ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PEMENUHAN
KEBUTUHAN
MEMILIKI & DIMILIKI

OLEH :

Alifia Nurrafikarisma (AOA0200926)

Sevia Ito Permadani (AOA0200937)
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS

 
 No Register Medik : 123456
 Ruang : Kenanga

 Tanggal MRS : 19 April 2020

 Tanggal didata: 20 April 2020

 Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid

 
I. PENGKAJIAN

A. Biodata Pasien
 Nama : Ny. A

 Umur : 30 Tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Agama : Islam
 Suku/bangsa : Indonesia

 Status Perkawinan: Menikah

 Pendidikan : SLTA
 Alamat: Jl. Bengawan Solo No. 03
 B. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan jika pasien bicara-bicara sendiri, mengurung diri,
Pasien mendengar suara yang menyuruhnya memukul dirinya sendiri dan
membenturkan kepala ke dinding

C. Riwayat
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien bicara-bicara sendiri, mengurung diri, mendengar suara yang menuruhnya
memukul dirinya sendiri dan membenturkan kepala ke dinding, memukul suami dan
anak, susah tidur, merusak dan melempar-lempar barang

Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien pernah mengalami gangguan jiwa 1 tahun lalu, sudah pernah dibawa berobat
namun pengobatan kurang berhasil karena pasien tidak teratur meminum obat /
putus obat, Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penganiayaan fisik oleh
pihak keluarga maupun oleh orang lain
 
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada riwayat gangguan jiwa
D. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI (ACTIVITY DAILY LIVING)

DI R U M A H
DI RUMAH
NO AKTIFITAS
SAKIT
SEHAT SAKIT

1 Pola Nutrisi Makan 2x sehari Makan 2x sehari Makan 3x sehari

BAB 1x sehari BAB 1x sehari BAB 1x sehari

2 Pola Eliminasi
BAK 5x sehari BAK 5x sehari BAK 5x sehari

3 Pola Istirahat/tidur nyenyak Tidak nyenyak Tidak nyenyak

4 Pola Personal Hygiene Mandi 2x sehari Mandi 2x sehari Mandi 2x sehari

5. Pola Aktifitas Mandiri Mandiri Mandiri

 E. Data Psikologis
 Status emosi
Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga sangat baik dan komunikasi berjalan baik.
Namun ketika klien mulai mendengar suara-suara, hubungan klien dengan keluarga kurang baik

 Konsep Diri
a. Body Image
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya dan tidak ada yang tidak di sukai
b. Self Ideal
Klien mengatakan ingin segera pulang dan harapannya setelah menjalani pengobatan selama di
RS klien bisa sembuh total, berusaha tidak mendengar suara-suara halusinasi, dan meminum obat
dengan teratur
c. Self esteem
Klien mengatakan saat ini merasa malu dan takut terhadap keadaanya, apakah keluarga dan
masyarakat mau menerima klien sebagai orang seperti sebelum sakit (normal)
d. Role
Klien mengatakan berperan sebagai Ibu beranak satu
e. Identitas
Klien mampu menyebut identitasnya. Klien mengatakan berjenis kelamin perempuan,
klien berumur 30 tahun, klien memiliki berat 60 kg dan tinggi badan 160 cm
F. Data Sosial
 Pendidikan : Klien bersekolah sampai SLTA
 
 Sumber penghasilan : Klien mengatakan tidak ada sumber penghasilan
 
 Pola komunikasi : Klien berkomunikasi menggunakan bahasa Indonesia dan
jawa
 
 Pola Interaksi : Klien mengatakan sedikit takut dan malu untuk memulai
ngobrol dengan orang lain

 Perilaku : Klien tampak suka menyendiri, tidak mampu memulai interaksi

 
G. Data Spiritual

Klien mengatakan beragama Islam dan sebelum sakit klien taat menjalankan
ibadah, klien merasa bersalah bila tidak menjalankan ibadah, dan klien percaya
bahwa Tuhan itu ada.
 H. Pemeriksaan Fisik

Secara umum
1. Keadaan Umum : kompos mentis

2. Kesadaran : 456

3. Antopometri : TB = 160 BB = 60

4. Tanda vital : TD = 110/80 mmHg

N = 80x/menit
S = 36,8oC
RR = 22x/menit
Secara Khusus (Chepalo – Caudal) 3. Kardiovaskular
 Inspeksi : Tidak ada pembesaran jantung,
tidak ada lebam
 Palpasi : Tidak ada pembesaran, tidak
1. Kepala Leher terdapat nyeri tekan
 Ekspresi wajah : Bentuk simetris  Perkusi : Bunyi pekak, batas kanan ictus
 Rambut : Rambut lurus, penyebaran cordis pada ICS V, batas kiri
rambut merata medioclavicularis kurang lebih 2cm
 Kulit kepala : Bersih, tidak ada nyeri tekan  Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal, tidak
dan benjolan ada suara tambahan
 Mata : Bentuk simestris, konjungtiva 4. Abdomen
anemis, pupil isokor, terdapat kantung  Inspeksi : Bentuk flat, tidak ada distensi,
mata warna kulit normal, tidak ada
 Hidung : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada asetis
polip, tidak ada nyeri tekan.  Palpasi : Tidak terdapat pembesaran,
 Telinga : Bentuk simetris, pendengaran tidak tedapat nyeri tekan
normal tidak ada nyeri tekan  Perkusi : Bunyi timpani
 Mulut : Tidak ada bibir sumbing,  Auskultasi : Bising usus 10x/menit
mukosa bibir lembab, tidak terdapat
karies, tidak ada bau mulut   
 Leher : Simetris, tidak ada pembesaran 5. genetalia & anus : Terpasang foley catheter
kelenjar limfe
6. Ekstremitas
 Atas : Tangan kiri terpasang infuse,
2. Pemeriksaan Thoraks pergerakan tangan normal,

Pulmonum kekuatan otot normal

 Inspeksi : Pergerakan dada normal dan
  Bawah : Kaki pergerakan normal,
seimbang antara kanan dan kekuatan otot normal

kiri
 Palpasi : Tidak ada fraktur
 Perkusi : Suara sonor 7. Integumen : kulit terlihat lembab, turgor kulit
ANALISIS DATA
 ANALISIS DATA

MASALAH
No. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

1. DS :
Gangguan pendengaran Gangguan
- Klien mengatakan mendengar
↓ persepsi sensori
suara bisikan-bisikan yang tidak
Mendengar suara bisikan
ada sumbernya
atau melihat bayangan
DO :
↓
- Klien tampak melamun
Disorientasi waktu, tempat,
- Mulut klien tampak komat-kamit
orang, atau situasi
↓
Gangguan persepsi
sensori
 ANALISIS DATA
MASALAH
No. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

2. DS :
Pemikiran waham / delusi Resiko perilaku
- Klien mengatakan sewaktu di
↓ kekerasan
rumah sering marah-marah
Gangguan prilaku
- Klien mengatakan pernah
↓
memukul suami dan anaknya
Penganiayaan fisik atau
- Keluarga klien mengatakan
psikologis
klien pernah memukuli dirinya
↓
sendiri dan membenturkan
Resiko perilaku kekerasan
kepala ke dinding
DO :
- Klien tampak tegang saat
menceritakan masa lalu nya
- Klien tampak mengepalkan
tangan dan menunduk
 ANALISIS DATA
MASALAH
No. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

3. DS :
Perubahan pada citra tubuh Harga diri rendah
- Klien mengatakan saat ini
↓
merasa malu dan takut
Menilai diri negatif
terhadap keadaanya, apakah
↓
keluarga dan masyarakat mau
Merasa malu / bersalah
menerimanya sebagai orang
↓
seperti sebelum sakit (normal)
Menolak berinteraksi
- Klien mengatakan tidak berani
dengan orang lain
ngobrol dengan orang lain
↓
karena malu
Harga diri rendah
DO :
- Klien tampak murung dan tidak
memiliki inisiatif berinteraksi
dengan orang lain
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Gangguan persepsi sensori b.d gangguan pendengaran
d.d mendengar suara bisikan-bisikan

2) Resiko perilaku kekerasan b.d pemikiran waham /

delusi d.d penganiayaan fisik dan gangguan prilaku

3) Harga diri rendah b.d perubahan pada citra tubuh d.d

menilai diri negatif, merasa malu / bersalah, dan
menolak berinteraksi dengan orang lain
RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No 1 : Gangguan persepsi sensori b.d gangguan pendengaran d.d mendengar suara bisikan-bisikan

Tujuan : setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam diharapkan persepsi realitas terhadap stimulus baik internal maupun eksternal Membaik
 
Keterangan Penilaian :
1 : meningkat No Indikator SLKI (kriteria hasil) 1 2 3 4 5
2 : cukup meningkat
1 Verbalisasi mendengar bisikan
3 : sedang
4 : cukup menurun 2 Perilaku halusinasi
5 : menurun
3 Melamun
Intervensi SIKI :
Observasi
 Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi
 Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulus lingkungan
 Monitor isi halusinasi
Terapeutik
 Pertahankan lingkungan yang aman nyaman
 Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol perilaku
 Diskusikan perasaan dan respon terhadap halusinasi
 Hindari perdebatan tentang valliditas halusinasi
Edukasi
 Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
 Anjurkan melakukan distraksi (mendengar musik, melakukan aktivitas, relaksasi)
 Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas (jika perlu)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No 2 : Resiko perilaku kekerasan b.d pemikiran waham / delusi d.d penganiayaan fisik, gangguan prilaku,
dan halusinasi
Tujuan : setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam diharapkan kemampuan untuk mengendalikan atau mengatur emosi, pikiran,
dan perilaku Membaik

No. Indikator SLKI (kriteria hasil) 1 2 3 4 5

Keterangan Penilaian :
1 : meningkat 1. Perilaku agresif / amuk

2 : cukup meningkat 2. Perilaku merusak lingkungan sekitar

3 : sedang
3. Perilaku melukai diri sendiri
4 : cukup menurun
5 : menurun

Intervensi SIKI :
Observasi
 Monitor adanya benda yang berpotensi membahayakan
 Monitor keamanan barang yang dibawa oleh pengunjung
 Monitor selama penggunaan barang yang dapat membahayakan
Terapeutik
 Pertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara rutin
 Libatkan keluarga dalam perawatan
Edukasi
 Anjurkan pengunjung dan keluarga untuk mendukung keselamatan pasien
 Latih cara mengungkapkan perasaan secara asertif
 Latih mengurangi kemarahan secara verbal dan nonverbal
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
 

Diagnosa Keperawatan No 3 : Harga diri rendah b.d perubahan pada citra tubuh d.d menilai diri negatif dan merasa malu / bersalah
 
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam diharapkan perasaan positif terhadap diri sendiri atau kemampuan sebagai
respon terhadap situasi Membaik

No. Indikator SLKI (kriteria hasil) 1 2 3 4 5

  Keterangan Penilaian :
1 : meningkat 1. Perasaan malu
2 : cukup meningkat
2. Perasaan beralah
3 : sedang
4 : cukup menurun 3. Perasaan tidak mampu melakukan apapun
5 : menurun
 
Intervensi SIKI :
Observasi
 Identifiasi harapan untuk mengendalikan perilaku
Terapeutik
 Diskusikan tanggung jawab terhadap perilaku
 Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan kegiatan perawatan konsisten
 Tingkatkan aktivitas fisik sesuai kemampuan
 Bicara dengan nada rendah dan tenang
 Lakukan kegiatan pengalihan terhadap sumber egitasi
 Cegah perilaku pasif dan agresif
 Beri penguatan positif terhadap keberhasilan mengendalikan perilaku
 Hindari bersikap menyudutkan dan menghentikan pembicaraan
 Hindari berdebat atau menawar batas perilaku yang telah ditetapkan
Edukasi
 Informasikan keluarga bahwa keluarga sebagai dasar pembentukan kogntif
IMPLEMENTASI
EVALUASI
THANKYOU

ANY QUESTION?