RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

I
DENGANKASUS“HIPERTENSI”DI POLI UMUM
PUSKESMAS PUWATU

Nama : Adi Hardianto

Ruang : POLI INTERNA

I. Data demografi

Nama : Ny. I
Usia : 60 thn
Jenis Kelamin :P
Alamat : Puwatu
Suku/bangsa : Tolaki/INA
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Pekerjaan : Pedagang
Diagnostik Medik : HT

II. Identitas penanggung

Semua biaya klien ditanggung oleh jamkesmas

III. Riwayat kesehatan

1. Keluhan Utama : - Klien mengatakan sakit pada kepala
- Klien mengatakan merasa tegang pada leher

IV. Riwayat kesehatan sekarang

1. Mulai timbul keluhan : klien mengatakan sejak 2 hari yang lalu
2. Sifat keluhan : klien mengatakan nyerinya berdenyut
3. Lokasi : bagian kepala
4. Waktu keluhan muncul : setiap saat
5. Skala nyeri : sedang(5)

V. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Klien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama
2. Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit selama 4 hari

VI. Riwayat kesehatan keluarga

1. Riwayat keluarga /genogram

VII. Pemeriksaan fisik

A. TTV
- TD : 150/100 mmHG
- S : 36,5OC
- RR : 20x/m
- N : 88x/m
B. Kepala
- klien nampak memakai jilbab
- tidak ada nyeri tekan

C. Mata
- Simetris mata kiri dan kanan
- Sklera nampak merah
- Tidak ada nyeri tekan
D. Telinga
- Simetris telinga kiri dan kanan
- Tidak terdapat perdarahan
- Tidak ada nyeri tekan
E. Hidung dan sinus
- Simetris lubang hidung kanan dan kiri
- Tidak nampak sekret
- Tidak ada perdarahan
- Fungsi penciuman normal
- Tidak ada nyeri tekan pada k-4 sinus
F. Mulut
- Bibir tidak pecah-pecah
- Tidak ada stomatitis
- Gigi kurang bersih
G. Leher
- Tidak ada massa
- Tidak nampak peningkatan vena jugularis
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
H. Dada
- Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
I. Abdomen
- Warna kulit sawo matang
- Tidak ada massa
- Peristaltik usus 6x/m
- Tidak adsa nyeri tekan
J. Ekstremitas
- Ekstremitas atas : klien mampu menggerakan tangan
- Ekstremitas bawah : mampu berjalan
K. Status neurologi
- Tingkat kesadaran : Komposmentis

VIII. Penatalaksanaan
1. Obat yang diberikan
- Asmet 3x1
- CTM 3x1
- Catopril 3x1
- Bcom 3x1

KLASIFIKASI DATA

DS :
- Klien mengatakan sakit pada kepala
- Klien mengatakan merasa tegang pada leher
- Klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan tinggi kolesterol ( makanan santan,udang
dan cumi)
DO :
- Nampak sesekali memegang kepala karena sakit
- Nampak gelisa
- Nampak gemuk
- Nampak meringis
- Skala nyeri 5
- lipatan kulit trisep 30 mm

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Stress Nyeri akut : sakit kepala
- klien mengatakan sakit pada
kepala
- klien mengatakan merasa
tegang pada leher Metabolisme
DO :
- nampak sesekali memegang
kepala karena sakit
- nampak gelisa
- nampak meringis Keb.O2 dalam tubuh/otak
- skala nyeri 5

Sirkulasi cerebral terganggu

DS :
- klien mengatakan sering Ketidak seimbangan nutrisi
mengkonsumsi makanan lebih dari kebutuhan
tinggi kolesterol ( makanan TIK
santan,udang dan cumi)

DO:
- klien nampak gemuk Nyeri akut : sakit kepala
- lipatan kulit trisep 30 mm

Faktor ekternal/internal

Masukan berlebihan

Ketidak seimbangan nutrisi

lebih dari kebutuhan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan Renpra

Intervensi Rasional
1. Nyeri akut : sakit Setelah 1.Mempertahankan tirah 1. Meminimalkan
kepala b/d keb.O2 dalam dilakukan baring selama fase akut stimulasi
tubuh meningkat ditandai tindakan meningkatkan
dengan : keperawatan 2.Berikan relaksasi
klien tindakan nonfarmakologi2. Tindakan yang
DS : mengatakan untuk menghilangkan menurunkan
- klien mengatakan sakit nyerinya sakit kepala mil: kompres tekanan vaskuler
pada kepala terkontrol dingin,pijat punggung serebral dan
- klien mengatakan dengan dan leher memperlambat
merasa tegang pada leher kriteria : respons simpatik
DO : Rasa sakit 3.Pemberian HE efektip dalam
- nampak sesekali dikepela menghilangkan
memegang kepala karena menjadi sakit kepela dan
sakit lebih baik komplikasinya
- nampak gelisa 3. Agar pasien
- nampak meringis mengetahui
- skala nyeri 5 4.Kolaborasi pemberian penyakitnya dan
- TTV : TD : 150/100 obat tidak banyak
mmHg - Asmet 3x1 berpikir yang
S : 36,50C - Katopril 3x1 mengakibatkan
RR : 20x/m stres
N : 88x/m
1. Kaji pemahaman pasien 4. Untuk merunkan
tentang hubungan sakit kepala
2.
langsung antara
hipertensi dan
Ketidak seimbangan Setelah
kegemukan
nutrisi lebih dari dilakukan
1. Kegemukan
kebutuhan b/d masukan perawatan
adalah resiko
berlebihan ditandai klien dapat
tambahan pada
dengan : mengontrol
tekanan darah
DS : makanan
tinggi karena
- klien mengatakan sering tinggi
disproporsi antara
mengkonsumsi makanan kolesterol 2. Bicarakan pentingnya kapasitas aorta
tinggi kolesterol dengan menurunkan masukan dan penigkatan
DO: kriteria : kalori dan batasi curah jantung
- klien nampak gemuk BB turun 1 masukan lemak, garam berkaitan dengan
- lipatan kulit trisep 30 atau 2 kg dan gula sesuai indikasi peningkatan
mm massa tubuh

2. Kesalahan
3. Instruksikan dan bantu kebiasaan makan
memilih makanan yang menunjang
tepat, hindari makanan terjadin ya
dengan kejenuhan tinggi aterosklerosis dan
dan kolesterol kegemukan yang
mer upakan
 4. Kolaborasi dengan ahli predisposisi untuk
gizi hipertensi
3. Menghindari
makan tinggi
lemak jenuh dan
kolesterol penting
dalam mencegah
perkembangan
aterogenosis

4. Memberikan
konseling dan
bantu dengan
memenuhi
kebutuhan diet
individual

DATA EVALUASI

NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 1. Mempertahankan tirah baring selama faseS : Klien mengatakan
akut masih nyeri pada
2. merikan tindakan nonfarmakologi untuk kepala
menghilangkan sakit kepala mil: kompres O: Skala nyeri
dingin,pijat punggung dan leher berkurang (2-3).
3. Pemberian HE A: Masalah belum
4. Berkolaborasi pemberian obat teratasi
- Asmet 3x1 P: Intervensi 1,2,3,4,
- Katopril 3x1 dilanjutkan.

2 S: Klien mengatakan
akan merubah pola
1. Menkaji pemahaman pasien tentang makannya
hubungan langsung antara hipertensi dan O: Klien tampak
kegemukan mengerti
2. Membicarakan pentingnya menurunkan A: Masalah belum
masukan kalori dan batasi masukan lemak, teratasi
garam dan gula sesuai indikasi P: Intervensi 1,2,3,4
3. Menginstruksikan dan bantu memilih dilanjutkan.
makanan yang tepat, hindari makanan
dengan kejenuhan tinggi dan kolesterol
4. berkolaborasi dengan ahli gizi