BAB III

STUDI KASUS
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. S
No. RM : 1-38-7x-xx
Usia : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl. MRS : 28 Oktober 2019
Tgl. Pengkajian : 30 Oktober 2019, Pukul 14.00 Wita
Alamat : Desa Sumber Rahayu, Batola
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa medis : Unstable Angina Pectoris
Dokter yang merawat : dr. A

B. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Klien mengatakan “nyeri dada k iri, mual, muntah, batuk berdarah, sesak”.

Saat Pengkajian : Klien mengatakan “ sesak sedikit, batuk kering ”

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan “ Malam senin tiba-tiba mual muntah dan batuk berdarah, sesak dan
nyeri dada sebelah kiri. Lalu oleh keluarga dibawa ke RS Ulin Banjarmasin, di rawat di
ruang ICCU selama satu malam. Kemudian pada tanggal 29 Oktober 2019 sore
dipindahkan ke bangsal rawat inap Alamanda”. Pada tanggal 30 Oktober 2019 Pukul 14.00
Wita, mahasiswa melakukan pengkajian klien mengatakan “batuk masih tapi tidak
berdahak dan tidak berdarah, ada sesak sedikit”

38
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan “klien memiliki riwayat jantung dan di rawat di RSUD Ulin
Banjarmasin sekitar bulan Oktober 2018, klien riwayat merokok. Klien pernah menjalani
operasi katarak mata sebelah kanan sekitar bulan Februari 2019. Klien tidak mempunyai
riwayat alergi, baik alergi obat maupun makanan”.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan “ dalam keluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular
maupun penyakit keturunan lainnya”.

Genogram :

Tn. R

Keterangan :
: Laki-laki : Garis perkawinan
: Perempuan : Tinggal serumah
/ : Sudah meninggal : Garis keturunan
: Klien

39
 4. Riwayat Sosial
Klien mengatakan “Hubungan klien dengan keluarga maupun tetangga dan masyarakat
sekitar juga sangat baik. Sering mengikuti gotong royong/bakti sosial di desanya”.

D. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran : compos mentis
Scale Coma Glosgow : E4V5M6 (15)
2. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 90/70 mmHg
b. Nadi : 53 x/menit
c. Pernapasan : 22 x/menit
d. Suhu : 36 ºC
e. Spo2 : 98 % terpasang O2 ( 2 L/Menit )
f. BB : 55 kg
g. TB : 160 cm
`
E. PEMERIKSAAN FISIK
Area
No. Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan
1 Kulit dan Kepala 1. Inspeksi
a. Distribusi rambut jarang
b. Warna kulit kepala putih
c. Warna rambut sebagian ada yang putih/beruban
d. Tidak ada luka
e. Warna kulit normal
f. Turgor kulit elastis

2. Palpasi
a. Massa abnormal (-)
b. Nyeri tekan (-)
c. Krepitasi (-)

2 Mata 1. Inspeksi
a. Bentuk simetris kanan dan kiri
b. Konjungtiva anemis
c. Sklera tidak ada ikterus
d. Lesi (-)
e. Perdarahan tidak ada
f. Disfungsi pupil (reflek pupil lambat)
g. Pupil isokor (+)
h. Kornea tidak keruh
i. Tidak eksoftalmus
j. Tidak ada penggunaan alat bantu
40
 2. Palpasi
a. Edema palpebra (-)
b. Nyeri tekan (-)

3 Hidung 1. Inspeksi
a. Tidak ada pendarahan
b. Pernapasan cuping hidung (-)
c. Polip (-)

2. Palpasi
a. Tidak ada nyeri tekan

4 Bibir dan Mulut 1. Inspeksi

a. Warna bibir normal
b. Mukosa bibir lembab
c. Pembengkakan tonsil (-)
d. Gusi normal dan gigi tidak lengkap

5 Telinga 1. Inspeksi
a. Bentuk simetris kanan dan kiri
b. Lesi tidak ada
c. Posisi sejajar dengan sudut mata
d. Perdarahan tidak ada
e. Gangguan pendengaran (-)

2. Palpasi
a. Massa abnormal tidak ada
b. Nyeri tekan tidak ada

6 Leher a. Inspeksi
a. Tidak ada lesi
b. Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
c. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

b. Palpasi
a. Deviasi trakea (-)
b. Tidak ada massa
c. Tidak ada peningkatan JVP (Jugular venous pressure)
d. Tidak ada nyeri tekan

7 Dada 1. Inspeksi
a. Tidak ada retraksi dinding dada
b. Ictus cordis tidak terlihat
c. Dada simetris
d. Ekspansi dada kanan dan kiri sama
e. Keadaan kulit kurang bersih
f. Turgor kulit baik
g. Lesi (-)
41
 h. Abrasi (-)
i. Ulkus (-)
2. Palpasi
a. Nyeri tekan (-)
b. PMI teraba melebar ke anterior axillaris
c. Tidak ada krepitasi
d. Palpasi traktil fremitus bergetar semua dada
3. Perkusi
a. Paru (sonor)
b. Jantung (pekak)
c. Batas jantung tidak normal, ket: Kanan atas ICS 2 garis parasterna
dextra, kanan bawah ICS 4 garis parasterna dextra, Kiri atas ICS 2
garis parasterna sinistra, Kiri bawah ICS 7
4. Auskultasi
a. Aorta (bunyi jantung S1 dan S2)
b. Tricuspidalis (bunyi jantung S1 dan S2)
c. Pulmonal (bunyi jantung S1 dan S2)
d. Mitral (bunyi jantung S1 dan S2)
e. Suara napas tambahan (-), suara napas = vesikuler

8 Axilla 1. Inspeksi
a. Lesi (-)
b. Keadaan ketiak tampak lembab
2. Palpasi
a. Nyeri tekan (-)
b. Massa abnormal (-)
c. Edema (-)

9 Abdomen 1. Inspeksi
a. Tidak ada lesi
b. Tidak ada asites

2. Palpasi
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak ada massa abnormal
c. Tidak ada hepatomegali
d. Limpa tidak teraba

3. Perkusi
a. Tympani

4. Auskultasi
a. Bising usus (18 x/menit)

10 Genetalia dan Tidak terkaji

Anus

42
11 Ektremitas atas 1. Inspeksi
a. Tidak ada luka
dan bawah
b. Tidak ada edema
c. Deformitas (-)
d. Kontraktur (-)

2. Palpasi
a. Nyeri tekan (-)
b. Akral teraba hangat

5555 5555
5555 5555

F. PENGKAJIAN 11 POLA KESEHATAN GORDON

1. Persepsi Terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “ kesehatan sangat penting untuk dijaga dan selalu berhati-hati dalam
melakukan aktivitas, apabila klien menderita sakit, biasanya langsung melakukan
pemeriksaan dan pengobatan ke puskesmas terdekat”.
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “saat ini saya selalu mempertahankan kondisi sebaik mungkin dan
mencegah memperburuk kondisi seperti selalu mematuhi aturan yang sudah ditetapkan
oleh rumah sakit demi kesembuhan dan perbaikan kondisi yang dialami”.

Masalah : Tidak ada masalah

2. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “ aktivitas sehari-hari yaitu hanya melakukan aktivitas biasa
dirumah, tidak lagi melakukan pekerjaan yang berat-berat karena faktor usia, masih bisa
melakukan aktivitas secara mandiri”

b. Keadaan Saat Ini

43
 Klien mengatakan “tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa, karena merasa letih
setelah beraktivitas jadi dibantu”.
N AKTIVITAS SKOR
O
1 Makan/Minum 0
2 Mandi 2
3 Berpakaian/Berdandan 2
4 Toileting 2
5 Berpindah 2
6 Berjalan 2
7 Naik tangga 2
Keterangan :
1 = mandiri
2 = alat bantu
3 = dibantu orang lain/pengawasan
4 = dibantu orang lain, pengawasan, dan alat bantu
5 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/ splint/ brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ kacamata/ dan lain-lain :
Masalah : Intoleransi aktivitas

3. Pola Istirahat dan Tidur

a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “Klien mengatakan biasanya tidur kurang lebih 7 jam dari jam 21.00
sampai 04.00 dan kebiasaan sebelum tidur dan sesudah tidur adalah sembahyang”.
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “Saat di RS tidur sekitar 6-7 jam, bisa tidur dari jam 22.00 bangun
sekitar jam 05.00, tidak ada keluhan, tidur nyenyak saja”
Masalah : Tidak ada masalah

4. Pola Nutrisi
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “ makan teratur 3x sehari dengan porsi yang cukup, menu makanan
yang dimakan klien biasanya adalah nasi, lauk-pauk seperti ayam goreng, ikan goreng,
telur goreng, sayur-sayuran, tahu-tempe, buah-buahan.Kadang-kadang suka minum teh
kalau pagi, minum air putih sehari kurang lebih 1.500 ml”.

b. Keadaan Saat Ini

44
 Klien mengatakan “diet makanan yang disediakan oleh rumah sakit adalah bubur diet
jantung dan diberikan 3x sehari, klien dapat menghabiskan lebih dari setengah porsi
makanan, serta minum air putih kurang lebih 3 gelas sehari”.
Masalah : Tidak ada masalah

5. Pola Eliminasi
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “Biasanya BAB 1 kali dalam sehari, lembek dan berwarna cokelat
kekuningan, tidak ada lendir dan tidak perdarahan, maupun tidak ada kesulitan dalam
BAB. Untuk BAK biasanya sering dalam sehari berwarna putih kekuningan, darah (-)
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “selama dirawat dirumah sakit klien BAK normal kurang lebih 3x
sehari warna putih kekuningan keruh, BAB normal, terakhir BAB pagi tadi, lembek,
warnanya kuning kecoklatan”.

Masalah : Tidak ada masalah

6. Pola Kognitif – Perceptual

a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “Klien mengatakan sebelumnya klien mengetahui bahwa memiliki
penyakit jantung. Klien bisa berbicara dan berkomunikasi dengan baik kepada orang-
orang disekitar tanpa suatu gangguan atau hambatan”.
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan sesudah masuk rumah sakit klien telah mengetahui tindakan untuk
penanganan penyakitnya, sehingga klien mengikuti prosedur tindakan di rumah sakit
sebaik mungkin. Pada saat dirumah sakit tidak ada masalah dalam berkomunikasi baik
dengan perawat maupun dokter.
Masalah : Tidak ada masalah

7. Pola Konsep Diri

a. Keadaan Sebelum Sakit

45
 Klien mengatakan “selalu kuat, semangat, serta berusaha menjalani proses hidup dan
tetap bersyukur dengan apa yang telah dimiliki”
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan tetap bersyukur dan berserah kepada Tuhan dengan keadaan yang
dialaminya sekarang, klien juga tidak merasa malu dengan kondisinya”
Masalah : Tidak ada masalah

8. Pola Koping
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan biasanya kalau sedang banyak pikiran atau banyak masalah klien
lebih memilih untuk diam dan menenangkan diri sambil mencari solusi
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan pada saat ini klien tidak mempunyai beban pikiran, yang terpenting
sekarang ingin cepat sembuh agar dapat berkumpul dengan keluarga dan dapat kembali
bekrja seperti biasanya.

Masalah : Tidak ada masalah

9. Pola Seksualitas – Reproduksi

Tidak terkaji

10. Pola Peran – Hubungan

a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan klien berperan sebagai ayah dari anaknya, serta kakek dari cucunya,
hubungan klien dengan anak, cucu klien terjalin dengan baik begitu juga hubungan
klien dengan tetangga maupun masyarakat terjalin dengan baik.
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan peran klien sebagai ayah dan kakek tetap dapat dilaksanakan biarpun
sekarang klien sedang dirawat dirumah sakit. Hubungan klien dengan keluargapun baik-
baik saja, keluarga klien juga sering menjenguk klien dirumah sakit.

Masalah : Tidak ada masalah

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Keadaan Sebelum Sakit
46
 Klien mengatakan klien selalu sholat 5 waktu dan setiap hari jumat klien selalu pergi ke
masjid untuk melaksanakan sholat jumat.
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan saat ini klien hanya dapat berdoa dan sholat ditempat tidur.
Masalah : Tidak ada masalah

47
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama : Tn. S Tanggal : 28-10-2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,6 14,0 – 18,0 g/dl
Eritrosit 4,51 4,0 – 10,5 ribu/µl
Leukosit 7,9 4,50 – 10,00 juta/µl
Hematokrit 41,7 42.00 – 52.00 vol%
Trombosit 208 150 – 450 ribu/µl
RDW-CV 13,5 12,1- 14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 92,5 75,0-96,0 Fl
MCH 30.2 28,0-32,0 Pg
MCHC 32,6 33,0-37,0 %
HITUNG JENIS
Basofil % 0.5 0,0-1,0 %
Eosinofil % 0,9 1,0-3,0 %
Neutrofil % 68,6 50,0-81,0 %
Limfosit % 21.5 20,0-40,0 %
Monosit % 8.5 2,0-8,0 %
Basofil # 0.04 <1 ribu/µl
Eosinofil # 0.07 <3 ribu/µl
Neutrofil # 5,38 2,50-7,00 ribu/µl
Limfosit # 1,69 1,25-4,0 ribu/µl
Monosit # 0.67 0,30-1.00 ribu/µl
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 129 <200 Mg/dl
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
CKMB 21 0-25 detik

HATI DAN PANKREAS

SGPT 65 0-55 U/l
SGOT 73 5-34 U/l
GINJAL
Ureum 44 0-50 Mg/dl
Kreatinin 1.04 0.72-1,25 Mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 139 135-145 Meq/l
Kalium 4.3 3,5-5,1 Meq/l
Clorida 103 98-107 Meq/l

48
DRUG STUDY
Nama Obat, Frekuensi
Pemberian, Dosis, Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Cara Kerja Obat Konsiderasi Perawat
Cara Pemberian
Ceftriaxone Penyakit infeksi Hipersensitivitas, Bengkak, nyeri, Ceftriaxone termasuk ke - Memberikan obat
3 x 1 gr (vial) bakteri, inflamasi hiperbilirubinemia kemerahan, reaksi dalam kelas antibiotik dengan prinsip 12
panggul, syok toksik, neonatus terutama alergi, mual dan bernama cephalosporin benar.
(8 jam/hari)
penyakit menular mereka yang prematur, muntah, sakit perut, yang bekerja dengan cara - Mengkaji riwayat
seksual, infeksi neonatus < 28 hari. sakit kepala atau menghentikan penyakit seperti
gonokokus Tidak digunakan pusing, lidah sakit pertumbuhan bakteri penyakit liver, ginjal,
dengan larutan atau atau bengkak, colitis, serta penyakit
produk yang berkeringat, vagina kantung empedu
mengandung kalsium gatal atau karena harus berhati-
pada bayi mengeluarkan cairan hati dalam pemberian
obat
- Obat ini juga
mengacaukan hasil
tes lab terutama tes
glukosa pada urin,
maka harus
diperhatikan
Ranitidine Mengobati ulkus Ibu hamil dan Gelisah, depresi, Menghambat secara - Memberikan obat
lambung, mengobati menyusui, kanker halusinasi, kulit ruam, kempetitif histamin pada dengan prinsip 12
3x1 ampul
masalah yang lambung, penyakit gatal, gangguan reseptor H2 sel-sel benar.
(8 jam/hari) disebabkan oleh asam ginjal, penyakit paru- pernafasan, muntah, parietal lambung,
- Menjelaskan tentang
pada kerongkongan, paru, DM, masalah menguningnya kulit menghambat sekresi
mencegah tukak dengan sistem atau mata asam lambung, volume efek samping yang
lambung agar tidak kekebalan tubuh, lambung, dan konsentrasi mungkin terjadi
berdarah, sindrom porfiria akut, (gangguan ion hidrogen berkurang, - Menanyakan riwayat
zollinger ellison, sakit metabolisme langka) tidak mempengaruhi penyakit seperti
maag sekresi pepsin gangguan ginjal dan
49
Nama Obat, Frekuensi
Pemberian, Dosis, Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Cara Kerja Obat Konsiderasi Perawat
Cara Pemberian
porfria karena harus
berhati-hati dalam
pemberian obat
Ketorolac Nyeri akut sedang Hipersensitivitas, Nyeri dada, lemas, Ketorolac adalah - Memberikan obat
sampai berat setelah alergi, ulkus peptikum, sesak, bicara rero, golongan obat nonsteroid dengan prinsip 12
3x1 ampul
prosedur pembedahan penyakit masalah penglihatan anti-inflammatory benar.
(8 jam/hari) serebrovaskuler, atau keseimbangan, (NSAID) yang bekerja
- Mengecek reaksi
diatesis hemoragik, BAB hitam, berdarah dengan memblok
sindrom polip nasal, atau gelap, batuk produksi substansi alami alergi obat
hipovolemia, gangguan darah atau muntah tubuh yang menyebabkan - Mengecek
ginjal, asma, sindrom seperti kopi, bengkak inflamasi penggunaan obat
steven jhonson atau BB naik cepat, NSAID sebelumnya
jarang atau tidak - Mengecek riwayat
BAK, mual, nyeri penyakit seperti
perut, demam ringan,
penyakit jantung
tidak nafsu makan,
sakit tenggorokan, karena obat ini dapat
kaku leher, bintik meningkatkan resiko
kecil ungu pada kulit efek samping pada
dan kejang jantung dan pembulu
darah.
- Mengkaji riwayat
penyakit lambung
atau usus dan ginjal
karena dapat
meningkatkan resiko
efek samping yang
berbahaya

50
Nama Obat, Frekuensi
Pemberian, Dosis, Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Cara Kerja Obat Konsiderasi Perawat
Cara Pemberian

Sanmol drip Penurun demam, Hipersensitif terhadap Kerusakan hati, Menghambat kerja enzim - Memberikan obat
mengurangi nyeri paracetamol kerusakan ginjal, cyclooxygenase (COX), dengan prinsip 12
10 mg/ml
ringan hingga sedang sindrom steven enzim ini berperan dalam benar.
(KP) setelah proses operasi, jhonsol, nekrosis pembentukan
- Mengecek reaksi
epidermal toksik, prostaglandin yaitu
peningkatan resiko senyawa penyebab nyeri alergi obat
asma, syok sehingga jumlah - Menjelaskan tentang
anafilaksis, mual, prostaglandin dan efek samping yang
kurang enak badan, bekerja pada pusat mungkin terjadi
hipotensi, pengaturan suhu tubuh
trombositopenia, pada otak
leukopenia,
neutropenia, dan
peningkatan kadar
transaminase hepatik

51
ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
.
1. Data Subyektif : Trauma langsung Nyeri akut
Klien mengatakan “sakit sekali pada
saat kaki dan tangan digerakkan atau Fraktur
dibersihkan lukanya”
Data Obyektif : Terputusnya
- Klien tampak meringis kontinuitas jaringan
- Karakteristik nyeri
P= Open fraktur os radius Fragmen tulang
sinistra + fraktur 1/3 femur bergeser
sinistra
Q= terasa perih dan teriris-iris Peningkatan pelepasan
R= kaki kiri dan tangan kiri mediator kimia seperti
S= skala nyeri 6 (0-10) prostaglandin,
T= pada saat di gerakan dan di histanine, bradikin,
bersihkan lukanya serotonin
- TTV
BP= 130/90 mmHg Berikatan dengan
P= 86 x/menit nociseptor
R= 22 x/menit
T= 36,1 °C Nyeri akut
- Klien tampak meringis

2. Data Subyektif : Trauma Hambatan mobilitas fisik

Klien mengatakan “tidak dapat
Kekuatan daya trauma
melakukan aktivitas seperti biasa,
lebih besar dari pada
52
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
.
karena keadaannya saat ini, untuk kemampuan daya
menahan tulang
bergerak atau berpindah harus dibantu
oleh orang lain”.
Fraktur radius, fraktur
Data Obyektif : femur
- ADL dibantu orang lain
Pergeseran fragmen
- Inspeksi
tulang
a. Tampak luka jahitan ± 8cm
ditangan kiri dan luka jahitan
di kaki kiri (area lutut) ± 12 Deformitas
cm
b. Terpasang traksi dengan bera Hambatan mobilitas
10 kg
c. Tampak ada edema fisik
d. Deformitas (+)

- Palpasi
a. Nyeri tekan
b. Kontraktur (+)

5555 2222
5555 1111

3. Data Subyektif : Fraktur radius, fraktur Kerusakan integritas

Klien mengatakan “ada jahitan ditangan femur jaringan
sebelah kiri dan dibagian lutut sebelah
kiri” Perubahan jaringan
Data Obyektif : sekitar
- Inspeksi
a. Tampak luka jahitan ± 8cm
53
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
.
ditangan kiri dan luka Laserasi kulit
jahitan di kaki kiri (area
lutut) ± 12 cm
b. Terpasang traksi dengan Keusakan integritas
bera 10 kg
jaringan
c. Tampak ada edema
d. Deformitas (+)

- Palpasi
a. Nyeri tekan
b. Kontraktur (+)

4. Dengan faktor resiko tampak luka Trauma Resiko Infeksi

jahitan ± 8cm ditangan kiri dan luka
Kekuatan daya trauma
jahitan di kaki kiri (area lutut) ± 12
lebih besar dari pada
cmdan terpasang traksi dengan berat 10 kemampuan daya
menahan tulang
kg

Fraktur radius, fraktur

femur

Luka terbuka

Port entry kuman

54
 NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
.

Resiko infeksi

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d cedera fisik ditandai dengan klien mengatakan “sakit sekali pada saat kaki dan tangan
digerakkan atau dibersihkan lukanya”, klien tampak meringis, karakteristik nyeri : P= Open fraktur
os radius sinistra + fraktur 1/3 femur sinistra, Q= terasa perih dan teriris-iris, R= kaki kiri dan tangan
kiri, S= skala nyeri 6 (0-10), T= pada saat di gerakan dan di bersihkan lukanya, TTV : BP= 10/70
mmHg, P= 80 x/menit, R= 20 x/menit, T= 36,1 °C
2. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan musculoskeletal ditandai dengan klien mengatakan “tidak
dapat melakukan aktivitas seperti biasa, karena keadaannya saat ini, untuk bergerak atau berpindah
harus dibantu oleh orang lain”, ADL dibantu orang lain, Inspeksi: tampak luka jahitan ± 8cm
ditangan kiri dan luka jahitan di kaki kiri (area lutut) ± 12 cm, terpasang traksi dengan berat 10 kg,
tampak ada edema, deformitas (+), Palpasi : nyeri tekan, kontraktur (+), skala
5555 2222
kekuatan otot 5555 1111
3. Kerusakan integritas jaringan b/dfaktor mekanik (trauma) ditandai dengan
Klien mengatakan “ada luka terbuka ditangan sebelah kiri dan ada luka jahitan dibagian lutut

55
 sebelah kiri”, Inspeksi : tampak luka jahitan ± 8cm ditangan kiri dan luka jahitan di kaki kiri (area
lutut) ± 12 cm, terpasang traksi dengan bera 10 kg, tampak ada edema, deformitas (+), Palpasi: ada
nyeri tekan, kontraktur (+)
4. Resiko infeksi dengan faktor resiko dengan faktor resiko luka jahitan ± 8cm ditangan kiri dan luka
jahitan di kaki kiri (area lutut) ± 12 cmdanterpasang traksi dengan berat 10 kg.

56
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b/d cedera fisik ditandai dengan klien mengatakan “sakit sekali pada saat kaki dan tangan digerakkan atau dibersihkan
lukanya”, klien tampak meringis, karakteristik nyeri : P= Open fraktur os radius sinistra + fraktur 1/3 femur sinistra, Q= terasa perih dan teriris-iris, R= kaki kiri
dan tangan kiri, S= skala nyeri 6 (0-10), T= pada saat di gerakan dan di bersihkan lukanya, TTV : BP= 10/70 mmHg, P= 80 x/menit, R= 20 x/menit, T= 36,1 °C
Patient Out Come Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri 1. Pendekatan 1. Mengkaji skala nyeri dengan S: klien mengatakan “nyeri
tindakan keperawatan komprehensif untuk menanyakan skala nyeri PQRST masih terasa, berkurang
selama 30 menit, pasien menentukan intervensi Hasil: setelah dilakukan perawatan
dengan masalah 2. Kaji TTV 2. Tanda-tanda vital yang P= Open fraktur os radius sinistra + luka karena perban sudah
keperawatan nyeri akut mengalami perubahan fraktur 1/3 femur sinistra diganti dengan yang baru
dapat teratasi sebagian dari tanda-tanda vital Q= terasa perih dan teriris-iris jadi luka tidak lengket di
atau hilang dengan normal biasanya R= kaki kiri dan tangan kiri perban tersebut ”.
kriteria hasil: menandakan terjadinya S= skala nyeri 6 (0-10) (14:00)
1. Pasien melaporkan gangguan sistem vital T= pada saat di gerakan dan di O:
nyeri berkurang tubuh bersihkan lukanya Pasien tidak tampak
2. Pasien mampu 3. Beri posisi 3. Dapat mengurangi (09:00) meringis kesakitan lagi
mengontrol nyeri nyaman ketegangan pada dada, 2. Mengkaji tanda-tanda vital pasien P= Open fraktur os radius
3. Pasien tidak meringis perut, dan punggung dengan cara menggunakan sinistra + fraktur 1/3 femur
kesakitan sehingga dapat spigmanometer (mengukur tekanan sinistra
4. TTV dalam batas mengurangi nyeri darah selama 5 menit), dengan Q= terasa perih dan teriris-
normal: 4. Lingkungan yang tenang thermometer untuk mengukur suhu iris
T: 36,5 – 37,5 C 4. Beri lingkungan akan menurunkan tubuh pasien (5 menit), dengan detik R= kaki kiri dan tangan
Patient Out Come Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
P: 60 – 100 x/menit tenang dan stimulus nyeri dan jam untuk menghitung pernapasan kiri
57
R: 18-24 x/menit nyaman membuat pasien merasa dan nadi pasien (2 menit, masing- S= skala nyeri 6 (0-10)
BP: 120/80 mmHg rileks (tidak tegang dan masing 1 menit) T= pada saat di gerakan
stress) Hasil: dan di bersihkan lukanya
5. Pengetahuan tentang T: 36,1C T: 36,5 C
mengurangi nyeri dan P: 86 x/menit P: 84x/menit
5. Beri informasi mengurangi kecemasan R:22x/menit R:21x/menit
tentang pasien serta keluarga BP: 130/90 mmHg BP: 130/90 mmHg
penyebab jika pasien mengalam (09:10) (14:10)
nyeri kepada nyeri hebat 3. Memberikan posisi nyaman kepada
pasien dan 6. Dapat menurunkan pasien (semi fowler) A: Masalah nyeri akut belum
keluarga stimulus nyeri dan Hasil: teratasi
memandirikan pasien posisi tidur dengan punggung
untuk mengatasi rasa bersandar di bantal ataudengan P: Lanjutkan intervensi
6. Ajarkan teknik nyerinya posisi ketinggian 15-30oC 1. Kaji skala nyeri
relaksasi dan 7. Mengurangi stimulus (09:20) 2. Kaji TTV
distraksi nyeri 4. Memberikan lingkungan tenang 3. Beri posisi nyaman
dan nyaman (seperti membatasi 4. Beri lingkungan tenang
jumlah pengunjung dan dan nyaman
mengganti linen tempat tidur 5. Evaluasi kemampuan
7. Kolaborasi pasien) pasien dalam teknik
dengan dokter (09:25) relaksasi dan distraksi
dalam 5. Memberikan informasi tentang saat merasa nyeri
pemberian obat penyebab nyeri kepada pasien
58
analgesik dan keluarga seperti 6. Kolaborasi dengan
menjelaskan mengenai perlunya dokter dalam
mengganti perban setiap 2 hari pemberian obat
sekali analgesik
(09:30)
6. Mengajarkan teknik relaksasi
seperti menarik napas dalam dan
panjang lewat hidung dan
menghembuskannya secara
perlahan melalui mulut pasien
selama merasa nyeri dan
distraksi pengalihan nyeri
dengan melakukan aktivitas
menonton TV, membaca Koran,
atau berbicara dengan keluarga
dan pasien lainnya
(09:40)
7. Memberikan obat injeksi
Ketorolac 10 gr (IV) diberikan 3
x 1 vial/hari (8 jam/hari)
(11:30)

59
Diagnosa Keperawatan : Hambatan Mobilita fisik b/d gangguan musculoskeletal ditandai dengan klien mengatakan “tidak dapat melakukan aktivitas seperti
biasa, karena keadaannya saat ini, untuk bergerak atau berpindah harus dibantu oleh orang lain”, ADL dibantu orang lain, Inspeksi :: tampak luka jahitan ± 8cm
ditangan kiri dan luka jahitan di kaki kiri (area lutut) ± 12 cm, terpasang traksi dengan berat 10 kg, tampak ada edema, deformitas (+), Palpasi : nyeri tekan,
kontraktur (+), skala kekuatan otot
5555 2222
5555 1111

Patient Out Come Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah dilakukan 1. Kaji mobilitas dan 1. Untuk mengetahui 1. Mengkaji mobilitas dan observasi S :klien mengatakan “tidak
tindakan keperawatan observasi adanya tingkat kemampuan adanya peningkatan kerusakan, dapat melakukan aktivitas
selama1x24 jam peningkatan klien dalam dengan cara melihat skala aktivitas seperti biasa, karena
hambatana mobilitas kerusakan melakukan aktivitas pasien seperti dibawah ini : keadaannya saat ini, untuk
fisik dapat teratasi fisik N AKTIVITAS bergerak atau berpindah
sebagian dengan kriteria 2. Bantu dan ajarkan 2. Agar O harus dibantu oleh orang
1 Makan/Minum
hasil : keluarga dalam dapatterpenuhinya lain”
2 Mandi
1. Pasien meningkat pemenuhan ADL kebutuhanpaien 3 Berpakaian (14.00)
dalam aktivitas pasien khusus dalam 4 Toileting O:
fisik perawatan diri 5 Berpindah - ADL dibantu orang lain

Patient Out Come Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

2. Mengerti tujuan dan 3. Bantu pasien 3. Mempertahankan 6 Berjalan - Inspeksi
peningkatan dalam melakukan atau meningkatkan 7 Naik tangga a. Tampak luka jahitan ±
(09.00) 8cm ditangan kiri dan
mobilitas ROM kemampuan otot
luka jahitan di kaki kiri
3. Memverbalisasikan agar sirukulasi (area lutut) ± 12 cm
60
 perasaan dalam darah lancar. 2. Bantu dan ajarkan keluarga dalam b. Terpasang traksi
dengan berat 10 kg
meningkatkan pemenuhan ADL seperti
c. Tampak ada edema
kekuatan dan membantu pasien dalam d. Deformitas (+)
kemampuan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
- Palpasi
berpindah (09.10) a. Nyeri tekan
b. Kontraktur (+)
4. ADL mandiri 3. Membantu pasien dalam
5. Skala otot melakukan ROM seperti - Skala kekuatan otot
meningkat menggerakkan bagian sendi yang
5555 2222
sakit secara perlahan dan sesuai 5555 1111
5555 3333 (14.10)
kemampuan pasien.
5555 2222 A : Hambatan Mobilitas
(09.20)
Fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji mobilitas dan observasi
adanya peningkatan
kerusakan
2. Bantu dan ajarkan keluarga
dalam pemenuhan ADL
pasien
3. Bantu pasien dalam
melakukan ROM

61
Diagnosa Keperawatan :Kerusakan integritas jaringan b/d faktor mekanik (trauma) ditandai dengan Klien mengatakan “ada luka terbuka ditangan sebelah kiri
dan ada luka jahitan dibagian lutut sebelah kiri”, Inspeksi : tampak luka jahitan ± 8cm ditangan kiri dan luka jahitan di kaki kiri (area lutut) ± 12 cm, terpasang
traksi dengan berat 10 kg, tampak ada edema, deformitas (+), Palpasi: ada nyeri tekan, kontraktur (+)

Patient Out Come Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah dilakukan 1. Monitor karakteristik 1. Memonitor 1. Memonitor karakteristik luka, S :Klien mengatakan “ada
tindakan keperawatan luka, meliputi warna, karakteristik luka meliputi warna, ukuran, bau dan luka terbuka ditangan
selama 1x24 jam ukuran, bau dan dapat membantu pengeluaran pada luka
sebelah kiri dan ada luka
kerusakan integritas pengeluaran pada luka perawat dalam
jaringan dapat teratasi menentukan jahitan dibagian lutut
dengan kriteria hasil : perawatan luka dan sebelah kiri”
2. Membersihkan luka dengan
penangan yang sesuai
Tidak ada perluasan tepi normal salin
untuk pasien
luka O:
2. Bersihkan luka dengan
2. normal salin adalah
1. Tidak ada eritema normal salin - Inspeksi
cairan fisologis yang 3. Melakukan pembalutan pada a. Tampak luka
di daerah sekitar mirip dengan cairan luka sesuai dengan kondisi luka jahitan ± 8cm
luka tubuh sehingga aman ditangan kiri dan
luka jahitan di kaki

Patient Out Come Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

2. Hidrasi kulit 3. Lakukan pembalutan digunakan untuk kiri (area lutut)
adekuat pada luka sesuai membersihkan dan b. ± 12 cm
dengan kondisi luka merawat luka. 4. Mempertahankan teknik steril c. Terpasang traksi
3. Warna kulit dalam perawatan luka pasien dengan berat 10 kg
normal 3. permbalutan luka d. Tampak ada edema
e. Deformitas (+)
dilakukan untuk
4. Bebas lesi jaringan mempercepat proses - Palpasi
penutupan luka. f. Nyeri tekan
62
 5. Kulit intak (tidak Pemilihan bahan dan g. Kontraktur (+)
adaeritema dan cara balutan
nekrosis) 4. Pertahankan teknik disesuaikan dengan A :Kerusakan integritas
steril dalam perawatan jaringan belum teratasi
jenis luka pasien.
luka pasien
P:
Lanjutkan intervensi
4. perawatan luka 1. Monitor karakteristik luka,
dengan tetap menjaga meliputi warna, ukuran,
kesterilan dapat bau dan pengeluaran pada
menghindarkan luka
pasien dari infeksi 2. Bersihkan luka dengan
normal salin
3. Lakukan pembalutan pada
luka sesuai dengan kondisi
luka
4. Pertahankan tehnik steril
dalam perawatan luka
pasien

Diagnosa Keperawatan : Resiko infeksi dengan faktor resiko luka jahitan ± 8cm ditangan kiri dan luka jahitan di kaki kiri (area lutut) ± 12 cm dan terpasang
traksi dengan berat 10 kg

TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Tanda-tanda vital yang 1. Memonitor tanda-tanda vital S:-
tindakan keperawatan
mengalami perubahan
selama 1x24 jam resiko 2. Monitor tanda-tanda 2. Memonitor tanda-tanda infeksi
infeksi tidak terjadi infeksi dan dari tanda-tanda vital seperti dolor (nyeri), kalor O:
dengan kriteria hasil : karakteristik, warna, (panas), tumor (bengkak), rubor
63
1. TTV dalam batas ukuran, cairan dan normal biasanya (kemerahan), fungsio laesa -Tidak ada tanda-tanda infeksi
normal: bau luka menandakan (perubahan fungsi) serta -Temperature : 36,1 ºC
karakteristik, warna, ukuran,
T: 36,5 – 37,5 C 3. Ajarkan keluarga terjadinya gangguan - Tidak ada push disekitar luka
cairan dan bau luka
P: 60 – 100 x/menit bagaimana mencegah sistem vital tubuh
infeksi 3. Mengajarkan keluarga
R: 18-24 x/menit 2. Untuk mengetahui A : Resiko Infeksi tidak terjadi
bagaimana mencegah infeksi
BP: 120/80 mmHg 4. Rawat luka dengan keadaan luka dan
yaitu dengan cara mencuci
konsep steril perkembangannya
2. Tidak ada tanda- tangan menggunakan sabun dan P :Lanjutkan intervensi
tanda infeksi 3. Untuk mencegah air mengalir dengan 6 langkah
5. Berikan penjelasan 1. Monitor karakteristik,
penyebaran cuci tangan yang benar, dan
kepada klien dan warna, ukuran, cairan dan
3. Menunjukkan mikroorganisme yang mengganti linen dengan linen
keluarga mengenai bau luka
terjadinya proses dapat menyebabkan yang bersih dan kering)
tanda dan gejala dari
penyembuhan luka infeksi infeksi 2. Rawat luka dengan
4. Merawat luka dengan konsep
konsep steril
4. Agar tidak terjadi steril
6. Kolaborasi dengan
dokter dalam infeksi dan terpapar 3. Kolaborasi pemberian
5. Memberikan penjelasan kepada
pemberian antibiotik oleh kuman atau antibiotik
klien dan keluarga mengenai
bakteri
tanda dan gejala dari infeksi

Patient Out Come Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

5. Agar keluarga pasien
mengetahui tanda dan
gejala dari infeksi
6. Pemberian antibiotic
6. Memberikan obat
untuk mencegah
injeksiantibiotik ( ceftriaxone
timbulnya infeksi
3x1 gram (vial) 8 jam/hari)

64
65
CATATAN PERKEMBANGAN

CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGAL/JAM DX. KEP. PARAF
(S.O.A.P.I.E)
Rabu, 24 Oktober 2018 Nyari akut S = “ Klien mengatakan “ masih terasa nyeri
terutama saat bergerak, berpindah dan saat
luka dibersihkan”
O=
- Karakteristik nyeri
P= Open fraktur os radius sinistra +
open fraktur 1/3 distal femur sinistra
Q= terasa perih dan teriris-iris
R= kaki kiri dan tangan kiri
S= skala nyeri 6 (0-10)
T= pada saat di gerakan dan di bersihkan
lukanya
- TTV
BP= 130/70 mmHg
P= 85 x/menit
R= 22 x/menit
T= 37,3°C
- Klien tampak meringis
A = Nyeri akut belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
I=
1. Kaji skala nyeri
2. Kaji TTV
3. Beri posisi nyaman
4. Beri lingkungan tenang dan nyaman
5. Evaluasi kemampuan pasien dalam
teknik relaksasi dan distraksi saat
merasa nyeri
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgesik

66
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGAL/JAM DX. KEP. PARAF
(S.O.A.P.I.E)
E=
- Karakteristik nyeri
P= Open fraktur os radius sinistra +
open fraktur 1/3 distal femur sinistra
Q= terasa perih dan teriris-iris
R= kaki kiri dan tangan kiri
S= skala nyeri 6 (0-10)
T= pada saat di gerakan dan di bersihkan
lukanya
- TTV
BP= 130/80 mmHg
P= 83 x/menit
R= 21 x/menit
T= 37,2°C
- Klien tampak meringis saat bergerak dan
luka dibersihkan

Hambatan S = “Klien mengatakan “masih tidak dapat

mobilitas melakukan aktivitas seperti biasa, masih
fisik sulit dalam bergerak atau bergeser”.
O=
- ADL dibantu orang lain
- Inspeksi
a. Tampak luka jahitan ± 8cm ditangan
kiri dan luka jahitan di kaki kiri (area
lutut) ± 12 cm
b. Terpasang traksi dengan berat 10 kg
c. Tampak ada edema
d. Deformitas (+)

- Palpasi
a. Nyeri tekan
b. Kontraktur (+)

5555 2222
5555 1111

67
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGAL/JAM DX. KEP. PARAF
(S.O.A.P.I.E)
A = Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
I=
1. Kaji mobilitas dan observasi adanya
peningkatan kerusakan
2. Bantu dan ajarkan keluarga dalam
pemenuhan ADL pasien
3. Bantu pasien dalam melakukan ROM
E=
- ADL dibantu orang lain
- Inspeksi
a. Tampak luka jahitan ± 8cm ditangan
kiri dan luka jahitan di kaki kiri (area
lutut) ± 12 cm
b. Terpasang traksi dengan bera 10 kg
c. Tampak ada edema
d. Deformitas (+)

- Palpasi
c. Nyeri tekan
d. Kontraktur (+)

5555 2222
5555 1111
Kerusakan S = “Klien mengatakan “ada luka jahitan
integritas ditangan sebelah kiri dan dibagian
jaringan lutut sebelah kiri”
O=
- Inspeksi
a. Tampak luka jahitan ± 8cm ditangan
kiri dan luka jahitan di kaki kiri (area
lutut) ± 12 cm
b. Terpasang traksi dengan bera 10 kg
c. Tampak ada edema
d. Deformitas (+)

- Palpasi
a. Nyeri tekan
b. Kontraktur (+)

A = Kerusakan integritas jaringan belum

teratasi
68
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGAL/JAM DX. KEP. PARAF
(S.O.A.P.I.E)
P = Lanjutkan intervensi
I=
1. Monitor karakteristik luka, meliputi
warna, ukuran, bau dan pengeluaran
pada luka
2. Bersihkan luka dengan normal salin
3. Lakukan pembalutan pada luka sesuai
dengan kondisi luka
4. Pertahankan tehnik steril dalam
perawatan luka pasien
E=
- Inspeksi
a. Tampak luka jahitan ± 8cm ditangan
kiri dan luka jahitan di kaki kiri (area
lutut) ± 12 cm
b. Terpasang traksi dengan berat 10 kg
c. Tampak ada edema
d. Deformitas (+)

- Palpasi
a. Nyeri tekan
b. Kontraktur (+)

Resiko S=-
infeksi O=
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Temperature : 37,2 ºC
- Tidak ada push disekitar luka

A = Resiko infeksi tidak terjadi

P = Lanjutkan intervensi
I=

- Monitor karakteristik, warna, ukuran,

cairan dan bau luka
- Rawat luka dengan konsep steril
- Kolaborasi pemberian antibiotik

E= -

69
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGAL/JAM DX. KEP. PARAF
(S.O.A.P.I.E)

Kamis, 25 Oktober 2018 Nyari akut S = “ Klien mengatakan “ masih terasa nyeri
seperti kemarin, terutama saat luka
dibersihkan dan bergerak”
O=
- Karakteristik nyeri
P= Open fraktur os radius sinistra +
open fraktur 1/3 distal femur sinistra
Q= terasa perih dan teriris-iris
R= kaki kiri dan tangan kiri
S= skala nyeri 6 (0-10)
T= pada saat di gerakan dan di bersihkan
lukanya
- TTV
BP= 130/80 mmHg
P= 83 x/menit
R= 22 x/menit
T= 38,1°C
- Klien tampak meringis
A = nyeri akut belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
I=
1. Kaji skala nyeri
2. Kaji TTV
3. Beri posisi nyaman
4. Beri lingkungan tenang dan nyaman
5. Evaluasi kemampuan pasien dalam
teknik relaksasi dan distraksi saat
merasa nyeri
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgesik
E=
- Karakteristik nyeri
P= Open fraktur os radius sinistra +
70
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGAL/JAM DX. KEP. PARAF
(S.O.A.P.I.E)
open fraktur 1/3 distal femur sinistra
Q= terasa perih dan teriris-iris
R= kaki kiri dan tangan kiri
S= skala nyeri 6 (0-10)
T= pada saat di gerakan dan di bersihkan
lukanya
- TTV
BP= 130/70 mmHg
P= 84 x/menit
R= 21 x/menit
T= 37,7°C
- Klien tampak meringis saat bergerak dan
luka dibersihkan

Hambatan S = “Klien mengatakan “masih tidak dapat

mobilitas melakukan aktivitas seperti biasa, seperti
fisik bergerak atau berpindah”.
O=
- ADL dibantu orang lain
- Inspeksi
a. Tampak luka jahitan ± 8cm ditangan
kiri dan luka jahitan di kaki kiri (area
lutut) ± 12 cm
b. Terpasang traksi dengan bera 10 kg
c. Tampak ada edema
d. Deformitas (+)

- Palpasi
a. Nyeri tekan
b. Kontraktur (+)

- Skala kekuatan otot

5555 2222
5555 1111

A = Hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P = Lanjutkan intervensi
I=
71
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGAL/JAM DX. KEP. PARAF
(S.O.A.P.I.E)
1. Kaji mobilitas dan observasi adanya
peningkatan kerusakan
2. Bantu dan ajarkan keluarga dalam
pemenuhan ADL pasien
3. Bantu pasien dalam melakukan ROM
E=
- ADL dibantu orang lain
- Inspeksi
a. Tampak luka jahitan ± 8cm ditangan
kiri dan luka jahitan di kaki kiri (area
lutut) ± 12 cm
b. Terpasang traksi dengan bera 10 kg
c. Tampak ada edema
d. Deformitas (+)

- Palpasi
a. Nyeri tekan
b. Kontraktur (+)

5555 2222
5555 1111

Kerusakan S = “Klien mengatakan “ada luka jahitan

integritas ditangan sebelah kiri dan dibagian
jaringan lutut sebelah kiri”
O=
- Inspeksi
a. Tampak luka jahitan ± 8cm ditangan
kiri dan luka jahitan di kaki kiri (area
lutut) ± 12 cm
b. Terpasang traksi dengan bera 10 kg
c. Tampak ada edema
d. Deformitas (+)

- Palpasi
a. Nyeri tekan
b. Kontraktur (+)

A = Kerusakan integritas jaringan belum

teratasi
P = Lanjutkan intervensi

72
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGAL/JAM DX. KEP. PARAF
(S.O.A.P.I.E)
I=
1. Monitor karakteristik luka, meliputi
warna, ukuran, bau dan pengeluaran
pada luka
2. Bersihkan luka dengan normal salin
3. Lakukan pembalutan pada luka sesuai
dengan kondisi luka
4. Pertahankan tehnik steril dalam
perawatan luka pasien
E=
- Inspeksi
a. Tampak luka jahitan ± 8cm ditangan
kiri dan luka jahitan di kaki kiri (area
lutut) ± 12 cm
b. Terpasang traksi dengan berat 10 kg
c. Tampak ada edema
d. Deformitas (+)

- Palpasi
a. Nyeri tekan
b. Kontraktur (+)

73