RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CKB DIRUANG IGD RSUD ULIN
BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gadar Kritis

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Achmad Arifin, S. Kep
NIM : 11194692010058

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL : Resume Keperawatan pada Tn. S dengan Diagnosa medis

CKB di ruang IGD RSUD Ulin Banjarmasin
TEMPAT PENGAMBILAN : IGD RSUD Ulin Banjarmasin
KASUS
NAMA : Achmad Arifin

Banjarmasin, 2021

Menyetujui

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Sarjana Keperawatan

Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

H. M. Fadli, S.Kep., Ns Bagus Rahmat Santoso, S.Kep, Ns., M.Kep

NIP. 19670610 199003 1 022 NIK. 1166042009021

LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL : Resume Keperawatan pada Tn. S dengan Diagnosa medis
CKB di ruang IGD RSUD Ulin Banjarmasin
TEMPAT PENGAMBILAN : IGD RSUD Ulin Banjarmasin
KASUS
NAMA : Achmad Arifin

Banjarmasin, 2021

Mengesahkan

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Sarjana Keperawatan

Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

H. M. Fadli, S.Kep., Ns Bagus Rahmat Santoso, S.Kep, Ns., M.Kep

NIP. 19670610 199003 1 022 NIK.1166042009021

Megetahui,

Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners

Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM

NIK. 11661020122053

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
 UNIVERSITAS SARI MULIA

I. Identitas Klien
Nama : Tn. S Agama : Islam
No. RM : 1.47.45.XX Suku : Jawa
Umur : 51 tahun Tanggal MRS : 8 Juni 2021
Pendidikan : SMP Jam Masuk IGD : 15.30 Wita
Pekerjaan : Buruh Bangunan Tgl & Jam Pengk : 8 Juni 2021 jam 18.30 wita
Status Perkawinan : Menikah Diagnosa Medis : CKB
Alamat : Banjarmasin

II. Anamnesa
1. Keluhan Utama
Luka pada dahi dan hidung

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum di bawa ke RS, pasien mengalami kecelakaan kerja jatuh dari tangga dengan
ketinggian ±2 meter. Seteah terjatuh pasien kehilangan kesadaran. Oleh teman kerja
pasien, pasien langsung dibawa ke RS untuk penanganan lebih lanjut. Pada saat
pengkajian di dapatkan data pasien nampak mengantuk, Nampak adanya luka dan bekuan
darah di wajah. Pasien megelami muntah darah 3x. GCS E2 M4 V2, TTV; 102/64, N:83
x/menit, RR:16 x/menit, Suhu 36,3oC, dan SpO2: 93% dengan O2 3 lpm.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan Klien dulunya belum pernah mengalami kecelakaan berat seperti
sekarang ini dan juga tidak ada riwayat penyakit kronis dan akut sebelumnya seperti
hipertensi dan DM
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular maupun degenerative

Diagnosis Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

III. Pengkajian Primer / Triase

1. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah, tidak sadarkan diri, GCS E:2 M:4 V:2 (Delirium)
2. Airway (Jalan Nafas)
Jalan nafas tidak paten, Nampak keluar darah dari hidung
Diagnosis Keperawatan:
 Bersihan jalan nafas tidak efektif

3. Breathing (Pola Nafas)

RR: 16 x/m, nafas reguler, terlihat adanya penggunaan otot bantu nafas, tidak ada sianosis,
tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada nafas cuping hidung, SPO2 93%, terpasang
Oksigen dengan nasal canul 3 L
Diagnosis Keperawatan:
Pola nafas tidak efektif

4. Circulation
Kulit tampak pucat, akral teraba hangat, CRT <2 detik, turgor kulit elastis
TD : 102/64 mmHg
N : 83 x/m
RR: 16 x/m
Suhu: 36,3 C

Diagnosis Keperawatan:
Pola nafas tidak efektif

5. Disability
GCS : E: 2 V: 2 M: 4 Jumlah 8
Tingkat kesadaran : Delirium
Terjadi pembesaran pupil dan Pupil Unisokor

Diagnosis Keperawatan:
Resiko perfusi serebral tidak efektif

6. Explosure
Terdapat jejas pada bagian dahi, hidung dan pipi, tampak adanya luka pada dahi lebar
±1cm dan panjang 1 cm, Nampak adanya rakun ayes pada mata pasien
Diagnosis Keperawatan:
……………………………………………………………………………………………………….

IV. Pemeriksaan SAMPEL

S : Sebelumnya klien mengalami kecelakaan kerja, terjatuh dari ketinggian ±2 meter
sehingga menyebabkan benturan dan trauma pada kepala
A : Kalien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat
M : Sebelumnya klien belum pernah melakukan pengobatan di RS
 P : Klien pernah mengalami kecelakaan sehingga menyebabkan benturan pada kepala
klien
E : hal yang mengakibatkan trauma kepala pada pasien adalah klien pernah mengalami
kecelakaan kerja
L : 6 jam yang lalu sebelum kejadian, klien makan nasi

V. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala & Leher
Inspeksi : bentuk kepala tidak simetris, Terlihat adanya luka pada dahi dan hidung
klien, terlihat rakun ayes pada kedua mata klien.
Palpasi : teraba adanya benjolan pada temporal sebelah kiri
2. Dada
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada kelainan pada bentuk dada, tidak ada benjolan,
terlihat adanya penggunaan otot bantu nafas
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara jantung s1 s2 tunggal
Perkusi : terdengar pekak pada ICS 3- ICS 5
Palpasi : Prgerakan dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada
3. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, tidak ada luka, tidak ada distensi abdomen.
Auskultasi : bising usus terdengar 12x/menit
Perkusi : terdengar timpani
Palpasi : tidak ada kelainan pada bentuk perut, tidak ada benjolan
4. Pelvis
Inspeksi : tidak ada kelaian entuk pada pelvis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Ekstremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : terdapat luka lecet pada siku tangan kanan, dan lutut kaki kiri dan kaki
kanan pasien
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Punggung
Inspeksi : tidak ada kelaian bentuk, tidak ada benjolan, tidak ada perlukaan
Palpasi : tidak ada nyeru tekan pada bagian punggung

7. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 102/64 mmHg
Nadi : 83 x/mnt (Kualitas:……………..; Ritme:………………)
Respirasi : 16 x/mnt (Effort:…………….…..; Ritme:………………)
Suhu : 36,3 0C
 SpO2 : 93%
GCS : E:2 V:2 M:4
Diagnosis Keperawatan:
…………………………………………………………………………………………………………..

VI. Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium

1. Pemeriksaan Diagnostik
CT-Scan tanggal: 08-06-2021
Hasil: adanya pendarahan pada otak
 2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Hasil lab tgl: 08-06-2021
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.9 14.0 – 18.0 gr/dl
Lekosit 9.7 4.0 – 10.5 ribu/ul
Eritrosit 4.24 4.10 – 6.00 juta/ul
Hematokrit 38.0 42.0 – 52.0 %
Trombosit 286 150 – 450 ribu/ul
RDW-CV 13.9 12.1 – 14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 89.6 75.0 – 96.0 n
MCH 30.4 28.0 – 32.0 pg
MCHC 33.9 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.3 0.0 – 1.0 %
Eosinofil% 3.1 1.0 – 3.0 %
Neutrofil% 60.7 50.0 – 81.0 %
Limfosit% 26.5 20.0 – 40.0 %
Monosit% 9.4 2.0 – 8.0 %
Basofil# 0.03 <1.00 ribu/ul
Eosinofil# 0.30 <3.00 ribu/ul
Neutrofil# 5.89 2.50 – 7.00 ribu/ul
Limfosit# 2.57 1.25 – 4.00 ribu/ul
Monosit# 0.91 0.30 – 1.00 ribu/ul
HEMOSTASIS
Hasil PT 11.6 9.9 – 13.5 detik
INR 1.08 -
Control Normal PT 10.8 -
Hasil APTT 22.9 22.2 – 37.0 detik
Control Normal APTT 24.8 -
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 151 <200.00 mg/dl
HATI DAN PANKREAS
SGOT 72 5 – 34 U/L
SGPT 37 0 - 55 U/L
GINJAL
Ureum 34 0 – 50 mg/dl
Kreatinin 1.71 0.72 – 1.25 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 137 136 – 145 Meq/L
Kalium 3.4 3.5 – 5.1 Meq/L
Chlorida 108 98 - 107 Meq/L

VII. Pengobatan
1. Inj. Ketorolak 3 x 30 mg
2. Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
3. Inj Ceftriaxone 1 gr
4. Inj. Tetagram 250 IU/MLuyy
VIII. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi (TABEL)

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Implementasi

Diagnosa: Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas (I.01011) Jam 19.30 wita
nafas tidak efektif b/d keperawatan selama 1x15 Observasi: 1. Melihat pola nafas: normal
sekresi yang tertahan menit diharapkan Bersihan 1. Monitor pola nafas 2. Mendengarkan bunyi nafas: suara nafas
DS: Jalan Nafas Meningkat 2. Monitor bunyi nafas tambahan mengi sudah berkurang
DO: dengan kriteria hasil: 3. Monitor sputum 3. Melihat sputum: tidak terlihat adanya
- Pasien tidak mampu Bersihan jalan Nafas Teraupetik: sputum, tetapi terlihat adanya darah yang
batuk karena (L.01001) 1. Pertahankan kepatenan jalan keluar dari hidung
penurunan 1. Produksi sputum nafas dengan head-tilt chin-lift 4. Memposisikan pasien fowler
kesadaran menurun (5) 2. Posisikan semi fowler atau 5. Memasang oksigen 3 lpm ke pasien
- terlihat adanya darah 2. Mengi menurun (5) fowler 6. Berkolaborasi pemberian oksigen 3 lpm
yang keluar dari 3. Takipneu/bradipne 3. Berikan oksigen, jika perlu kepada pasien
hidung u menurun (5) Kolaborasi: Evaluasi:
- suara nafas 4. Frekuensi nafas Kolaborasi pemberian oksigen S:
terdengar mengi membaik (5) O:
- terpasang Oksigen 5. Pola nafas mmbaik - terlihat adanya darah yang keluar dari hidung
dengan nasal canul 3 (5) - suara nafas mengi sudah berkurang
Lpm - RR: 20x/menit
- pola nafas bradinea - SpO2 97
(lambat) - Pola nafas reguler
- terlihat adanya otot
bantu nafas A: Masalah belum teratasi
- TD : 102/64 mmHg P: Intervensi dilanjutkan
- N : 83 x/m 1. Monitor pola nafas
 - RR: 16 x/m 2. Monitor bunyi nafas tambahan
- Suhu: 36,3 C 3. Monitor sputum
4. Posisikan semi fowler atau fowler
5. Kolaborasi pemberian oksigen
Diagnosa: Pola nafas Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi (I.01014) Jam 19.30 Wita
tidak efektif b/d keperawatan selama 1x30 Observasi: 1. Mengukur frekuensi nafas (RR:20x/menit)
menit diharapkan Pola 1. Monitor frekuensi, irama,
Gangguan Neurologis 2. Melihat pola nafas: eupnue (normal)
Nafas Membaik dengan kedalaman dan upaya nafas
(Cedera Kepala) 3. Melihat / mengobservasi saluran nafas
kriteria hasil: 2. Monitor pola nafas
apakah ada sumbatan atau tidak: Terlihat
DS: Pola Nafas (L.01004) 3. Monitor kemampuan batuk
ada darah yang keluar dari hidung
1. Dyspnea menurun (5) efektif
4. Mendengarkan bunyi nafas dengan
2. Penggunaan otot bantu 4. Monitor adanya sputum
DO: stetoskop: terdengar vesikuler
nafas menurun (5) 5. Monitor adanya sumbatan jalan
5. Mengukur saturasi O2: 97%
 KU: Pasien tampak 3. Frekuensi nafas nafas
6. Memasangkan O2 pada pasien: O2 3 lpm
membaik (5) 6. Auskultasi bunyi nafas
lemah, tidak sadarkan 7. mengobservasi frekuensi respirasi setiap 30
4. Kedalaman nafas 7. Monitor saturasi oksigen menit
diri,
membaik (5) 8. Mencatat hasil pemantauan
 SPO2 93%, Teraupetik:
9. Berkolaborasi pemberian terapi oksigen
1. Atur interval pemantauan
 terpasang Oksigen dengan dokter. (pasang oksigen 3 lpm
respirasi sesuai kondisi pasien
dengan nasal canul 3 dengan nasal kanul)
2. Dokumentasikan hasil
Lpm pemantauan
Edukasi: Evaluasi:
 pola nafas bradinea
1. Jelaskan tujuan dan prosedur S:
(lambat) pemantauan
O:
 terlihat adanya otot 2. Informasikan hasil pemantuan,
jika perlu  Terlihat ada darah yang keluar dari hidung
bantu nafas
Kolaborasi:  Pola nafas normal
 TD : 102/64 mmHg
1. Kolaborasi pemberian terapi  Bunyi nafas mengi
 N : 83 x/m oksigen dengan dokter
 RR: 20x/menit
 RR: 16 x/m
 Suhu: 36,3 C  SpO2 97% dengan O2 3 lpm
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di teruskan
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
2. Monitor pola nafas
3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
4. Auskultasi bunyi nafas
5. Monitor saturasi O2
6. Berikan O2
7. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien: dipantau tiap per 30 menit
8. Dokumentasikan hasil pemantauan
9. Kolaborasi pemberian terapi oksigen dengan
dokter
Diagnosa: Resiko Perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan tekanan Jam 19.30 Wita
Serebral Tidak efektif keperawatan selama 1x24 intracranial (I.06194) 1. Menentukan hal yang menyebabkan terjadinya
jam diharapkan Perfusi peningkatan TIK: Cedera kepala yang di
Faktor Resiko: Observasi
serebral meningkat perkuat dengan hasil CT Scan terlihat adanya
- Cedera Kepala dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi penyebab pendarahan pada otak
- Penurunan kesadaran 1. Tingkat kesadaran 2. Mengamati adanya tanda/gejala terjadinya
peningkatan TIK (mis. Lesi,
2. meningkat (5) peningkatan TIK (mis. Mengukur TD
GCS: E:2 V:2 M:4 gangguan metabolisme, edema
3. TIK menurun (5) (Menignkat), mengukur tekanan nadi
serebri)
(Delirium) 4. Nilai rata rata tekanan 2. Monitor tanda/gejala (melebar), bradikardia, irama nafas tidak
- Adanya rakun ayes darah membaik (5) teratur, dan kesadaran pasien menurun)
peningkatan TIK (mis. TD
5. Kesadaran membaik 3. Menghitung MAP (Mean Arterial Pressure)
pada kedua mata meningkat, tekanan nadi
(5) melebar, bradikardia, pola nafas 4. menghitung status pernafasan
- CT-Scan: terlihat
ireguler, kesadaran menurun) 5. Mengurangi jumlah pengunjung agar
adanya pendarahan pada 3. Monitor MAP (Mean Arterial ketenangan pasien tetap terjaga
otak Pressure) 6. Berkolaborasi untuk merencanakan operasi
4. Monitor status pernafasan dengan pihak dokter.

Catatan Perkembangan
No Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas
tidak efektif b/d sekresi
Teraupetik
1. Minimalkan stimulus dengan Evaluasi:
menyediakan lingkungan yang
S:
tenang
2. Pertahankan suhu tubuh O:
normal - CT-Scan: ada pendarahan pada otak
Kolaborasi
- TD: 140/90 mmHg
1. Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu - N: 89 x/menit
2. Kolaborasi perencanaan - RR: 20 x/menit pola nafas regular
operasi.
_ GCS: E;2 V:2 M:4
- tampak adanya rakun ayes pada kedua mata
- MAP: 106,7 (Hipertensi ringan)
- SpO2: 97%
- Suhu tubuh: 36,8 C
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di teruskan
1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. TD
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia,
pola nafas ireguler, kesadaran menurun)
2. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
3. Monitor status pernafasan
4. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
5. Pertahankan suhu tubuh normal
6. Kolaborasi Perencanaan operasi
Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
8 juni 2021 jam Jam 20.00 wita
20.00 wita 1. Melihat pola nafas: normal
 yang tertahan 2. Mendengarkan bunyi nafas: suara nafas mengi sudah berkurang
3. Melihat sputum: tidak terlihat adanya sputum, tetapi terlihat adanya darah yang
keluar dari hidung
4. Memposisikan pasien fowler
5. Memasang oksigen 3 lpm ke pasien
6. Berkolaborasi pemberian oksigen 3 lpm kepada pasien
Evaluasi:
S:
O:
- terlihat adanya darah yang keluar dari hidung
- suara nafas mengi sudah berkurang
- RR: 21x/menit
- SpO2 96%
- Pola nafas reguler

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitor sputum
4. Posisikan semi fowler atau fowler
5. Kolaborasi pemberian oksigen
2. Pola nafas tidak efektif 8 juni 2021 jam Implementasi
b/d Gangguan 20.00 wita 1. Mengukur frekuensi nafas (RR:21x/menit)
neurologis (cedera 2. Melihat pola nafas: normal
Kepala) 3. Melihat / mengobservasi saluran nafas apakah ada sumbatan atau tidak: terihat ada
 darah yang keluar dari hidung
4. Mendengarkan bunyi nafas dengan stetoskop: terdengar vesikuler
5. Mengukur saturasi O2: 96%
6. Memasangkan O2 pada pasien: O2 3 lpm
7. menghitung frekuensi respirasi setiap 30 menit
8. Mencatat hasil pemantauan
9. Berkolaborasi pemberian terapi oksigen dengan dokter. (pasang oksigen 3 lpm
dengan nasal kanul)

Evaluasi:
S:
O:
 Terlihat ada darah yang keluar dari hidung
 Pola nafas normal
 Bunyi nafas vesikuler
 RR: 21x/menit
 SpO2 96% dengan O2 3 lpm
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di teruskan
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas:
3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas:
4. Auskultasi bunyi nafas
5. Monitor saturasi O2
6. Berikan O2:
7. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien: dipantau tiap per 30 menit
8. Dokumentasikan hasil pemantauan
9. Kolaborasi pemberian terapi oksigen dengan dokter
3. Resiko Perfusi 8 juni 2021 jam Jam 20.00 Wita
Cerebral tidak Efektif 20.00 wita Implementasi
1. Mengamati adanya tanda/gejala terjadinya peningkatan TIK (mis. Mengukur TD
(Menignkat), mengukur tekanan nadi (melebar), bradikardia, irama nafas tidak
teratur, dan kesadaran pasien menurun)
2. Menghitung MAP (Mean Arterial Pressure)
3. menghitung status pernafasan
4. Mengurangi jumlah pengunjung agar ketenangan pasien tetap terjaga
5. Berkolaborasi untuk merencanakan operasi dengan pihak dokter.

Evaluasi:
S:
O:
- CT-Scan: ada pendarahan pada otak
- TD: 145/90 mmHg
- N: 100 x/menit
- RR: 21 x/menit pola nafas regular
_ GCS: E;2 V:2 M:4
- tampak adanya rakun ayes pada kedua mata
- MAP: 108,3 (Hipertensi ringan)
- SpO2: 96%
- Suhu tubuh: 36,7 C
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di teruskan
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. TD meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola nafas ireguler, kesadaran menurun)
- Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
- Monitor status pernafasan
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang

1. Bersihan jalan nafas 8 juni 2021 jam
tidak efektif b/d sekresi
yang tertahan
- Pertahankan suhu tubuh normal
Jam 20.30 wita
20.30 wita - Melihat pola nafas: normal
- Mendengarkan bunyi nafas: suara nafas mengi sudah berkurang
- Melihat sputum: tetapi terlihat adanya sisa- sisa darah pada hidung
- Memposisikan pasien fowler
- Memasang oksigen 5 lpm ke pasien
- Berkolaborasi pemberian oksigen 5 lpm kepada pasien
Evaluasi:
S:
O:
- Nampak ada sisa sisa darah pada saluran nafas
- suara nafas mengi sudah berkurang
- RR: 22x/menit
- SpO2 97%
- Pola nafas reguler
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor pola nafas
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Monitor sputum
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Kolaborasi pemberian oksigen
2. Pola nafas tidak efektif 8 juni 2021 jam Jam 20.30 Wita
b/d Gangguan 20.30 wita Implementasi
neurologis (cedera 1. Mengukur frekuensi nafas (RR:15x/menit)
Kepala) 2. Melihat pola nafas: normal
3. Melihat / mengobservasi saluran nafas apakah ada sumbatan atau tidak: saluran
nafas Nampak ada sisa sisa darah tidak ada hambatan
4. Mendengarkan bunyi nafas dengan stetoskop: terdengar sedikit mengi
5. Mengukur saturasi O2: 94%
6. Memasangkan O2 pada pasien: O2 3 lpm di naikkan menjadi 5 lpm
7. menghitung frekuensi respirasi setiap 30 menit
8. Mencatat hasil pemantauan
9. Berkolaborasi pemberian terapi oksigen dengan dokter. (menaikkan jumlah oksigen
menjadi 5 lpm sesuai advis dokter)

Evaluasi:
S:
O:
 Nampak ada sisa sisa darah tidak ada hambatan pada saluran nafas
 Pola nafas normal
 Bunyi nafas mengi
 RR: 22x/menit
 SpO2 97% dengan O2 5 lpm (nasal kanul)
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di teruskan
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas
3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas:
4. Auskultasi bunyi nafas:
 5. Monitor saturasi O2
6. Berikan O2:
7. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien: dipantau tiap per 30 menit
8. Dokumentasikan hasil pemantauan
9. Kolaborasi pemberian terapi oksigen dengan dokter
3. Resiko Perfusi 8 juni 2021 jam Jam 20.30 Wita
Cerebral tidak Efektif 20.30 wita Implementasi
1. Mengamati adanya tanda/gejala terjadinya peningkatan TIK (mis. Mengukur TD
(Menignkat), mengukur tekanan nadi (melebar), bradikardia, irama nafas tidak
teratur, dan kesadaran pasien menurun)
2. Menghitung MAP (Mean Arterial Pressure)
3. menghitung status pernafasan
4. Mengurangi jumlah pengunjung agar ketenangan pasien tetap terjaga
5. Berkolaborasi untuk merencanakan operasi dengan pihak dokter.

Evaluasi:
S:
O:
- TD: 138/91 mmHg
- N: 97 x/menit
- RR: 22 x/menit pola nafas regular
- GCS: E;2 V:2 M:4
- tampak adanya rakun ayes pada kedua mata
- MAP: 106,7 (Hipertensi ringan)
- SpO2: 97%
- Suhu tubuh: 36,9 C
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di teruskan
 - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. TD meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola nafas ireguler, kesadaran menurun)
- Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
- Monitor status pernafasan
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
- Pertahankan suhu tubuh normal

1. Bersihan jalan nafas 8 juni 2021 jam Jam 21.00 wita

tidak efektif b/d sekresi
yang tertahan
21.00 wita - Melihat pola nafas: normal
- Mendengarkan bunyi nafas: suara nafas mengi
- Melihat sputum: tetapi terlihat adanya sisa- sisa darah pada hidung
- Memposisikan pasien fowler
- Memasang oksigen 5 lpm ke pasien
- Berkolaborasi pemberian oksigen 5 lpm kepada pasien
Evaluasi:
S:
O:
- Nampak ada sisa sisa darah membeku pada saluran nafas
- suara nafas mengi sudah berkurang
- RR: 23x/menit
- SpO2 97%
- Pola nafas reguler

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dihentikan (Pasien pindah ruang operasi)
2. Pola nafas tidak efektif 8 juni 2021 jam Jam 21.00 Wita
b/d Gangguan 21.00 wita Implementasi
 neurologis (cedera  Mengukur frekuensi nafas (RR:23x/menit)
Kepala)  Melihat pola nafas: reguler
 Melihat / mengobservasi saluran nafas apakah ada sumbatan atau tidak: Nampak
ada sisa sisa darah membeku pada saluran nafas
 Mendengarkan bunyi nafas dengan stetoskop: terdengar mengi
 Mengukur saturasi O2: 97%
 Memasangkan O2 pada pasien: O2 5 lpm
 menghitung frekuensi respirasi setiap 30 menit
 Mencatat hasil pemantauan
 Berkolaborasi pemberian terapi oksigen dengan dokter.)
Evaluasi:
S:
O:
 Nampak ada sisa sisa darah membeku pada saluran nafas
 Pola nafas normal
 Bunyi nafas mengi
 RR: 23x/menit
 SpO2 97% dengan O2 5 lpm (nasal kanul)
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di hentikan (Klien pindah keruang operasi)
3. Resiko Perfusi 8 juni 2021 jam Jam 21.00 Wita
Cerebral tidak Efektif 21.00 wita Implementasi
1. Mengamati adanya tanda/gejala terjadinya peningkatan TIK (mis. Mengukur TD
(Menignkat), mengukur tekanan nadi (melebar), bradikardia, irama nafas tidak
teratur, dan kesadaran pasien menurun)
2. Menghitung MAP (Mean Arterial Pressure)
3. menghitung status pernafasan
4. Mengurangi jumlah pengunjung agar ketenangan pasien tetap terjaga
 5. Berkolaborasi untuk merencanakan operasi dengan pihak dokter.

Evaluasi:
S:
O:
- TD: 142/88 mmHg
- N: 92 x/menit
- RR: 23 x/menit pola nafas regular
- _ GCS: E;2 V:2 M:4
- tampak adanya rakun ayes pada kedua mata
- MAP: 106 (Hipertensi ringan)
- SpO2: 97%
- Suhu tubuh: 36,5 C
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di hentikan (Klien pindah ke ruang operasi)