By: Dedi Irawandi

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Waktu pengkajian :19/01/2022(19.00) Waktu MRS : 17/01/2022(10.48)
Ruang/ kelas : B1/2B No RM :684XXX
Diagnosa Medis : Internal thrombosed Haemorrhoids

1. Identitas
Nama : Tn. A Suku Bangsa : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMA
Umur : 18 th Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam Pgg jwb : Orangtua
Status : Belum kawin
Alamat : Sumenep

2. Keluhan Utama :
Nyeri luka bekas operasi

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan 3 bulan lalu merasa nyeri saat melakukan defekasi, dan
merasa ada benjolan di rektum. Pada tanggal 26/12/2021 pasien melakukan
medical check up di RSPAL dr.Ramelan dan di dapatkan hasil hemoroid tetapi
masih belum aktif. Pada tanggal 3/01/2022 pasien kontrol ke poli dan
disarankan oleh dokter untuk segera melaksanakan operasi.
Pada tanggal 17/01/2022 pasien MRS di RSPAL dr.Ramelan melalui poli bedah
digestive, lalu pindah ke ruang B1 pada pukul 10.48 WIB. Sesampainya pasien di
ruangan, perawat menganamnesa singkat dan di dapatkan hasil pasien cemas
karena akan melaksanakan operasi. Pasien melaksanakan operasi pada tanggal
19/01/2022.
Saat pengkajian, pasien mengeluh nyeri luka bekas operasi pada bagian rectum,
pasien mengeluh susah tidur dan merasa tidak nyaman dengan
P=Nyeri luka bekas operasi
Q=Pedih, seperti di tusuk tusuk
R= Rektum
S=5 (1-10)
T=Terus menerus

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus.

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit turunan pada
keluarganya seperti hipertensi dan diabetes.
 By: Dedi Irawandi

Genogram :

: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Meninggal
: Pasien
: Garis perkawinan
: Garis keturunan

Riwayat alergi: Pasien mengatakan tidak memiliki alergi

3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis (4-5-6)

Tanda-Tanda vital
TD : 120/76
Nadi: 80
RR: 20
Suhu: 36

Antropometri
TB: 166 Cm
BB SMRS: 55Kg
BB Stlh MRS: - Kg

4. B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada : Simetris normal Pergerakan : Normal
Otot bantu nafas tambahan : Tidak ada Jika ada, jelaskan: Tidak ada
Irama nafas : Reguler Kelainan : Tidak ada
Pola nafas : Reguler Taktil/ Vocal fremitus: Tidak terkaji
Suara nafas : Vesikuler Suara nafas tambahan: Tidak ada
Sesak nafas : Tidak ada Batuk : Tidak ada
Sputum : Tidak ada Warna:Tidak ada Ekskresi: Tidak ada
Sianosis : Tidak ada jika ada, lokasi: Tidak ada
Kemampuan akativitas: Normal
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

5. B2 Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis : Tidak ada Irama jantung: Reguler
Nyeri dada : Tidak ada Bunyi jantung tambahan: Tidak ada
Bunyi jantung : S1 S2 tunggal Akral : HKM
 By: Dedi Irawandi

CRT : <2 detik

Oedema : Tidak ada
Hepatomegali : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. B3 Persarafan (Brain)
GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik: 6 Total: 15
Refleks Fisiologis
Biceps: Fleksi (Dapat menekuk tangan kanan dan kiri)
Triceps: Fleksi (Dapat meluruskan tangan kanan dan kiri)
Patella: Ekstensi (Terdapat kontraksi pada lutut px)
Refleks Patologis:
Kaku Kuduk : Tidak ada tahanan dan nyeri pada pergerakan kepala
Bruzinski I : Dapat menekukan kaki kanan dan kiri
Bruzinski II : Terdapat pergerakan aktif pada kedua kaki pasien dari paha sampai
sendi panggul
Kernig : Tidak ada tahanan dan nyeri pada pergerakan kaki

Nervus Kranial
NI : Dapat mencium bau
NII : Dapat melihat dengan baik
NIII : Pergerakan pupil simetris
NIV : Pergerakan pupil atas bawah, kanan kiri baik
NV : Dapat membuka mulut dan mengunyah
NVI : Pergerakan mata arah lateral kanan kiri baik
NVII : Dapat mengerutkan dahi dan alis
NVIII : Tidak dapat berjalan dengan normal
NIX : Dapat menelan
NX : Tidak ada regurgitasi ke hidung
NXI : Mampu menolehkan leher tanpa menggerakan bahu
NXII : Bicara normal, tidak ada nyeri telan

Nyeri Rektum : 5
P=Nyeri luka bekas operasi
Q=Pedih, seperti di tusuk tusuk
R= Rektum
S=5 (1-10)
T=Terus menerus

Paralisis : Dapat menggerakan seluruh bagian tubuhnya tanpa rasa tahanan dan rasa
nyeri

Penciuman
Bentuk Hidung : Simetris antara kanan dan kiri
Septum : Tidak ada
Polip : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
 By: Dedi Irawandi

Wajah & penglihatan

Mata : Normal Kelainan : Tidak ada
Pupil : Isokor
Refleks : Baik +/+ mengecil apabila terkena cahaya
Konjungtiva : Merah muda Gangguan : Tidak ada
Skelera : Putih Gangguan : Tidak ada
Visus : 6/6 normal

Pendengaran
Telinga : Normal/Simetris Kelainan : Tidak ada
Kebersihan : Tidak ada serumen
Gangguan : Tidak ada Alat bantu : Tidak ada

Lidah
Kebersihan : Bersih uvula : Normal
Palatum : Normal kesulitan telan: Tidak ada
Afasia : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

7. B4 Perkemihan (Blader)
Kebersihan : Penis bersih Ekskresi : Normal
Kandung Kemih : Normal Nyeri Tekan : Tidak ada
Eliminasi uri SMRS frek: Sering Jumlah : 7-8x/hari Warna: Kuning

Eliminasi uri MRS frek: Normal Jumlah : 2-3x/hari Warna: Kuning

Alat bantu : Tidak ada
Gangguan: Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8. B5 Pencernaan (Bowel)
Mulut : Lembab Membran mukosa: Lembab
Gigi/ gigi palsu: Tidak terdapat gigi berlubang Faring : Tidak ada masalah
Diit (makan&minum) SMRS: 3x sehari habis, 2000ml/hari

Diit di RS Diit : Serat rendah

Frekuensi : 3x sehari
Nafsu makan : Baik
Muntah : Tidak ada Mual: Tidak ada
Jenis : Tidak ada NGT: Tidak ada
Porsi : Normal
Frekuensi Minum: 1botol aqua Jumlah: 1000 cc/hari
Jenis : Air putih

Abdomen Bentuk perut : Normal Peristaltik: Normal

Kelainan Abd : Tidak ada
Hepar : Normal
Lien : Normal
Nyeri abdomen: Tidak ada

Rectum dan anus

 By: Dedi Irawandi

Hemoroid : Ada
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi: 1x/hari Warna: Kuning kecoklatan
Konsistensi: Lunak
Eliminasi alvi MRS
Frekuensi: Belum BAB Warna: -
Konsistensi: - Colostomi: Tidak ada

9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)

Rambut dan kulit kepala
Skabies: Tidak ada
Warna kulit: Sawo matang Kuku: Bersih
Turgor kulit: Baik
ROM: Bebas Jika terbatas, pada sendi: Tidak ada

Kekuatan Otot: 5 5
5 5

Deformitas: Tidak ada

Fraktur: Tidak ada
Lain-lain: Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

10. Endokrin
Pembesaran KGB : Tidak ada
Hiperglikemia : Tidak ada
Hipoglikemia : Tidak ada
DM : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. Seksual Reproduksi

Menstruasi terakhir : Tidak ada (px laki-laki)
Masalah menstrusi : Tidak ada (px laki-laki)
Pap smear terakhir : Tidak ada (px laki-laki)
Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan : Tidak ada
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada riwayat HIV
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

12. Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas SMRS MRS
Mandi 1 3
Berpakaian/ dandan 1 3
Toileting/ eliminasi 1 3
Mobilitas di tempat tidur 1 3
Alat bantu berupa 1 3
Berjalan 1 3
Naik Tangga 1 3
 By: Dedi Irawandi

Berbelanja 1 4
Memasak 1 4
Pemeliharaan rumah 1 4
Berpindah 1 3

Keterangan
Skor 1: Mandiri
2: Alat bantu
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung/ tdk mampu
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

13.Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Patologi Anatomi : Tidak ada
Tgl pemeriksaan : Tidak ada

Hasil laboratorium darah lengkap :

Tgl pemeriksaan : 10 Januari 2022
No Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Nilai Normal (satuan)
1 Leukosit 5.33 4.00 – 10.00
2 Hemoglobin 14.30 13 – 17
3 Hematokrit 41.70 40.0 – 54.0
4 Eritrosit 6.08 4.00 – 5.50
5 Trombosit 372.00 150 – 450
6 SGOT 19 0 – 50
7 SGPT 9 0 – 50
8 Albumin 4.98 3.50 – 5.20
9 GDA 99 74 – 106
10 Kreatin 0.72 0.6 – 1.5
11 BUN 6 10 – 24
12 Natrium 138.1 135 – 147
13 Kalium 4.37 3.0 – 5.0
14 Clorida 106.2 95 – 105

Photo Thorax :
- Cor : Besar dan bentuk normal
- Pulmo : Infiltrat Perselubungan (-)
- Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
- Diaphragma kanan kiri baik
- Tulang tulang baik
Kesimpulan : Cor dan pulmo baik

Lain-lain : Tidak ada

Terapi/ Tindakan Lain-lain: Operasi Hemoroid
Tgl: 19/01/2022
 By: Dedi Irawandi

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1 Lactulac syr 60ml Per oral Mengatasi konstipasi akut atau
sembelit
2 Ondancetron 8mg Per oral Pencegahan mual dan muntah
3 Ketorolac 30mg IV/inj Meredakan nyeri dan peradangan
4 Omeprazole 40mg IV/inj Mengatasi gangguan lambung
5 Futrolit inf 500ml Inf 1.Mengatasi kebutuhan
karbohidrat, cairan, dan elektrolit
pada sebelum, selama, dan
sesudah operasi
2.Mengatasi kondisi dimana
sejumlah cairan dan sodium
tubuh hilang dalam jumlah yang
seimbang (dehidrasi isotonic) dan
kehilangan cairan yang berada di
luar sel (cairan ekstraseluler)
6 Infusan NS 500ml Inf Mengganti elektrolit dan cairan
yang hilang di intravaskuler
7 Cinam Sanbe 1gr IV/inj Mengobati infeksi yang
disebabkan oleh bakteri

Surabaya, Januari 2022

Ttd perawat

B. Analisa Data (Diagnosa Keperawatan)

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. DS : Agen pencedera fisik Nyeri Akut
Pasien mengeluh nyeri (prosedur operasi) (SDKI, D.0077, Hal.
P=Nyeri luka bekas 172)
operasi
Q=Pedih, seperti di
tusuk tusuk
R= Rektum
S=5 (1-10)
T=Terus menerus
 By: Dedi Irawandi

DO :
1. Pasien tampak meringis
2. Bersikap protektif (waspada,
posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Kesadaran Compos mentis
5. TTV :
- TD : 120/76 mmHg
-Nadi: 80x/menit
-RR: 20x/menit
-Suhu: 360C

2. DS :
Pasien mengeluh tidak nyaman Gejala penyakit Gangguan rasa
dengan lingkunganya nyaman
(SDKI, D.0076, hal.
DO : 166)
- Gelisah
- Tidak mampu rilex

3. DS : Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur

Pasien mengeluh sulit tidur (SDKI, D.0055, hal.
120)

DO :
- Pasien tampak sering
terjaga
- Pola tidur berubah

Prioritas Masalah

Tanggal
No Masalah Keperawatan Paraf
ditemukan teratasi
 By: Dedi Irawandi

Nyeri Akut
1 (SDKI, D.0077, Hal. 172) 19/01/2022 AP

Gangguan rasa nyaman

2 (SDKI, D.0076, hal. 166) 19/01/2022 AP

Gangguan pola tidur

3 (SDKI, D.0055, hal. 120) 19/01/2022 AP

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1.
Nyeri Akut b.d.Agen Setelah diberikan intervensi
pencedera fisik (SDKI, selama 2x24 jam setiap
D.0077, hal.172) pertemuan diharapkan tingkat
nyeri menurun, dengan kriteria
hasil
Luaran Utama : Tingkat Nyeri
(SLKI, L.08066, hal. 145)
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
By: Dedi Irawandi
Intervensi
Intervensi Utama : Manajemen Nyeri
(SIKI, I.08238, hal. 201)
Observasi :
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
Terapeutik :
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

Gangguan rasa nyaman Setelah diberikan intervensi
2.
(SDKI, D.0074, hal. 166) selama 2x24 jam setiap
pertemuan diharapkan status
kenyamanan meningkat dengan
kriteria hasil
Luaran utama : Status
kenyamanan (SLKI, L.08064,
hal. 110)
1. Keluhan tidak nyaman
menurun
2. Gelisah menurun
3. Rilex meningkat
By: Dedi Irawandi
Intervensi Utama : Manajemen Nyeri
(SIKI, I.08238, hal. 201)
Observasi :
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
Terapeutik :
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

Gangguan pola tidur (SDKI, Setelah diberikan intervensi
3.
D.0055, hal. 124) selama 2x24 jam setiap
pertemuan diharapkan pola tidur
membaik dengan kriteria hasil
Luaran Utama : Pola tidur
(SLKI, L.05045, hal. 96)
1. Keluhan sulit tidur
menurun
2. Keluhan sering terjaga
menurun
3. Pola tidur membaik
By: Dedi Irawandi
Intervensi Utama : Dukungan tidur
(SIKI, I.05174, hal. 48)
Observasi :
 Identifikasi factor pengganggu tidur
Terapeutik
 Fasilitasi menghilangkan strees
sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
Edukasi :
 Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
 By: Dedi Irawandi

D. Implementasi Keperawatan

No Waktu Waktu Catatan Perkembangan

Tindakan TT TT
Dx (Tgl & jam) (Tgl & jam) (SOAP)
Mencuci tangan sebelum dan sesudah Dx 1 : Nyeri Akut
1,2,3 19/01/2022 19/01/2022
kontak dengan pasien dan lingkungan S:
pasien  Pasien mengatakan nyeri luka
19.00
Melakukan BHSP bekas operasi
19.15
Mengobservasi TTV P=Nyeri luka bekas operasi
TD = 120/76 mmHg Q=Pedih, seperti di tusuk
tusuk
N = 80x/menit R= Rektum
S = 360C S=5 (1-10)
T=Terus menerus
RR = 20x/menit O:
SpO2 = 98 %  Pasien tampak meringis
19.30 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, AP 21.00  Pasien tampak gelisah
AP
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas  TD = 120/76 mmHg
nyeri dan skala nyeri
N = 80x/menit
Mengganti cairan infus NaCl 0.9%
19.45 S = 360C
19.55 Mengontrol tetesan infus
RR = 20x/menit
Memfasilitasi istirahat dan tidur
20.00 SpO2 = 98 %
20.10 Memposisikan semifowler
A:
Mengkolaborasi pemberian inj cinam
20.20 Masalah belum teratasi
1.5gr/iv , inj ondancetron 4mg/iv, inj
P:

omeprazole 1amp/iv
Mengajarkan pasien untuk Teknik
20.30 relaksasi dengan Tarik nafas dalam
dan distraksi dengan mendengarkan
music bila nyeri datang
Membantu menyiapkan ADL pasien
By: Dedi Irawandi
Intervensi dilanjutkan
Dx 2 : Gangguan rasa nyaman
S:
Pasien mengeluh tidak nyaman
O:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tidak mampu rilex
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
AP
Dx 3 : Gangguan pola tidur
S:
Pasien mengeluh susah tidur
O:
- Pasien tampak sering terjaga
- Pola tidur berubah
A:
Masalah belum teratasi
P:
 By: Dedi Irawandi

Intervensi dilanjutkan

1,2,3 20/01/2022
Mencuci tangan sebelum dan sesudah Dx 1 : Nyeri Akut
AP
kontak dengan pasien dan lingkungan S:
pasien  Pasien mengatakan luka bekas
08.00 Melakukan BHSP operasi masih terasa nyeri
08.15
Mengobservasi TTV O:
TD = 128/66 mmHg  Pasien tampak meringis
N = 84x/menit  Pasien tampak gelisah
0
S = 36.5 C 20/01/2022 - TD = 128/66 mmHg
RR = 20x/menit - N = 84x/menit
SpO2 = 98 % - S = 36.50C
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, - RR = 20x/menit
08.30
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - SpO2 = 98 %
14.00
nyeri dan skala nyeri A:
Mengganti cairan infus NaCl 0.9% AP Masalah belum teratasi AP
09.00
Mengontrol tetesan infus P:
09.15
Memfasilitasi istirahat dan tidur Intervensi dilanjutkan
09.30
Memposisikan semifowler
09.45
Mengkolaborasi pemberian inj cinam Dx 2 : Gangguan rasa nyaman
11.00
1.5gr/iv , inj ondancetron 4mg/iv, inj S:
 By: Dedi Irawandi

omeprazole 1amp/iv Pasien mengatakan sudah lebih

Mengajarkan pasien untuk Teknik nyaman
relaksasi dengan Tarik nafas dalam O:
11.30
dan distraksi dengan mendengarkan - Keluhan tidak nyaman
music bila nyeri datang menurun
Membantu menyiapkan ADL pasien A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan

Dx 3 : Gangguan pola tidur

S:
Pasien mengatakan sudah bisa tidur
O:
AP
- Keluhan sulit tidur menurun
- Pola tidur membaik
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
By: Dedi Irawandi