ANALISA DATA

Ruang : 16
Nama Pasien : Tn. N
Usia : 31 tahun
Diagnosa Medis : Combustio grade II AB 35 %

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1. DS : Sedang mencari rumput Nyeri Akut
↓
Nyeri seperti terbakar karena Tidak sengaja terpelosok di
luka bakar akibat terkena abu kubangan yang ada abu panas
↓
panas Luka bakar tangan kanan dan
P: Nyeri akibat terkena abu kiri, kaki kanan dan kiri
↓
panas dan bertambah nyeri saat Mengenai ujung-ujung saraf
bergerak atau ditekan pada lapisan kulit
↓
Q: Nyeri yang dirasa seperti Merangsang pelepasan
terbakar hormon bradikinin dan
sitokinin
R: Nyeri yang dirasakan di ↓
area luka akibat luka bakar di Merangsang respon nyeri di
hipotalamus
tangan kiri, dan kedua kaki ↓
S: Skala nyeri 6 Ekspresi wajah tampak
kesakitan, skala nyeri 6
T: Hilang timbul ↓
Nyeri Akut
DO :
- Keadaan umum lemah
- Ekspresi wajah
- Nadi : 76 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S: 36,70C
- TD: 120/80 mmHg
- Terdapat luka bakar pada
tangan kiri dan kanan,
kaki kiri dan kanan

2. Sedang mencari rumput Kerusakan

DS : Nyeri seperti terbakar
karena luka bakar akibat
terkena abu panas
P: Nyeri akibat terkena abu
panas dan bertambah nyeri saat
bergerak atau ditekan
Q: Nyeri yang dirasa seperti
terbakar
↓ Integritas Kulit
Tidak sengaja terpelosok
kubangan abu panas
↓
Luka bakar tangan kiri, kedua
kaki
↓
Kerusakan pada lapisan kulit
(seluruh lapisan dermis)
↓
 R: Nyeri yang dirasakan di Kerusakan integritas kulit
area luka akibat luka bakar di
tangan kiri, dan kedua kaki
S: Skala nyeri 6
T: Hilang timbul

DO :
- Keadaan umum lemah,
GCS 456
- Nadi : 76 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S: 36,70C
- TD: 120/80 mmHg
- Tangan kiri : tampak
terbalut kasa pada tangan
karena luka bakar, terbalut
kasa mulai dari telapak
tangan pasien sampai
lengan bawah pasien.
Kondisi balutan tidak
nampak adanya rembesan
dan tidak berbau.
- Tangan kanan :tampak
tebalut terbalut kasa steril
- Kondisi luka: luka berwarna
putih kemerahan pada
bagian lengan bawah kiri ,
kedua kaki
- Luka terjadi karena luka
bakar terpelosok kubangan
abu panas

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS: Sedang mencari rumput Kekurangan
- Klien mengatakan badannya ↓ volume cairan
terasa lemas Tidak sengaja terpelosok di
kubangan yang ada abu
Do: panas
- Keadaan umum lemah, GCS ↓
456 Luka bakar tangan kanan dan
- Terdapat balutan kasa tangan kiri, kaki kanan dan kiri
↓
kiri dan kedua kaki
Ekstravasasi cairan
- Mukosa bibir tampak kering (H2O, Elektrolit, protein)
- Turgor kulit kembali 2 detik ↓
- Konsentrasi urine pekat Tekanan osmotic meningkat
 kekuningan ↓
Cairan intravaskuler
Balance cairan menurun
Input = infus 1000 cc/24 jam + ↓
minum 1500 cc = 2500 cc Hipovolemia dan
Output : Hemokonsentrasi
urin 2200 cc/24 jam ↓
IWL = 15 x 60 = 900 cc/24 jam Kekurangan volume cairan
= 37,5 cc/jam x 24 = 900 cc

Balance cairan = 2500 – 2200 =

300 cc

- Nadi : 76 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S: 36,70C

- TD: 120/80 mmHg

2. DS: Sedang mencari rumput Hambatan
- Klien mengeluh kakinya ↓ mobilitas fisik
terasa kaku dan jika untuk Tidak sengaja terpelosok di
bergerak terasa sakit kubangan yang ada abu
panas
- Klien mengatakan kesulitan
↓
berpindah posisi Luka bakar tangan kanan dan
kiri, kaki kanan dan kiri
DO:
↓
- Kekuatan otot pasien
Hambatan mobilitas fisik
5 4
2 2

- CRT < 2 detik

- Keadaan umum lemah, GCS
456
- Klien tidak mampu dalam
pemenuhan ADL
- Klien terpasang Infus Ns 20
tpm
- Klien tampak tidak bisa
melakukan ROM pada
kedua kakinya
- Klien terpasang infuse cvp
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 16 Unit luka bakar

Nama Pasien : Tn. N (31 tahun)
Diagnosa : Luka bakar grade II AB 35%,

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA

Dx MUNCUL TANGAN
1 10 Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik atau
September luka bakar yang ditandai dengan ekspresi wajah
2018 nyeri, keluhan intentitas nyeri dan keluhan
tentang karakteristik nyeri

2 10 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

September cidera thermal atau luka bakar
2018

3 10 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan

September
kehilangan volume cairan aktif
2018

10
4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
September
2018 adanya luka bakar
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Nyeri Akut Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan secepatnya, nyeri yang dirasakan NIC: Pain Management
berhubungan
oleh pasien berkurang 1. Kaji klien secara komperehensif
dengan cidera
fisik atau luka Kriteria hasil: sesuai indicator NOC 2. Amati isyarat non verbal terkait
bakar
NOC: Pain Level keluhan nyeri
Indikator 1 2 3 4 5 3. Monitor TTV, khususnya RR dan
Skala ≥7 5-6 3-4 1-2 0 nadi terhadap nyeri
nyeri 4. Ajarkan teknik non farmakologi
Ekspresi untuk mengurangi nyeri
nyeri 5. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat anti nyeri
RR ≥ 32 29-32 25-28 21-24 12-20
Nadi >150 140-150 120-140 100-120 (√) 80-100
x/mnt / x/mnt / 50- x/mnt / 60- x/mnt / 70- x/mnt
<50 x/mnt 60 x/mnt 70 x/mnt 80 x/mnt
 Diagnosa Keperawatan No. 2
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Kerusakan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7jam terdapat perbaikan NIC: Wound care: Burn
integritas kulit 1. Kaji tanda dan gejala adanya
kondisi luka klien secara bertahap
berhubungan infeksi sistemik maupun lokal
dengan cidera KH : skala yang didapatkan sesuai dengan indikator NOC 2. Kaji kondisi balutan dan
thermal atau
NOC : Burn Healing drainase
luka bakar
3. Rawat luka
No. Indikator 1 2 3 4 5
4. Hitung balance cairan
1. Luas luka >30 21-30 11-20 1-10 0
bakar (%) 5. Kolaborasi jika diperlukan
2. Rembesan pemberian antibiotik
pada balutan 6. Kolaborasi jenis pemenuhan
3. Tidak ada nutrisi yang sesuai
tanda-tanda
infeksi
4. Tanda-tanda
vital
Tekanan darah >170/>120 161- 151- 140- <140/<90
170/110- 160/100- 150/90-
120 109 99
Nadi >130 125-130 111-120 101- 60-100
110
RR >35 31-35 25-30 21-25 16-20
Rembesan pada balutan
1. Rembesan darah memenuhi
kasa
2. Rembesan darah 1/3 kasa
3. Rembesan darah ½ kasa
4. Rembesan darah ¼ kasa
5. Tidak ada rembesan pada kasa
 Diagnosa Keperawatan No.3
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Kekurangan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7jam diharapkan, tidak NIC: Fluid Manajemen
volume cairan
terdapat tanda-tanda kerentanan mengalami penurunan volume cairan 1. Monitor output urine dan catat
berhubungan
dengan KH : skala yang didapatkan sesuai dengan indicator NOC adanya perubahan jumlah, warna
kehilangan dan konsentrasi urine
NOC: Fluid Balance
volume cairan 2. Monitor turgor kulit, membrane
aktif No Indikator 1 2 3 4 5 mukosa dan perasaan haus klien
1 Nadi <50 50-60 60-70 70-80 80 – 100 3. Monitor adanya tanda dehidrasi
x/menit 4. Ukur tanda-tanda vital
√
5. Timbang berat badan sesuai
2 RR 30 x/ 28-29 x/ 25-27 x/ 21-24 x/ 18-20 x/ indikasi
menit menit menit menit menit 6. Memasang dan mempertahankan
√ akses cvp (infus)
7. Ajurkan klien untuk
3 Tekanan >180/90 160- 140- 120- 120- meningkatkan intake cairan
darah : mmhg 170/80- 150/80- 130/70- 110/70-
90 mmhg 90 mmhg 80 mmhg 8080
mmHg)
4 Turgor <4 detik 3-4 detik 2-3 detik 2 detik 1-2 detik
kulit

5 Konsistensi Kuning Kuning Kuning Kuning jernih,

urine pekat, pekat, terang jernih, tidak ada
normal terdapat tidak ada tidak ada endapan
endapan endapan endapan
 Diagnosa Keperawatan No.4
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Hambatan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam, Exercise Therapy: Joint Mobility
berangsur-angsur klien dapat berpindah posisi 1. Tentukan keterbatasan otot dalam
mobilitas fisik
Kriteria hasil : sesuai dengan indikator NOC bergerak
berhubungan 2. Jelaskan pada pasien dan keluarga
NOC: Joint Movement: Passive
dengan adanya tujuan dilakukannya latihan
No Indikator 1 2 3 4 5
luka bakar 3. Lindungi pasen dari trauma selama
1 Menggerakkan jari-jari ekstremitas latihan
atas 4. Berikan latihan ROM Pasif pada bagian
2 Menggerakkan jari-jari ekstremitas
tubuh yang tidak dapat bergerak
bawah
5. Instruksikan pasien untuk berlatih
2 Menggerakkan siku kiri
sendiri (ROM Aktif)
3 Menggerakan persedian tungkai 6. Kaji perkembangan kemampuan pasien
kanan dan kiri
4 Menggerakkan lutut kanan dan kiri
5 Menggerakkan bahu kanan
6 Menggerakkan bahu kiri

Keterangan penilaian
Kekuatan otot:
1 = kekuatan otot 0
2 = kekuatan otot 1-2
3 = kekuatan otot 3
4 = kekuatan otot 4
5 = kekuatan otot 5
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. N Tanggal : 10 September 2018

No. Reg : 114056xx Dx Medis :Luka Bakar Grade IIAB 35 %
Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
Dx
kep
10/0 1 16.00 1. Kaji klien secara komperehensif S:
9/20 P: Nyeri akibat luka bakar dan bertambah nyeri saat
2. Amati isyarat non verbal terkait keluhan
18 16.15 dibuat bergerak atau ditekan
nyeri Q: nyeri yang di rasakan seperti ditusuk tusuk
18.00
3. Monitor TTV, khususnya RR dan nadi R: nyeri yang di rasakan di area luka akibat luka bakar di
20.00 terhadap nyeri tangan kiri (dalam keadaan terbalut kasa)
S: skala nyeri 6
4. Ajarkan teknik non farmakologi untuk T: klien mengatakan nyeri hilang timbul
mengurangi nyeri
O:
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian - Keadaan umum lemah, GCS 456
obat anti nyeri (metamizol 1 gr)
- Grimace (+)
- ekspresi wajah
- keadaan umum lemah
- GCS 456
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi: 76 x/menit
- RR: 20 x/menit
- Klien tampak menggunakan teknik nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
- Inj. Santagesik 3x1 amp

A : masalah nyeri akut teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
2 16.00 1. Mengkaji tanda dan gejala adanya infeksi S: Klien mengatakan ada sedikit rembesan pada balutan /kasa
sistemik maupun lokal
16.15 2. Mengkaji kondisi balutan dan drainase
apakah ada eksudat/ rembesan
18.00 3. Melakukan rawat luka
20.00 4. Memberikan diit TKTP
1. Memonitor output urine dan catat adanya P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,,
perubahan jumlah, warna dan konsentrasi
3 16.00 urine
2. Memonitor turgor kulit, membran mukosa
dan perasaan haus klien
16.15
3. Memonitor adanya tanda dehidrasi
4. Mengukur tanda-tanda vital
18.00 5. Mempertahankan akses cvp (infus)
6. Menganjurkan klien untuk meningkatkan
O:
- Keadaan umum lemah, GCS 456
 Terdapat balutan pada tangan kiri,
 Balutan nampak ada rembesan dan berbau
 Luka warna putih
Diagnosa medis: Luka Bakar Grade IIAB 35%
Input = infus 1000 cc/24 jam + minum 1500 cc = 2500 cc
Output :
Urin ± 2200cc /24 jam
Balance cairan = 2500-2200 = 300 cc
Klien tampak menghabiskan diit yang diberikan
A : masalah kerusakan integritas kulit terastasi sebagian
S:
Klien mengatakan badannya lemas
O:
 Klien tampak lemah, GCS 456
 Akral hangat
 Intake minum 1500cc
 Terpasang infus cvp Ns 0,9% 1000cc/24 jam
 Output urin ± 2200 cc/24 jam
 Turgor kulit kembali 2detik
 Mukosa bibir kering
 20.00 intake cairan  Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi: 76 x/menit
 RR: 20 x/menit
 Suhu: 36,70C

A : masalah risiko kekurangan volume cairan teratasi

sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6,7

1. Menentukan keterbatasan otot dalam

S:
4 16.00 bergerak
Pasien mengeluh siku tangan kiri sulit digerakan dan rasanya
2. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tujuan
sakit, namun setelah dilatih menggerakkan jari-jati, kekauan
dilakukannya latihan
16.15 sedikit berkurang
3. Melindungi pasen dari trauma selama latihan
O:
4. Mememerikan latihan ROM Pasif pada
bagian tubuh yang tidak dapat bergerak - Keadaan umum lemah, GCS 456
18.00 - Kekakuan otot pada kedua kaki
5. Menginstruksikan pasien untuk berlatih
- Kekuatan otot pasien
sendiri (ROM Aktif)

20.00 6. Mengkaji perkembangan kemampuan pasien 5 4

2 2
Klien belum bisa ADL secara mandiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. N Tanggal : 11 September 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 35 %, Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Nyeri Akut
S O A P I E
- Klien mengatakan - Keadaan umum lemah, Masalah Lanjutkan 1 Kaji klien secara S:
- Klien mengatakan nyeri berkurang
nyeri berkurang GCS 456 Teratasi Intervensi komperehensif
- P: Klien mengalami luka bakar karena
menjadi skala 5 - Klien tampak menahan Sebagian (1,2,3,4,5) 2 Amati isyarat non verbal
terkena abu panas
- Klien mengatakan sakit saat bergerak terkait keluhan nyeri
- Q: Klien mengatakan nyeri terasa
nyeri berkurang - Ekspresi wajah 3 Monitor TTV, khususnya
RR dan nadi terhadap seperti terbakar
setelah melakukan
teknik napas dalam - Keadaan umum cukup, nyeri - R: Klien mengalami luka bakar di

yang telah diajarkan GCS 456 4 Ajarkan teknik non tangan kiri dan kedua kaki

- P: Nyeri akibat luka farmakologi untuk - S: Skala nyeri: 5

- TD: 120/70 mmHg,
bakar dan bertambah mengurangi nyeri - T: Klien mengatakan nyeri bertambah
nadi 84 x/mnt, RR
nyeri saat dibuat 5 Kolaborasi dengan ketika yang sakit di gerakkan dan di
20x/mnt, Suhu : 37,90C
bergerak atau dokter untuk pemberian tekan
- Terdapat balutan kasa
ditekan injeksi metamizol 1 gr
pada tangan kiri dan
- Q: nyeri yang di O:
kedua kaki - Keadaan umum lemah, GCS 456
rasakan seperti
- Klien tampak menahan sakit saat
terbakar
bergerak
- R: nyeri yang di
- Ekspresi wajah
rasakan di area luka
- TD: 120/90 mmHg, nadi 84 x/mnt, RR
akibat luka bakar di
20x/mnt, Suhu : 37,90C
tangan kiri (dalam
 keadaan terbalut
kasa) dan kedua A: Masalah teratasi sebagian
kaki (dalam keadaan P: Intervensi dilanjutkan
terbalut kasa) NIC: Pain Management (No. 1,2, 3, 4, 5)
- T: klien mengatakan
nyeri hilang timbul
 Nama Klien : Tn. N Tanggal : 11 September 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 35 % Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit
S O A P I E
Klien mengatakan  Terdapat balutan pada Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji tanda dan S:
luka bakar terjadi tangan kiri dan kedua Teratasi Intervensi gejala adanya infeksi  Klien mengatakan terdapat luka
sistemik maupun lokal
karena terkena abu kaki Sebagian no.1,2,3,4 karena terkena abu panas
2. Mengkaji kondisi balutan O:
panas  Balutan nampak ada
dan drainase apakah ada
rembesan dan berbau eksudat/ rembesan  Terdapat balutan pada daerah tangan
 TD: 120/70 mmHg, kiri dan kedua kaki
3. Melakukan rawat luka
nadi 84 x/mnt, RR  luka bakar pada, tangan kiri, kedua
4. Memberikan diit TKTP
20x/mnt, Suhu : kaki, dengan LLB 35%
37,90C  1.
TD: 120/70 mmHg, nadi 84 x/mnt,
RR 20x/mnt, Suhu : 37,90C
 Terdapat rembesan dan berbau,
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan dan
didelegasikan
NIC:
Wound Care: Burn (1,2,3,4,)
 Nama Klien : Tn. N Tanggal : 11 September 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 35 %, Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Kekurangan volume cairan
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Memonitor output S:
Klien mengatakan - Klien tampak lemah Klien mengatakan badannya lemas
Teratasi Intervensi urine dan catat
badannya lemas - Akral hangat
- Turgor kulit kembali Sebagian nomor adanya perubahan O:
2detik 1,2,3,4,6,7 jumlah, warna dan
- Mukosa bibir kering  Klien tampak lemah
konsentrasi urine  Akral hangat
- Tekanan darah : 120/70
mmHg 2. Memonitor turgor  Intake minum 1500cc
- Nadi: 84 x/menit kulit, membrane  Terpasang infus cvp Ns 0,9%
- RR: 20 x/menit 1000cc/24 jam
- S : 37,90C mukosa dan
 Klien terpasang dower cateter
- BAK via DC perasaan haus klien  Produksi urin 2200 cc/24 jam
3. Memonitor adanya  Turgor kulit kembali 2detik
tanda dehidrasi  Mukosa bibir kering
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
4. Mengukur tanda-
 Nadi: 84 x/menit
tanda vital dan MAP  RR: 20 x/menit
5. Mengukur CRT,  S : 37,90C
 Urine kuning sedikit pekat
kondisi dan suhu
kulit A : masalah risiko kekurangan volume
6. Memasang dan cairan teratasi sebagian
mempertahankan P: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,6,7)
akses cvp (infus Ns
0,9% 1000cc/24 jam
7. Mengajurkan klien
 untuk meningkatkan
intake cairan
8. Menganjurkan klien
untuk meningkatkan
intake nutrisi untuk
meningkatkan kadar
albumin dalam darah
 Nama Klien : Tn. N Tanggal : 11 September 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 35% Ruang : 16
Dx. Keperawatan :Hambatan Mobilitas Fisik
S O A P I E
- Klen tidak bisa - Keadaan uum cukup, Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji kekauan sendi S:
mobilisasi ke GCS 456 yang pasien alami - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
Teratasi Intervensi
kanan dan ke kiri - Kekakuan sendi pada 2. Mengkaji penyebab setelah diperbaiki balutannya
karena kedua tangan kiri pasien Sebagian nomor kekakuan sendi pasien - Klien mengatakan tangan kirinya lebih
kaki sulit untuk tampak berkurang dan 3. Melatih ROM aktif pada enak saat digerakkan daripada kemarin
1,2,3,4,5,6
di gerakkan dapat digerakkan pasien, untuk mengawali - Klien mengatakan kedua kakinya masih
- Kekakuan sendi pada latihan menggerakkan sulit untuk digerakkan
kedua kaki masih tetap, jari-jari, kemudian O:
klien tidak bisa menggerakkan siku, dst - Kekuatan otot pasien
menggerakkan kedua dan melatih ROM pasif 5 4
kakinya pada bagian tubuh yang
- Pasien rutin melatih, tidak bisa digerakkan 2 2
menggerakkan jari-jari 4. Evaluasi apakah terapi
dan sendi-sendi tangan ROM aktif berdampak
baik pada pasien A: Masalah teratasi sebagian
kirinya dan berusaha
P: Lanjutkan intervensi no. 1, 2,3,4,5,6
melatih kedua kakinya
juga
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. N Tanggal : 12 September 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 35%, Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Nyeri Akut
S O A P I E
- Klien mengatakan - Keadaan umum lemah, Masalah Lanjutkan 1. Kaji klien secara S:
- Klien mengatakan nyeri berkurang
nyeri berkurang GCS 456 Teratasi Intervensi komperehensif
- P: Klien mengalami luka bakar karena
menjadi skala 4 - Klien tampak menahan Sebagian (1,2,3,4,5) 2. Amati isyarat non verbal
terkena abu panas
- Klien mengatakan sakit saat bergerak terkait keluhan nyeri
- Q: Klien mengatakan nyeri terasa
nyeri berkurang - Ekspresi wajah 3. Monitor TTV, khususnya
seperti terbakar
setelah melakukan - TD: 130/60 mmHg, RR dan nadi terhadap
teknik napas dalam nyeri - R: Klien mengalami luka bakar di
nadi 110 x/mnt, RR
4. Ajarkan teknik non tangan kiri dan kedua kaki
yang telah diajarkan 20x/mnt, Suhu : 37,60C
- P: Nyeri akibat luka farmakologi untuk - S: Skala nyeri: 4
- Terdapat balutan kasa
bakar dan bertambah mengurangi nyeri - T: Klien mengatakan nyeri bertambah
pada tangan kiri dan
nyeri saat dibuat 5. Kolaborasi dengan ketika yang sakit di gerakkan dan di
kedua kaki
bergerak atau dokter untuk pemberian tekan

ditekan injeksi metamizol 1 gr

- Q: nyeri yang di O:
- Klien tampak menahan sakit saat
rasakan seperti
bergerak
terbakar
- Ekspresi wajah
- R: nyeri yang di
- TD: 130/60 mmHg, nadi 110 x/mnt,
rasakan di area luka
 akibat luka bakar di RR 20x/mnt, Suhu : 37,60C
tangan kiri (dalam A: Masalah teratasi sebagian
keadaan terbalut P: Intervensi dilanjutkan
kasa) dan kedua NIC: Pain Management (No. 1,2, 3, 4, 5)
kaki (dalam keadaan
terbalut kasa)
T: klien mengatakan
nyeri hilang timbul
 Nama Klien : Tn. N Tanggal : 12 September 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 35 % Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit
S O A P I E
Klien mengatakan  Terdapat balutan pada Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji tanda dan gejala S:
luka bakar terjadi tangan kiri dan kedua Teratasi Intervensi adanya infeksi sistemik  Klien mengatakan terdapat luka
karena terkena abu kaki Sebagian no.1,2,3,4 maupun lokal karena terkena abu panas
panas  Balutan nampak ada 2. Mengkaji kondisi balutan dan O:
rembesan dan berbau drainase apakah ada eksudat/  Terdapat balutan pada daerah
 TD: 130/60 mmHg, rembesan tangan kiri dan kedua kaki
nadi 110 x/mnt, RR 3. Melakukan rawat luka 4 hari  luka bakar pada, tangan kiri,
20x/mnt, Suhu : sekali kedua kaki, dengan LLB 35%
37,60C 4. Memberikan diit TKTP  TD: 130/60 mmHg, nadi 110
x/mnt, RR 20x/mnt, Suhu :
37,60C
 Terdapat rembesan dan berbau,
terdapat eksudat, slaugh
A: Masalah
teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan dan
didelegasikan
NIC:
Wound Care: Burn (1,2,3,4)
 Nama Klien : Tn. N Tanggal : 12 September 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 35 %, Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Kekurangan volume cairan
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Memonitor output urine dan catat S:
Klien - Klien tampak Klien mengatakan badannya lemas
Teratasi Intervensi adanya perubahan jumlah, warna
mengatakan lemah
badannya - Akral hangat Sebagian nomor dan konsentrasi urine O:
lemas
- Turgor kulit 1,2,3,4,6,7 2. Memonitor turgor kulit, membrane
kembali 2detik  Klien tampak lemah
mukosa dan perasaan haus klien  Akral hangat
- Mukosa bibir
kering 3. Memonitor adanya tanda dehidrasi  Intake minum 1500cc
- Tekanan darah : 4. Mengukur tanda-tanda vital dan  Terpasang infus cvp Ns 0,9%
130/60 mmHg 1000cc/24 jam
MAP
- Nadi: 110  Klien terpasang dower cateter
x/menit 5. Mengukur CRT, kondisi dan suhu  Produksi urin 2200 cc/24 jam
- RR: 20 x/menit kulit  Turgor kulit kembali 2detik
- S : 37,60C
6. Memasang dan mempertahankan  Mukosa bibir kering
 Tekanan darah : 130/60 mmHg
akses cvp (infus Ns 0,9%
 Nadi: 110 x/menit
1000cc/24 jam  RR: 20 x/menit
7. Mengajurkan klien untuk  S : 37,60C
 Urine kuning sedikit pekat
meningkatkan intake cairan
8. Menganjurkan klien untuk A : masalah risiko kekurangan volume
meningkatkan intake nutrisi untuk cairan teratasi sebagian
meningkatkan kadar albumin dalam P: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,6,7)
darah
 Nama Klien : Tn. N Tanggal : 12 September 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 35% Ruang : 16
Dx. Keperawatan :Hambatan Mobilitas Fisik
S O A P I E
Klien tidak bisa - Kekakuan sendi Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji kekauan sendi yang pasien S:
mobilisasi ke kanan pada tangan kiri alami - Klien mengatakan nyeri
Teratasi Intervensi
dan ke kiri karena pasien tampak 2. Mengkaji penyebab kekakuan sendi sudah berkurang setelah
kedua kaki sulit berkurang dan Sebagian nomor pasien diperbaiki balutannya
untuk di gerakkan dapat digerakkan 3. Melatih ROM aktif pada pasien, untuk - Klien mengatakan tangan
1,2,3,4,5,6
- Kekakuan sendi mengawali latihan menggerakkan jari- kirinya lebih enak saat
pada kedua kaki jari, kemudian menggerakkan siku, dst digerakkan daripada kemarin
masih tetap, klien dan melatih ROM pasif pada bagian - Klien mengatakan kedua
tidak bisa tubuh yang tidak bisa digerakkan kakinya masih sulit untuk
menggerakkan 4. Evaluasi apakah terapi ROM aktif digerakkan
kedua kakinya berdampak baik pada pasien O:
- Pasien rutin - Kekuatan otot pasien
melatih, 5 4
menggerakkan jari-
jari dan sendi-sendi 2 2
tangan kirinya dan
berusaha melatih A: Masalah teratasi sebagian
kedua kakinya juga P: Lanjutkan intervensi no. 1,
2,3,4,5,6