ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY. S DENGAN STROKE HEMORAGIK (SH)

DI RUANG NILAM RSUD HADJI BOEJASIN PELAIHARI
TANGGAL 08 S/D 13 MEI 2017

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Bumi Makmur
No. Medical Record : 24 10 53
Tanggal Masuk : 08 Mei 2017
Tanggal Pengkajian : 12 Mei 2017
Diagnosa Medik :Hemiparase (D) + SH

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S A
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Kurau

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Nyeri kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Dirumah secara mendadak klien jatuh pingsan dan tidak sadarkan diri, setelah itu
klien tidak bisa diajak bicara dan anggota tubuh sebelah kanan tidak mampu
digerakkan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien memiliki riwayat hipertensi

1
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien tidak ada menderita penyakit seperti yang diderita klien.

5. Genogram

Keterangan :
= meninggal
6. = laki-laki masih hidup
= perempuan masih hidup
= hubungan perkawinan
= pasien
............ = tinggal serumah

D. Riwayat Aktivitas sehari-hari

Di rumah:
Sebelum sakit mampu melakukan aktivitas secara mandiri
Di rumah sakit:
Tidak mampu melakukan aktivitas, aktivitas dibantu total oleh keluarga

E. Data Psikologi
Klien mendapat dukungan sosial dari anak-anaknya dan keluarga terdekat.

F. Data Sosial
Cara pasien berhubungan dengan orang sekitar (Perawat, Dokter dan Keluarga)
- Hubungan klien dengan keluarga baik, terbukti para tetangga-tetangganya banyak
yang datang menjenguk klien, Klien juga dapat bekerjasama dengan tim

2
 kesehatan terutama dalam melakukan tindakan tetapi klien kurang kooperatif
karena klien sulit berbicara dan kurang jelas kata-kata yang diucapakan.

G. Data Spritual
Klien beragama islam. Sebelum sakit klien mampu melakukan aktivitas keagamaan
seperti sholat, namun semenjak sakit tidak mampu melakukan aktivitas keagamaan
karena klien mengalami penurunan kesadaran.

H. Pmeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Penampilan klien sesuai dengan usia, klien mengalami penurunan kesadaran (E:3,
V:1, M:5).
Klien tidak mampu menggerakkan ektremitas sebelah kanan, tampak lemah.

2. Tanda vital pasien

a. Suhu : 36,9C
b. Nadi : 70×/Menit
c. Pernapasan : 22×/Menit
d. Tekanan darah : 160/90 mmhg

3. Kesadaran
a. Kulitatif
Somnolen

b. Kuantitati
GCS : (E:3, V:1, M:5).

4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi :
- Bentuk dada klien normal (anterior posterior-transversal = 1:2)
- Gerakan dinding dada saat bernafas simetris
- Gerakan dinding dada saat bernafas tampak cepat
b. Palpasi : Taktil fremitus teraba sama antara paru kanan dan kiri dan tidak ada
nyeri tekan.

c. Perkusi : Bunyi sonor

d. Auskultasi :Terdengar suara jantung S1 dan S2 normal, irama regular,tidak
ada suara tambahan

3
5. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi : tidak ada edama, iktus cardis tidak terlihat, pembesaran vena
julularis tidak terlihat

b. Palpasi : iktus cardis teraba

c. Perkusi : batas-batas jantung normal

d. Auskultasi : S1 S2 tunggal, tidak terdengar bunyi tambahan

6. Sistem Persyarafan
E : Reflek membuka mata : 3 dengan rangsangan suara
V : Reflek Verbal : 1 Tidak ada respon
M : Reflek motorik : 5 Mengidentifikasi nyeri yang terlokalisasi

7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi : mukosa mulut kering, kemampuan menelan baik dan gerakan lidah
baik.

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan di abdomen

c. Perkusi : Timpani pada 4 kwadran , timpani diatas hepar dan limpa

d. Auskultasi : Bising usus normal terdengar 5-12 kali/menit

8. Sistem musculoskeletal
1111 5555
1111 5555

9. Sistem integument
warna kulit kuning langsat, turgor menurun  2 dt, suhu 36,9C, akral hangat

10. Sistem endokrin

Bentuk kepala normal, warna rambut hitam, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
mampu menggerakan leher ke kiri dan ke kanan.

11. Sisten genitourinaria

Ekstremitas atas dan bawah lemah

4
I. Data Penunjang
1. Laboratorium
Hematologi Analizer
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Leukosit (WCB) 12.0 4.000-12.000 /uL
Hemoglobin (HGB) 10.2 12.0 – 16.0 g/dl
Eritrosit (RBC) 5.23 3.50 – 70.0 /uL
Hematokrit (HCT) 32.3 35.0 – 49.0 %
Monosit 7.9 2-8 %
Limfosit 15.4 20.0-40.0 %
Trombosit (PLT) 286 150 - 350 /uL
MPV 9.5 6.5-12.0 %
PDW 16.8 9.0-17.0
PCT 0.234 0.108-0.282

2. Pemeriksaan (rontogen,USG, MRI, CT Scan)

3. Pemeriksaan EKG

4. Therapy
Infuse : NACL 20 tpm
Injeksi : Citicolin 2×500 mg
Ondansentron 8 mg/12 jam
Amlodipin 1×10 mg
Antrain 1 gr/8 jam
PO : Amitripilin 4×10 mg

5
 II. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Gangguan aliran Perfusi jaringan
- Keluarga klien mengatakan klien sulit darah arteri ke serebral tidak
berbicara dan sering tidur otak menurun; efektip
DO : oklusi otak
- Gelisah,
- Kesadaran somenolen
- Kelemahan//paralisis pada ekstremitas
sebelah kiri, skala otot
1 5
1 5

- Abnormalitas bicara/pelo
- GCS : (E:3, V:1, M:5).
- SP02 : 96%
TTV :
- Suhu : 36,9C
- Nadi : 70×/Menit
- Pernapasan : 22×/Menit
- Tekanan darah : 160/90 mmhg
2 DS : Gangguan Hambatan
- Keluarga mengatakan klien sulit neuromuskuler mobilitas fisik
menggerakkan ekstremitas sebelah kanan pada ekstremitas
(tangan dan kaki) hemiparese/
DO : hemiplegia/kelem
- Tampak lemas ahan pada
- Tampak pucat ekstremitas
- Kelemahan ektremitas kanan, skala otot
1 5
1 5
TTV :
- Suhu : 36,9C
- Nadi : 70×/Menit
- Pernapasan : 22×/Menit
- Tekanan darah : 160/90 mmhg
- SPO2 : 96%

3 DS : Penurunan Kerusakan
- Keluarga mengatakan pasien sulit sirkulasi ke otak, komunikasi
bicara/pelo kerusakan sistem verbal
DO : saraf sentral
- Bicara pelo
- Tampak kesulitan mengucapkan beberapa
kata, kesadaran somenolen
- GCS : (E:3, V:1, M:5).

6
III. Diagnose Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektip berhubungan dengan Gangguan aliran darah arteri
ke otak menurun; oklusi otak
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuskuler pada
ekstremitas hemiparese/ hemiplegia/kelemahan pada ekstremitas
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan Penurunan sirkulasi ke otak,
kerusakan sistem saraf sentral

IV. NCP
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Clasification)
1 Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor TTV.
jaringan selama 1 x 24 jam diharapkan perfusi 2. Monitor AGD, ukuran pupil,
serebral tidak jaringan serebral kembali efektif ketajaman,
efektip Kriteria hasil : 3. Monitor adanya diplopia,
berhubungan Circulation status pandangan kabur, nyeri kepala
dengan Indikator IR ER 4. Monitor level kebingungan dan
Gangguan 1. Rata-rata tekanan orientasi
aliran darah darah dalam rentang 5. Monitor tonus otot pergerakan
arteri ke otak yang diharapkan 2 6. Monitor tekana intrakranial dan
menurun; 2. Tidak ada ortostatik respon neurologis
oklusi otak hipertensi 3 7. Catat perubahan pasien dalam
3. Komunikasi jelas 3 merespon status
4. Menunjukan 8. Monitor status cairan
konsentrasi dan 9. Pertahankan parameter
orientasi 3 hemodinamik
5. Pupil seimbang dan 10. Tinggikan kepala 0 s.d 45ºC,
reaktif 4 tergantung pada kondisi dan order
6. Tidak mengalami medik
nyeri kepala 2
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji kemampuan klien

mobilitas fisik selama 1 x 24 jam diharapkan klien melakukan gerakan (skala otot 0-
berhubungan dapat melakukan aktifitas fisik sesuai 5)
dengan dengan kemampunya selama perawatan 2. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
Gangguan Kriteria hasil : (minimal telentang dan miring
neuromuskuler Mobility level kanan/kiri)
pada 3. Ajarkan klein untuk melakukan
ekstremitas gerak aktif dan pasif pada semua

7
 hemiparese/ ekstremitas
hemiplegia/kel Indikator IR ER 4. Lakukan gerak pasif pada
emahan pada 1. Kerusakan kulit 3 ekstremitas yang sakit
ekstremitas terhindar, tidak 5. Monitor tanda-tanda vital setelah
terjadi kontraktur latihan
sendi 6. Kolaborasi dengan ahli fisoterapi
2. Pasien 3 untuk latihan fisik klien
berpartisipasi
dalam program
latihan
3. Pasien mencapai 3
keseimbangan saat
duduk
4. Pasien mampu 3
menggunakan sisi
tubuh yang tidak
sakit untuk
kompensasi
hilangnya fungsi
pada sisi yang
hemiplagi
5. Kekuatan otot 3
bertambah
6. Mempertahankan 3
integritas kulit
Keterangan :
1. Tidak mandiri
2. Dibantu orang dan alat
3. Dibantu orang
4. Dibantu alat
5. Mandiri penuh
3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat kemampuan klien
komunikasi selama 1 x 24 jam diharapkan gangguan dalam berkomunikasi
verbal komunikasi verbal dapat teratasi 2. Minta klien untuk mengikuti
berhubungan Kriteria hasil : perintah sederhana
dengan Indikator IR ER 3. Tunjukkan objek dan minta
Penurunan 1. Mengucapkan kata 3 pasien menyebutkan nama benda
sirkulasi ke 2. Komunikasi//bicara 3 tersebut.
otak, 4. Ajarkan klien tekhnik
kerusakan Keterangan : berkomunikasi non verbal
sistem saraf 1. Keluhan ekstrim (bahasa isyarat)
sentral 2. Keluhan berat 5. Konsultasikan dengan/ rujuk
3. Keluhan sedang kepada ahli terapi wicara, jika
4. Keluhan ringan perlu
5. Tidak ada keluhan

8
 V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Perfusi jaringan 1. Memonitor TTV. DS :
serebral tidak efektip 2. Memonitor adanya - Keluarga klien mengatakan klien
berhubungan dengan diplopia, pandangan sulit berbicara dan sering tidur
Gangguan aliran kabur, nyeri kepala DO :
darah arteri ke otak 3. Memonitor level - Gelisah,
menurun; oklusi otak kebingungan dan orientasi - Kesadaran somenolen
4. Memonitor tonus otot - Kelemahan//paralisis pada
pergerakan ekstremitas sebelah kiri, skala otot
5. Mencatat perubahan 1 5
pasien dalam merespon 1 5
status - Abnormalitas bicara/pelo
6. Memonitor status cairan - GCS : (E:3, V:1, M:5)
7. Meninggikan kepala 0 s.d - SP02 : 96%
45ºC, tergantung pada TTV :
kondisi dan order medik - Suhu : 36,9C
- Nadi : 70×/Menit
- Pernapasan : 22×/Menit
Tekanan darah : 160/90 mmhg
A:
Circulation status
Indikator IR ER
1. Rata-rata tekanan darah 2 4
dalam rentang yang
diharapkan
2. Tidak ada ortostatik 3 4
hipertensi
3. Komunikasi jelas 3 4
4. Menunjukan konsentrasi 3 4
dan orientasi
5. Pupil seimbang dan reaktif 4 5
6. Tidak mengalami nyeri 2 4
kepala
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P:
 Monitor TTV.
 Monitor AGD, ukuran pupil,
ketajaman,
 Monitor adanya diplopia, pandangan

9
 kabur, nyeri kepala
 Monitor level kebingungan dan
orientasi
 Monitor tonus otot pergerakan
 Monitor tekana intrakranial dan
respon neurologis
 Catat perubahan pasien dalam
merespon status
 Monitor status cairan
 Pertahankan parameter hemodinamik
 Tinggikan kepala 0 s.d 45ºC,
tergantung pada kondisi dan order
medik

2 Hambatan mobilitas 1. Mengkaji kemampuan DS :

fisik berhubungan klien melakukan gerakan - Keluarga mengatakan klien sulit
dengan Gangguan (skala otot 0-5) menggerakkan ekstremitas sebelah
neuromuskuler pada 2. Mengubah posisi pasien kanan (tangan dan kaki)
ekstremitas tiap 2 jam (minimal DO :
hemiparese/ telentang dan miring - Tampak lemas
hemiplegia/kelemah kanan/kiri) - Tampak pucat
an pada ekstremitas 3. Mengajarkan klein untuk - Kelemahan ektremitas kanan, skala
melakukan gerak aktif dan otot
pasif pada semua 1 5
ekstremitas 1 5
4. Melakukan gerak pasif TTV :
pada ekstremitas yang - Suhu : 36,9C
sakit - Nadi : 70×/Menit
5. Memonitor tanda-tanda - Pernapasan : 22×/Menit
vital setelah latihan - Tekanan darah : 160/90 mmhg
6. Berkolaborasi dengan ahli - SPO2 : 96%
fisoterapi untuk latihan A :
fisik klien Mobility level
Indikator IR ER
1. Kerusakan kulit 2 3
terhindar, tidak terjadi
kontraktur sendi 2 3
2. Pasien berpartisipasi
dalam program latihan 2 3
3. Pasien mencapai
keseimbangan saat 2 3
duduk
4. Pasien mampu
menggunakan sisi tubuh 2 3
yang tidak sakit untuk
kompensasi hilangnya 2 3

10
 fungsi pada sisi yang
hemiplagi
5. Kekuatan otot bertambah
6. Mempertahankan
integritas kulit

Keterangan :
1. Tidak mandiri
2. Dibantu orang dan alat
3. Dibantu orang
4. Dibantu alat
5. Mandiri penuh

P:
 Kaji kemampuan klien melakukan
gerakan (skala otot 0-5)
 Ubah posisi pasien tiap 2 jam
(minimal telentang dan miring
kanan/kiri)
 Ajarkan klein untuk melakukan
gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas
 Lakukan gerak pasif pada
ekstremitas yang sakit
 Monitor tanda-tanda vital setelah
latihan
 Kolaborasi dengan ahli fisoterapi
untuk latihan fisik klien

3 Gangguan 1. Mengkaji tingkat DS :

komunikasi verbal kemampuan klien dalam - Keluarga mengatakan pasien sulit
berhubungan dengan berkomunikasi bicara/pelo
Penurunan sirkulasi 2. Meminta klien untuk DO :
ke otak, kerusakan mengikuti perintah - Bicara pelo
sistem saraf sentral sederhana - Tampak kesulitan mengucapkan
3. Menunjukkan objek dan beberapa kata, kesadaran somenolen
minta pasien menyebutkan - GCS : (E:3, V:1, M:5).
nama benda tersebut. A : Komunikasi verbal
4. Mengajarkan klien Indikator IR ER
tekhnik berkomunikasi 1. Mengucapkan kata 3 2
non verbal (bahasa 2. Komunikasi//bicara 3 2
isyarat)
5. Konsultasikan dengan/ Keterangan :
rujuk kepada ahli terapi 1. Keluhan ekstrim
wicara, jika perlu 2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang

11
 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P:
 Kaji tingkat kemampuan klien dalam
berkomunikasi
 Minta klien untuk mengikuti perintah
sederhana
 Tunjukkan objek dan minta pasien
menyebutkan nama benda tersebut.
 Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi
non verbal (bahasa isyarat)
 Konsultasikan dengan/ rujuk kepada
ahli terapi wicara, jika perlu

VI. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Keperawatan Waktu Catatan Perkembangan Paraf

1 Perfusi jaringan serebral Jum’at DS :
tidak efektip 12 Mei 2017 - Klien mengeluh terasa berat dan
berhubungan dengan nyeri didaerah tengkuk/leher
Gangguan aliran darah DO :
arteri ke otak menurun; - Gelisah,
oklusi otak - Kesadaran somenolen
- Kelemahan//paralisis pada
ekstremitas sebelah kiri, skala
otot
1 5
1 5

- Abnormalitas bicara/pelo
- Skala nyeri ringan
- SP02 : 96%
TTV :
- Suhu : 36,9C
- Nadi : 70×/Menit
- Pernapasan : 22×/Menit
- Tekanan darah : 160/90 mmhg
A:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam diharapkan perfusi
jaringan kembali efektif
Kriteria hasil :

12
 Circulation status
Indikator IR ER
1. Rata-rata tekanan
darah dalam rentang
yang diharapkan 2 4
2. Tidak ada ortostatik
hipertensi 3 4
3. Komunikasi jelas 3 4
4. Menunjukan
konsentrasi dan
orientasi 3 4
5. Pupil seimbang dan
reaktif 4 5
6. Tidak mengalami nyeri
kepala 2 4
Keterangan :

1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P:
 Monitor TTV.
 Monitor AGD, ukuran pupil,
ketajaman,
 Monitor adanya diplopia,
pandangan kabur, nyeri kepala
 Monitor level kebingungan dan
orientasi
 Monitor tonus otot pergerakan
 Monitor tekana intrakranial dan
respon neurologis
 Catat perubahan pasien dalam
merespon status
 Monitor status cairan
 Pertahankan parameter
hemodinamik
 Tinggikan kepala 0 s.d 45ºC,
tergantung pada kondisi dan
order medik

2 Hambatan mobilitas fisik Jum’at DS :

berhubungan dengan 12 Mei 2017 - Keluarga mengatakan klien sulit
Gangguan DS :

13
neuromuskuler pada - Keluarga mengatakan klien sulit
ekstremitas hemiparese/ menggerakkan ekstremitas
hemiplegia/kelemahan sebelah kanan (tangan dan kaki)
pada ekstremitas DO :
- Tampak lemas
- Tampak pucat
- Kelemahan ektremitas kanan,
skala otot
1 5
1 5
TTV :
- Suhu : 36,9C
- Nadi : 70×/Menit
- Pernapasan : 22×/Menit
- Tekanan darah : 160/90 mmhg
- SPO2 : 96%
A:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam diharapkan klien
dapat melakukan aktifitas fisik sesuai
dengan kemampunya selama perawatan
Kriteria hasil :
Mobility level

Indikator IR ER
1. Kerusakan kulit
terhindar, tidak terjadi
kontraktur sendi 2 3
2. Pasien berpartisipasi
dalam program latihan 2 3
3. Pasien mencapai
keseimbangan saat
duduk 2 3
4. Pasien mampu
menggunakan sisi
tubuh yang tidak sakit
untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada
sisi yang hemiplagi 2 3
5. Kekuatan otot
bertambah 2 3
6. Mempertahankan
integritas kulit 2 3

Keterangan :
1. Tidak mandiri

14
 2. Dibantu orang dan alat
3. Dibantu orang
4. Dibantu alat
5. Mandiri penuh

P:
 Kaji kemampuan klien
melakukan gerakan (skala otot
0-5)
 Ubah posisi pasien tiap 2 jam
(minimal telentang dan miring
kanan/kiri)
 Ajarkan klein untuk melakukan
gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas
 Lakukan gerak pasif pada
ekstremitas yang sakit
 Monitor tanda-tanda vital
setelah latihan
 Kolaborasi dengan ahli
fisoterapi untuk latihan fisik
klien

3 Gangguan komunikasi Jum’at DS :

verbal berhubungan 12 Mei 2017 - Keluarga mengatakan pasien
dengan Penurunan sulit bicara/pelo
sirkulasi ke otak, DO :
kerusakan sistem saraf - Bicara pelo
sentral - Tampak kesulitan mengucapkan
beberapa kata, kesadaran
somenolen
- GCS : (E:3, V:1, M:5).A :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan gangguan komunikasi
verbal dapat teratasi, klien dapat
berkomunikasi sesuai dengan
keadaannya, mengemukakan bahasa
isyarat dengan tepat, tidak terjadi
kesapahaman bahasa antara klien,
perawat dan keluarga
Indikator IR ER
1. Mengucapkan kata 3 2
2. Komunikasi//bicara 3 2

15
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P:
 Kaji tingkat kemampuan klien
dalam berkomunikasi
 Minta klien untuk mengikuti
perintah sederhana
 Tunjukkan objek dan minta pasien
menyebutkan nama benda tersebut.
 Ajarkan klien tekhnik
berkomunikasi non verbal (bahasa
isyarat)
 Konsultasikan dengan/ rujuk
kepada ahli terapi wicara, jika
perlu

16