WOC

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & KRITIS

PADA KLIEN SPACE OCCUPAYING PROCCES CEREBRI

(SOP CEREBRI)

Disusun Oleh :
Devi Ismawati
071202053

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2021
Pengertian
SOP merupakan generalissi
masalah tentang adanya lesi pada
ruang intrakranial khususnya
yangmengenai otak. Tumor otak
adalah sebuah lesi terletak pada
intrakranial yang menempati ruang
didalam tengkorak. (Brunner &
suddarth, 2012).
Penatalaksanaan :
1. Pembedahan (kraniotomi )
2. Radiosurgery stereotactic
(menghancurkan tumor otak
tanpa membuka tengkorak )
3. Radioterapi (X-ray untuk
embunuh sel tumor )
4. Kemoterapi (penggunaan
satu atau lebih obat-obatan )
Pemeriksaan penujang :
1. Ct Scan
2. MRI
3. Biopsi stereotaktik bantuan
komputer
4. Angigrafi serebral
5. EEG
6. Penelitian sitilogi pada CSF
7. Ventriculogram
Etiologi Klasifikasi
1. Genetik (price, aylvia, ardeson, 2011):
Beberapa gangguan yang diturunkan sebagai ondisi
autisomal, dominant, termasuk sklrerasis tuberose, 1. Glioma : tumor jaringan glia (jaringan panjang
neurofibromatosis dalam sistem saraf pusat(mis. euroligis).
2. Kimia dan virus
2. Tumor meningen (meningioma) : tumor asal
Kimia dan virus menyebabkan terbentuknya
neoplasma primer susunan saraf pusat tetapi meningen, sel-sel mesofel dan sel-sel jaringan
hubunganya dengan tumor manusia masih belum penyambung arak noid dan dura paing penting
jelas 3. Tumor hipofisis berasal dari sel-sel kromofob,
3. Radiasi eosinofil atau basofil dari hipofisis anterior
Susunan saraf pusat pada kanak-kanak menyebabkan 4. Tumor saraf pendengaran : berasal dari sel schwan
terbentunya neoplasma setelah dewasa selubung saraf
4. Trauma 5. Tumor melastatis : lesi-lesi etastasis merupakan
Trauma yang berulang menyebabkan terjadinya kira-kira 5-10% dari seluruh tumor otak dan dapat
meningioma susunan saraf pusat beum diketahui
berasal dari sembarangan temoat primer
6. Tumor prmbuluh darah : angioma,
hemangiomablastoma,sindromnon hippel-lindan
SPACE OCCUPAYING 7. Tumor congenital (gangguan perkembangan )
PROCCES CEREBRI
Manifestasi klinis :
1. Sakit kepala
Koplikasi : 2. Nausea dan muntah
3. Papiledema
Gangguan fungsi luhu, Gangguan wicara,
4. Tumor ventrikel dan hipotalamus
Gangguan pola makan , Kelemahan otot,
5. Tumor intrakranial
Gangguan pengluhatana dan pendengaran, 6. Gejala fokal : tumor korteks motorik,tumor lobus
Stroke, Epilepsi,depresi, hidrosepalus, cerebral oksipital, tumor serebelum, tumor lobus frontl,
hernia , gangguan seksualitas, terbentuknya tumor sudut serebroponsin
gumpalan darah
 KONSEP PROSES
KEPERAWATAN
Lanjutan SOP CEREBRI

Pengkajian Emergency : 1. Secondary Survey.

3. Primery Survey a. TTV
a. Circulation 1) Tekanan darah bisa normal/naik/turun
Patofisiologi : menurut Brunner dan biasanya tida ada masalah di (perubahan postural di catat dari tidur
sundart (2005), gangguan neurologi sirkulasi sampai duduk/berdiri.
b. Airway 2) Nadi dapat normal/penuh atau tidak kuat
pada tumor otak disebabkan oleh 2 - look : ada pengembangan dada atau lemah/kuat kualitasnya dengan
faktor yaitu : - listen : tidak ada suara nafas pengisian kapiler lambat, tidak teratur
tambahan (disritmia).
1. Gangguan fokal ,terjadi apabila - feel : terdapat hembusan udara 3) RR lebih dari 20 x/menit.
terdapat penekanan pada jaringan saat pasien ekspirasi . 4) Suhu hipotermi/normal.
otak dan inviltrasi atau infasi b. Pemeriksaan fisik
c. Breathing 1) Nyeri kepala
langsung pada parenim otak dengan 1) Disability 2) penurunan sensori
kerusakan pada jaringan neuron 2) Penurunan kesadaran. 3) penurunan daya ingat
2. Penigkatan TIK dapat diakibatkan 3) Penurunan refleks. 4) peneurunan mobilitas fisik
d. Eksposure   c. Pemeriksaan selanjutnya
oleh beberapa faktor : bertambah ya
1) Nyeri kepala yang sangat hebat 1) Keluhan nyeri kepala
masa dalam tengkorak, 2) Obat-obat anti hipertensi.
terbentuknya oedema sekitar tumor 3) Penyakit penyerta DM, Hipertensi
dan perubahan sirkulasi cairan 4) Riwayat alergi
2. Tersier
cerebospinal.
a. Pemeriksaan Laboratorium
b. Pemeriksaan Rotgen, CT-Scan
c. Pemeriksaan EKG
 Idiopatik

Tumor otak

Penekanan jaringan otak Bertambahnya massa

Invasi jaringan otak Nekrosis jar otak Penyerapab cairan otak

Kerusakan jaringan Gang suplai darah Hipoksia Obstruksi vena

neuron jaringan diotak

Kejang Gg. Neurologi gg. fungsi otak gg. perfusi Oedema

jarigan

Difisit neurologis Disorientasi Peningkatan Hidrosefalus

TIK

- Aspirasi ekresi Hamabatan Perubahan

- Obs. Jalan mobilitas fisik proses pikir
nafs
- Dispneu
- Hentinafas
- Perubahan Bradikardiprogresif,
Bicara Hernialisulkus
pola nafas hipertensisistemik, gg.
terganggu,
Pernafasan.

Ancama kematian gg. komunikasi Manisfalon

gg. pertukaran gas tekanan

ansietas
Mual, muntah,
pendengaran,nyeri gg. kesadaran
Nausea kepala
 Resiko ketidak
efektifan perfusi
jaringan otak

Tingkat perdarahan (L.02017) Pemantauan hasil laboratorium

Definisi : kehilangan darah baik internal (I.02057)
maupun eksternal Definisi : mengumpulkan dan
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam menganalisis data-data hasil
diharapkan tingkt perdarahan dapat laboratorium
teratasi dengan kriteria hasil : Tindakan :

1. Kelembapan membran mukosa skala Observasi

2 meningkat ke skala 4) - Identivikasi pemeriksaan

2. Kelembapan kulit skala 2 meningkat laboratorium yang
ke skala 4) diperlukan
3. Hemoglobin (skala 2 meningkat ke - Monitor hasil laboratorium
skala 4) yang diperlukan

Perfusi perifer (L.02011) - Periksa kesesuaian hasil

Definisi : keadekuatan aliran laboratorium dengan

darahpembuluh darah distal untuk penampilan klinis pasien

menunjang fungsi jaringan Terapeutik

Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam - Ambil sampel darah

diharapkan perfusi perifer membaik - Intrepetasikan hasil sampel
dengan kriteria hasil : darah

1. Denyut nadi perifer(skala 2 Kolaborasi

meningkat ke skala 4) Kolabrasi dengan dokter jika hasil

laboratorium memerlukan
2. Warna ulit pucat(skala 2 meningkat
interfensi media
ke skala 4)
3. Kelemahan otot (skala 2 meningkat
ke skala 4)
4. Turgor kulit (skala 2 meningkat ke
skala 4)
5. Tekanan darah sistolik dan diastolik
 Nausea
Kontrol mual/muntah (L.10099)
Definisi : kemampuan utuk mengendalikan atau mengurangi
perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan
atau lambung yang dapat menyebabkan muntah
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan mual dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Kemapuan mengenali gejala dari skala 2 ditingatken ke
4 -
2. Kemampuan mengenali penyebab atau pemicu dari skala
2 di tingatkan ke skala 4
3. Kemampuan melakukan tindkan untuk mengontrol
mual/muntah dari skalla 3 ditigkatkan ke skala 4
4. Melaporkan mual terkontrol skala 3 ditigkatkan ke skala
4 -
5. Menghindari faktor penyebab atau pemicu dari skala 2
ditingkatkan ke skala 3
6. Penggunaan obat antiemetik dari skala 2 meningkat ke
skala 4
Manajemen Mual (I.03117)
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola perasaan tidak enak pada bagian
tengorok atau lambung yang dapat menyebabkan muntah
Tindakan :
Observasi :
- Identifikasi pengalam mual
- Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
- Identifiksi dampak mua terhadap ualitas hidup
- Identifikasi faktor penyebab mual
- Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual
- Monitor mual
Monitor asupan utrisi dan kalori
Terapeutik
- Kendaikan faktor ingkungan penyebab mual
- Kurangi dan hindarkan faktor penyebab mual
- Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak
berwarna
Edukasi
Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- Anjurkan sering membersihakan mulut ajarkan teknik nonfarmakologi
untukmengurangi mual
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
 Ansietas
Tingkat ansietas (L,09093)
Definisi : kondisi emosi dan
pengalaman subyektif terhadap
objek yang tidak jelas dan spesifik
akibat anstisipasi bahaya yang
memumngkinkan individu
melakukan tindakanuntuk
menghadapi ancaman
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan :
1. Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi
menurun dari skala 2
menurun ke skala 4
2. Keluhan pusing menurun
Dari skala 2 menurun ke
skala 4
3. Pucat
Dari skala 2 menurun ke
skala 4
4. Konsentrasi
Dari skala 2 menurun ke
skala 4
5. Pola tidur
Dari skala 2 menurun ke
skala 4
Terapi Relaksasi (I.09326)
Definisi :menggunakan teknik peregangan
untuk mengurangi tanda dan gejala ketidak
nyamanan seperti nyeri, ketegangan otot, atau
kecemasan
Tindakan :
Onservasi
- Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidak mampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang mengganggu
kemampuan kognitif
- Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah digunakan
- Identifikasi keteganga otot frekuensi
nadi, tekanan darag san suhu sebelum
dilakukan tindakan
Terapeutik
- Ciptakan lingungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan
ssuhu ruang yang nyaman
- Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik relaksasi
- Gunakan nada suara lembut
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan
jenis relaksasi
- Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
Anjurkan mengambil posisi nyaman
Gangguan mobilitas fisik

Mobilitas Fisik (L.05042) Perawatan tirah baring (I.14572)

Definisi : kemampuan dalam Definisi : meningkatkan keamanan

gerakan fisik dari satu atau dan kenyamanan serta mencegah
lebih ekstremitas secara komplikasi pasien yang menjalani
mandiri. tirah baring
Tindakan
Setelah dilakukan tindakan
- Monitor kondisi kulit
diharapkan pasien dapat
- Monitor omplikasi tirah baring
mengontrol resiko infeksi
(sakit punggung, kehilangan
dengan kriteria hasil:
massa otot,konstripasi,stress)
1. Pergerakan ekstremitas
Terapeutik
dari skala 2 (cukup
- Tempatkan pada kasur
menurun) ke skala 4
terapeutik
(cukup meningkat)
- Posisikan senyaman mungkin
2. Kekuatan otot dari skala
- Pertahankan seprei tetap
2 (cukup menurun) ke
kering
skala 4 (cukup
- Berikan latihan gerak aktif dan
meningkat)
pasif
3. Nyeri dari skala 2 (cukup
- Pertahankan kebersihan pasien
meningkat) ke skala 4
- Fasilitasi pemenuhan
(cukup menurun)
kebutuhan sehari-hari
4. Kecemasan dari skala 2
- Ubah posisi setiap 2 jam sekali
(cukup meningkat) ke
Edukasi
skala 4 (cukup menurun)
5. Kelemahan fisik dari Jelaskan tujuan tirah baring

skala 2 (cukup
meningkat) ke skala 4
(cukup menurun)
Gangguan pertukaran gas Pemantauan rspirasi (I.01014)

Definisi : mengumpulkan dan menganalisis

data untuk memastikan kepatenan jalan
Tingkat delirium (L.09095) nafas dan keefektifan pertukaran gas

Definisi : gangguan tingkat Tindakan

kesdaran dan kognisi pada periode
waktu singkat dan reversibel Observasi

Setelah dilakukan tindakan - Monitir frekuensi, irama,

keperawatan 3x24 jam diharapkan kedalaman dan upaya nafas
kesadaran pasien membaik dengan - Monitor pola nafas,
kritria hasil : - Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
1. Tingkat kesadaran dari skala 2 - Monitor hasil x-ray
cukup menurun ke skala 4
cukup meningkat Terapeutik
2. Kemamouan mengikuti - Atur interval pemantauan respirasi
perintah dari skala 2 cukup sesuai kondisi pasien
menurun ke skala 4 cukup - Dokumentasikan hasil pemantauan
meningkat
3. Gelisah dari skala 2 cukup Edukasi
menurun ke skala 4 cukup
- Jelaskan prosedur dn tujuan
meningkat
pemantauan
4. Orientasi waktu dari skala 2
- Informasikan hasil pemantauan
cukup menurun ke skala 4
cukup meningkat
5. Orientasi temoat dari skala 2
cukup menurun ke skala 4
cukup meningkat
6. Pola tidur dari skala 2 cukup
menurun ke skala 4 cukup
meningkat
 DAFTAR PUSTAKA

Barbara C. Long, alih bahasa R.Karnaen dkk.(2010). Perawatan Medikal Bedah.

EGC.Jakarta

Barbara L. Bullock. (2011). Patofisiology: Adaptasi dan alterations infeksius function.Fourth

edition. Lapincott, Philadelpia.

Brunner & Sudarth. (2003). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed 8 Vol 3. EGC.
Jakarta

Lynda Juall Carpenito, Alih Bahasa Yasmin Asih. (2012). Diagnosa Keperawatan.ed.6.
EGC. Jakarta

Marilyn E. Doenges, et al. (2013). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta.

Sylvia A. Price , Alih Bahasa Adji Dharma. (2014). Patofisiologi, konsep klinik proses-
proses penyakit ed.4. EGC.Jakarta