RESUME KEPERAWATAN PASIEN MEDIK

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Identitas Klien
1. Nama : Tn. M
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Umur : 19 th
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Buruh
6. Alamat : Pelaihari
7. Status perkawinan : Belum Nikah
8. Agama : Islam
9. Suku / Bangsa : Banjar/ Indonesia
10. Tgl Masuk RS : 7 Februari 2020
11. Diagnosa medis : Post CKS
12. No Rekam Medik :
13. Tanggal Pengkajian : 8 Februari 2020

II. Riwayat Pasien

1. Keluhan utama
Pasien Mengalami Penurunan Kesadaran

2. Riwayat penyakit sekarang

Sebelumnya Klien pernah terjatuh dari motor dan mengalami benturan di
kepala, dan klien sering menceracau

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien tidak pernah memiliki riwayat penyakit sebelumnya

4. Riwayat penyakit keluarga

Klien dan keluarga tidak mempunyai Riwayat penyakit sebelumnya
III. Pengkajian Primer / Triase
1. Airway
Jalan nafas paten, tidak ada hambatan

2. Breathing
RR: 22 x/m, nafas regular, tidak ada sianosis, tidak ada suara nafas
tambahan, tidak ada nafas cuping hidung, SPO2 90%, terpasang
Oksigen dengan nasal canul 3 L

3. Circulation
TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/m
RR: 22 x/m
Suhu: 36 C

4. Disability
GCS : E: 4 V: 3 M: 6 Jumlah 13
Tingkat kesadaran : Apatis

IV. Riwayat kesehatan (SAMPLE)

1. S : sebelumnya klien pernah mengalami kecelakaan yaitu jatuh dari
motor sehingga terjadi cedera pada kepala

2. A : klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat

3. M : sebelumnya klien sudah melakukan pengobatan di RSUD Pelaihari

4. P : Klien pernah mengalami kecelakaan hingga mengalami benturan

pada kepala klien

5. L : dalam 30 menit lalu pasien memangan sedikit roti yang diberikan

keluarga
 6. E : hal yang mengakibatkan penyakit cedera pada klien adalah klien
pernah mengalami kecelakaan

V. Data fokus
DO: terlihat adanya benjolan pada kepala Klien
1. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit (Kualitas : ritme :
)
Respirasi : 27 x/menit (Effort : ritme :
)
Suhu : 36 0C
GCS : E= 4 V=3 M=6 total 13
Tingkat kesadaran : Apatis

2. Hasil pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium

a. Hasil Laboratorium

Tgl & jam Jenis Hasil Harga normal Satuan Interprestasi

pemeriksaa pemeriksaan
n
7/2/2020 Hematologi
16:54 Hemoglobin 11.2 14.00-18.00 g/dl
Lekosit 10.9 4.00-10.5 ribu/ul
Hematokrit 35.5 42.00-52.00 vol%
RDW-CV 14.5 12.1-14.0 %
PCT 0,303 0.108-0.282 %
b. Hasil pemeriksaan diagnostik
c.
VI. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
 Data Dx kep Tujuan / kriteria hasil Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi
DO : Resiko gangguan NOC : setelah NIC : - Monitoring TTV S:
kesadaran perfusi serebral dilakukan keperawatan 1. Pantau tanda dan - Kaji tingkat O: TD:
klien menurun pasien dapat gejala peningkatan TIK kesadaran klien 110/80mmHg
GCS E:4 V:3 mencegah komplikasi 2. Kaji respon membuka - Kolaborasi RR: 23
M:6, terlihat dari PTIK, dengan mata, respon motorik, pemberian terapi Nadi: 85x/m
adanya kriteria hasil : dan verbal, (GCS) farmakologi Temp: 36,3 C
benjolan pada 1. Kesadaran stabil 3. Kaji perubahan tanda- SPO2: 98%
kepala klien 2. Tidak mual tanda vital GCS: E: 4
3. Tidak muntah 4. Catat gejala dan tanda- M:3 V:6
tanda: muntah, sakit
kepala, lethargi, A: Masalah
gelisah, nafas keras, belum teratasi
gerakan tak bertujuan,
perubahan mental P : Lanjutkan
5. Pertahankan Intervensi
lingkungan yang
tenang
6. Jika diindikasikan,
lakukan protokol atau
kolaborasi dengan
 dokter untuk terapi obat
yang mungkin
termasuk sebagai
berikut: sedasi,
barbiturat (menurunkan
laju meta-bolisme
serebral), Diuretik
osmotik (menurunkan
edema serebral)

DO: Klien Pola nafas tidak - Mendemonstrasika - Pertahankan jalan nafas - Berikan terapi S:
Nampak sesak efektif b/d n batuk efektif yang paten oksigen O: sesak klien
TD: 100/80 hiperventilasi - Menunjukkan jalan - Monitor vital sign - Monitor vital sign nampak
mmHg Batasan karakteristik nafas yang paten - Monitor pola nafas berkurang
RR: 27x/m 1. Penurunan tekanan - TTV dalam rentang - Beri terapi oksigen TD: 110/80
N : 84x/m inspirasi/ekspirasi normal mmHg
T : 36 C 2.Penurunan pertukaran RR: 23x/m
SPO2: udara per menit N : 85x/m
92% 3.Penggunakan otot T : 36 C
pernafasan tambahan SPO2: 98%
4.Takipnea A: masalah
teratasi
P: beri terapi
oksigen
Monitor TTV