LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CLOSE FRAKTUR DI RUANG G1

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN LAUT Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

AGIL MAHARANI

NIM. 1920002

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CLOSE FRAKTUR DI RUANG H1

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN LAUT Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

AGIL MAHARANI

NIM. 1920002

Surabaya, 06 Januari 2022

CI Pendidikan
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Waktu pengkajian : 08/01/22 08.45 WIB Waktu MRS : 07/01/22
Ruang/ kelas : 4E No RM : 685XXX
Diagnosa Medis :

1. Identitas
Nama : TN. F Suku Bangsa : Jawa
JenisKelamin : Laki-laki Pendidikan : SMA
Umur : 23 th Pekerjaan : KaryawanSwasta
Agama : Islam Pggjwb : Diri Sendiri
Status : Menikah
Alamat : Surabaya

2. Keluhan Utama : Nyeri bagian abdomen

Riwayat Penyakit Sekarang : (Ceritakan kronologis kejadian)

Pada tanggal 07 Januari 2022 pasien mengalami sakit perut bagian kanan atas disertai
mual. Nafsu makan pasien menurun. Kemudian pasien di bawa ke Pelayanan kesehatan
pada tanggal 07 Januari 2022 masuk IGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya, pasien MRS
di Ruang G1 dengan kondisi lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Px mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti sekarang

Riwayat Kesehatan Keluarga:

DM (-)
HEPATITIS (-)
HIPERTENSI (-)
PENYAKIT MENULAR (TBC) (-)
Genogram : (minimal 3 generasi)

Keterangan

: Laki – Laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah
 Riwayat alergi: tidak ada alergi

3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Metis
Tanda-Tanda vital
TD : 121/87 Nadi : 89x/mnt RR : 23x/mnt Suhu : 36,8
Antropometri
TB : 156cm BB SMRS : 68 Kg BB Stlh MRS : Kg

4. B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada : Simetris Pergerakan : Normal
Otot bantu nafas tambahan : Tidak ada Jikaada, jelaskan:
Iramanafas : Teratur Kelainan : Tidak ada
Polanafas : Teratur Taktil/ Vocal fremitus: Normal
Suara nafas : Vesikuler(Normal) Suara nafas tambahan: Tidak ada
Sesaknafas :Tidak ada Batuk : -
Sputum : Tidak ada Warna: - Ekskresi: -
Sianosis : Tidak ada jikaada, lokasi: -
Kemampuan akativitas : Personal hygine dibantu keluarga
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

5. B2 Kardiovaskuler(Blood)
Ictus cordis : Teraba Irama jantung: Reguler
Nyeri dada :- jikaya, jelaskan (PQRST): -

Bunyi jantung: Reguler Bunyi jantung tambahan: -

CRT : <2 detik Akral: Teraba hagat
Oedema :- Jikaya, jelaskan: -
Hepatomegali: -
Perdarahan :-
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. B3 Persarafan(Brain)
GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik: 6 Total: 15
Refleks Fisiologis
Biceps: normal Triceps: normal Patella: normal
RefleksPatologis:
Kaku Kuduk : negatif Bruzinski I: negatif Bruzinski II: negative
Kernig: megatif
 Nervus Kranial
NI : Normal, tidak ada gangguan penciuman
NII : Normal, pengelihatan tajam
NIII : Normal, reaksi cahaya langsung positif
NIV : Normal, reflek akomodasi normal
NV : Normal, kontaksi otot normal
NVI : Normal, pergerakan bola mata lancar
NVII : Normal, sensorik dan motorik berfungsi dengan baik
NVIII : Normal, suara terdengar sama antara kanan dan kiri
NIX : Normal, otot-otot faring berfungsi
NX : Normal, palatum mole simetris
NXI : Normal, atrofi otot sternocleidomastoideus
NXII : Normal, lidah menonjol keluar dan terletak digaris tengah

Nyeri Kepala : tidak ada Jika ya, jelaskan:

Paralisis : tidak ada
Penciuman
Bentuk Hidung
Septum : Simetris
Polip :-
Kelainan :-
Wajah & penglihatan
Mata : normal Kelainan :-
Pupil : isokor Refleks : baik/ spontan
Konjungtiva : an-anemis Gangguan :-
Skelera : putih Gangguan :-
Visus :-
Pendengaran
Telinga : normal Kelainan : tidak ada
Kebersihan : bersih
Gangguan : tidak ada Alat bantu : tidak ada
Lidah
Kebersihan : bersih uvula : tidak ada
Palatum : tidak ada kesulitan telan: tidak ada
Afasia : tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

7. B4 Perkemihan(Blader)
Kebersihan : bersih Ekskresi : tidak ada
Kandung Kemih : tidak ada Nyeri Tekan : tidak ada
Eliminasiuri SMRS frek: 4 -5 Kali Jumlah : ±1800cc
Warna : kuning

Eliminasiuri MRS frek: 2x jumlah : ± 400cc

Warna : kuning
Alat bantu : tidak ada
Gangguan : tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
8. B5 Pencernaan(Bowel)
Mulut : bersih Membra mukosa:
Gigi/ gigi palsu: tidak ada Faring :
Diit (makan&minum) SMRS: tidak ada

Diit di RS diit : tidak ada Frekuensi:

Nafsu makan : baik
Muntah : tidak ada Mual:
Jenis :- NGT:
Porsi : 1 porsi
Frekuensi Minum: ½botol aqua 1,5liter Jumlah: ±700cc/hari
Jenis : air mineral
Abdomen Bentuk perut : Simetris Peristaltik: tidak ada
Kealianan Abd: tidak ada
Hepar : tidak ada
Lien : tidak ada
Nyeri abdomen:
Rectum dan anus
Hemoroid: tidak ada
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi: 2-3x sehari Warna: kuning
Konsistensi: lembek
Eliminasialvi MRS
Frekuensi: 1x kadang tidak BAB Warna: kuning kecoklatan
Konsistensi: padat Colostomi: tidak ada
Masalah Keperawatan: Gangguan eliminasi fekal

9. B6 Muskuluskeletal & Integumen(Bone)

Rambut dan kulit kepala
Skabies:
Warnakulit: Kuku:
Turgor kulit:
ROM: Terbatas Jika terbatas, pada sendi:

Kekuatan Otot:

Tangan kiri : bahu, lengan bagian bawan, pergelangan tangan bisa

digerakkan, serta jari bisa digerakkan. Kekuatan tonus otot +5, tidak
nyeri, akral teraba hangat, CRT <2detik, tidak ada oedema pada lengan
kiri, turgor kulit baik.
Tangan kanan : bahu sampai lengan dapat digerakkan, pergelangan
tangan dan jari bisa digerakkan sedikit. Kekuatan tonus otot +2,tidak
terasa nyeri , akral teraba hangat, CRT <2detik, oedem pada lengan
atas, turgor kulit baik

Kaki kiri : kekuatan otot +5

Kaki kanan : kekuatan otot +5

 Deformitas: Ya
Fraktur: close fraktur jikaya, sebutkan (close/open)
Lain-lain:
Masalah Keperawatan: Nyeri akut

10. Endokrin
Pembesaran KGB : tidak ada
Hiperglikemia : tidak ada
Hipoglikemia : tidak ada
DM : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

11. Seksual Reproduksi

Menstruasi terakhir : 1tahun yang lalu
Masalah menstrusi : tidak ada
Pap smear terakhir : tidak ada
Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan : tidak ada
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : tidak ada
MasalahKeperawatan: (Jikaada, sebutkan)

12. Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas SMRS MRS
Mandi 1 3
Berpakaian/ dandan 1 3
Toileting/ eliminasi 1 3
Mobilitas di tempat tidur 1 3
Alat bantu berupa - -
Berjalan 1 1
Niak Tangga 1 1
Berbelanja 1 -
Memasak 1 -
Pemeliharaan rumah 1 -
Berpindah 1 -

Keterangan
Skor 1: Mandiri
2: Alat bantu
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung/ tdkmampu
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
13. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tgl pemeriksaan: 08 Januari 2022

No Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Nilai Normal (satuan)

1 Leukosit 16.36 4.00-10.00
2 Hemoglobin 11.70 12-15
3. Eritrosit 3.80 3.50-5.00
4. Trombosit 419.00 150-450

Photo :
1. Foto thorax

Lain-lain :
Hasil Swab PCR Negatif.
Terapi/ Tindakan Lain-lain:
Tgl: 13-12-21

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1. Cinam 4x1g Inj untuk mengobati Infeksi kulit dan
struktur kulit, infeksi dalam perut,
infeksi ginekologi
2. Ketorolax 3x30mg Inj untuk meredakan nyeri dan
peradangan.
3. Ranitidin 2x1 amp Inj untuk menangani gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan produksi asam
berlebih di dalam lambung.

Surabaya, 17 Desember 2021

Ttd perawat
 ANALISA DATA

NAMA KLIEN : Tn. F Ruangan / kamar : 04/E

UMUR : 23Tahun No. Register : 6850xx

No Data Penyebab Masalah

1.
DS : Pasien mengatakan masih
diare berampas Diare
Proses infeksi (SDKI D.0020

DO :

2. DS : Pasien mengatakan tidak

mau makan

Ketidakmampuan
DO : Mencerna Makanan Defisit Nutrisi
- Pasien tampak mual gelisah (SDKI.D.0019.HAL 56)
dan lemas
- Nafsu makan menurun
-Menolak setiap kali
disuapi/disuruh

3. DS : Pasien mengatakan badan

lemas
Perubahan Gangguan Mobilitas
Metabolisme Fisik
DO : Saat melakukan (SDKI. D0054. HAL
pengkajian anak terlihat lemah 124)
dan menangis
 PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN : An.R Ruangan / kamar : 05/06

UMUR : 1 Tahun No. Register : 679748

TANGGAL
No Diagnosa keperawatan Nama perawat
Ditemukan Teratasi
1.
Diare berhubungan dengan 22 Nov 2021 AM
proses infeksi (SDKI D.0020)

Defisit Nutrisi berhubungan

dengan Ketidakmampuan 22 Nov 2021
2. Mencerna Makanan AM
(SDKI.D.0019.HAL 56)

Gangguan Mobilitas Fisik

berhubungan dengan Perubahan 22 Nov 2021
3. Metabolisme (SDKI. D0054. AM
HAL 124)

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :An. N No Rekam Medis : 679748 Hari Rawat Ke : 2
N Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi Rasional
o keperawatan
1. Bersihan Jalan Tujuan : setelah Interveni Utama 1. Untuk
Nafas Tidak dikakukan tindakan faktor yang
Efektif keperawatan Bersihan Latihan Batuk Efektif mempengaruh
berhubungan Jalan Napas pasien (SIKI. I.01006) i asupan gizi
dengan Sekresi dapat meningkat.
Yang Tertahan Tindakan 2. Untuk
(SDKI.D0001.HAL Dengan Kriteria Hasil : Observasi : mengetahui
18) - Produksi - Monitor input indikasi dari
spuntum dan output penyebab
menurun cairan turunnya berat
- Wheeezing
badan
menurun Terapeutik :
- Frekuensi napas - Atur posisi
membaik 3. Untuk
semi-Fowler
- Pola napas atau fowler memantau
membaik - Buang sekret frekuensi
pada sputum mual dan
muntah
Edukasi :
- Jelaskan 4. Untuk
tujuan dan mengetahui
prosedur batuk jumlah berat
efektif
badan
Kolaborasi :
5. Sebagai
- Kolaborasi
pemberian tujuan
mukolitik atau tindakan
ekspektoran,ji dalam
ka perlu prosedur
pemantauan

Intervensi
Tujuan : setelah Pendukung
2. dikakukan tindakan
Defisit Nutrisi keperawatan Nafsu Pemantauan Nutrisi
berhubungan makan pasien dapat (SIKI. I.031123)
dengan membaik. 1. Untuk
Ketidakmampuan Tindakan mengetahui
Mencerna Dengan Kriteria Hasil : Observasi : keluar dan
 Makanan - Keinginan - Identifikasi masuk cairan
(SDKI.D.0019.HA makan faktor yang dari dalam dan
L 56) membaik mempengaruh luar tubuh
- Asupan makan i asupan gizi
membaik - Identifikasi
- Asupan nutrisi penurunan 2. Untuk
cukup membaik berat badan mempermuda
- Kemampuan - Monitor mual h pasien
menikmati dan muntah dalam
membaik Terapeutik : melakukan
teknik batuk
- Hitung efektif
perubahn berat
badan
3. Agar tidak
Edukasi :
terjadi
- Jelaskan
tujuan dan penyebaran
prosedur akibat
pemantauan pembuangan
sekret tidak
pada
tempatnya

4. Untuk
mengetahui
langkah yang
baik untuk
melakukan
prosedur
batuk efektif

5. Untuk
Interveni Utama mengobati dan
menurunkan
Tujuan : setelah Dukungan Mobilisasi jumlah sekret
dikakukan tindakan (SIKI. I.05173)
keperawatan Mobilitas
3. Fisik pasien dapat Tindakan
Gangguan meningkat. Observasi :
Mobilitas Fisik - Identifikasi
berhubungan Dengan Kriteria Hasil : adanya nyeri
dengan Perubahan - Pergerakan atau keluhan 1. Untuk
ektremitas fisik lainnya
Metabolisme mengetahui
meningkat - Monitor
(SDKI. D0054. - Kekuatan otot kondisi umum bagian yang
HAL 124) meningkat selama dikeluhkan
- Kelemahan fiik melakukan pada pasien
 menurun mobilisasi terhadap
bagian
Terapeutik : tubuhnya

- Fasilitasi 2. Untuk
melakukan mengetahui
pergerakan,
kondisi saat
jika perlu
Edukasi : melakukan
- Jelaskan mobilisasi
tujuan dan
prosedur 3. Untuk
mobilisasi membantu dan
mempermuda
h pasien dalan
bermobilisasi

4. Untuk
mengetahui
tujuan yang
akan
dilakukan

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An. N Ruangan / kamar : 08/Isolasi

UMUR : 13 Tahun No. Register : 679748

No Tgl Jam Tindakan TT Tgl Jam Catatan TT

Dx Perawat Perkembangan Perawat
1. Senin 15 Nov Membina hubungan Am Senin 15 S : Ibu pasien Am
2021/08.00 saling percaya Nov 2021/ mengatakan px
WIB dengan pasien 09..00 dapat
mengguakan WIB melakukan
komunikasi batuk efektif
 terapeutik dan membuang
sekret pada
Mengatur posisi spuntum
semi-Fowler atau
fowler pada pasien O : Pasien dapat
membuang
Membuang sekret sekret pada
pada sputum tempatnya

Menjelaskan tujuan P : Pertahankan

dan prosedur batuk intervensi dan
efektif sarankan kepada
orang tua untuk
Berkolaborasi tetap memberi
pemberian mukolitik awasan)
atau ekspektoran,jika
perlukan

2. Senin 15 Nov Melakukan cek Am Senin 15 S : Ibu pasien Am

2021/10.00 tanda-tanda vital Nov mengatakan
WIB 2021/11.00 mau makan
Mengidentifikasi WIB namun porsi
faktor yang sedikit
. mempengaruhi
asupan gizi O : Pasien mau
makan dengan
Mengidentifikasi porsi sedikit
penurunan berat
badan A : Masalah
teratasi
Memonitor mual dan
muntah P : Lanjutkan
intervensi
Menghitung
 perubahan berat
badan

Menjelaskan pada
pasien tujuan dan
prosedur
pemantauan

Membina hubungan
3. Senin 15 Nov saling percaya Am Senin 15 S : Ibu pasien
2021/ 12..00 dengan pasien Nov 2021/ mengatakan px
WIB mengguakan 13.00 WIB dapat duduk
komunikasi dengan sendiri
terapeutik
O : Pasien dapat
Mengidentifikasi duduk dan
adanya nyeri atau masih dibantu
keluhan fisik lainnya dengan pihak
keluarga

Memonitor kondisi A : Masalah

umum selama Teratasi
melakukan
mobilisasi
P : Intervensi
Memfasilitasi diberhentikan
melakukan pasien pulang di
pergerakan, jika
perlu beri HE

Menjelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi