ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

DI PANTI WERDA YAYASAN BINA BAKTI

TAHUN 2022

Oleh :
Feby Yuniar Mulida

220510332

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
TANGERANG SELATAN
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. B DI RW 06/RT 01 DUSUN
SENDANG PUTRI DESA NYATNYONO KECAMATAN UNGARAN BARAT
KAB.SEMARANG

Hari & tanggal pengkajian : Jumat, 07 Juli 2017 pukul 10.00 WIB

A. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny.C
Umur : 84 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Alamat :
Riwayat Pekerjaan :
Diagnosis Medis : Stroke
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.M
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :

Hub.dengan klien : Anak

B. KELUHAN UTAMA
Ny.S mengatakan Tn.B tidak bisa bicara, badan sebelah kanan lumpuh dan kaku dan
bedrest total.
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Keluarga mengatakan Tn.B mempunyai riwayat hipertensi sejak dulu, tetapi tidak
pernah cek kepelayanan kesehatan. 2 tahun yang lalu ketika Tn.B bekerja di kebun karet,
klien jatuh dan setelah itu tubuhnya sebelah kiri tidak bisa digerakkan. Ketika itu klien
langsung dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran, tetapi tidak sampai sembuh
klien sudah dibawa pulanh karena keterbatasan biaya. Semenjak 2 tahun mengalami

1
 stroke Tn.B tidak pernah pergi berobat baik ke rumah sakit maupun ke pengobatan
alternative karena keterbatasan biaya.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Ny/C mempunyai riwayat menderita Diabetes Melitus sejak lama. Klien tidak ada
riwayat penyakit DM dan penyakit menular.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga sebelumnya yang mengalami
stroke atau penyakit yang berisiko menimbulkan stroke seperti hipertensi, diabetes
maupun kolestrol.
F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Jenis lantai rumah : Keramik
Kondisi lantai : Kering
Tangga rumah : Tidak ada
Penerangan : Cukup
Tempat tidur : Aman
Alat dapur : Tertata rapi
WC : Ada
Kebersihan lingkungan : Bersih
Jumlah orang yang tinggal dalam satu kamar : 2 orang
Tetangga Terdekat : Ada
G. RIWAYAT REKREASI
Klien tidak pernah pergi berekreasi karena keterbatasan fisiknya yang harus bedrest
karena penyakit stroke yang dideritanya.
H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
Sumber Pendapatan : Sumber pendapatan berasal dari anak klien
Sumber support sosial : berasal dari anak dan cucunya.
I. DESKRIPSI HARI KHSUS

2
J. TINJAUAN PER SISTEM (jelaskan sistem-sistem di bawah ini yang terdapat pada
klien) HEAD TO TOE
1. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,7oC
2. Kulit dan Kuku
Inspeksi
Warna Kulit : Sawo matang
Lesi kulit : Tidak ada
Jaringan parut : Ada
Distribusi rambut : Normal
Kebersihan kuku : Bersih
Kelainan pada kuku : Tidak ada
Palpasi
Tekstur kulit : Halus
Turgor kulit : Baik
Pitting edema : Tidak ada
Capilarry refill time : < 3 detik
3. Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala : Mesochepal
Kebersihan : Cukup Bersih
Warna rambut : Hitam dan putih (sudah beruban)
Kulit kepala : Bersih
Distribusi rambut : Tidak merata
Kerontokan rambut : Tidak
Benjolan dikepala : Tidak ada
Temuan yang Lain :-
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Temukan yang lain (keluhan) : -

3
4. Mata
Inspeksi :
Kelopak mata mengalami : Tidak
ptosis
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Putih
Iris : Kecoklatan
Kornea : Keruh
Pupil : Isokor
Peradangan : Tidak
Katarak : Tidak
Ketajaman penglihatan : Sudah menurun
Gerak bola mata : Normal
Medan penglihatan : Baik
Alat bantu penglihatan : Tidak ada
Buta warna : Tidak ada
Temuan lainnya :-
Palpasi
Kelopak mata : Tidak Nyeri, tidak terdapat benjolan
Temuan yang lainnya :-
5. Telinga
Inspeksi :
Bentuk telinga : Normal
Lesi : Tidak ada
Peradangan : Tidak ada
Kebersihan lubang telinga : Bersih
Kebersihan telinga luar : Bersih
Membran timpani : Keruh
Test Arloji : Tidak terkaji
Tes bisikan bilangan : Tidak terkaji
Tes Weber : Tidak terkaji
Test Rinne : Tidak terkaji
Test Swabach : Tidak terkaji

4
 Palpasi :
Daun telinga : Normal tidak nyeri
Prosessus mastoidesus : Tidak nyeri
Temuan yang lain :-
6. Hidung dan Sinus
Inspeksi
Bentuk hidung : Normal
Warna kulit hidung : Sawo matang
Lubang hidung : Normal, bersih
Temuan yang lain :-
Peradangan : Tidak ada
Penciuman : Tidak terkaji
Palpasi
Mobilitas septum hidung : Tidak ada
Sinusitis : Tidak ada
Temuan lainnya :-
7. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi
Warna bibir : Merah tua
Bibir pecah-pecah : Tidak ada
Mukosa : Lembab
Kebersihan gigi : Sedikit Kotor
Gigi berlubang : Ada
Gusi berdarah : Tidak ada
Kebersihan Lidah : Kotor
Pembesaran tonsil : Tidak ada
Temuan yang lain :-
8. Leher
Inspeksi
Kesimetrisan leher : Simetris
Palpasi
Kelenjar limfe : Tidak ada benjolan
Pembesaran Kelenjar tyroid : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada

5
 Temuan yang lain :-
9. Payudara (pada laki-laki dan perempuan)
Inspeksi
Bentuk : Normal
Kesimetrisan : Simetris
Posisi puting : Tidak menonjol
Tampilan payudara : Normal
Palpasi
Benjolan : Tidak ada
Temuan yang lain :-
10. Dada dan Tulang Belakang
Inspeksi
Bentuk dada : Simetris
Kelainan bentuk : Tidak ada

Kelainan tulang belakang : Tidak ada

Temuan yang lain :-

11. Pernafasan ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi )

Inspeksi
Pengembangan dada : Simetris
Pernafasan : Normal
Retraksi interkosta : Tidak
Cuping hidung : Tidak
Palpasi
Taktil fremitus :-
Perkusi
Sonor
Auskultasi
Vesikuler
Suara tambahan : Tidak ada
Temuan Lainnya :-

6
12. Kardiovaskuler ( Inspeks , Palpasi, Perkusi, Auskultasi )
Inspeksi
Titik implus maksimal : Tidak terkaji
Palpasi
Titik implus maksimal : Tidak terkaji
Katup aorta : Tidak terkaji
Katup pulmonal : Tidak terkaji
Katup trikuspid : Tidak terkaji
Katup bikuspidalis : Tidak terkaji
Perkusi
Batas jantung : Normal
Auskultasi
Bunyi jantung : S1 dan S2 reguler
Temuan yang lain :-
13. Gastrointestinal ( Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi )
Inspeksi
Bentuk abdomen : Flat
Auskultasi
Peristaltik usus : 13 x/menit
Perkusi
Ginjal : Pekak
Hati : Pekak
Limfa : Pekak
Abdomen : Timpani
Usus : Timpani
Palpasi
Tidak nyeri tekan : Tidak ada
Temuan yang lain :-
14. Perkemihan
a. Warna urin : Kuning
b. Jumlah urin : 1500 cc/hari
c. Nyeri saat BAK : Tidak
d. Hematuria : Tidak
e. Rasa terbakar saat BAK : Tidak

7
 f. Perasaan tidak lampias : Tidak
(anyang-anyangan)
g. Mengompol : Tidak
h. Tidak bisa BAK : Bisa (Di Bantu)
i. Temuan/keluhan lainnya : -
15. Muskuloskeletal
Inspeksi
a. Lesi kulit : Tidak ada
b. Adanya tremor : Ya
Palpasi
a. Tonus otot ekstrimitas :
atas
b. Tonus otot ekstrimitas :
bawah
c. Kekuatan ekstrimitas atas : Lemah
d. Kekuatan ekstrimitas : Lemah
bawah
e. Rentang gerak : Normal
f. Edema kaki : Tidak ada
g. Refleks bisep : Kanan - Kiri +
h. Refleks trisep : Kanan - Kiri +
i. Refleks patella : Kanan - Kiri +
j. Refleks achilles : Kanan - Kiri +
k. Nyeri ekstremitas : Iya
l. Temuan/keluhan lainnya : -
16. SSP (N I – XII)
a. Olfaktori : Penciuman baik
b. Optikus : Penglihatan menurun
c. Okulomotorius : Baik
d. Throklear : Baik
e. Trigeminus : Baik
f. Abdusen : Baik
g. Facialis : Baik
h. Auditori : Baik

8
 i. Glosofaringeal : Baik
j. Vagus : Baik
k. Aksesoris : Baik
l. Hipoglosus : Baik
17. Sistem Endokrin
Pembesaran tiroid : Tidak ada
Riwayat penyakit metabolik : Klien mengatakan tidak mengalami
gondok dan tidak ada penyakit gula dalam
keluarga

Temuan/keluhan lainnya :-
18. Genetalia dan Anal
a. Kebersihan : Bersih
b. Haemorodi : Tidak ada
c. Hernia : Tidak ada
d. Kesan (bau) : Bau
e. Temuan/keluhan lainnya :-

K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien terhadap
perawat dan orang lain, dan harapan-harapan klien.
a. Hubungan dengan orang lain di panti werda yayasan bina bakti :Mampu berinteraksi
b. Kebiasaan lansia berinteraksi dengan teman sebayanya:Mampu berinteraksi
dengan lansia lain karena menggunakan kursi roda.
c. Stabilitas emosi: Datar
d. Frekuensi kunjungan keluarga (jika lansia tinggal sendiri):-
2. Sosial Ekonomi
Klien tidak bekerja dalam keseharian, sumber keuangan untuk memenuhi kehidupan
sehari-hari berasal dari anak klien.
3. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah pasien mengalami kesulitan tidur ?

9
 Jawab: Klien mengalami kesulitan tidur, klien sering terjaga sepanjang malam.
Klien hanya bisa tidur kurang lebih 5 jam per hari.
b. Apakah klien merasa gelisah ?
Jawab: Klien sering merasa gelisah
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?
Jawab: -
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir ?
Jawab: -
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Jawab : Keluhan terjadi lebih dari 3 bulan.
b. Ada atau banyak pikiran ?
Jawab : Tidak ada
c. Ada ganngguan atau masalah dengan keluarga lain ?
Jawab : Tidak ada
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?
Jawab : Tidak
e. Cenderung mengurung diri ?
Jawab : Tidak
f. Interprestasi Hasil
Jawab : Tidak mengalami masalah emosional

L. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Indeks KATZ
Modifikasi dari Bartel Indeks
No KRITERIA Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5v 10 Frekuensi 3x/hari
Jumlah 1 porsi makan
Jenis : nasi, lauk, sayur
2 Minum 5v 10 Frekuensi 5x/hari
Jumlah 1 liter

10
 Jenis Air Putih
3 Berpindah dari kursi 10 v 15
roda ketempat tidur/
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0v 5 Frekuensi 5x/ hari
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5v 10
(mencuci pakaian,
menyukai tubuh dan
menyiram)
6 Mandi 5v 15
7 Jalan dipermukaan 0v 5
datar
8 Naik turun tangga 5v 10
9 Menggunakan pakaian 5v 10
10 Kontrol Bowel (BAB) 5v `10 Frekuensi 2x sehari
Konsistensi lembek
11 Kontrol Bladder 5v 10 Frekuensi 4-5 kali per
(BAK) hari
Warna kuning jernih
12 Olahraga/ latihan 5v 10 Jenis: jalan kaki
13 Rekreasi/ pemanfaatan 5v 10
waktu luang

Keterangan:
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
Interpretasi/ kesimpulan : Ketergantungan Total

11
SKOR NORTON

ASPEK YANG DI KAJI SKOR TGL

Kondisi fisik umum 3
a. Baik 4
b. Lumayan 3
c. Buruk 2
d. Sangat buruk 1
Kesadaran 4
a. Komposmentis 4
b. Apatis 3
c. Sopor 2
d. Koma 1
Aktivitas 1
a. ambulan 4
b. ambulan dengan bantuan 3
c. hanya bisa duduk 2
d. tiduran 1
Mobilitas 2
a. bergerak bebas 4
b. sedikit terbatas 3
c. sangat terbatas 2
d. tidak bisa gerak 1
Inkontensia 1
a. tidak ada 4
b. kadang – kadang 3
c. sering inkontensia urin 2
d. tidak bisa gerak 1
SKOR 11
Kategori skor :
16-20 : kecil sekali kemungkinan terjadi dikubitus / tak terjadi
12-15 : kemungkinana terjadi kecil
<12 : kemungkinan besar terjadi
Interprestasi / kesimpulan : Kemungkinan besar terjadi

12
M. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1. Identifikasi Tingkat Intelektual Dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status

Quesioner), Pfeiffer E, 1975 :
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total.
N0 PERTANYAAN BENAR
1 Tanggal berapa hari ini ? V
2 Apa nama tempat ini ? V
3 Apa nama tempat ini ? V
4 Dimana tempat anda ? V
5 Berapa umur anda ? V
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) ? V
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? -
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? -
9 Siapa nama ibu anda ? -
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap V
angka baru, semua secara menurun.
JUMLAH 7

Interpretasi Hasil :
Salah 0-2 : fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 : kerusakan intelektual berat
Interpretasi / kesimpulan
Kerusakan intelektual sedang

13
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan MMSE (Mini Mental Status
Exam); Fostein MF, 1975 :

No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria

Maks klien
1 Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan

Orientasi 5 2 Dimana kita sekarang

o Negara Indonesia
o Provinsi……………
o Kota………………..
o Panti wredha……
o Wisma…………….

2 Registrasi 3 0 Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa)

1 detik untuk mengatakan masing-
masing objek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek tadi
(untuk disebutkan)
o Objek……….
o Objek……….
o Objek……….

3 Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari

kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali.
o 93
o 86

14
 o 79
o 72
o 65

4 Mengingat 3 - Minta klien untuk mengulangi

ketiga onjek pada nomor 2
(registrasi) tadi bila benar 1 point
untuk masing-masing objek.

5 Bahasa 9 1 Tunjukan pada klien suatu benda

dan tanyakan namanya pada klien
(missal jam tangan atau pensil).

Minta pada klien untuk mengulangi

kata berikut “tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai 1 point.
Pernyataan benar 2 buah : tidak ada
tetapi.

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “ambil kertas ditangan
anda. Lipat dua dan taruh dilantai”
o Ambil kertas
o Lipat dua
o Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
o Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk

menulis 1 kalimat dan menyalin

15
 gambar
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
Total Nilai 4

Kategori hasil
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi hasil
Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

3. Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.
NO Pertanyaan Jawaban yang
sesuai
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Ya
anda
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan Tidak
dan minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? Tidak
4 Apakah anda merasa sering bosan? Ya
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik Tidak
setiaap saat?
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan Ya
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar Tidak
hidup anda?
8 Apakah anda sering tidak berdaya? Ya
9 Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi Ya
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda mempunyai banyak masalah dengan Ya
daya ingat anda di bandingkan kebanyakan orang?

16
 11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang Ya
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti Ya
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Tidak
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orng lain lebih baik Tidak
keadaanya dari pada anda?

Kriteria hasil
Skor <5 : tidak depresi
Skor 5-9 : kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih : depresi
Interpretasi/kesimpulan
Klien mengalami depresi

N. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok :Tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari :
1. Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : 3xsehari tidakteratur
Jumlah makanan yang dihabiskan : 1 porsi habis
Makanan tambahan : kadang-kadang dihabiskan
2. Pemenuhan cairan
Frekuensi minum ±4-5 gelas air putih dalam sehari
3. Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur 4-5 jam
Gangguan tidur berupa : imsomnia , sering terbangun , sulit mengawali
4. Pola Eliminasi BAB
Frekuensin BAB : 1 kali sehari
konsistensi : Keras
5. Pola BAK
Frekuensi : 4-5 kali sehari

17
 Warna urin : Kuning
Gangguan BAK : Tidak ada
6. Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan :bedrest
7. Pola Pemenuhan Personal Hygiene
Mandi : 3 hari sekali, setiap harinya hanya disibin
Memakai sabun : Ya
Sikat gigi : Tidak pernah
Menggunakan pasta gigi : Tidak
Kebiasaan berganti pakaian : sehari sekali
O. PEMERIKSAAN PENUNJANG (jika ada)
Tidak ada
P. PROGRAM TERAPI
Tidak ada

18
Q. ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 Data Subjektif : Gangguan Hambatan mobilitas
Anak dan istri klien Ny.C neuromuscular ditempat tidur
mengatakan semenjak (NANDA 2016,
terkena stroke klien tidak bisa Domain 4. Kelas 2,
bergerak dan tubuh bagian hal.231)
kaki kiri tidak bisa
digerakkan. klien juga tidak
bisa berpindah posisi secara
mandiri
Data Objektif :
- Klien bedrest
- Klien mengalami
kelumpuhan kaki kiri
- Klien tidak mampu
berpindah posisi ditempat
tidur, tidak bisa miring
kanan dan kiri hanya bisa
terlentang
- Klien tidak bisa bangun
dan duduk sendiri
- Klien tidak bisa merubah
posisi dari telungkup ke
terlentang maupun
sebaliknya
- Interprestasi dari Bartel
Indeks menunjukkan jika
klien mengalami
ketergantungan total
- Klien mengalami

19
 kerusakan intelektual
sedang
- Klien mengalami depresi

2. Data Subjektif : Faktor mekanik ( Risiko kerusakan

Perawat panti Ny.C tekanan dan integritas kulit
mengatakan jarang imobilitas fisik) (NANDA 2016,
memiringkan atau Domain 11, Kelas 4,
mengganti posisi Ny.C hal. 246)
karena tidak kuat
menopangnya.
Data Objektif :
- Klien bedrest
- Klien terlentang
- Klien tidak dapat
mobilisasi ditempat tidur
- Bagian punggung dan
bokong tampak
kemerahan
Interprestasi hasil
pengkajian skor Norton
didapatkan kemungkinan
besar terjadi dekubitus

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas ditempat tidur berhubungan dengan gangguan neuromuscular
(NANDA 2016, Domain 4. Aktivitas/Istirahat, Kelas 2. Aktivitas/Olahraga, hal.231)
2. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik
(NANDA 2016, Domain 11. Keamanan/Perlindungan, Kelas 2. Cedera Fisik. hal.
246)

20
I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Dx NOC NIC
1. Hambatan Setelah dilakukan tindakan (0740) Perawatan Tirah Baring
mobilitas keperawatan diharapkan 1. Jelaskan alasan diperlukannya
fisik hambatan mobilitas fisik tirah baring
ditempat berkurang dengan KH : 2. Posisikan sesuai body aligment
tidur (0219) Pergerakan Sendi : yang tepat
Bahu 3. Ajarkan latihan ditempat tidur
1.Fleksi depan 180o dengan cara yang tepat
dipertahankan pada 4 4. Monitor komplikasi dari tirah
ditingkatkan ke 5 baring (misalnya: nyeri
2.Rotasi eksternal 90o punggung, konstipasi, depresi,
dipertahankan pada 4 kebingungan)
ditingkatkan ke 5
3. Rotasi internal 90o pada 4

21
 ditingkatkan ke 5 (0840) Pengaturan Posisi
1. Posisikan pasien untuk
mengurangi dyspneu
2. Dorong latihan rom aktif dan
pasif
3. Sokong leher dengan tepat

2. Risiko Setelah dilakukan tindakan (1610) Memandikan

kerusakan keperawatan diharapkan tidak 1. Bantu memandikan pasien
integritas ada tanda-tanda risiko dengan menggunakan kursi
kulit kerusakan integritas kulit untuk mandi
dengan KH: 2. Cuci rambut sesuai indikasi
(0204) Konsekuensi dan kebutuhan
Imobilitas : Fisiologis 3. Cukur pasien sesuai kebutuhan
1. Nyeri tekan tidak ada 4. Monitor kondisi kulit saat
dipertahanakan pada 4 mandi
ditingkatkan ke 5 5. Monitor fungsi kemampuan
2. Konstipasi tidak ada saat mandi
dipertahanakan pada 4
(3500) Manajemen Tekanan
ditingkatkan ke 5
1. Berikan pakaian yang tidak
3. Tonus otot baik
ketat
dipertahanakan pada 4
2. Berikan pijatan punggung atau
ditingkatkan ke 5
leher dengan cara yang tepat
4. Kekuatan otot baik
3. Monitor status nutrisi pasien
dipertahanakan pada 4
4. Monitor sumber tekanan dan
ditingkatkan ke 5
gesekan
5. Monitor area kulit dari adanya
kemerahan dan adanya
kemerahan dan adanya pecah-
pecah
6. Balikkan posisi pasien setiap 2
jam sekali

22
 (3590) Pengecekan Kulit
1. Periksa kulit dan selaput lender
terkait dengan adanya
kemerahan, kehangatan,
ekstrim, edema
2. Monitor kulit untuk adanya
ruam dan lecet
3. Monitor sumber tekanan dan
gesekan
4. Ajarkan anggota keluarga
mengenai tanda-tanda
kerusakan kulit dengan tepat

3. Defiensi Setelah dilakukan tindakan (5510) Pendidikan Kesehatan

Pengetahuan keperawatan diharapkan 1. Rumuskan tujuan dalam
pengetahuan bertambah dengan program pendidikan kesehatan
KH: 2. Libatkan individu, keluarga
(1863) Pengetahuan dan kelompok dalam
Manajemen Stroke perencanaan dan rencana
1. Tingkat pengetahuan pilihan implementasi gaya hidup atau
pengobatan yang tersedia modifikasi perilaku kesehatan
meningkat dipertahanakan 3. Gunakan berbagai strategi dan
pada 4 ditingkatkan ke 5 intervensi utama dalam
2. Tingkat pengetahuan program pendidikan
komplikasi stroke 4. Rencanakan tindak lanjut
bertambah dipertahanakan untuk memperkuat perilaku
pada 4 ditingkatkan ke 5 kesehatan atau adaptasi
3. Mengenali tanda dan gejala terhadap gaya hidup
penyakit hemoregik
dipertahanakan pada 4
ditingkatkan ke 5

23
J. CATATAN PERKEMBANGAN
1. Implementasi dan Evaluasi Hari Pertama
a. Implementasi hari Jum’at 7 Juli 2017

No Hari, Tgl TTD

Implementasi Respon dan hasil
Dx &Jam Nama
3 10.10 1. Menggali Ds : Keluarga mengatakan
WIB pengetahuan keluarga belum mengatahui
mengenai stroke tentang penyakit stroke
dan cara perawatannya
Do :
- Keluarga tampak
bingung ketika ditanya
- Keluarga banyak
bertanya kepada
mahasiswa

1 10.15 2. Menjelaskan kepada Ds: Keluarga mengatakan

WIB keluarga alasan sudah mengerti tujuan
diperlukannya tirah dari dilakukannya tirah
baring baring
Do :
- Keluarga tampak
memperhatikan
penjelasan mahasiswa
- Keluarga sudah bisa
menyebutkan alasan
diperlukannya tirah
baring pada Tn.B

1 10.30 3. Memposisikan klien Ds : -

WIB sesuai body aligment Do :
yang tepat - klien dalam posisi
fowler

24
2 10.35 4. Memonitor komplikasi Ds : -
WIB dari tirah baring Do :
- Klien mengalami
konstipasi
- Terdapat kemerahan
didaerah punggung dan
bokong

2 10.45 5. Memonitor kulit untuk Ds : -

WIB melihat adanya ruam, Do :
lecet dan memonitor - Terdapat kemerahan
adanya kemerahan, pada daerah punggung
kehangatan, dan edema dan bokong
- Tidak terdapat lecet
- Punggung teraba
hangat
- Tidak terdapat edema
pada daerah belakang

2 10.55 6. Membalikkan pasien Ds : -

WIB kekanan dan kekiri Do :
secara bergantian - Klien miring kanan dan
kiri dengan ditopang
bantal guling

1 11.30 7. Melakukan ROM pasif Ds : -

WIB kepada klien Do :
- Otot klien kaku
- Dilakukan ROM secara
perlahan
- Tangan bagian kanan
kaku
- Klien tidak mampu
melakukan ROM aktif

25
 b. Evaluasi Keperawatan Hari Jumat, 7 Juli 2017
No Hari,
Respon dan Hasil Ttd
Dx tanggal
1. Jum’at, 7 S : Keluarga klien mengatakan semenjak terkena stroke klien
Juli 2017 tidak bisa melakukan aktivitas secara mendiir dan
membutuhkan bantuan total. Tubuh sebelah kanan
lumpuh kaku dan tidak bisa digerakkan
O:
- Klien bedrest
- Klien tidak bisa bicara
- Klien tidak bisa mobilisasi ditempat tidur
- Klien mengalami konstipasi
- Terdapat kemerahan didaerah punggung dan bokong
- Otot klien kaku karena tidak pernah digerakkan
A : Masalah keperawatan hambatan mobilitas ditempat
tidur belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

2. Jumat, 7 S : Keluarga mengatakan jarang mengganti posisi tidur klien

Juli 2017 O:
- Punggung dan tampak kemerahan
- Tidak terdapat lecet pada tubuh bagian belakang
- Punggung dan bokong teraba hangat
- Tidak terdapat edema pada bagian tubuh belakang
A : Masalah risiko kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

3. Jumat, 7 S : Keluarga mengatakan belum mengatahui tentang

Juli 2017 penyakit stroke dan cara perawatannya
O:
- Keluarga tampak memperhatikan penjelasan
mahasiswa
- Keluarga sudah bisa menyebutkan alasan

26
 diperlukannya tirah baring pada Tn.B
A : Masalah keperawatan defisiensi pengetahuan belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

2. Implementasi dan Evaluasi Hari Kedua

a. Implementasi hari Senin, 9 Juli 2017

No Hari, Tgl TTD

Implementasi Respon dan hasil
Dx &Jam Nama
1 Senin, 9 1. Mengukur tanda-tanda Ds : -
Juli 2017 vital klien Do :
Pukul - TD : 150/100 mmHg
10.00 - RR : 20 x/mnt
WIB - N : 88 x/mnt
- S : 36,4oC

3 10.10 2. Memberikan pendidikan Ds : Keluarga Tn.B

WIB kesehatan tentang mengatakan sudah
penyakit stroke mengetahui apa itu
stroke dan tanda tanda
terjadinya stroke
Do :
- keluarga mampu
menjawab ketika
dievaluasi
- keluarga sudah mampu
menjelaskan tentang
stroke

1 10.30 3. Melatih ROM pasif dan Ds : Keluarga mengatakan

WIB mengajarkan kepada mau diajarkan
keluarga agar bisa bagaimana teknik

27
 melakukan ROM pasif ROM pasif
kepada Tn.B Do :
- Otot-otot klien
masih kaku
- Dilakukan ROM
secara perlahan
- Tangan bagian
kanan kaku
- Klien tidak mampu
melakukan ROM aktif

2 11.00 4. Membantu keluarga Ds : -

WIB memandikan Tn.B Do : -

2 11.00 5. Mengecek kondisi kulit Ds :

WIB terutama bagian belakang Do :
ketika memandikan - Bagian punggung dan
bokong tampak
kemerahan
- Tidak ada luka lecet

2 12.00 6. Melakukan tirah baring Ds : -

WIB kepada Tn.B Do :
- Klien diganti posisi
miring kanan dan kiri

28
 b. Evaluasi Keperawatan Hari Senin, 9 Juli 2017
No Hari,
Respon dan Hasil Ttd
Dx tanggal
1. Senin, 9 S : Keluarga mengatakan tangan kanan Tn.B masih kaku
Juli 2017 O:
- Klien bedrest
- Klien tidak bisa bicara
- Klien tidak bisa mobilisasi ditempat tidur
- Klien mengalami konstipasi
- Otot klien masih kaku ketika digerakkan pada saat
dilakukan ROM
- Klien tidak mampu melakukan ROM aktif
A : Masalah keperawatan hambatan mobilitas ditempat
tidur belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

2. Senin, 9 S : Keluarga mengatakan mengganti posisi tidur klien

Juli 2017 O:
- Punggung dan tampak kemerahan
- Tidak terdapat lecet pada tubuh bagian belakang
- Punggung dan bokong teraba hangat
- Tidak terdapat edema pada bagian tubuh belakang
A : Masalah risiko kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

3. Senin, 9 S : Keluarga mengatakan sudah mengetahui tentang

Juli 2017 penyakit stroke, tetapi belum tau bagaimana perawatan
yang benar untuk penderita stroke
O:
- Keluarga tampak memperhatikan penjelasan
mahasiswa
- Keluarga mampu menjawab dengan benar ketika
dievaluasi mahasiswa

29
 A : Masalah keperawatan defisiensi pengetahuan belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

3. Implementasi dan Evaluasi Hari Ketiga

a. Implementasi hari Selasa, 10 Juli 2017

No Hari, Tgl TTD

Implementasi Respon dan hasil
Dx &Jam Nama
1 Selasa, 10 1. Mengukur tanda-tanda Ds : -
Juli 2017 vital klien Do :
Pukul - TD : 140/100 mmHg
11.00 - RR : 20 x/mnt
WIB - N : 88 x/mnt
- S : 36,6oC

3 11.05 2. Memberikan pendidikan Ds : Keluarga Tn.B

WIB kesehatan tentang mengatakan sudah
perawatan stroke dirumah mengetahui bagaimana
perawatan pasien
stroke dirumah
Do :
- Keluarga mampu
menjawab ketika
dievaluasi
- Keluarga sudah
mampu menjelaskan
tentang perawatan
stroke dirumah

1 11.30 3. Melatih ROM pasif dan Ds : Keluarga mengatakan

WIB mengajarkan kepada mau diajarkan
keluarga agar bisa bagaimana teknik

30
 melakukan ROM pasif ROM pasif
kepada Tn.B, serta Do :
memotivasi keluarga - Otot-otot klien
untuk melakukan ROM sudah mulai lemas
secara teratur (2 kali - Dilakukan ROM
sehari) secara perlahan
- Tangan bagian
kanan masih kaku
- Klien tidak mampu
melakukan ROM aktif

2 12.00 4. Membantu keluarga Ds : -

WIB untuk mengganti pampers Do : -
Tn.B

2 12.00 5. Mengecek kondisi kulit Ds :

WIB terutama bagian belakang Do :
ketika menggantu - Bagian punggung dan
pampers bokong tampak
kemerahan
- Tidak ada luka lecet

2 12.25 6. Melakukan tirah baring Ds : -

WIB kepada Tn.B Do :
- Klien diganti posisi
miring kanan dan kiri

31
 b. Evaluasi Keperawatan Hari Selasa, 10 Juli 2017
No Hari,
Respon dan Hasil Ttd
Dx tanggal
1. Selasa, S : Keluarga mengatakan tangan kanan Tn.B masih kaku
10 Juli O:
2017 - Klien melakukan semua aktivitas ditempat tidur
dengan bantuan total
- Klien tidak bisa mobilisasi ditempat tidur
- Otot klien sudah mulai lemas ketika digerakkan pada
saat dilakukan ROM
- Klien tidak mampu melakukan ROM aktif
A : Masalah keperawatan hambatan mobilitas ditempat
tidur belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

2. Selasa, S : Keluarga mengatakan mengganti posisi tidur klien

10 Juli O:
2017 - Punggung dan tampak kemerahan
- Tidak terdapat lecet pada tubuh bagian belakang
- Punggung dan bokong teraba hangat
- Tidak terdapat edema pada bagian tubuh belakang
A : Masalah risiko kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

3. Senin, 9 S : Keluarga mengatakan sudah tentang bagaimana

Juli 2017 perawatan penderita stroke dirumah
O:
- Keluarga tampak memperhatikan penjelasan
mahasiswa
- Keluarga mampu menjawab dengan benar ketika
dievaluasi mahasiswa
A : Masalah keperawatan defisiensi pengetahuan sudah
teratasi
P : Pertahankan Intervensi

32
4. Implementasi dan Evaluasi Hari Kempat
a. Implementasi hari Rabu, 11 Juli 2017

No Hari, Tgl TTD

Implementasi Respon dan hasil
Dx &Jam Nama
1 Rabu, 11 1. Mengukur tanda-tanda Ds : -
Juli 2017 vital klien Do :
Pukul - TD : 150/100 mmHg
11.00 - RR : 20 x/mnt
WIB - N : 86 x/mnt
- S : 36,6oC

1 11.30 2. Melatih ROM pasif dan Ds : Keluarga mengatakan

WIB mengajarkan kepada mau diajarkan
keluarga agar bisa bagaimana teknik
melakukan ROM pasif ROM pasif
kepada Tn.B, serta Do :
memotivasi keluarga - Otot-otot klien
untuk melakukan ROM sudah mulai lemas
secara teratur (2 kali - Dilakukan ROM
sehari) secara perlahan
- Tangan bagian
kanan masih kaku
- Klien tidak mampu
melakukan ROM aktif

1 12.00 3. Memberikan mirror Ds : -

WIB therapy kepada Tn.B Do :
- Tampak tenang ketika
dilakukan mirror
therapy

33
1 12.00 4. Membantu keluarga Ds : -
WIB untuk mengganti pampers Do : -
Tn.B

2 12.00 5. Mengecek kondisi kulit Ds :

WIB terutama bagian belakang Do :
ketika menggantu - Kemerahan dibagian
pampers punggung dan bokong
sudah mulai hilang
- Tidak ada luka lecet

2 12.25 6. Melakukan tirah baring Ds : -

WIB kepada Tn.B Do :
- Klien diganti posisi
miring kanan dan kiri

2 12.45 7. Mengajarkan anggota Ds : Klien mengatakan

WIB keluarga mengenai tanda- sudah paham
tanda kerusakan kulit bagaimana tanda-
dengan tepat tanda kerusakan kulit
Do :
- Keluarga
mendengarkan
penjelasan yang
diberikan mahasiswa
- Keluarga mampu
menyebutkan kembali
tanda-tanda kerusakan
kulit

34
 b. Evaluasi Keperawatan Hari Rabu, 11 Juli 2017
No Hari,
Respon dan Hasil Ttd
Dx tanggal
1 Rabu, 11 S : Keluarga mengatakan tangan kanan Tn.B sudaj mulai
Juli 2017 lemas dan Tn.B sudah bisa miring kekanan secara
mandiri
O:
- Klien melakukan semua aktivitas ditempat tidur
dengan bantuan total
- Klien bisa miring kekanan secara mandiri
- Otot klien sudah mulai lemas ketika digerakkan pada
saat dilakukan ROM
- Klien tidak mampu melakukan ROM aktif
A : Masalah keperawatan hambatan mobilitas ditempat
tidur belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

2. Rabu, 11 S : Keluarga mengatakan mengganti posisi tidur klien

Juli 2017 O:
- Punggung dan bokong kemerahan nya sudah berkurang
- Tidak terdapat lecet pada tubuh bagian belakang
- Punggung dan bokong teraba hangat
- Tidak terdapat edema pada bagian tubuh belakang
A : Masalah risiko kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

35
5. Implementasi dan Evaluasi Hari Kelima
a. Implementasi hari Kamis, 12 Juli 2017

No Hari, Tgl TTD

Implementasi Respon dan hasil
Dx &Jam Nama
1 Kamis, 12 1. Mengukur tanda-tanda Ds : -
Juli 2017 vital klien Do :
Pukul - TD : 150/100 mmHg
10.00 - RR : 20 x/mnt
WIB - N : 86 x/mnt
- S : 36,6oC

1 10.30 2. Mengevaluasi kondisi Ds : Keluarga mengatakan

WIB Tn.B otot sendi tn.b sudah
tidak kaku dan tn.b
sudah bisa miring
kekanan secara
mandiri
Do :
- Klien sudah mampu
miring kekanan secara
mandiri
- Otot-otot klien sudah
lemas
- Tidak ada tanda-tanda
kerusakan integritas
kulit

1 13.00 3. Melatih ROM pasif dan Ds : Keluarga mengatakan

WIB mengajarkan kepada mau diajarkan
keluarga agar bisa bagaimana teknik
melakukan ROM pasif ROM pasif
kepada Tn.B, serta Do :
memotivasi keluarga - Otot-otot klien

36
 untuk melakukan ROM sudah lemas
secara teratur (2 kali - Dilakukan ROM
sehari) secara perlahan
- Tangan bagian
kanan sudah mulai
tidak kaku
- Klien tidak mampu
melakukan ROM aktif

2 13.20 4. Melakukan tirah baring Ds : -

WIB kepada Tn.B Do : Klien diposisikan
miring kanan kiri secara
bergantian

b. Evaluasi Keperawatan Hari Kamis, 12 Juli 2017

No Hari,
Respon dan Hasil Ttd
Dx tanggal
1. Kamis, S : Keluarga mengatakan tangan kanan Tn.B sudah tidak
12 Juli lemas dan Tn.b sudah bisa miring kekanan secara
2017 mandiri
O:
- Klien melakukan semua aktivitas ditempat tidur
dengan bantuan total
- Klien bisa miring kekanan secara mandiri
- Otot klien sudah mulai lemas ketika digerakkan pada
saat dilakukan ROM
- Klien tidak mampu melakukan ROM aktif
A : Masalah keperawatan hambatan mobilitas ditempat
tidur belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

37
2. Kamis, S : Keluarga mengatakan mengganti posisi tidur klien
12 Juli O:
2017 - Punggung dan bokong sudah tidak tampak kemerahan
- Tidak terdapat lecet pada tubuh bagian belakang
- Punggung dan bokong teraba hangat
- Tidak terdapat edema pada bagian tubuh belakang
A : Masalah risiko kerusakan integritas kulit sudahteratasi
P : Pertahankan Intervensi

38