FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN
REMAJA
Nama Pemeriksaan : Siti Nur Azizah
Hari/Tanggal : Kamis, 25 November 2021
Waktu : 16.30 WIB
Pembimbing :

1. Identitas
Nama : Daniela Sabrina
Umur : 17 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Jl. Raya Purwakarta No. 3 RT 03/RW 05
Campaka Mekar Padalarang
No Hp : 08586416855
2. Keluhan utama
Keluhan : Sakit saat haid
Sejak kapan dirasakan : Hari pertama haid
Gejala penyerta : Tidak ada
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat haid
Menarche : 11 tahun
Teratur atau tidak : Teratur
Durasi haid : 3-7 hari
Dismenorhoe : Hari ke 1 dan 2
Banyaknya darah haid : Mengganti pembalut hari 1-3 sebanyak 4-5x hari
4-7 sebanyak 3-4x
Sudah diobati/tidak : Tidak
4. Kebiasaan/ lifestyle
Merokok : Tidak
Konsumsi makanan berlemak : Iya
Olahraga rutin atau tidak : Jarang berolahraga
Konsumsi alcohol : Tidak
NAPZA : Tidak
Obat – obatan yang digunakan : Tidak ada
Riwayat alergi : Tidak ada
5. Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat penyakit : Tidak ada

Riwayat operasi : Tidak pernah
Riwayat imuninsasi : Lengkap
Riwayat trauma/kecelakaan : Kecelakaan motor (tidak menyebbakan
trauma)
6. Riwayat Penyakit Keluraga
Riwayat penyakit pada ayah : Tidak ada (Ayah berusia 43 tahun keadaan
sehat)
Riwayat penyakit pada ibu : Tidak ada (Ibu berusia 42 tahun keadaan
sehat)
Saudara laki-laki : Tidak ada (Adik berusia 11 tahun keadaan
sehat)

Saudara Perempuan : Tidak ada (Adik berusia 7 tahun keadaan

sehat)
7. Pertanyaan HEEADSSS
HOME (Rumah/ Tempat Tinggal) :
• Tempat tinggal terasa nyaman karena bersih dan memiliki tetangga
yang ramah
• Merasa aman dan dapat berbicara secara terbuka serta meminta
pertolongan pada anggota keluarga misalnya jika ada permasalahan
di kampus biasnya meminta pendapat untuk penyelesaiannya
• Tidak ada tindakan kekerasan, penggunaan alkohol, obat terlarang
dalam keluarga
Education/ Employment ( Pendidikan / Pekerjaan) :

• Merasa nyaman di lingkungan kampus

• Adanya dukungan teman-teman yang menjadikan bisa bicara
secara terbuka serta dapat meminta bantuan.
 • Tidak ada perilaku berisiko (kekerasan, penggunaan alcohol,
penggunaan obat terlarang, dan seksualitas)
• Tidak adanya perilaku intimidasi fisik maupun psikis (bullying)
Eating (Pola Makan) :
• Selalu makan tepat waktu , jenis makanan mulai dari sayuran, ayam,
telur, tahu, tempe dan buah serta menyukai jajanan berlemak seperti
baso goreng- gorengan dll.
• Cepat mengalami peningkatan berat badan
• Menerima bentuk tubuh dan tidak mempermasalahkan
Activity (Kegiatan/ Aktivitas) :
• Menonton film dan membantu pekerjaan rumah

• Hubungan dengan teman-teman baik

Drugs / Obat-obatan (NAPZA) :
• Tidak ada yg mengosumsi NAPZA dalam lingkungan
• Tidak mengkonsumsi NAPZA dan obat pelangsing
Sexuality (Aktivitas Seksual):
• Tidak memiliki pacar
• Tidak ada tindakan prilaku seksual yang dilakukan maupun dalam
lingkungan pertemanan
Safety (Keselamatan) :
• Rasa aman remaja saat berada di keluarga
• Rasa aman remaja berada di lingkungan (kampus, masyarakat) dan
di tempat umum
• Tidak merasa aman ketika ditempat yang sepi dan gelap
Suicide / Depression (Keinginan bunuh diri/ Depresi):
• Tidak adanya keinginan/ kecenderungan remaja untuk menyakiti
diri sendiri
• Tidak adanya kecenderungan depresi, pola dan perilaku remaja
apabila sedang merasa sedih/ cemas yang berlebihan.
Pengkajian Data Objektif/ Pemeriksaan Fisik Pada Remaja
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 MMhg
Suhu tubuh : 36,2◦C
Nadi : 79x menit
Respirasi : 22x/menit
2. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Memeriksa Kepala
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Edema wajah : Tidak edema
Memeriksa Mata
Sklera : Putih
Konjungtiva : Merah muda
Oefema kelopak mata : Tidak
Fungsi penglihatan :+
Memeriksa Mulut
Sianosis, pucat, kering pada mulut :
Gigi
Karies : Tidak ada
pembengkakan gusi : Tidak ada
bercak putih/ jamur : Tidak ada
Memeriksa Hidung
Inspeksi
Kesimetrisan : Simetris
Bentuk : Bulat dan berdaging
warna kulit : Normal
pembengkakan : Tidak ada
pengeluaran / secre : Tidak ada
Palpasi
 nyeri tekan sinus maksilaris : tidak ada
frontali : Tidak ada
etmoidalis : Tidak ada
sumbatan : Tidak ada
Fungsi penciuman :+
Septum deviasi :-
Polip :-
Memeriksa telinga
Inspeksi
Kesimetrisan Bentuk : Simetris
Ukuran : Normal
Warna : Normal
Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Peradangan : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Kotoran : Tidak ada (bersih)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Nilai fungsi pendengaran dengan menggunakan garpu tala: (tidak
dilakukan)
Rinne
Weber
Swaba
Memeriksa bagian leher
KGB : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar tyroid : Tidak ada pembengkakan
TVJ : Tidak ada pembengkakan
Linfe : Tidak ada pembengkakan
3. Pemeriksaan Dada
Memeriksa dada :
Paru-paru
 Inspeksi
Kesimetrisan Bentuk Dan Gerak Pernafasan : Simetris
Warna Kulit Dada : Normal
Retraksi : Tidak Ada
Jaringan Parut : Tidak Ada
Palpasi
Gerakan Dinding Dada : Normal
Tactil Vremitus Secara Sistematis : Normal
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Normal
4. Pemeriksaan Payudara (tidak dikaji)
5. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
kesimetrisan bentuk : Simetris
penonjolan : Tidak ada
warna kulit : Normal
skar/lesi : Tidak ada
bekas luka operasi :Tidak ada
Auskultasi : Normal
Perkusi : Normal
Palpasi : Normal
6. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi
Kesimetrisan Bentuk : Simetris
Keterbatasan Gerak : Tidak
Warna Kulit : Normal
Varices : Tidak Ada
Luka / Skar : Tidak Ada
Lesi : Tidak Ada
Pembengkakan : Tidak Ada Pembengkakkan
 Ruam : Tidak Ada
Benjolan : Tidak Ada
Rasa Sakit : Tidak Ada
Gatal2 : Tidak Ada
Kering : Tidak Ada
Perubahan warna : Tidak ada
Perubahan kuku atau rambut : Tidak ada
Perubahan warna kuku atau warna tahi lalat : Tidak ada
Bekas luka sayatan di lengan atau I bagian tubuh lain : Tidak ada
Tanda2 anemia : 5L (tidak ada)
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Oedem : Tidak ada

Ekstremitas Bawah
Inspeksi:
Kesimetrisan Bentuk : Simetris
Keterbatasan Gerak : Tidak
Warna Kulit : Normal
Varices : Tidak Ada
Luka / Skar : Tidak Ada
Lesi : Tidak Ada
Pembengkakan : Tidak Ada
Ruam : Tidak Ada
Benjolan : Tidak Ada
Rasa Sakit : Tidak Ada
Gatal : Tidak Ada
Kering : Tidak Ada
Perubahan Warna : Tidak Ada
Perubahan kuku atau rambut : Tidak ada
Perubahan warna kuku atau warna tahi lalat : Tidak ada
 Bekas luka sayatan di lengan atau I bagian tubuh lain : Tidak ada
Tanda2 anemia : 5L (Tidak ada)
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Nilai reflek patella :+
7. Memeriksa bagian punggung (tidak dilakukan)

ANALISA.
a. Diagnosa : Nn. Daniela usia 17 tahun dengan dismenorhea
b. Masalah : Nyeri

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum baik dengan
tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 79x/menit, respirasi 22x/ menit dan
suhu 36,2◦C.
2. Menganjurkan mengurangi makanan tinggi kadar garam, tinggi kafein,
coklat, penyedap, pengawet dan berlemak tinggi.
3. Memberikan tablet tambah darah Fe 1x sehari saat menstruasi.
4. Memberikan informasi mengenai akupresure pada pasien
5. Meminta persetujuan dilakukan akupresure untuk mengatasi nyeri haid,
sehingga ketika di rumah dapat mempraktekkannya sendiri. Dengan
diberikannya titik tekan yaitu :
Letak : SP, LI, LR
Kondisi : Perlu dimoxsa
Sifat : Defisian dengan melakukan teknik tonik
Titik organ
SP : BL 20
LI : ST 25
LR : BL 18
Titik meridian
SP : SP 3, SP4, SP6, SP 9, SP 10
LI : LI 4, LI 11, LI 14, LI 15
LR : LR 3, LR 8
Daerah tubuh
Perut : CV 12, ST 25, CV 6, CV 4
Penyebab penyakit
Dingin : Moxa CV 8
Seblemen : ST 36 (Abdomen), SP 6 (Vaskuler)
 FORMAT AKUPRESURE
(Kartu Data Pasien)

Tanggal : 25 November 2021

Jam : 16.30 WIB
Pemeriksa : Siti Nur Azizah

Nama : Daniela Sabrina

Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Raya Purwakarta No. 3 RT 03/RW 05 Campaka Mekar
Padalarang

I. PENGAMATAN (WANG)
A. Kesadaran (SEN) : Sadar penuh
B. Ekspresi Wajah (SE) : Tidak terlihat secara spesifik
C. SING TAY
Bentuk tubuh : Gemuk
Gerak-gerak : Lincah
Kulit : Bersih
Rambut : Tidak Terlihat
Hidung : Tidak keluar cairan
Telinga : Tidak terlihat
Mata : Bersih
Mulut : Besih
D. Lidah
1. Otot lidah
Warna : Merah muda
Ketebalan : Normal
Bentuk : Cetakan gigi
Kelemababan : Basah
2. Selaput lidah :
Warna : Merah muda
Ketebalan : Lapisan tipis dan sedikit
Kelemababan : Basah

II. PENDENGANRAN DAN PEMBAUAN (WEN)

A. Pendengaran
Suara bicara : Kuat
Suara nafas :Tidak terdengar seksak
Suara batuk :Tidak
Suara spuntum :Tidak
B. Pembauan
 Bau mulut : Tidak bau
Bau fases : Tidak bau
Bau urine : Tidak bau
Bau spuntum : Tidak bau

III. WAWANCARA (WUN)

A. Keluhan utama : Dismenorea
B. Keluhan tambahan :-
C. Keluhan penyakit :-
D. Pertanyaan khusus
1. Demam/ takut dingin : Tidak
2. Keringat : Tidak
3. Keluhan bagian tubuh : Tidak ada
4. Buang air besar : Teratur
5. Buang air kecil : Teratur
6. Kebiasaan makan & minum : Biasa
7. Tidur : Nyenyak
8. Dada perut/anggota tubuh : nyeri perut
9. Pendengaran : Tidak ada keluhan
10. Rasa haus : Normal
11. Penyakit yang permah diderita : Tidak ada
12. Pertanyaan khusus
Wanita Menstruasi : Teratur dan lancar
Keputihan : Ada sebelum menstruasi
E. Pemeriksaan khusus organ zungfu
1. Paru (fel) : Tidak
2. Usus besar (Da cang) : Tidak
3. Lambung (wei) : Tidak
4. Limpa (pi) : Tidak
5. Jantung (Xin) : Tidak
6. Usus kecil (Siao cang) : Tidak
7. Kandung kemih (pang guang) : Tidak
8. Ginjal (sen) : Tidak
9. Pericardium (jue yin) : Tidak
10. Tripple empedu (sanjio) : Tidak
11. Kandung kemih (dan) : Tidak
12. Hati (gan) : Tidak

IV. PERABAAN (CE)

A. Nadi
Patologis (umum) : Dangkal / Dalam
Kuat / Lemah
Cepat / Lambat Normal
B. Nyeri lokal : Tidak
C. Titik shu belakang Mu depan : Shu belakang ( BL 20, BL 18),
Mu depan ( ST 25)
V. DIAGNOSA KERJA
A. Keluhan utama : Nyeri haid
B. Keluhan organ/meridian :
Titik organ
SP : BL 20
LI : ST 25
LR : BL 18
Titik meridian
SP : SP 3, SP4, SP6, SP 9, SP 10
LI : LI 4, LI 11, LI 14, LI 15
LR : LR 3, LR 8
C. Sindrom : Xue
D. Penyebab penyakit : PPD

VI. RENCANA TERAPI

A. Pemilihan alat : Akupresure
B. Pemilihan titik akupuntur :
Titik organ
SP : BL 20
LI : ST 25
LR : BL 18
Titik meridian
SP : SP 3, SP4, SP6, SP 9, SP 10
LI : LI 4, LI 11, LI 14, LI 15
LR : LR 3, LR 8
Daerah tubuh
Perut : CV 12, ST 25, CV 6, CV 4
Penyebab penyakit
Dingin : Moxa CV 8
Seblemen : ST 36 (Abdomen), SP 6 (Vaskuler)
C. Cara manipulasi : Tonifikasi
D. Jadwal terapi : 1 minggu 2x
E. Anjuran : lakukan akupresure ketika terasa nyeri haid
F. Prognosa : Membaik