ANALISA DATA

Ruang : 16
Nama Pasien : An.V
Usia : 7 tahun
Diagnosa Medis : Combustio grade IIAB 60 %

No Masalah
Data Etiologi
. keperawatan
1. DS : Sedang bermain korek api Nyeri Akut
↓
Nyeri seperti terbakar karena luka Tidak sengaja tersiram
bakar akibat terbakar bensin + bensin
↓
api Berlari, api semakin besar
P: Nyeri akibat terbakar bensin +api ↓
Luka bakar seluruh bagian
dan bertambah nyeri saat tubuh, kaki, tangan, dada,
bergerak atau ditekan leher, wajah
↓
Q: Nyeri yang dirasa seperti terbakar Mengenai ujung-ujung saraf
R: Nyeri yang dirasakan di area luka pada lapisan kulit
↓
akibat luka bakar di seluruh Merangsang pelepasan
bagian tubuh, kaki, tangan, hormon bradikinin dan
sitokinin
dada, leher, wajah, ↓
S: Skala nyeri 6 Merangsang respon nyeri di
hipotalamus
T: Hilang timbul ↓
Ekspresi wajah tampak
DO : kesakitan, skala nyeri 6
- Keadaan umum lemah ↓
- Ekspresi wajah Nyeri Akut
- Nadi : 120 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S:380C
- Terdapat luka bakar pada
tangan kanan kiri, kaki
kanan kiri, dada dan
abdomen, wajah
 2.
DS:
Nyeri seperti terbakar karena luka
bakar akibat terbakar bensin +
api
P: Nyeri akibat terbakar bensin +api
dan bertambah nyeri saat
bergerak atau ditekan
Q: Nyeri yang dirasa seperti terbakar
R: Nyeri yang dirasakan di area luka
akibat luka bakar di seluruh
bagian tubuh, kaki, tangan,
dada, abdomen, leher, wajah,
S: Skala nyeri 6
T: Hilang timbul
Sedang bermain korek api Kerusakan
↓ Integritas Kulit
Tidak sengaja tersiram
bensin
↓
Berlari, api semakin besar
↓
Luka bakar seluruh bagian
tubuh, kaki, tangan, dada,
leher, wajah
↓
Kerusakan pada lapisan kulit
(seluruh lapisan dermis)
↓
Kerusakan integritas kulit

DO :
- Keadaan umum lemah,
GCS 456
- Nadi : 120 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S:380C
- Tangan kiri : tampak
terbalut kasa pada tangan
karena luka bakar, terbalut
kasa mulai dari telapak
tangan pasien sampai
lengan bawah pasien.
Kondisi balutan nampak
adanya rembesan dan
berbau.
- Tangan kanan :tampak
tebalut terbalut kasa,
tampak ada rembesan dan
berbau
- Dada dan abdomen :
tampak terbalut kasa,
tampak kasa sudah kotor
dan berbau.
- Kondisi luka: luka
berwarna putih kemerahan
pada bagian tangan
kanan,kiri, kaki kanan dan
kiri, dada dan abdomen,
 - Luka terjadi karena terbakar
bensin + api

No Data Etiologi Masalah

. Keperawatan
3. DS: Luka bakar Hipertermi
- Klien mengatakan tubuhnya ↓
terasa panas Blister(gelembung
cairan)dan kulit mengelupas
Do: ↓
- Keadaan umum lemah, GCS Penguapan cairan dalam
456 tubuh
- Mukosa bibir tampak kering ↓
Output cairan yang berlebih
- Pasien tampak menggigil
↓
- Pasien sering mengigau hipertermi
- Akral hangat
- Nadi : 120 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S:380C

4. DS: Luka bakar Ketidakseimbanga

- Klien mengatakan tiap makan ↓ n nutrisi kurang
selalu muntah Gangguan sirkulasi seluler dari kebutuhan
↓ tubuh
Do: Gangguan perfusi
- Keadaan umum lemah, GCS ↓
456 Laju metabolisme meningkat
- A : BB : 20 kg ↓
glukoneogenesis
- TB : 102 cm
↓
- B : Hemoglobin 9,60 g/dL Mual muntah
- Albumin : 2,25g/dL ↓
- Hematokrit 28,70 Ketidakseimbangan nutrisi
- C : Mukosa bibir tampak kurang dari kebutuhan
kering tubuh
- Mual muntah (+)
- Tampak klien
menghabiskan ½ porsi
- Turgor kulit < 2 detik
- D : Diet TKTP (lunak +
 cincang)

5. DS: Sedang bermain korek api Resiko kekurangan

- Klien mengatakan badannya
terasa lemas
Do:
- Keadaan umum lemah, GCS
456
- Terdapat balutan di seluruh
bagian tubuh
- Mukosa bibir tampak kering
- Terpasang DC (jumlah urin
1150cc/7 jam)
- Warna urine pekat
kekuningan, jumlah urin
1150/7 jam, bau khas urin,
tidak ada endapan
- BB= 20Kg
Balance cairan
Input = infus 1000 cc/24 jam +
minum l000 cc + am = 170 =
2170 cc
Output :
urin 1150 cc/7jam
IWL = (30-7 tahun)x 20kg =
460 cc/24 jam = 2010 cc
↓ volume cairan
Tidak sengaja tersiram
bensin
↓
Berlari, api semakin besar
↓
Luka bakar seluruh bagian
tubuh, kaki, tangan,
dada,abdomern leher, wajah
↓
Ekstravasasi cairan
(H2O, Elektrolit, protein)
↓
Tekanan osmotic meningkat
↓
Cairan intravaskuler
menurun
↓
Hipovolemia dan
Hemokonsentrasi
↓
Kekurangan volume cairan

Balance cairan = 2170 – 2010=

160 cc

- Nadi : 120 x/menit

- RR : 24 x/menit
- S:380C

- Serum Elektrolit
*Natrium : 113 mmol/L
* Kalium : 3,62 mmol/L
* Klorida : 103 mmol/L
- Albumin : 2,25 g/dL
6. DS: Perpindahan energi dari Resiko Infeksi
- Klien mengatakan badanya sumber panas ke tubuh
nyeri karena luka bakar ↓
Luka bakar
Do: ↓
- Keadaan umum lemah, Barier kulit rusak
GCS 456 ↓
- Nadi : 120 x/menit Respon imun menurun
↓
- RR : 24 x/menit
- S:380C Part de entre
- Terdapat balutan di seluruh mikroorganisme
bagian tubuh ↓
Resiko Infeksi
- Tampak luka masih basah,
pasien mengalami luka bakar
gr II AB 60%, warna merah
muda pucat
- Terpasang DC
- Hemoglobin : 9,60 g/dL
- Albumin : 2,25 g/dL
- Leukosit : 12,60 103/ ʮL
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 16 Unit luka bakar

Nama Pasien : An. V (7 tahun)
Diagnosa : Luka bakar grade II AB 60%,

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA

Dx MUNCUL TANGAN
1. 7 Oktober Hipertermia berhubungan dengan luka bakar
2018 ditandai dengan suhu 38ºC dan pasien tampak
menggigil

2. 7 Oktober Resiko kekurangan volume cairan berhubungan

2018 dengan kehilangan volume cairan aktif

3. 7 Oktober Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik atau

2018
luka bakar yang ditandai dengan ekspresi wajah
nyeri, keluhan intentitas nyeri dan keluhan
tentang karakteristik nyeri

4. 7 Oktober Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

2018 tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
mencerna makanan ditandai dengan mual muntah

5. 7 Oktober Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

2018 cidera thermal atau luka bakar

6. 7 Oktober Resiko Infeksi berhubungan dengan adanya luka

2018 bakar ditandai dengan leukosit naik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3

Diagnosa Tujuan Kriteria Standart

Nyeri Akut Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, nyeri yang NIC
berhubungan
dirasakan oleh pasien berkurang dengan kriteria hasil : 1. K
dengan cidera
fisik atau luka NOC: Pain Level R
bakar
Skala nyeri : 0-1 n
Ekspresi wajah : tenang, tidak grimace 2. A
TTV dalam batas normal n
TD : 110 – 130 mmHg R
70 − 90 mmHg p
N : 80-100x/mnt 3. M
RR : 12-20x/mnt R
S : 36,5-37,5ºC u
t
4. A
(
n
R
n
5. K
p
Rasioan

Diagnosa Keperawatan No. 2

Diagnosa Tujuan Kriteria Standart
Resiko Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7jam, tidak terdapat tanda-
kekurangan
tanda terjadinya penurunan volume cairan dengan kriteria hasil :
volume cairan
berhubungan NOC: Fluid Balance
dengan
kehilangan No Indikator 1 2 3 4 5
volume cairan 1 Nadi <50 50-60 60-70 70-80 80 – 100
aktif x/menit
√

2 RR 30 x/ 28-29 x/ 25-27 x/ 21-24 x/ 18-20 x/

menit menit menit menit menit
√
3 Tekanan >180/90 160- 140- 120- 120-
darah : mmhg 170/80- 150/80- 130/70- 110/70-
90 90 mmhg 80 8080
mmhg mmhg mmHg)
Turgor <4 detik 3-4 detik 2-3 detik 2 detik 1-2 detik
kulit
5 Konsistens Kuning Kuning Kuning Kuning jernih,
i urine pekat, pekat, terang jernih, tidak ada
terdapat tidak ada tidak ada endapan
normal
endapan endapan endapan
 Diagnosa Keperawatan No.1
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart
Hipertermia Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam, suhu 1.
tubuh kembali dalam batas normal Rasion
berhubungan
Kriteria hasil : sesuai dengan indikator NOC 2.
dengan luka
NOC:
bakar ditandai
Suhu tubuh normal 36,5 – 37,5
dengan suhu Nadi : 60-100x/mnt Rasion
RR : 12-20x/mnt 3.
38ºC dan
Produksi keringat tidak berlebih
pasien tampak Akral hangat/normal Rasion
menggigil

Diagnosa Keperawatan No.4

Diagnosa Tujuan Kriteria Standart
Ketidakseimbanga Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, 1.
kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
n nutrisi kurang
Kriteria hasil : sesuai dengan indikator NOC Rasio
dari kebutuhan
NOC:
tubuh berhubungan 2.
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
dengan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Rasio
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
ketidakmampuan
Menunjukkan peningkatan selera makan 3.
mencerna makanan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Rasio
Hb dan Albumin dalam batas normal
ditandai dengan
Hb : 13,4 -17,6
4.
mual muntah Albumin : 3,2 -5,5 g/dL

Rasio

5.
Rasio

6.

Rasio
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : An. V Tanggal : 7

Oktober 2018
No. Reg : 114056xx Dx Medis
:Luka Bakar Grade IIAB 60%
Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Eva
Dx
kep
07/1 1 08.90 1. Mengukur suhu tubuh pasien S : pasien mengatakan badanny
0/20
Suhu tubuh 38ºC
18 O:
- keadaan umum lemah
09.00 2. Memberikan kompres hangat - Kesadaran composmentis
- GCS 456
- Mukosa bibir tampak keri
09.00 3. Memberikan paracetamol infus 1000mg
- Pasien tampak menggigil
- Pasien sering mengigau ke
- Nadi : 110x/mnt
- RR : 20x/mnt
- S : 38 ºC
- Pemberian paracetamol in

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,

09.00 S : Klien mengatakan badanny

2 1. Memantau turgor kulit, membrane mukosa
Turgor kulit <2detik O:
- klien tampak lemas
Membrane mukosa kering
- akral hangat
11.00 - intake minum 1000cc
2. Mengukur tanda-tanda vital
- terpasang infus cvp ns 0,9%
11.15
3. Mempertahankan akses cvp infus - klien terpasang DC, produk
12.00 pekat
4. Memberikan minum pada klien - turgor kulit < 2 detik
Klien minum air putih 1000cc - membrane mukosa tampak
13.00 - Nadi : 110x/mnt
5. Mengukur produksi urin, dan mencatat warna
- RR : 20x/mnt
1150cc/7 jam warna kuning pekat - S: 38ºC
 A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi (1,2,3

3 08.30 S : Klien mengatakan nyeri pad

1. Mengkaji keluhan nyeri dan tangan
08.45
2. Mengamati isyarat non verbal terkait keluhanP: Nyeri akibat luka bakar dan bertam
atau ditekan
11.00 nyeri
Q: nyeri yang di rasakan seperti ditu
11.30 3. Mengukur TTV R: nyeri yang di rasakan di area luka
4. Mengajarkan teknik relaksasi seperti nafas tangan kanan kiri (dalam kea
S: skala nyeri 6
12.00 dalam untuk mengurangi nyeri
T: klien mengatakan nyeri hilang tim
5. Memberi obat antrain 300mg secara intravena
sesuai advice dokter
O:
- Keadaan umum lemah,
- Grimace (+)
- ekspresi wajah murung
- keadaan umum lemah
- GCS 456
- Nadi: 110x/menit
- RR: 20 x/menit
- Klien tampak menangis
- Inj. Antrain 300mg sec

A : Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4

09.45 S:
4 1. Menanyakan adanya alergi makanan
09.50 Klien mengatakan mual dan m
2. Melihat adanya penurunan berat badan O:
09.55
- Keadaan umum lemah, GC
3. Monitor turgor kulit, membrane mukosa, kadar
A : BB : 20kg
11.30 albumin, Hb, Hct TB : 102cm
4. Menyuapi pasien B : Hb : 9,60 g/dL
11.35 Albumin : 2,25 g/dL
5. Memberikan diit TKTP (lunak + cincang)
Hct : 28,70
C : Mukosa bibir tampak kering
Mual muntah (+), klien tidak m
Tampak klien menghabiskan ½
Turgor kulit <2 detik
D : Diit TKTP (lunak + cincang)
A : Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : An. I

Tanggal : 7 Oktober 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 18 %,
Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Risiko kekurangan volume cairan
S O A P I
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Memantau turgor kulit, membrane
Klien - Klien tampak
Teratasi Intervensi mukosa
mengatakan lemah
badannya - Akral hangat Sebagian nomor Turgor kulit <2detik
lemas
- Turgor kulit 1,2,3,4,6,7
Membrane mukosa kering
kembali 2detik
- Mukosa bibir 2. Mengukur tanda-tanda vital
kering
3. Mempertahankan akses cvp infus
- Nadi: 86x/menit
- RR: 28 x/menit
- S : 39,40C 4. Memberikan minum pada klien
Klien minum air putih 1000cc
5. Mengukur produksi urin, dan mencatat warna
950cc/7 jam warna kuning pekat

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : An. V

Tanggal : 8 Oktober 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 60%
Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
S O A P I
- Klen mengatakan - Keadaan umum lemah, Masalah Lanjutkan 1. Menanyakan adanya
tidak mau makan GCS 456
Teratasi Intervensi alergi makanan
karena ingin muntah - Mukosa bibir kering
- Mual muntah (+) sebagian nomor 2. Melihat adanya
- Tampak ada muntahan 1,2,3,4,5,6 penurunan berat badan
 di sekitar wajah klien ,7 3. Monitor turgor kulit,
- Tampak makanan tidak membrane mukosa,
dihabiskan, hanya
kadar albumin, Hb, Hct
makan ¼ porsi
4. Menyuapi pasien
5. Memberikan diit TKTP
(lunak + cincang)

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : An. V

Tanggal : 8 Oktober 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 60%
Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Hipertermi
S O A P I
- Klen mengatakan - Keadaan umum lemah, Masalah Lanjutkan 1. Mengukur suhu klien
badannya terasa GCS 456
Teratasi Intervensi 2. Mengukur tanda-tanda
panas dari kemarin - Mukosa bibir kering vital
- Pasien tampak menggigil sebagian nomor
3. Memberikan kompres
- Pasien sering mengigau 1,2,3,4,5,6 hangat
- Akral hangat 4. Memberikan
- Nadi : 86x/mnt paracetamol infus
- RR : 28x/mnt 1000mg
- S : 39,40C
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : An. VI

Tanggal : 7 Oktober 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 7%,
Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Nyeri Akut
S O A P I
- Klien mengatakan - Keadaan umum cukup, Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji keluhan nyeri
nyeri berkurang GCS 456 Teratasi Intervensi
2. Mengamati isyarat non
menjadi skala 4 - Klien tampak menahan Sebagian (1,2,3,4,5)
verbal terkait keluhan
- Klien mengatakan sakit saat bergerak nyeri
nyeri berkurang - Ekspresi wajah 3. Mengukur TTV
setelah melakukan - Nadi 100x/mnt, RR 4. Mengajarkan teknik
teknik napas dalam 0
20x/mnt, Suhu : 37,1 C relaksasi seperti nafas
yang telah diajarkan - Terdapat balutan kasa dalam untuk mengurang
- P: Nyeri akibat pada kedua kaki nyeri
terkena limbah batu 5. Memberi obat antrain
bara 300mg secara intravena
- Q: nyeri yang di sesuai advice dokter
rasakan seperti
terbakar
- R: nyeri yang di
rasakan di area luka
akibat luka bakar di
pada kedua kaki
- S : skala nyeri 6
- T: hilang timbul
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : An. V

Tanggal : 9 Oktober 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 60 %,
Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Risiko kekurangan volume cairan
S O A P I
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Memantau turgor kulit, membrane
Klien - Klien tampak
Teratasi Intervensi mukosa
mengatakan lemah
badannya - Akral hangat Sebagian nomor Turgor kulit <2detik
masih lemas
- Turgor kulit 1,2,3,4,6,7
Membrane mukosa kering
dari kemarin
kembali 2detik
- Mukosa bibir 2. Mengukur tanda-tanda vital
kering
3. Mempertahankan akses cvp infus
- Nadi: 90x/menit
- RR: 28 x/menit
- S : 380C 4. Memberikan minum pada klien
Klien minum air putih 1000cc
5. Mengukur produksi urin, dan mencatat warna
950cc/7 jam warna kuning pekat
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : An. V

Tanggal : 9 Oktober 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 60%
Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Ketidakseimbangan n gw atutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
S O A P I
- Klen mengatakan - Keadaan uum lemah, Masalah Lanjutkan 1. Menanyakan adanya
mual dan ingin GCS 456
Teratasi Intervensi alergi makanan
muntah - Mukosa bibir kering
- Mual muntah (+) sebagian nomor 2. Melihat adanya
- Tampak ada muntahan 1,2,3,4,5,6 penurunan berat badan
di sekitar wajah klien
,7 3. Monitor turgor kulit,
- Tampak makanan tidak
dihabiskan, hanya membrane mukosa,
makan ¼ porsi kadar albumin, Hb, Hct
4. Menyuapi pasien
5. Memberikan diit TKTP
(lunak + cincang)

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : An. V

Tanggal : 9 Oktober 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 60%
Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Hipertermi
S O A P I
- Keluarga - Keadaan umum cukup, Masalah Lanjutkan 1. Mengukur suhu klien
mengatakan GCS 45
Teratasi Intervensi 2. Mengukur tanda-tanda
badannya terasa - Leukosit : 23,51 vital
panas kadang - Neutrofil : 88,4% sebagian nomor
3. Memberikan kompres
kadang - Limfosit : 7,0 % 1,2,3,4,5,6 hangat
- Akral hangat
- Terdapat
- RR : 28x/mnt
- S : 380C

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : An. V
Tanggal : 9 Oktober 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 60%,
Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Nyeri Akut
S O A P I
- Klien mengatakan - Keadaan umum lemah, Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji keluhan nyeri
nyeri berkurang GCS 456 Teratasi Intervensi
2. Mengamati isyarat non
menjadi skala 4 - Klien tampak menahan Sebagian (1,2,3,4,5)
verbal terkait keluhan
- Klien mengatakan sakit saat bergerak nyeri
nyeri berkurang - Ekspresi wajah 3. Mengukur TTV
setelah melakukan - Nadi 90x/mnt, RR 4. Mengajarkan teknik
teknik napas dalam 28x/mnt, Suhu : 380C relaksasi seperti nafas
yang telah diajarkan - Terdapat balutan kasa dalam untuk mengurang
- P: Nyeri akibat luka pada tangan kiri dan nyeri
bakar dan kedua kaki 5. Memberi obat antrain
 bertambah nyeri saat 300mg secara intravena
dibuat bergerak atau sesuai advice dokter
ditekan
- Q: nyeri yang di
rasakan seperti
terbakar
- R: nyeri yang di
rasakan di area luka
akibat luka bakar di
tangan kiri (dalam
keadaan terbalut
kasa) dan kedua
kaki (dalam keadaan
terbalut kasa)
T: hilang timbul