R Y

PROGRAM PENDIDIKAN ILMU KEPERAWATAN

A
T

A K
STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA_______

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA KLIEN NY.T DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ISK (INFEKSI SALURAN KEMIH)

DI RUANG : MERAK RSUD Dr. S. HARDJOLUKITO

Tgl. Masuk : 28-05-2021

Jam :12.00

No. RM : 2209xx

IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama : Ny. A

Umur : 36 Tahun

Agama : Katolik

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggga

Alamat : Mriyan rt 62, Donotirto, kretek, bantul

Status Perkawinan : Kawin

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. R

Umur :38 tahun

Agama : islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Mriyan rt 62, Donotirto, kretek, bantul

Status Perkawinan : Kawin

PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : 31 juni 2021

Jam : 13.20
 A. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Saat ini

Keluhan Utama (Saat MRS) :

Nyeri pinggang kiri

Riwayat Kesehatan Sekarang (Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini) :

Nyeri pinggang kiri sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Tanggal 13-05-2021 sudak ke RS dengan diagnosa
ISK. Kemudian nyeri menjalar ke selangkangan dengan sensasi panas.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Riwayat penyakit yang pernah dialami :

Batu empedu, Isk berulang

Riwayat pernah dirawat :

Pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya sudah pernah di rawat di RS

Riwayat Pengobatan Alergi :

pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan

Riwayat Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll):

pasien mengatakan tidak memiliki riwayat merokok/kopi/alkohol/dll

Riwayat Kesehatan Keluarga :

pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit menular atau keturunan.

Genogram : Keterangan :
B. POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum Sakit :

keluarga pasien mengatakan kesehatan sangatlah penting oleh karena itu jka ada keluarga yang sakit,
keluarga akan lansung membawa ke puskesmas atau rumah sakit

Keadaan Saat ini :

Keluarga pasien mengatakan keadaan pasien sudah agak lebih mendingan daripada sebelum di rawat di
RS.

2. Nutrisi (makan & minum )

Sebelum Sakit
(makan) Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi 3 x/hari

Porsi Makan Habis Tidak , Ket. : jenis makanan padat, 1 porsi

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Setelah Sakit
(makan) Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi 3 x/hari

Porsi Makan Habis Tidak , Ket. : jenis makan padat, 1 porsi

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Jenis minuman
Air putih Frekuensi 500 ml/hari

Teh manis/ tawar Frekuensi ..........ml/hari

susu Frekuensi ........ml/hari

Air minum jenis lain sebutkan : tidak ada

Ket. : tidak ada

3. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit : pasien mengatakan sebelumnya pasien hanya melakukan aktivitas sehari hari seperti
menyapu, mencuci dan aktivitas ibu rumah tanggalainnya dan tidak ada aktivitas berat

Keadaan Saat ini :

Activity Daily Living Keterangan

(ADL) 0 1 2 3 4
  0 : Mandiri
Makan / Minum         
  1 : Dengan Alat Bantu
Toileting         
Berpakaian           2 : Dibantu Orang Lain
 
  3 : Dibantu Orang lain dengan Alat
Mobilisasi dari tempat tidur         
  4 : Tergantung Total
Berpindan         
 
Ambulasi           

Latihan :

Sebelum Sakit : pasien mengatakan sebelumnya tidak ada latihan fisik ringan atau berat untuk pasien

Saat Sakit : pasien mengatakan pasien hanya berbaring di atas bed

4. Istirahat dan Tidur :

Sebelum Sakit : Waktu Tidur : cukup , Lama Tidur : 6-7 jam

Kualitas Tidur : cukup

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : -

Pola Tidur Siang: pasien mengatakan sering tidur siang, biasanya selama 30 menit

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : -

Keadaan Saat ini : Waktu Tidur : cukup , Lama Tidur : 6-7 jam

Kualitas Tidur : cukup

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : -

Pola Tidur Siang : pasien mengatakan sering tidur siang, biasanya selama 30 menit

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : -

5. Eliminasi

BAB

Sebelum Sakit : BAB 1x/hari , Teratur Ya Tidak

Konsistensi : lembek Warna : kekuning an Bau : berbau

Konstipasi : Ya Tidak

Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Ket : -

BAK : Frekuensi : jarang Jumlah : - Cc/ML Warna : kekuningan Bau : berbau

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

 Keadaan Saat ini : BAB 1x/hari , Teratur Ya Tidak

BAB Konsistensi : lembek Warna : kuning Bau : berbau

.
Konstipasi : Ya Tidak

Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Ket : ............................................

BAK : Frekuensi : jarang Jumlah : 500 Cc/ML Warna : kekuningan Bau : berbau

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

6. Persepsi Diri

Sebelum Sakit : pasien mampu melakukan aktivitas seperti biasa

Keadaan Saat ini : pasien mampu melakukan aktivitas seperti biasa

7. Peran dan Hubungan Sosial

Sebelum Sakit : pasien mengatakan pasien berperan sebagai ibu rumah tangga, dan hubungan sosial pasien dengan
tetang ataupun masyarakat baik

Keadaan Saat ini : pasien mengatakan pasien berperan sebagai ibu rumah tangga, dan hubungan sosial pasien dengan
tetang ataupun masyarakat baik

8. Seksual dan Reproduksi

Sebelum Sakit : pasien menerima dirinya sebagai seorang perempuan dan pola repruduksi baik

Keadaan Saat ini : pasien menerima dirinya sebagai seorang perempuan dan pola repruduksi baik

9. Nilai dan Kepercayaan

Sebelum Sakit : pasien mengatakan pasien bergama katolik, sering mengikutti peribadatan

Keadaan Saat ini : pasien mengatakan pasien bergama katolik, jarang mengikuti peribadatan karena sakit

10. Manajemen Koping (toleransi stres – koping)

Sebelum Sakit : pasien mengatakan kadang-kadang strees, dan menghilangkan stres dengan menenangkan
pikiran dan tidur

Keadaan Saat ini : pasien mengatakan semenjak sakit sering merasa cemas, dan kwatir dengan keadaanya,
manajemen koping yang pasien lakukan adalah slalu berpikir positif dan berkeyakinan akan sembuh dari penyakitnya

11. Pola Kognitif Perseptual

Sebelum Sakit : pasien mengetahui identitas dirinya dan harga diri pasien positif
 Keadaan Saat ini : pasien mengetahui identitas dirinya dan harga diri pasien positif

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
KU : baik
Tingkat Kesadaran : Composmetis

GCS : Eye : 4 Motorik : 6 Verbal : 5 ( E: 4 , M: 6 , V: 5 ) Scor: 15= composmetis

BB : 39 Kg TB : 155 Cm IMT : 20

Tanda-Tanda Vital :TD: 94/78 mmHg, Nadi : 117 x/mnt, RR : 20 x/mnt t : 38 °C

Nyeri : nyeri skala 5-6

2. Kepala
Inspeksi : kepala terlihat simetris, bentuk normal, tidak ada lesi, rambut ikal
Palpas : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

3. Mata
Inspeksi : konjungtiva pucat
Palpasi : -
4. Hidung
Inspeksi : bentuk hidung normal, tidak ada kelainan
Palpasi : -
5. Telinga
Inspeksi : bentuk telinga normal
Palpasi : -
6. Mulut
Inspeksi : mukosa kering
Palpasi : -
7. Leher
Inspeksi : normal, tidak ada pembengkakan atau kelainan
Palpasi : teraba nadi
8. Thorax
Paru – Paru
Inspeksi : dada simetris tidak ada edema
Auskultasi : suara nafas normal, tidak ada suara nafas tambahan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada beenjolan
Perkusi : terdengar pekak
Jantung
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda pembesaran
Auskultasi : terdengar suara lup dup
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara redup
9. Payudara & Ketiak
Inspeksi : payudara simetris,tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada benjolan pada payudara dan ketiak
10. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat luka atau benjolan
 Auskultasi : terdengar bising usus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak terdapat

11. Genitourinaria

Urine : Frekuensi : Jumlah : 500 Cc/ML Warna : kekuningan Bau : berbau

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

12. Integumen

Warna Kulit Pucat Ikterik Sianosis Kemerahan

Turgor Baik Sedang Buruk

Edema Ada Tidak ~ Lokasi : ……………..

Lesi Ada Tidak ~ Lokasi : ……………..

Rontok Ada Tidak ~ Lokasi : ……………..

13. Muskuloskeletal ( Ekstremitas ) Atas & Bawah

Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas

Nyeri Otot/Tulang Ya Tidak , Lokasi : -

Kaku Sendi Ya Tidak , Lokasi : bagian sisi sebelah kanan

Bengkak Sendi Ya Tidak , Lokasi : -

Patah Tulang Ya Tidak , Lokasi : -

Alat Bantu Gerak Ada Tidak , Sebutkan : kursi roda

Pemeriksaan (Refleks Kedalaman Tendon):

a. Releks Fisiologis
 Refleks bisep Ada Tidak

 Refleks trisep Ada Tdidak

 Refleks brachiradialis Ada Tidak

 Refleks patella Ada Tidak

 Refleks Achiles Ada Tidak

b. Refleks Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus – kasus tertentu.
 Refleks babinski Ada Tidak
 Refleks chaddok Ada Tidak
 Refleks schaeffer Ada Tidak
 Refleks oppenheim Ada Tidak
 Refleks gordon Ada Tidak
 Refleks bing Ada Tidak
 Refleks gonda Ada Tidak
Keluhan lain yang terkait dengan pemeriksaan
Neurologis :...........................................................................................
 Kekuatan Otot :

Keterangan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :

HB: 12,3 AE : 4,54 eritrosit: 0-1

AL: 8,9 AT : 284.000 leukosit : 3-6
HT: 36 Segmen: 73 epitel: 5-10
PP test (-1) Cdq: 58 Baulcin : (+1)

2. Pemeriksaan Radiologi :
a. CT upper & lower Abdomen

3. Therapy Medic :
 Yogyakarta, juni 2021

(imelda fibriati)

R Y
A
T

A K

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

DATA FOKUS

Nama : NY. A Usia : 36 tahun Jenis Kelamin : P No RM : 2209xx Diagnosa medis: ISK

N
O DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 DS :  DO:
 Pasien mengatakan nyeri pinggang bagian  Pasien meringis menahan nyeri saat nyeri
kiri timbul
 Pasien mengatakan skala nyeri 5-6  Pasien terpasan infus RL 20 tpm di tangan
 1  Pasien mengatakan nyeri hilang timbul kiri
     
     
     
     
     
     
 R Y
A
T

A K

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama : NY. T Usia : 64 tahun Jenis Kelamin : L/P No RM : 221xxx Diagnosa medis : Melelna

N
O TGL/JAM SYMTOM (Data Subjektif & Objektif) ETIOLOGI PROBLEM
 DS :
 Pasien mengatakan nyeri
pinggang bagian kiri
 Pasien mengatakan skala nyeri 5-
6
 Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul
DO:
 Pasien meringis menahan nyeri Infeksi traktus urinariun Nyeri
saat nyeri timbul
 01 juni 2021  Pasien terpasan infus RL 20 tpm
1 13.30 di tangan kiri
         
       
       
       
         
 R Y
A
T

A K

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. A Dx Medis : ISK

No RM : 2209xx Ruang : merak

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas Dx
 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi,
kimia, fisik, psikologis) ditandai dengan kerurasakan
 1  24 mei 2021 jaringan 1
     
     
     
     
 PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
R Y

B A L
S T I
A K

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.A Usia : 36 tahun Jenis Kelamin : P No RM : 22098x Diagnosa Medis :ISK

PRIORITAS
DIAGNOSA RENCANA
NO Tgl/Jam TTD & NAMA
KEPERAWATAN Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1 24 mei 2021 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Managemen nyeri : Managemen nyeri:
berhubungan keperawatan selama 3x 24 jam 1. lakukan pengkajian nyeri secara 1. mengetahui skala
13.30
dengan agen injuri ( komprehensif termasuk lokasi, intensitas, lokasi,
diharapkan pasien tidak
Biologi, kimia, karakteristik, durasi, frekuensi, karakteristik, frekuensi,
fisik, psikologi) mengalami nyeri dengan kriteria
kwalitas dan faktor presipitasi. kwalitas dan faktor
ditandai dengan : hasil :
2. kontrol lingkungan yang dapat presipitasi nyeri
 DS : 1. Mampu mengontrol mempengaruhi nyeri seperti suhu 2. meminimalisir
 Pasien nyeri ruangan, pencahayaan dan timbulnya rasa nyeri,
mengataka 2. Melaporkan bahwa kebisingan memberikan
n nyeri nyeri berkurang dengan Pemberian analgetik: kenyamanan
pinggang menggunakan 1.kolaborasi pemberian obat Pemberian analgetik :
bagian kiri manajemen nyeri analgetik 1.obat analgetik untuk
 Pasien 2. berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Mampu mengenali
mengataka mengurangi nyeri 2. mengurangi rasa nyeri
n skala
nyeri ( Skala, intensitas,
3.tingkatkan istirahat 3. mengurangi nyeri
nyeri 5-6 frekuensi, dan tanda
 Pasien nyeri)
mengataka 4. Mengatakan rasa
n nyeri nyama setelah nyeri
hilang berkurang
timbul 5.
DO:
 Pasien
meringis
menahan
nyeri saat
nyeri
 timbul
 Pasien
terpasan
infus RL 20
tpm di
tangan kiri

PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

R Y
S T I

A L

A K

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : NY. T Usia : 64 tahun Jenis Kelamin : P No RM : 221xxx Diagnosa Medis : Melena

TTD
No NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON &
  DX         NAMA
DS: keluarga pasien mengatakan nyeri pada
bagian perut
8.00  Mengukur TTV DO:
TD: 110/80 RR: 20
N : 80 S: 37,0  
 1 1   Selasa 1 juni
2021 DS: keluarga pasien mengatakan bersedia
8.05 Mengukur cairan infus Do: infus RL 20 tpm
DS: pasien mengatakan masih nyeri dibagian
perut
8.05 Mengobservasi keluhan pasien DO: KU. Sedang, kesadaran CM
 pemberian terapi obat
- Inj dexketopren
- Inj dexametason DS: keluarga pasien mengatakan tidak
- Aprokloxacim memiliki riwayat alergi obat
18.00 - Batagin sirup DO: Tx injeksi masuk
DO: pasien mengatakan tensi terakhir
100/60
DS:
TD: 100/70 S: 36,4
2 1 Selasa, 02 14.10 Mengukur TTV N: 88 RR: 20
juni 2021 DS: pasien mengatakan nyeri berkurang
14.10 Observasi KU & keluhan pasien DO: KU sedang, kesadaran CM
Memberikan terapi obat
- Inj dexketopren DS: pasien mengatakan nyeri sudah mulai
- Inj dexametason berkurang
18.00 DO: TX injeksi masuk
DO: pasien mengatakan suhu sebelumnya
tinggi 37
DS:
TD: 100/70 S: 37,7
14.10 Mengukur TTV N: 48 RR: 20
3 1 Rabu, 03 DS: pasien mengatakan nyeri berkurang
juni 2021 14.10 Observasi KU & keluhan pasien DO: KU sedang, kesadaran CM
Memberikan terapi obat
- Inj dexketopren DS: pasien mengatakan nyeri sudah mulai
- Inj dexametason berkurang
18.00 DO: TX injeksi masuk
 PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
R Y

B A L
S T I
A K

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. T Usia : 64 tahun Jenis Kelamin : P No RM : 221xxx Diagnosa Medis : Melena

No NO Hari/Tgl JAM EVALUASI TTD &

  DX       NAMA
S: pasien mengatakan nyeri perut
O:
KU : sedang kesadaran: CM
TD: 110/80 RR: 20
N : 80 S: 37,0
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Senin, 1 juni -Monitor TTV
2021 -Berikan terapi sesuai program
1 1 -Berikan posisi nyaman bagi pasien
S: pasien mengatakan nyeri berkurang
O: KU sedang, kesadaran CM.
TD: 100/70 S: 36,4
N: 88 RR: 20
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Monitor KU
Selasa , 2 - Berikan posisi nyaman
2 1 juni 2021 - Berikan TX sesuai advice
3 1 Rabu, 2 juni S:pasien mengatakan nyeri berkurang
2021 O: KU sedang, kesadaran CM
TD: 100/70 S: 37,7
N: 48 RR: 20
A: masalh teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Monitor KU
- Berikan posisi nyaman
- Berikan TX sesuai advice