen, GCS: 3-4-6 sudah
dilakukan ekstubasi di OK. menggunakan oksigen 6L/menit, tidur terlentang
dengan kepala ekstensi, terpasang infus RL 9 sisa dari OK), terpasang dower
kateter.
2. Body system :
a. Breathing :
Pernafasan spontan, pergerakan dada simestris, tidak sianotik, RR:
20X/menit ( monitor), teratur, suara nafas bersih, tidak terdengar, ronchi
ataupun wheezing.
b. Kardiovaskuler
Bentuk precordium simetris, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, regular,
tidak terdengar bising jantung TD:110/80mmHg. N: 88X/menit, akral
hangat.
c. Persyarafan
Kesadaran samnolen, GCS: 3-4-6, klien belum merasakan nyeri pada
daerah operasi.
d. Eliminasi urine
Produksi urine 1350 CC (08.20-10.40)
e. Muskulokeletal
Tangan kanan terpasang infus, klien belum mampu bergerak aktif, turgor
baik.
f. System digesif
Bising usus positif, klien masih puasa, bibir agak kering.
g. Integument
Terdapat luka operasi, sepanjang arkus kosta ke IX sampai bawah
umbilicus kurang lebih 15 cm, di sebelah kanan, luka tetutup kasa, tidak
terdapat tanda pendarahan.

ANALISA DATA

N DATA PENYEBAB MASALAH

O
1. S : Tidak terkaji Efek General, Resiko terhadap
O : klien post operasi anestesi perubahan
pyeloneprolithotomi, dengan fungsi
general anestesi ( pentotal, pernafasan dan
N2O, Halothan dan sirkulasi.
Norcuron)
Kesadaran samnolen, GCS;
3-4-6, TD.110/80 mmHg.
Nadi 88X/menit, RR
20X/menit :) nafas spontan.

Diagnosis keperawatan
Resiko terhadap perubahan fungsi pernafasan dan sirkulasi berhubungan
dengan efek general anestesi.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. Supiyandi
Ruang : Pemulihan Pasca anestesi
Reg. : 10157419

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA
Resiko terjadi Setelah dilakukan 1. Atur posisi dan 1. Mencegah
perubahan fungsi tindakan berikan posisi aspirasi pada
pernafasan dan keperawatan resiko ekstensi pada waktu muntah
sirkulasi perubahan fungsi kepala, sampai 2. Deteksi sini
berhubungan dengan kardiopulmonal pasien sadar. perubahan
efek narkose (GA) tidak terjadi. 2. Monitor bital sign patologis
a. Klien sadar, GCS ( Tekanan darah, 3. Berkurangnya
4-5-6 nadi, RR, dan efek perubahan
b. Tanda-tanda vital suhu) patologis.
stabil ( TD: 110- 3. Monitor tingkat 4. Membantu
120/80- kesadaran oksigenasi
90mmHg, N: 60- 4. Berikan O2 5. Perubahan
100X/menit, RR masker 6l/menit ( pernafasan
16-20X/menit. sesuai dengan sebagai tanda
c. Nafas spontan program terapi dr. depresi narcotic.
d. Akral hangat anestesi ) 6. Retraksi stemal
e. Klien tidak 5. Kaji patency jalan efek anestesi
sianotik nafas dengan yang berlebihan.
meletakkan 7. Penurunan
tangan diatas tekanan darah,
mulut atau nadi dan
hidung. kelainan suara
6. Kaji kedekatan jantung sebagai
 ekspansi paru. tanda depresi
Pergerakan miokard.
dinding dada, 8. Perubahan
penggunaan otot sirkulasi perifer
bantu pernafasan. sebagai tanda
7. Kaji sirkulasi gangguan
darah, nadi, dan sirkulai.
suara jangtung.
8. Kaji sirkulasi
perifer ( kualitas
denyut, warna
dan temperature)
 TINDAKAN DAN EVALUASI PASCA PEMULIHAN
ANESTESI
Nama : Tn. S
Ruang : OK GBPT LANTAI 4
Reg. : 10157419
DIAGNOSA JAM/IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
Resiko terjadi 10.40. Mengkaji patency
perubahan pada jalan nafas dan
fungsi pernafasan dan memberikan oksigen
sirkulasi berhubungan 6L/menit s/d program
dengan efek narkose terapi.
umum. 10.45. mempertahankan
posisi ekstensi pada
kepala.
10.50. Memonitor vital
sign ( tekanan darah, nadi,
suhu, dan RR)
11.11. Insfeksi &
auskultasi pada rongga
dada
11.20. memantau sirkulasi
perifer
11.45. Monitor tingkat
kesadaran/ ( klien sadar )
TANGGAL EVALUASI
/JAM
30-04-2011 S : klien mengeluh
11.45 agak pusing.
O : Klien sadar, GCS:
4-5-6, Tekanan darah:
110/80mmHg.
Nadi :88X/menit, RR
16X/menit, suhu
36,8C, akral hangat,
klien tidak sianotik,
nafas spontan.
A : Resiko Perubahan
pada pernafasan dan
sirkulasi tidak terjadi
P : Rencana no. 5,6,7
dan 8 sampai pasien
benar-benar sadar.