ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R DENGAN POST STROKE DI

PANGKALAN BUN KALIMANTAN TENGAH

Dosen pengampu :
Septriani Renteng S.kep.,Ns., M.Kep, Sp,kep.kom

Tugas ini di buat untuk memenuhi tugas mata kuliah keperawatan Gerontik

Disusun oleh :

RAHMAT SAPUTRA
ERVINA DWI RAHAYU
LELONIKA HANDRIANI
RAHMAWATI

PROGRAM ALIH JENJANG SI KEPERAWATAN

STIKES BORNEO CENDIKIA MEDIKA
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Nama lansia : Tn. R
2. Usia : 68 tahun
3. Agama : Islam
4. Suku : Jawa
5. Jenis kelamin : laki-laki
6. Riwayat Pendidikan : SMP
7. Riwayat pekerjaan : Pengangguran
8. Status perkawinan : Menikah

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit (dalam 6 bulan terakhir)
Klien berkata “ kadang-kadang saya merasa pusing, batuk, pilek dan kadang
juga merasa panas dingin mbak , ya sama itu mbak tensinya tinggi terus,
kemarin ditensi 150/110 mmHg“. Klien riwayat stroke 5 tahun yang lalu
2. Riwayat Penyakit Saat Ini
Klien berkata “karena stroke ini mbak, tangan kanan dan kaki kiri saya tidak
bisa digerakan, dulu saya itu tidak bisa apa-apa cuma bisa tiduran, kalau
sekarang sudah lumayan”
3. Riwayat Pencegahan Penyakit
Klien berkata “ tidak ada keluarga saya yang sakit seperti saya mbak,
semuanya sehat mbak”.
C. Pemeriksaan fisik
1. TTV
 Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : Composmentis
 Suhu : 36,7 ° C
 Tekanan Darah : 139/97 mmHg
 Tinggi Badan : 160 cm
 Berat Badan : 55 kg
2. Pemeriksaan Fisik

No Bagian Hasil Pemeriksaan Masalah Keperawatan

Yang Muncul
1 Kepala Inspeksi: Tidak ada masalah
Bentuk kepala klien
mesochepal, warna rambut
hitam bercampur putih,
penyebaran rambut merata,
kulit rambut bersih, tidak
ada lesi pada kulit kepala.
Palplasi:
Tidak ada nyeri tekan atau
benjolan pada kepala klien.
2 Wajah/ Inspeksi: Tidak ada masalah
muka Bentuk muka klien normal,
tidak ada benjolan, kulit
wajah bersih dan lembab,
tidak ada luka atau lesi.
Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan pada
wajah klien.
3 Mata Inspeksi : Tidak ada masalah
Mata kanan dan kiri
simetris, bulu mata sedikit
dan pendek, tidak ada
cairan abnormal yang
keluar dari mata, sklera
jernih, konjungtiva non
anemis, tidak memakai
kacamata, terlihat kantung
mata.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
4 Telinga Inspeksi : Tidak ada masalah
Telinga klien bersih, bentuk
simetris antara kanan dan
kiri, tidak ada luaran serum,
tidak ada lesi atau luka,
klien masih mampu
mendengar dengan baik.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada
telinga, tidak teraba
benjolan.
5 Mulut dan Inspeksi: Tidak ada masalah
gigi Mulut klien bersih, bibir
lembab, simetris antara atas
dan bawah, gigi beberapa
sudah tanggal, warna gigi
menguning kehitaman,
tidak terdapat stomatitis,
lidah bersih.
6 Leher Inspeksi : Tidak ada masalah
Leher klien bersih, warna
kulit merata, reflek telan
baik.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pembesaran kelenjar
limfe atau tiroid.
7 Dada Inspeksi : Tidak ada masalah
Perkembangan antara dada
kanan dan kiri simetris
Palpasi :
Taktil fremitus teraba sama
 antara dada kanan dan kiri
Perkusi :
Bunyi resonan
Auskultasi :
Suara paru vesikuler
8 Jantung Inspeksi : Tidak ada masalah
Tidak nampak pembesaran
pada permukaan jantung
Palpasi :
Tidak ada nyeri pada area
jantung, teraba ictus cordis
pada SIC 5 midklavikula
sinistra
Perkusi :
Terdengar suara pekak
Auskultasi :
terdengar bunyi lup dup
secara teratur tanpa adanya
bunyi tambahan
9 Abdomen Inspeksi : Tidak ada masalah
Warna kulit merata, tidak
ada lesi atau luka
Auskultasi :
bising usus 10x/menit
Palpasi :
tidak ada nyeri tekan pada
area abdomen
Perkusi : bunyi timpani
`10 Ekstermitas Inspeksi : Gangguan Mobilitas
Atas Warna cokelat, kering, Fisik
tidak terdapat lesi, kuku
kotor dan pecah-pecah.
Kekuatan otot :

5 1
3 2

Palpasi :
Tidak terdapat edema
maupun nyeri tekan.
11 Ekstermitas Inspeksi : Gangguan Mobilitas
Bawah Warna cokelat, kulit kering, Fisik
tidak terdapat lesi, kuku
kotor dan pecah-pecah.
Kekuatan otot :

5 1
3 2

Palpasi :
Tidak terdapat edema
maupun nyeri tekan
D. Pengkajian Fungsi Tubuh
1. Fungsi Biologis
 Pola Makan
Klien makan 3x dalam sehari, porsi makan cukup dan setiap kali makan
klien selalu menghabiskan porsi makanannya, tidak mengalami
kesulitan saat menguyah makanan karena kondisi gigi yang masih utuh.
Klien selalu suka dengan menu makanan yang disediakan oleh keluarga.
 Pola Minum
Klien minum ± 10 gelas air putih dalam 1 hari. Pada pagi hari klien
kadang – kadang minum teh 1 gelas dengan menggunakan gula
diabetasol.
 Pola Tidur
Klien berkata “saya sering terbangun saat malam hari, saya merasa tidak
tenang dan merasa was-was, tidurnya tidak nyenyak, tiba-tiba kalau
malam sering terbangun terus tidak bisa tidur lagi, kadang bisa tidur lagi
mbak dan saya sering mengantuk dipagi hari”. Klien berkata “saya tidur
malam kira-kira ya mulai jam 20.00-04.00 tidur nyenyak paling sejam
sampai dua jamanan saja, setelah itu susah tidur kalau tidur siang
biasanya jam 13.00-14.00”.
 Pola Elimiasi
Klien BAK ±5-6x/hari dan BAB 1x/hari
 ADL
Klien berkata untuk aktifitas sehari – hari masih memerlukan bantuan
dari anggota keluarga yang lain di karenakan fungsi tangan kiri dan kaki
kiri yang masih agak sulit digerakkan.
 Rekreasi
Klien berkata “saya kadang – kadang di ajak jalan – jalan keluar rumah
oleh anggota keluarga baik sekedar makan di luar ataupun nemani cucu
yang bermain”.
 Tingkat Kemandirian
a. Mobilisasi
Klien bisa berpindah dengan mandiri tanpa bantuan dengan
berjalan pelan - pelan dan tertatih.
b. Berpakaian
Klien kesusahan jika harus berpakaian sendiri karena tangan
kirinya masih agak susah digerakkan
c. Makan dan minum
Klien bisa makan dan minum dengan madiri tanpa bantuan
walaupun agak berantakkan
d. Toileting
Klien dapat melakukan toileting secara mandiri walau agak
kesusahan
e. Personal Hygiene
Klien dapat menggosok gigi secara mandiri, namun ketika
keramas membutuhkan bantuan
 f. Mandi
Klien masih membutuhkan bantuan ketika mandi, terutama saat
memakai sabun

2. Fungsi Psikososial
 Skala depresi :
The Geriatric Depresion Scale

No. Pertanyaan Jawaban

1 Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Ya
Anda ?
2 Sudahkah Anda meninggalkan aktivitas dan minat Tidak
Anda ?
3 Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong ? Tidak
4 Apakah Anda sering bosan ? Tidak
5 Apakah Anda mempunyai semangat setiap waktu ? Tidak
6 Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda ? Tidak
7 Apakah Anda merasa bahagia setiap waktu ? Ya
8 Apakah Anda merasa jenuh ? Tidak
9 Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada Ya
malam hari, daripada pergi melakukan sesuatu ?
10 Apakah Anda merasa bahwa Anda lebih banyak Tidak
mengalami masalah dengan ingatan Anda daripada
yang lainnya ?
11 Apakah Anda berpikir sangat menyenangkan hidup Ya
sekarang ini ?
12 Apakah Anda merasa tidak berguna saat ini ? Tidak
13 Apakah Anda merasa penuh berenergi saat ini ? Ya
14 Apakah Anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi ? Tidak
15 Apakah Anda berpikir banyak orang yang lebih Tidak
baik ?

Interpretasi : Jumlah skor GDS pendek pada klien didapatkan hasil yaitu 2
pertanyaan yang seusai, hal tersebut dapat disimpulkan bahwa klien tidak
mengalami depresi

 Fungsi Intelektual (MMSE) :

Short portable mental state quesonnare

No. Pertanyaan Jawaban

1 Tanggal berapa hari ini ? ×
2 Hari apa sekarang ? √
3 Di mana alamat Anda ? √
4 Berapa nomor telepon Anda ? ×
5 Berapa umur Anda ? √
6 Kapan Anda dilahirkan ? √
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? √
8 Siapa presiden sebelumnya ? √
9 Siapa nama kecil ibu Anda ? √
 10 Kurangi angka 20 dengan angka 3 berturut – turut 3 √
kebawah atau menurun
TOTAL 8
Baik

Tidak terdapat perubahan pada fungsi intelektual klien. Klien memiliki

fungsi intelektual utuh ditandai dengan kesalahan jawaban yang hanya 2.
3. Fungsi Sosial
 Dukungan keluarga :
Klien mengatakan keluarga selalu membantu klien pada saat
melakukan aktivitas tertentu
 Hubungan dengan keluarga :
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik – baik saja
 Hubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan sering bersosialisasi dengan tetangga dan teman –
temannya
4. Fungsi spiritual
 Pelaksanaan ibadah :
Klien mengatakan masih sering beribadah sholat 5 waktu
 Keyakinan tentang kesehatan :
Klien mengatakan tidak ada yang membatasi dari keyakinan tentang
kesehatan.
ANALISA DATA

No Hari, Tanggal Data Fokus Diagnosa Keperawatan

.
1 Senin, 5 September 2022
2 Senin, 5 September 2022
DS : Risiko Jatuh
Mbah R berkata “karena stroke ini mbak, tangan kiri dan kaki kiri saya
tidak bisa di gerakan, dulu saya itu tidak bisa apa-apa cuma bisa tiduran,
kalau sekarang sudah lumayan”
DO :
 Usia Mbah R 72 tahun
 Mbah R mengalami kesulitan berjalan
 Mbah R mengalami kesulitan menggerakan tangan kiri
DS : Gangguan Mobilitas fisik
Mbah R berkata, Mbah R berkata “karena stroke ini mbak, tangan kanan
dan kaki kiri saya tidak bisa di gerakan, dulu saya itu tidak bisa apa-apa
cuma bisa tiduran, kalau sekarang sudah lumayan”
DO :
 Klien post stroke 5 tahun yang lalu
 Klien mengalami kesulitan berjalan dan tidak dapat menggerakkan
tangan kiri
 Kekuatan otot :

5 1
3 2
PRIORITAS MASALAH

Dx. Keperawatan Prioritas Masalah Pembenaran

Risiko jatuh High priority Urgensi :
Penyebab jatuh pada lansia adalah penyakit
yang sedang diderita oleh pasien itu sendiri
salah satunya adalah stroke. Lansia mempunyai
konsekuensi untuk jatuh salah satu masalah
kesehatan yang sering terjadi pada lansia adalah
instabilitas yaitu berdiri dan berjalan tidak stabil
atau mudah jatuh.
Dampak :
Dengan adanya kesulitan gerak pada kaki jika
tidak ditangani dapat menimbulkan dampak
yang buruk seperti cedera pada kepala
Keefektifan intervensi :
Pemberian terapi latihan: keseimbangan dinilai
efektif untuk membantu mencegah resiko jatuh.
Sehingga tidak terjadi dampak buruk pada klien
Gangguan mobilitas fisik Medium priority Urgensi :
Pada lansia terjadi penurunan struktur dan
fungsi organ tubuh sehingga lansia lebih rentan
terhadap berbagai penyakit baik degeneratif
maupun infeksi. Proporsi penyebab kematian
pada lansia paling tinggi adalah stroke. Lansia
yang mengalami stroke dapat berdampak pada
berbagai fungsi tubuh diantaranya adalah deficit
motoric berupa hemiparese. Lansia akan
mengalami kelemahan pada satu sisi tubuh yang
nantinya akan menghambat gangguan mobilitas
fisiknya.
Dampak :
Jika lansia memiliki masalah pada mobilitasnya
maka lansia akan mengalami gangguan pula
pada pemenuhan kebutuhan sehari-hari. Lansia
akan mengalami ketergantungan total jika
masalah ini tidak segera ditangani.
Keefektifan intervensi :
Pemberian terapi ROM dinilai efektif dalam
meningkatkan fleksibilitas dan luas gerak sendi.
Latihan ROM dapat menimbulkan rangsangan
sehingga meningkatkan aktivitas dari kimiawi
neuromuskuler dan muskuler yang akan
meningkatkan kontraksi dan tonus otot.
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Risiko Jatuh
2 Gangguan mobilitas fisik
Tujuan
Umum
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien mampu:
1. Memperlihatkan
upaya menghindari
jatuh atau tidak terjadi
dengan
2. Klien melakukan
latihan keseimbangan
secara aktif
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan terdapat peningkatan
derajat Range of Motion dengan
kriteria hasil:
1. Klien bersedia
melakukan terapi ROM
2. Klien berpartisipasi
aktif dalam melakukan
terapi ROM
Khusus
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien mampu:
1. Mengidentifikasi dan
mengetahui bahaya
lingkungan yang dapat
meningkatkan
kemungkinan jatuh
2. Mampu melaporkan cara
yang tepat dalam
melindungi diri dari risiko
jatuh
3. Melakukan latihan
keseimbangan secara
Mandiri
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tidak terjadi stroke
berulang dengan kriteria hasil:
1. TTV dalam rentang
normal
2. Klien patuh
mengkonsumsi terapi
Intervensi
Pencegahan Jatuh:
1. Kaji adanya faktor-faktor resiko
jatuh
2. Ajarkan tentang upaya
pencegahan jatuh
Latihan Terapi: Keseimbangan:
1. Jelaskan kepada pasien tujuan
dan rencana dari latihan
keseimbangan
2. Ajarkan latihan terapi:
keseimbangan
3. Beri apresiasi setiap apa yang
dilakukan oleh klien
4. Anjurkan melakukan gerakan
keseimbangan secara mandiri
5. Jadwalkan kembali untuk
latihan
NIC: Exercise Therapy: Joint Mobility
1. Tentukan batasan dari
perpindahan sendi dan dampak
dari fungsinya
2. Jelaskan kepada pasien tujuan
dan rencana dari latihan sendi
3. Mengontrol lokasi dan
ketidaknyamanan dari nyeri
selama beraktivitas/berpindah
4. Lakukan latihan ROM aktif
3. Klien mau melakukan atau pasif
terapi ROM secara 5. Jadwalkan latihan ROM aktif
terjadwal atau pasif
6. Berikan semangat ambulasi jika
diperlukan
7. Sediakan pertolongan yang
positif untuk aktivitas latihan
sendi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan
No
Keperawatan Umum
1 Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien mampu:
1. Memperlihatkan upaya
menghindari jatuh atau
tidak terjadi dengan
2. Klien melakukan latihan
keseimbangan secara aktif
2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan
mobilitas fisik keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan terdapat peningkatan
derajat Range of Motion dengan
kriteria hasil:
1. Klien bersedia melakukan
terapi ROM
2. Klien berpartisipasi aktif
dalam melakukan terapi
ROM
3. Klien mau melakukan
terapi ROM secara
Khusus
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien mampu:
1. Mengidentifikasi dan
mengetahui bahaya
lingkungan yang dapat
meningkatkan
kemungkinan jatuh
2. Mampu melaporkan
cara yang tepat dalam
melindungi diri dari
risiko jatuh
3. Melakukan latihan
keseimbangan secara
mandiri
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tidak terjadi stroke
berulang dengan kriteria hasil:
1. TTV dalam rentang
normal
2. Klien patuh
mengkonsumsi terapi
Implementasi
1. Mengkaji adanya faktor-faktor resiko jatuh
2. Menjelaskan kepada pasien tujuan dan
rencana dari latihan keseimbangan
3. Mengajarkan tentang upaya pencegahan
jatuh
4. Menjelaskan kepada pasien tujuan dan
rencana dari latihan keseimbangan
5. Mengajarkan latihan terapi: keseimbangan
6. Memberikan apresiasi setiap apa yang
dilakukan oleh klien
7. Menganjurkan melakukan gerakan
keseimbangan secara mandiri
8. Menjadwalkan kembali untuk latihan
keseimbangan
1. Menentukan batasan dari perpindahan
sendi dan dampak dari fungsinya
2. Menjelaskan kepada pasien tujuan dan
rencana dari latihan sendi
3. Mengontrol lokasi dan ketidaknyamanan
dari nyeri selama beraktivtas / berpindah
4. Melakukan latihan ROM aktif atau pasif
5. Memberikan semangat ambulsi jika
diperlukan
6. Menyediakan pertolongan yang positif
untuk aktivitas latihan sendi
terjadwal
EVALUASI

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Risiko Jatuh S : Klien berkata “karena stroke ini, tangan kiri dan
kaki kiri saya tidak bisa digerakkan, dulu saya tidak
bisa apa – apa Cuma bisa tiduran, kalau sekarang
sudah lumayan”
O:
 Usia klien 68 tahun
 Klien mengalami kesulitan berjalan
 Klien mengalami kesulitan menggerakan
tangan kiri
 Klien kooperatif dan mengikuti instruksi
ajaran yang dijelaskan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Kaji adanya faktor-faktor resiko jatuh
 Ajarkan tentang upaya pencegahan jatuh
 Jelaskan kepada pasien tujuan dan rencana dari
latihan keseimbangan
 Ajarkan latihan terapi: keseimbangan
 Beri apresiasi setiap apa yang dilakukan oleh
klien
 Anjurkan melakukan gerakan keseimbangan
secara mandiri
 Jadwalkan kembali untuk latihan
2 Gangguan mobilitas S : Klien berkata tangan yang kiri belum bisa
fisik digerakkan, kakinya sudah lumayan sedikit – sedikit
bisa digerakkan dan bisa buat jalan pelan – pelan
O:
 Belum terlihat adanya peningkatan derajat
range of motion
 Kekuatan otot
5 1
3 2
 Klien mengikuti terapi ROM dengan aktif dan
antusias
 Klien mengkonsumsi terapi tepat waktu
 TTV: TD: 140/100 mmHg HR: 98 x/menit
RR: 23 x/menit Suhu: 37,5°C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 Tentukan batasan dari perpindahan sendi dan
dampak dari fungsinya
 Kontrol lokasi dan ketidaknyamanan dari nyeri
selama beraktivitas/berpindah
 Lakukan latihan ROM aktif atau pasif
 Jadwalkan latihan ROM aktif atau pasif
 Berikan semangat ambulasi jika diperlukan
 Sediakan pertolongan yang positif untuk
aktivitas latihan sendi