R Y

A PROGRAM PENDIDIKAN ILMU KEPERAWATAN

T

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA_______

A K

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA KLIEN TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

UNSTABLE ANGINA PECTORIS (UAP)

DI RUANG : ICU RSIY PDHI

Tgl. Masuk : 13 April 2021

Jam : 22.41 WIB

No. RM : 0828209

IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama : Tn S

Umur : 44 Tahun

Agama : .Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Driver

Alamat : Sarirejo rt/rw 06/47 maguwoharjo

Status Perkawinan : Kawin

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A

Umur : 40 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 Alamat : Sarirejo rt/rw 06/47 maguwoharjo

Status Perkawinan : Kawin

PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : 14 April 2021

Jam : 16.30 WIB

A. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Saat ini
Keluhan Utama (Saat MRS) :
Klien masuk ke RS pada tanggal 12 april 2021 melalui IGD RSUD dengan keluhan nyeri dada
terasa sampai sesak sejak 7 hari, nyeri menjalar sampai ketangan

Riwayat Kesehatan Sekarang (Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini) :
Klien mengatakan dulu pernah menderita penyakit jantung tetapi tidak terkontrol, nyeri yang
dirasakan seperti tertindih benda berat, nyeri yang dirasakan menjalar ke lengan bagian kiri, skala
nyeri 6 dari rentang 1-10, nyeri hilang timbul, nyeri saat beraktivitas, merasa sesak nafas, kepala
pusing, badan terasa lemas, batuk, dan klien mengeluh nyeri kaki mulai dari lutut sampai ke tumit,
klien tampak lemas, gelisah, batuk sesekali, klien tampak meringis, klien mengusap daerah yang
nyeri, posisi klien tampak tidak nyaman dan raut wajah klien tampak tegang.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Pasien mengatakan : Pernah mengalami penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi

Riwayat pernah dirawat :

Pasien mengatakan : Pasien Pernah dirawat di RS 1 minggu yang lalu sebelum masuk ke ruang
ICU

Riwayat Pengobatan Alergi :

Pasien mengatakan : Tidak Ada alergi

Riwayat Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan : Tidak pernah minum alkohol

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan : Keluarga atau Bapak dari pasien pernah mempuanyai riwayat hipertensi
 Genogram : Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

B. POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum Sakit :

Pasien mengatakan : pasien mengetahui bahwa dia mempunyai riwayat penyakit namun sering
makan-makanan yang siap saji

Keadaan Saat ini :

Pasien mengatakan : pasien akan menjaga kesehatannya

2. Nutrisi (makan & minum )

Sebelum Sakit
(makan) Nafsu Baik Menurun, Frekuensi 3x/hari
Makan
Habis Tidak, Ket. : 1 piring
Porsi Makan
Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal
Tenggoroka
n

Jenis Air Minum: Air putih Teh manis/ tawar Susu , Frekuensi 1500 ml/hari

Air minum jenis lain sebutkan :

Ket. : -

Keadaan Saat ini : Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi 3.x/hari

Porsi Makan Habis Tidak , Ket. : ½ piring

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Jenis Air Minum : Air putuih Teh manis teh tawar , Susu , Frekuensi:
700ml/hari

Air minum jenis lain sebutkan :

 Ket. :

3. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan kadang-kadang Olahraga dan bekerja

Keadaan Saat ini : Belum bisa beraktivitas seperti biasanya karna keadaan masih lemas

Activity Daily Living (ADL) 0 1 2 3 4 Keterangan

Makan / Minum √         0 : Mandiri
Toileting        √   1 : Dengan Alat Bantu
Berpakaian      √     2 : Dibantu Orang Lain
Mobilisasi dari tempat tidur      √     3 : Dibantu Orang lain dengan Alat
Berpindan      √     4 : Tergantung Total
Ambulasi      √      

Latihan :

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tida ada latihan khusus

Saat Sakit : Tida Ada

4. Istirahat dan Tidur :

Sebelum Sakit : Waktu Tidur : 23.30 WIB Lama Tidur : 4 jam

Kualitas Tidur : Kurang baik, karena jam 5 harus pergi bekerja

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : -

Pola Tidur Siang : Jarang tidur siang

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : -

Keadaan Saat ini : Waktu Tidur : 21.30 WIB , Lama Tidur : 8 jam

Kualitas Tidur : Cukup Baik

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : Murotal

Pola Tidur Siang : Cukup Baik

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : -

5. Eliminasi

BAB

Sebelum Sakit : BAB 1x/hari , Teratur Ya Tidak

Konsistensi : Tida ada, Warna :Kuning Bau : Khas

Konstipasi : Ya Tidak

Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Ket : Tida ada

BAK : Frekuensi : 5-6x/hari Jumlah : 1000 Cc/ML Warna : Kuning Bau : Khas

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

Keadaan Saat ini : BAB 0-1x/hari , Teratur Ya Tidak

BAB Konsistensi :- Warna :Kuning Bau : Khas

.
Konstipasi : Ya Tidak

Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi

Nyeri

Ket : Tidak Ada

BAK : Frekuensi :2-3x/hari Jumlah : 600Cc/ML Warna : Merah Bau : Khas

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

 Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

6. Persepsi Diri

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan : persepsi terhadap pemikiran baik

Keadaan Saat ini : Pasien mengatakan : persepsi terhadap pemikiran baik
7. Peran dan Hubungan Sosial

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan : Hubungan pasien dengan keluarga baik dan masyarakat
pun baik.

Keadaan Saat ini : Pasien mengatakan : Hubungan pasien dengan keluarga baik dan masyarakat
pun baik.
8. Seksual dan Reproduksi

Sebelum Saki : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada reproduksinya

Keadaan Saat ini : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada reproduksinya
9. Nilai dan Kepercayaan

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan Dalam kehidupan sehari-hari menerapkan agama islam.
Keadaan Saat ini : Pasien mengatakan Dalam kehidupan sehari-hari menerapkan agama islam.
10. Manajemen Koping (toleransi stres – koping)

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan pasien merasa sangat senang kalo dirinya sehat dan bisa
bekerja

Keadaan Saat ini: pasien mengatakan harus bisa lebih sabar ketika sakit saat ini

11. Pola Kognitif Perseptual

Sebelum Sakit : Persepsi terhadap proses pemikiran baik

Keadaan Saat ini : Persepsi terhadap proses pemikiran kurang baik

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
KU : Baik / Sedang / Lemah / Buruk
Tingkat Kesadaran : Composmetis / Apatis /Somnolen / Sopor / Koma

GCS : Eye : 4 Motorik : 6 Verbal : 5 ( E: 4 , M: 6 , V: 5 ) Scor: 15= composmetis

BB : 80 Kg TB : 167 Cm IMT : 28,7 ( Berat badan lebih)

 Tanda-Tanda Vital :TD: 145 mmHg, Nadi : 117 x/mnt, RR : 20x/mnt t : 36,4°C

Nyeri : nyeri akut pada dada dengan skor 5

2. Kepala
Inspeksi : Normal (rambut pendek, rapi, warna hitam, kulit kepala tampak bersih
Palpasi : Tidak terdapat benjolan maupun luka, tidak lengket, dan tidak terdapat nyeri
tekan.
3. Mata
Inspeksi : Kedua mata simetris, ukuran pupil ± 2 mm, konjungtiva tampak berwarna merah
muda, tidak ada terdapat udema pada palpebra
Palpasi : tidak ada peradangan pada mata klien.
4. Hidung
Inspeksi : Hidung tampak bersih, tidak ada pembengkakan pada hidung klien, tidak ada
terdapat perdarahan pada hidung klien.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada hidung klien
5. Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
6. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, tidak ada kesulitan dalam berbicara, klien tidak ada
menggunakan gigi palsu.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan, klien tidak ada kesulitan damalm menelan.
7. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran pada leher, warna kecoklatan seperti warna wajah,
tidak terdapat lesi maupun kemerahan, nadi karotis teraba
Palpasi : tidak ada benjolan atau pelebaran kelenjar tiroid dan tidak terdapat nyeri tekan.
8. Thorax
Paru – Paru
Inspeksi : Bentuk simetris kiri kanan, pengembangan dada seimbang mengikuti alur
nafas, tidak terdapat bekas luka, maupun lesi.
Auskultasi : tidak terdapat bunyi nafas tambahan.
Palpasi : tidak terdapat benjolan, nyeri tekan.
Perkusi : suara perkusi pada paru terdengar suara sonor.
9. Jantung
Inspeksi : Tidak tampak luka, lesi, maupun bekas luka
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS ke V, nyeri tekan.
Perkusi : Batas jantung kanan atas: ICS II linea para sternalis dextra. Batas jantung kanan
bawah: ICS IV linea para sternalis sinistra dextra. Batas jantung kiri atas: ICS II linea para
sternalis sinistra. Batas jantung kiri bawah: ICS IV linea medio clavicularis sinistra
10. Payudara & Ketiak
Inspeksi : Tidak tampak luka, lesi, maupun bekas luka
 Palpasi : tidak terdapat benjolan, nyeri tekan.

11. Abdomen
Inspeksi : Bentuk tampak datar, simetris kiri dan kanan, umbilikus bersih, tidak ada
tampak luka atau bekas operasi pada abdomen klien
Auskultasi : Bising usus terdengar 12x/i
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan massa.
Perkusi : Timpani

12. Genitourinaria

Urine : Frekuensi : 4-5x/hari Jumlah : 500 Cc/ML Warna :Kuning, Bau : Khas

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

13. Integumen

Warna Kulit Pucat Ikterik Sianosis Kemerahan

Turgor Baik Sedang Buruk

Edema Ada Tidak ~ Lokasi : ……………..

Lesi Ada Tidak ~ Lokasi : -

Rontok Ada Tidak ~ Lokasi : -

14. Muskuloskeletal ( Ekstremitas ) Atas & Bawah

Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas

Nyeri Otot/Tulang Ya Tidak , Lokasi : Dada

Kaku Sendi Ya Tidak , Lokasi :-

Bengkak Sendi Ya Tidak , Lokasi : -

Patah Tulang Ya Tidak , Lokasi : -

 Alat Bantu Gerak Ada Tidak , Sebutkan : -

Pemeriksaan (Refleks Kedalaman Tendon):

a. Releks Fisiologis
 Refleks bisep Ada Tidak

 Refleks trisep Ada Tdidak

 Refleks brachiradialis Ada Tidak

 Refleks patella Ada Tidak

 Refleks Achiles Ada Tidak

b. Refleks Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus – kasus tertentu.
 Refleks babinski Ada Tidak
 Refleks chaddok Ada Tidak
 Refleks schaeffer Ada Tidak
 Refleks oppenheim Ada Tidak
 Refleks gordon Ada Tidak
 Refleks bing Ada Tidak
 Refleks gonda Ada Tidak
Keluhan lain yang terkait dengan pemeriksaan Neurologis :

5555 5555
Kekuatan Otot :
5555 5555

Keterangan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :

Nama Hasil Nilai Normal Kesimpulan

HBG 15.8 13.0 – 16.0 Normal
RBC 5.25 4.5 – 5.5 Normal
HCT 43,5% 40.0 – 48.0 Normal
WBC 1359 5.0 – 10.0 Tinggi
PLT 309 150 – 400 Normal
Kalium 400 3,5 – 5,5 Normal
Troponin E - - Negatif
Natrium 133.7 135 – 147 Normal
Creatinin 1.02 0.80 – 1.30 Normal
Glukosa 294.00 80 – 120 Tinggi
Urea 37.47 15 – 43 Normal
 2. Pemeriksaan Radiologi :
Tidak ada hasil radiologi

3. Therapy Medic :
Oral
Bisoprolol 1x5 mg
Amlodipine 1x5 mg
CPG 1x75
Aptor 1x1
Atorvastaitin 1x40 mg
Mitrokap 2x1
ISDN 5 mg
Romipril 1x5 mg
Glimepirid 1x2 mg
Metformin 3x500 mg
Injeksi
Arixtra 2,5 mg/24 jam
Infus Nacl 10 tapm

.............................., .................
..... 2020

(.............................................................)

R Y
A
T

A K

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

 DATA FOKUS

Nama : Tn S Usia : 44 tahun Jenis Kelamin : L No RM : 0828209 Diagnosa medis : UAP

No Data Subjektif Data Objektif

1. 1.  Pasien mengatakan nyeri 1. Pasien tampak menahan rasa nyerinya
pada dada 2. Pasien menunjukan rasa tidak nyaman
2. Pasien mengatakan tidak dengan mengatakan sakit di area nyeri
nyaman dengan nyerinya tersebut dan terlihat dari respon non verbal klien
3. Pasien mengatakan yang menunjukan ketidaknyamanan.
nyerinya seperti ditusuk-tusuk 3. Pengkajian nyeri
P : Nyeri
Q : Nyeri terasa tertusuk
R : Pada dada
S : Skala nyeri 3-5
T :Nyeri berlangsung setiap waktu atau
hilang timbul
2. 1. Klien mengatakan tubuh klien 1. Pasien menunjukan rasa tidak nyaman
terasa lemas dengan mengatakan sakit di area nyeri
2. Pasien mengatakan aktivitasnya dan terlihat dari respon non verbal klien
terganggu yang menunjukan
ketidaknyamananPasien terlihat tidak
bisa tidur dengan tenang

R Y
A
T

A K

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama : Tn S Usia : 44 tahun Jenis Kelamin : L No RM : 0828209 Diagnosa medis :

UAP

NO TGL/JAM SYMTOM (Data Subjektif & Etiologi Problem

Objektif)
1. DS : Agen cedera Nyeri Akut
biologis
1. Klien mengatakan merasakan
nyeri dada, nyeri yang
dirasakan seperti tertindih,
nyeri hilang timbul, nyeri yang
dirasakan menjalar ke lengan
bagian kiri
 2. Klien mengatakan nyeri kaki
mulai dari lutut samapai ke
tumit
3. Klien mengatakan merasakan
sesak nafas
4. Klien mengatakan kepala
pusing
DO :
1. Pasien tampak menahan rasa
nyerinya
2. Pasien menunjukan rasa tidak
nyaman dengan mengatakan
sakit di area nyeri dan terlihat
dari respon non verbal klien
yang menunjukan
ketidaknyamanan.
3. Pengkajian nyeri
P : Nyeri
Q : Nyeri terasa tertusuk
R : Pada dada
S : Skala nyeri 3-5
T :Nyeri berlangsung
setiap waktu atau hilang timbul

2. DS : Keseimbangan Intoleransi
antara suplai dan aktivitas
1. Klien mengatakan tubuh klien
kebutuhan
terasa lemas oksigen
2. Pasien mengatakan
aktivitasnya terganggu
DO :
1. Pasien menunjukan rasa tidak
nyaman dengan mengatakan sakit
 di area nyeri dan terlihat dari
respon non verbal klien yang
menunjukan ketidaknyamanan
2. Pasien terlihat tidak bisa tidur
dengan tenang.

R Y
A
T

A K

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn S Usia : 44 tahun Jenis Kelamin : L No RM : 0828209 Diagnosa medis :

UAP

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DX

1. Nyeri Akut Nyeri Akut berhubungan dengan
Agen Cedera Biologis ditandai
dengan
DS :
1. Pasien mengatakan nyeri
pada dada
2. Pasien mengatakan lemas
3. Pasien mengatakan nyerinya
seperti ditusuk-tusuk
DO :
4. Pasien tampak menahan rasa
nyerinya
5. Pasien menunjukan rasa
tidak nyaman dengan
mengatakan sakit di area
nyeri dan terlihat dari respon
non verbal klien yang
menunjukan
 ketidaknyamanan.
6. Pengkajian nyeri
P : Nyeri
Q : Nyeri terasa tertusuk
R : Pada dada
S : Skala nyeri 3-5
T : Nyeri berlangsung
setiap waktu atau hilang
timbul

2. Intoleransi Aktivitas Intoleransi Aktivitas berhubungan

dengan Fisik Tidak Bugar ditandai
dengan
Ds:
1. Klien mengatakan tubuh
klien terasa lemas
2. Pasien mengatakan
aktivitasnya terganggu
DO :
1. Pasien menunjukan rasa
tidak nyaman dengan
mengatakan sakit di area
nyeri dan terlihat dari respon
non verbal klien yang
menunjukan
ketidaknyamanan
2. Pasien terlihat tidak bisa
tidur dengan tenang.
 R Y
S T I

A L
A K
PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. S Usia :44 tahun Jenis Kelamin : L No RM : 0828209 Diagnosa Medis : UAP

PRIORITAS
No Tgl/Jam DIAGNOSA RENCANA Rasional
KEPERAWATAN Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Ttd &
(NOC) Nama
1. Nyeri Akut Tingkat nyeri (2102) Manajemen Nyeri(1400) 1.  Mengurangi skala nyeri
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan O: dengan teknik non
Agen Cedera 2x8jam diharapkan tingkat  Monitor TTV farmakologi
Biologis ditandai nyeri teratasi dengan kriteria  Kaji nyeri secara 2. Mengajarkan klien terapi
dengan hasil tingkat nyeri : komperenshif pada klien non farmakologi dalam
DS :  Nyeri yang dilaporkan dengan menggunakan menurunkan skala nyeri
1. Pasien dari 3(sedang) ke skala pengkajian 3. Memberikan edukasi
mengatakan nyeri 4(ringan) P :Nyeri berasal dari kepada keluarga terhadap
pada dada  Panjangnya episode penyakitnya pengalaman nyeri
2.Pasien mengatakan nyeri dari 2(cukup Q :Kualitas nyeri pasien 4. Memantu memberikan
lemas berat)) ke 4(ringan) seperti ditusuk-tusuk kolaborasi untuk
3.Pasien mengatakan  Ekspesi nyeri wajah R :Nyeri berada dibagian mempercepat
nyerinya seperti dari 2 (cukup berat) ke perut bagian bawah penyembuhan
 ditusuk-tusuk 4 (ringan) S :Skala nyeri 3 5. Mengatasi
DO :  Mengerang dan T :Nyeri berlangsung ketidaknyamanan pasien
menangis dari 2(cukup setiap waktu atau hialng secara komperenshif
1. Pasien tampak
berat) ke 4(ringan) timbul
menahan rasa
 Tidak bisa beristirahat  Observasi penyebab
nyerinya
dari 2(cukup berat) ke nyeri pasien
2. Pasien
menunjukan rasa 4(ringan)  Observasi

tidak nyaman ketidaknyamanan pasien

dengan N:

mengatakan sakit  Berikan terapi non

di area nyeri dan farmakologi kepada

terlihat dari respon pasien dengan relaksasi

non verbal klien bila memungkinkan

yang menunjukan  Berikan kebutuhan

ketidaknyamanan kenyamanan dan

3. Pengkajian nyeri aktivitas lain yang dapat

P : Nyeri membantu relaksasi

Q : Nyeri terasa untuk memfasilitasi

tertusuk penurun nyeri.

R : Pada dada E:

S : Skala nyeri  Ajarkan terapi relaksasi

3-5 kepada pasien dan
T : Nyeri keluarga
 berlangsung  Ajarkan keluarga pasien
setiap waktu untk menjaga lingkungan
atau hilang sekitar pasien yang dapat
timbul memperparah nyeri
C:
 Kolaborasikan dengan
dokter untuk pemberian
analgetik

2. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktivitas ; Terapi Aktivitas ;

berhubungan dengan keperawatan 2 x 8 jam dengan  Observation ; Identifikasi  Untuk mengetahui terkait
Fisik Tidak Bugar tujuan untuk meningkatkan strategi untuk meningkatkan kemauan paisen dalam
ditandai dengan daya tahan dengan KH ; partisipasi terkait dengan melakukan aktivitas yang
Ds:  Melakukan aktivitas rutin aktivitas yang diinginkan diinginkan
1. Klien dipertahankan pada 3 (cukup  Nursing Treatment ;  Untuk mendorong pasien
mengatakan terganggu) ditingkatkan ke 4 Instruksikan pasien dan melakukan aktivitas yang
tubuh klien terasa (sedikit terganggu) keluarga untuk melaksanakan diinginkan
lemas  Pemulihan energi setelah aktivitas yang diinginkan  Untuk mendorong pasien
2. Pasien istirahat dipertahankan pada 3 maupun yang telah diresepkan mengetahui apasaja aktivitas
mengatakan 3 (cukup terganggu)  Education ; Bantu klien untuk yang bermanfaat untuknya
aktivitasnya ditingkatkan ke 4 (sedikit mengidentifikasi aktivitas  Untuk membantu pasien
terganggu terganggu) yang diinginkan meningkatkan kemampuan
DO :  Kelelahan dipertahankan pada  Collaboration ; Berkolaborasi untuk beraktivitas seperti
 1. Pasien 3 (sedang) ditingkatkan ke 4 dengan ahli/terapis fisik , sediakala
menunjukan rasa (ringan) okupasi dan terapis
tidak nyaman rekreasional dalam
dengan perencanaan dan pemantauan
mengatakan sakit program aktivitas, jika
di area nyeri dan memang diperlukan
terlihat dari
respon non verbal
klien yang
menunjukan
ketidaknyamanan
2. Pasien terlihat
tidak bisa tidur
dengan tenang.

PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

R Y
B A L
S T I

A K
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S Usia : 44 tahun Jenis Kelamin : L No RM : 0828209 Diagnosa Medis : UAP

N NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD &

O DX NAMA
1. Rabu, 14 14.20-  Monitor TTV
April 2021 21.30
WIB  Memberikan terapi non
farmakologi kepada pasien
dengan relaksasi bila
memungkinkan
 Memberikan kebutuhan
kenyamanan dan aktivitas lain
yang dapat membantu relaksasi
untuk memfasilitasi penurun
nyeri.
 Mengajarkan keluarga pasien
untuk menjaga lingkungan sekitar
pasien yang dapat memperparah
nyeri

Terapi Aktivitas DS :
 Mengidentifikasi strategi untuk meningkatkan  Klien mengatakan selama
partisipasi terkait dengan aktivitas yang sakit jarang melakukan
diinginkan aktivitas
  Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk  Klien mengatakan aktivitas
melaksanakan aktivitas yang diinginkan yang diinginkan adalah
maupun yang telah diresepkan berjalan-jalan dan ingin
 Membantu klien untuk mengidentifikasi mencobanya dengan
aktivitas yang diinginkan memakai tongkat
 Melakukan kolaborasi dengan ahli/terapis
fisik , okupasi dan terapis rekreasional dalam DO :
perencanaan dan pemantauan program  Klien terlihat hanya bisa
aktivitas, jika memang diperlukan duduk saja diatas bed
 Klien tampak senang saat
klien melakukan hal itu meski
terlihat lelah

PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

R Y
B A L
S T I

A K

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : ………………… Usia : ……………………….. Jenis Kelamin : L/P No RM : ………………………….. Diagnosa Medis :
……………………………...

N NO HARI/TGL JAM EVALUASI TTD &

O DX NAMA
1. Kamis, 15 21.30 S:
april 2021 1. Klien mengatakan merasakan nyeri dada, nyeri
yang dirasakan seperti tertindih, nyeri hilang
 timbul, nyeri yang dirasakan masih menjalar ke
lengan bagian kiri.
2. Klien mengatakan masih pusin
O:
1. Pergerakan dada simetris, Rr 25x/menit, SpO 98%,
N 93x/menit, TD 130/93 mmHg, T 37 C, skala
nyeri 1-3
A:
1. Nyeri akut
2. Intoleransi Aktivitas
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengevaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi
dan durasi
2. Memonitor balance cairan
3. Memonitor adanya perubahan tekanan darah
4. Menganjurkan klien banyak istirahat
5. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR