LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH PADA TN. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS DI RSPAL DR RAMELAN SURABAYA

Oleh :

LINA ARSITA, S.KEP

NIM. 2030063

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA

A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Waktu pengkajian : 30 Mei 2016 Waktu MRS : 05 Mei
2016
Ruang/ kelas : IC Anestesi No RM : 47.74.. XX
Diagnosa Medis : PPOK dengan ventilator dan trakeostomi

1. Identitas
Nama : Tn. S Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMA
Umur : 60 Tahun Pekerjaan : Purn. TNI
Agama : Islam Pgg jwb : BPJS
Status : Kawin
Alamat : Surabaya

2. Keluhan Utama : Klien mengeluh sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang : Istri pasien mengatakan sekitar tanggal 02 April 2016
pasien tiba- tiba merasa sakit di bagian dada kanan dan sesak napas, kemudian pada
hari itu juga pasien dibawa ke dokter umum dan diberikan terapi obat (istri pasien lupa
namanya), kemudian sesak berkurang. Setelah kurang lebih tiga bulan berlalu pasien
kembali merasakan sesak napas, kemudian pada tanggal 4 Mei 2016 pasien dibawa ke
RSUD Soedrasono Pasuruan dan dilakukan anamnesa oleh dokter yang berjaga. Lalu
pasien disarankan atau di rujuk ke Rumkital Dr. Ramelan, pasien tiba di IGD Rumkital
Dr. Ramelan pada 5 Mei 2016 jam 16.35 WIB, dengan GCS 456, tensi darah 150/110
mmHg, nadi 104 x/menit, RR 30 x/menit, dan suhu 36º C. Pasien dipasang infuse D5%
di tangan kanan 7 tpm dan dipasang NGT. Kemudian pasien di rujuk ke pav. Paru, di
pav. Paru pasien sempat dilakukan nebul ventolin 2,5 mg dan kcl 50 mg drip pz 100.
Tapi keadaan pasien semakin memburuk dan butuh perhatian dan tindakan yang lebih
intensif sehingga pasien di pindah ke ICU Anestesi pada tanggal 6 Mei 2016,
kemudian di ruang ICU Anestesi dilakukan intubasi pada tanggal 7 Mei 2016.
Kemudian pada tanggal 15 Mei 2016 dilakukan trakeostomi, dan pemasangan cvc pada
tanggal 23 Mei 2016. Pasien sekarang mengisyaratkan masih sesak.
 Riwayat Penyakit Dahulu : Istri pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat
hipertensi sejak 2004 dan pasien hanya mengkonsumsi obat anti hipertensi
(amplodipin), stroke (bicara pelo) dan sesak napas.

Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit menular maupun menahun.

Genogram

Keterangan :
: Perempuan Meninggal : Tinggal dalam satu rumah
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan : Pasien
: Laki-Laki

Riwayat alergi: Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan
obat

3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : lemah Kesadaran : somnolen
Tanda-Tanda vital
TD : 129/85 mmHg Nadi : 83x/menit RR : 24x/menit Suhu : 36,4
C
Antropometri
TB : 150 cm BB SMRS: 59 Kg BB Stlh MRS : 57 Kg
4. B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada : normochest Pergerakan : simetris
Otot bantu nafas tambahan : ada Irama nafas : irreguler
 Pola nafas : dispnes Taktil/ Vocal fremitus: normal
Suara nafas : vesikuler Suara nafas tambahan: ronkhi
Sesak nafas : tidak ada Batuk : tidak ada
Sputum : ada Warna: bening Ekskresi:
suctioning
Sianosis : ada jika ada, lokasi: mukosa bibir pucat
Kemampuan akativitas: lemah dan dibantu anggota keluarga
Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif

5. B2 Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis : teraba Irama jantung: reguler
Nyeri dada : tidak ada jika ya, jelaskan (PQRST):
Bunyi jantung: S1 S2 tunggal Bunyi jantung tambahan: tidak ada
CRT : <3 detik Akral: hangat
Oedema : tidak ada Jika ya, jelaskan: -
Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. B3 Persarafan (Brain)
GCS Eye :4 Verbal : X Motorik: 6 Total: 10
Refleks Fisiologis
Biceps: Triceps: +/+ Patella: +/+
Refleks Patologis:
Kaku Kuduk : -/- Bruzinski I: -/- Bruzinski II: -/- Kernig: -/-

Nerveus Kranial
Nerveus I (olfaktori) : tidak terkaji
Nerveus II (optikus) : tidak terkaji
Nerveus III (okulomotorius) : tidak terkaji
Nerveus IV (troklearis) : tidak terkaji
Nerveus V (trigeminus): tidak terkaji
Nerveus VI (abdusens) : tidak terkaji
Nerveus VII (fasialis) : tidak terkaji
Nerveus VIII (audiotorius) : tidak terkaji
Nerveus IX (glosofaringeus) : tidak terkaji
 Nerveus X (vagus) : tidak terkaji
Nerveus XI (accesorius) : tidak terkaji
Nerveus XII (hypoglosus) : tidak terkaji
Kepala :
Nyeri Kepala : tidak ada
Paralisis : tidak ada

Penciuman
Bentuk Hidung
Septum : tidak ada deviasi septum
Polip : tidak ada pembesaran polip
Kelainan : tidak ada
Wajah & penglihatan
Mata : bentuk simetris Kelainan : tidak ada
Pupil : isokor Refleks cahaya : baik
Konjungtiva : anmis Sklera : ikterik
Lapang pandang: baik Gangguan : tidak ada
Pendengaran
Telinga : bentuk simetris Kelainan : tidak ada
Kebersihan : tidak ada serumen Gangguan : tidak ada

Alat bantu : tidak ada

Lidah
Kebersihan : baik uvula : tidak ada pembesaran
Berbicara : lancar kesulitan telan: tidak
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

7. B4 Perkemihan (Blader)
Kebersihan : baik Ekskresi : kuning pekat seperti teh
Kandung Kemih: tidak ada distensi Nyeri Tekan : tidak ada
kandung kemih
Input: minum600cc/24 jam + infus 500cc/24 jam, Air Metabolisme : 5x70 kg/24jam=
350cc/24 jam,
output urin 300cc/24jam, IWL 15x70 kg/24jam=1050cc (Catto N., 2012).
Balance cairan: (600+500+350) – (300+1050) = +100cc
Alat bantu : terpasang kateter urin
 Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
8. B5 Pencernaan (Bowel)
Mulut : bersih Membran mukosa: kering
Gigi/ gigi palsu: bersih/ tidak ada Faring : -
Diit (makan&minum) SMRS: makan :3x sehari jenis : nasi, lauk dan sayur

Diit di RS diit : TKTP Frekuensi: 3x sehari

Nafsu makan : menurun
Muntah : tidak ada
Mual : tidak ada
Jenis : susu NGT: ada ukuran 20
Porsi : habis satu porsi
Frekuensi Minum: 3x Jumlah: 1200 cc/hari Jenis: susu

Abdomen Bentuk perut : flat Peristaltik: 11x/menit

Kealianan Abd: tidak ada
Hepar : besar normal
Lien : besar normal
Nyeri abdomen: tidak ada
Rectum dan anus
Hemoroid : tidak ada
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi:1x sehari Warna: coklat
Konsistensi: lembek
Eliminasi alvi MRS
Frekuensi: 1x sehari Warna: coklat
Konsistensi: lembek Colostomi: tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)

Rambut dan kulit kepala :
Warna kulit: sawo matang Kuku: pucat
Turgor kulit: elastis
ROM: bebas tidak terbatas Jika terbatas, pada sendi:
 kekuatan otot pasien

5555 5555
5555 5555
Keterangan:
1. Kontraksi otot dapat dilihat/dipalpasi
2. Gerakan otot dengan bantuan topangan
3. Melawan gravitasi
4. Dapat melawan gravitasi
5. Normal
Fraktur : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

10. Endokrin
Throid : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Hiperglikemia : tidak ada tanda-tanda hiperglikemia
Hipoglikemia : tidak ada tanda-tanda hipoglikemia
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. Seksual Reproduksi

Menstruasi terakhir :-
Masalah menstruasi :-
Pap smear terakhir :-
Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan : tidak ada pembesaran
testis
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : tidak ada maslah seksual
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan Klien

12. Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas SMRS MRS
Mandi 1 4
Berpakaian/ dandan 1 4
Toileting/ eliminasi 1 4
Mobilitas di tempat tidur 1 4
Berpindah 1 4
Berjalan 1 4
Niak Tangga 1 4
Berbelanja 1 4
Memasak 1 4
Pemeliharaan rumah 1 4
Alat Bantu Berupa Tidak ada

Keterangan
Skor 1: Mandiri
2: Alat bantu
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung/ tdk mampu
Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri

13. Personal Hygiene

Mandi : pasien mandi dengan cara diseka diatas tempat tidur 2x/hari dibantu anggota
keluarga
Keramas : pasien selama di MRS belum keramas, biasanya 3x dalam seminggu
Ganti pakaian : klien memakai pakaiannya dengan dibantu anggota keluarga
Sikat gigi : klien menyikat gigi 2x sehari
Memotong kuku : pasien selama MRS belum potong kuku, keadaan kuku tidak ada
yang panjang
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

14. Istirahat-Tidur
Istirahat tidur SMRS: tidur pasien baik, jumlah tidur 8-9 jam perhari, yaitu siang pukul

13.00-15.15 WIB, malam pukul 22.00-04.30 WIB

Jam tidur malam MRS : 22.00-04.00 Jam tidur siang : tidak tidur siang

Jumlah: 6 jam Kualitas tidur: kurang tidur

.Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

15. Kognitif perseptual-Psiko-Sosio-Spiritual

Persepsi terhadap sehat sakit:
Konsep diri :
1) Gambaran diri : Pasien mengatakan “saya senang dengan anggota tubuh saya
meskipun saya terlihat agak kurusan ”
2) Ideal diri : Pasien mengatakan “harapan saya sebagai kepala rumah tangga
dan sebagai ayah yang baik dan mampu mengajari, menemani hingga anak-anak
saya sukses”.
3) Harga diri : Pasien mengatakan “saya senang semua keluarga mendukung
saya  dan saya merasa di perhatikan dan saya ingin cepat sembuh serta segera
beraktifitas seperti biasanya lagi
4) Peran diri : Pasien mengatakan “saya berperan di rumah sebagai kepala
rumah tangga dan sebagai ayah dari anak-anak saya”.
5) Identitas diri : Pasien mengatakan “saya bersyukur diciptakan sebagai laki-
laki dan saya bangga pada diri saya”.

Kemampuan berbicara : baik Bahasa sehari-hari : Jawa dan Indonesia

Kemampuan adaptasi terhadap masalah : baik

Ansietas : Pasien merasa cemas dengan penyakitnya

Aktivitas sehari-hari : saat MRS pasien lebih banyak tidur
Rekreasi : berkumpul dengan semua anggota keluarga
Olahraga : pasien mengatakan jarang berolahraga
Sistem pendukung : keluarga Hubungan dg orang lain : baik
Kegiatan ibadah : sholat 5 waktu dan berdo’a
Masalah Keperawatan:
1. Ansietas
16. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Blood Gas
pH 7,639 7,35-7,45
1.
PO2 172 80-100
2.
PCO2 71,1 35-45
3.
BE 23,8 (-3)-(+3)
4.
HCO3 48,2 22-26
5.
SaO2 99,5% 90-100%
6.
Haematologi/ Kimia klinik

GDA 150 mg/dl 100-150 mg/dl

1.
Natrium 133,1 135-145 mmol/L
2.
Kalium 2,58 3,5-5 mmol/L
3.
Clorida 86,8 95-108 mmol/L
4.
Calsium 8,8 8,4-10,4 mg/dl
5.
1. Hasil kultur

a. Kultur darah

Hasil kultur darah pada tanggal 23 Mei 2016 tidak ada hasil

bakteri.

b. Kultur sputum

1) Hasil kultur sputum pada 23 Mei 2016 : Jenis kuman

providincia stuartii.

2) Hasil uji kepekaan antibiotik :

Amikacin (R)

Ampicillin subactan (R)

Ciprofloaxin (R)
 Ceftriaxone (R)

Meropenem (R)

Cefoperaxone (R)

Keterangan :

( S ) Senditive

( I ) Intermediete

( R ) Resisten

3) Sifat bakteri : Bacil gram negative.

2. Photo

Hasil foto thoraks sebagai berikut :

a. Tanggal 28 Mei 2016

 Gambar 3.1 Rongten Tn. S

Bacaan : Kedua lapang paru terlihat lebih hitam dan lebuh besar. Hemidiafragma

terlihat rata pada bagian tengah dan terdapat bullae di bagian tengah paru. Arteri

pulmonari terlihat besar di pertengahan, menandakan adanya perkembangan

hipertensi arterial pulmonari lanjutan.

3. Lain-lain

Tidak ada

17. Terapi/ Tindakan Lain-lain:

Tanggal 30 Mei 2016 didapatkan terapi sebagai berikut :

Tabel 3.2 Terapi Medis

No. Nama obat Dosis Indikasi

1. Infus D5% Keseimbangan cairan
500 cc/hari
2. Pamol (kalau Diindikasikan untuk mengurangi
perlu) rasa nyeri ringan sampai sedang,
500 mg seperti sakit kepala. Selain itu,
juga untuk menurunkan demam
atau panas.
3. Lasix (kalau perlu) Merupakan jenis obat diuretic,
yang digunakan untuk
40 mg mengurangi cairan di dalam
tubuh dan membuangnya melalui
saluran kemih.
4. Fluimucil (oral) Diindikasikan untuk terapi
penyakit pernapasan yang
200 mg (3x1)
ditandai dengan adanya sekresi
mucus yang berlebih.
5. Ventolin Diindikasikan untuk mengurangi
gejala bronkospasme atau untuk
penanganan rutin bronkospasme
2,5 mg (6x1)
kronik yang tidak memberi
respon terhadap terapi
konvensional.
6. Bisolvon Diindikasikan untuk mengobati
 8 tetes gangguan pada saluran
pernapasan yang disebabkan oleh
dahak/mucus yang berlebih.
7. Duoderm Diindikasikan untuk perawatan
- luka sehingga luka cepat
sembuh.

Surabaya, 07 Desember 2020

Pembimbing Institusi Mahasiswa

Ninik Ambar Sari, S.Kep.,Ns.,M.Kep Lina Arsita, S.Kep

NIP. 03.039 NIM. 2030063
B. Analisa Data (Diagnosa Keperawatan)

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. Ds : Pasien mengisyaratkan Hipersekresi jalan Bersihan Jalan

sesak. nafas Tidak Efektif
Do : D. 0001
1. Pernapasan dispnea. kategori (fisiologis)
2. Suara napas subkategori
tambahan ronkhi di (respirasi)
kedua lapang paru.
3. Batuk tidak efektif.
4. Terpasang ventilator
(tipe BIPAP, PC=18,
PS=15, PEEP=5,
O2Vol.=35%,
VT=323 ml, RR=20
x/menit, SPO2 95
%). dan
trakeostomi
5. Ada sekret saat
suction

2. Ds : Pasien mengisyaratkan Ketidakseimbangan Gangguan

sesak. perfusi-ventilasi. pertukaran gas
Do : D.0003
1. Pola napas dispnea. kategori (fisiologis)
2. Penggunaan otot subkategori
bantu napas. (respirasi)
3. Frekuensi napas
ventilator 20
x/menit, aktual 24
x/menit.
4. Irama napas
irregular.
5. Napas dangkal.
6. Hasil gas darah arteri.
pH 7,639 ; PO2 172 ;
PCO2 71,1 ; BE 23,8
; HCO3 48,2
Ds : Pasien mengisyaratkan Imobilisasi fisik Gangguan
3. ada luka di punggung integritas kulit
Do : D.0129
 1. Kulit punggung kategori
kemerahan (lingkungan)
Terdapat luka subkategori
dekubitus grade satu (keamanan dan
dengan luas ± 9 cm, proteksi)
warna merah
kehitaman, tidak ada
pus dan bau khas
2. luka dekubitus

Prioritas Masalah

Tanggal
No Masalah Keperawatan Paraf
ditemukan teratasi
1. 06 Mei 2016 08 Mei 2016 lina
Bersihan Jalan Tidak
Efektif
D. 0001
kategori (fisiologis)
subkategori (respirasi)

2. 06 Mei 2016 08 Mei 2016 lina

Gangguan pertukaran gas
D.0003
kategori (fisiologis)
subkategori (respirasi)

3. Gangguan integritas kulit 06 Mei 2016 08 Mei 2016 lina

D.0129
kategori (lingkungan)
subkategori (keamanan dan
proteksi)
 C. Intervensi Keperawatan

Tujuan dan
No. Diagnosis Keperawatan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1. Tujuan : Managemenn jalan 1. Untuk menentukan
Bersihan Jalan Tidak Setelah dilakukan tindakan nafas 1.01011 PPNI, intervensi selanjutnya.
Efektif keperawatan selama 1 x 24 jam 2018:
D. 0001 diharapkan bersihan jalan nafas 1. Kaji adanya batuk
kategori (fisiologis) meningkat (efektif atau tidak, kaji 2. Untuk mengetahui
subkategori (respirasi) KH : adanya sputum (jumlah, kestabilan keadaan
1. Produksi sputum menurun warna, konsistensi dan pasien.
2. Dispnea menurun bau). 3. Untuk mengetahui
3. Ronkhi menurun. 2. Observasi tanda-tanda apakah masih ada suara
vital. napas tambahan ronkhi.
3. Auskultasi suara 4. Memaksimalkan
napas. ekspansi dada.
4. Atur posisi pasien 5. Untuk mengeluarkan
semifowler. sputum dan di permudah
5. Lakukan teknik dengan teknik fisioterapi
fisioterapi dada (claping dada.
& fibrating) lalu lakukan 6. Menurunkan ekentalan
suction agar lebih dan kelengketan sputum
maksimal. agar mudah dibersihkan.
6. Lakukan nebulizer 7. Mengencerkan sputum
dengan ventolin 2,5 mg agar mudah di sekresi
+ bisolvon 10 tts (6x1). saat suction.
7. Beri terapi obat oral
flumucil 200mg (3x1).
2. Tujuan : Intervensi keperawatan menurut 1. Untuk mewujudkan
Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan SIKI (2018) 1.01014 hal.247, hubungan saling percaya
gas keperawatan selama 1 x 24 jam yaitu: antara perawat dengan pasien
D.0003 diharapkan pertukaran gas meningkat. 1. Monitor frekuensi, irama, ataupun keluarga.
kategori (fisiologis) KH : kedalaman dan upaya 2. Untuk mengetahui
subkategori (respirasi) 1. Frekuensi napas dalam batas napas apakah masih ada suara napas
normal 16-24 x/menit. 2. Monitor pola napas tambahan ronkhi.
2. Dispnea menurun (seperti bradipnea, 3. Untuk mengetahui
3. Bunyi nafas tambahan menurun takipnea, hiperventilasi,perkembangan keadaan
4. Suara napas tambahan ronkhi Kussmaul, Cheyne-Stokes, pasien.
menurun Biot, ataksik) 4. Untuk mengetahui
3. Monitor kemampuan batuk kestabilan keadaan pasien.
efektif 5. Memonitor kepatenan
4. Monitor adanya produksi jalan napas.
sputum 6. Untuk memperbaiki
5. Monitor adanya sumbatan pola pernapasan pasien.
jalan napas 7. Meningkatkan
6. Auskultasi bunyi napas ventilasi dan asupan oksigen.
7. Monitor saturasi oksigen
8. Monitor hasil x-ray toraks
9. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
10. Dokumentasikan hasil
pemantauan
11. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
12. Kolaborasi dalam
mempertahankan
oksigen terapi pada
ventilator 50 %.
3. Gangguan integritas kulit Tujuan : 1. Monitor karakteristik Untuk mengetahui karakteristik
D.0129 Setelah dilakukan tindakan luka, lokasi, luas, luka, dan untuk melakukan
kategori (lingkungan) keperawatan selama 3x24 jam pasien kedalaman, ada tidaknya intervensi selanjutnya.
subkategori (keamanan menunjukkan integritas kulit yang jaringan nekrotik Mempercepat
dan proteksi) meningkat (warna, bau dan penyembuhan luka.
KH : banyaknya). Mengurangi kelembabandi
1. Kerusakan jaringan menurun 2. Monitor tanda-tanda daerah punggun
Kemerahan menurun infeksi pasien.
2. Perdarahan menurun 3. Bersihkan dengan cairan Mengurangi resiko
NacL infeksi.
4. Lakukan rawat luka
dekubitus dengan Mempercepat penyembuhan
luka
duoderm.
5. Ubah posisi pasien
(miring kanan dan kiri )
secara sering.
6. Edukasikan kepada
pasien agar tidak
menggaruk- garuk
lukanya.
7. Kolaborasi dalam
pemberian salep kulit
dalam perawatan luka
(duoderm) 1 x 3 hari.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari/Tg Implementasi Paraf Hari/ No Evaluasi formatif SOAP Paraf
Dx l Tgl Dx / Catatan perkembangan
Jam Jam
26-11- 26-11-
2020 2020 Dx :
1,2,3 07.00 Melakukan observasi vital sign 16.00 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
lina b/d Pembentukan lendir yang
1,2,3 07.05 TD : 129/90 mmHg, N: 98x/menit, S : 36,5
berkaitan dengan ventilasi mekanik Lina
C
1,2,3 07.10 tekanan positif.
lina
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan S:
Pasien mengisyaratkan sesak
upaya napas  RR : 24x/menit,
berkurang. O :
1,2,3 07.12 lina
1. Tanda-tanda vital. TD : 135/90
Monitor pola napas  takipnea mmHg, N : 82 x/menit, S :36,4
1,2,3 08.00 º C.
lina
Monitor saturasi oksigen  SPO2 98%, 2. Terpasang ventilator
pasien terpasang nasal kanul 4 lpm 3. (BIPAP, PC:18, PS:16,
1,2,3 08.15 lina PEEP:5, O2Vol:35%, VT:460,
Dokumentasikan hasil pemantauan  SIM RR:20 x/menit, SPO2 95 %)
RS 4. RR aktual 24 x/menit
1,2,3 08.20 lina 16.00 5. Adanya sputum (sedikit, warna
Memantau efek samping obat  tidak putih, agak kental dan tidak
muncul efek samping berbau)
lina 6. Pasien batuk tapi tidak efektif.
2 08.30 Lina
7. Tidak ada suara napas
Mengauskultasi suara napas  Ada suara
tambahan ronkhi
napas tambahan ronkhi dikedua lapang lina A:
2 paru.
Masalah ketidakefektifan bersihan
08.35 jalan napas teratasi.
2 Melakukan nebulizer dengan lina P :
Ventolin 2,5 mg+bisolvon 10 tts. Memberi intervensi dihentikan.
terapi obat oral flumucil 200 mg melalui
sonde. Dx :
08.35
Gangguan pertukaran gas
2 lina
Melakukan fisioterapi dada fibrating dan ketidakseimbangan perfusi-ventilasi.
claping kemudian melakukan suction  S:
Respon pasien baik, sputum sedikit, warna Pasien mengisyaratkan sesak
berkurang. O :
putih agak kental dan tidak berbau, pasien
2 08.40 lina 16.00 1. Hasil BGA, pH 7,40; PO2 102;
terlihat ingin batuk tapi tidak bisa
PCO2 41; BE -3; HCO3 26;
Mengauskultasi suara napas, tidak ada SaO2 98.
2 suara napas tambahan ronkhi. 2. Tanda-tanda vital. TD : 135/90
08.45 mmHg, N : 82 x/menit, S :36,4
Mengobservasi jalan napas, pasien lina º C.
3 terpasang ventilator(BIPAP, PC:18, PS:16, 3. Terpasang ventilator
PEEP:5, O2Vol:35%, VT:460, RR:20 (BIPAP, PC:18, PS:16,
x/menit), RR aktual 24 x/menit, SPO2 95 PEEP:5, O2Vol:35%,
%. VT:460,
08.48
RR:20
Mengobservasitanda-tanda vital. TD : x/menit, SPO2 95 %)
135/90 mmHg, N : 82x/menit, S :36,4 º C. 4. Irama napas reguler, dengan Lina
08.50 pola eupnea.
Memantau kecepatan, irama dan upaya 5. Tidak ada suara napas
pernapasan. RR ventilator 20 x/menit, RR tambahan.
aktual 24 x/menit, irama napas regular, 6. VT : 460 ml
pola napas eupnea/normal, dan tidak 7. Tidak ada otot bantu napas.
nampak penggunaan otot bantu napas.Vt : 8. RR aktual 24 x/menit
460 ml. lina 9. Adanya sputum (sedikit, warna
putih, agak kental dan tidak
3 Mengubah posisi pasien semi fowler  lina berbau)
Respon pasien baik, pasien 10. Pasien batuk tapi tidak efektif. lina
08.55 mengisyaratkan sesak berkurang. A:
lina Masalah gangguan pertukaran gas
3
Memantau kecepatan, irama dan upaya teratasi P :
pernapasan. RR ventilator 20 x/menit, RR Intervensi dihentikan.
aktual 24 x/menit, irama napas irregular,
napas dispnea, dan nampak pernapasan
bibir dan penggunaan otot bantu napas.Vt : Dx :
08.58 lina
323ml. Kerusakan integritas kulit b/d
3 imobilisasi fisik.
Mengobservasi saturasi pada ventilator 95 S : Pasien mengisyaratkan ada luka
09.00 %. di punggung.
O :
1. Terdapat luka dekubitus grade
3 Mengobservasi hasil BGA, hasil pH 7,40;
satu luas ± 9 cm dengan warna
PO2 102; PCO2 41; BE -3; HCO3 26; merah kehitaman dan bau khas
09.30 SaO2 98. dekubitus.
lina
2. Punggung lembab dan kulit
Mengobservasi tanda-tanda vital. TD : kemerahan.
135/90 mmHg, N : 82 x/menit, S :36,4 A:
º C. Mempertahankan oksigen terapi 50% Masalah kerusakan integritas kulit
pada ventilator. belum teratasi.
3 09.35 P :
lina
Mengubah posisi pasien miring ke kanan, Intervensi 1, 2 dan 3
Respon pasien baik pasien mengatakan dilanjutkan. Dx :
ada luka, kulit punggung kemerahan dan Kerusakan integritas kulit b/d
lembab. lina imobilisasi fisik.
3 09.38 S:
Mengobservasi luka dekubitus. Luka grade Pasien mengisyaratkan ada luka
satu luas ± 9 cm, warna merah kehitaman, di punggung.
3 09.40 tidak ada pus, dan berbau khas dekubitus. lina O :
1. Terdapat luka dekubitus grade
Mengubah posisi pasien miring ke kiri, satu dengan luas ± 9 cm
respon pasien baik. Punggung pasien dengan warna merah
Nampak lembab dan kulitnya kemerahan. lina kehitaman dan bau khas
3 08.00 dekubitus.
Merawat luka pasien dengan duoderm dan 2. Punggung lembab dan kulit
ganti balutan. lina kemerahan.
3 08.05 A:
Masalah kerusakan integritas kulit
Menyarankan kepada pasien agar tidak
lina belum teratasi.
menggaruk-garuk lukanya. Pasien hanya P :
3 08.15 mengangguk. Intervensi 1, 2 dan 3
dilanjutkan.
Mengubah posisi pasien miring ke kanan. .
3 09.00 Respon pasien baik.

Mengobservasi luka dekubitus. Luka grade

satu luas ± 9 cm, warna merah kehitaman,
tidak ada pus, dan berbau khas dekubitus.
 EVALUASI SUMATIF
Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

30- Bersihan Jalan Tidak Efektif 1. Evaluasi dari intervensi sampai pelaksaan intervensi sudah
05- D. 0001 dilaksanakan oleh mahasiswa dan masalah teratasi sampai tanggal 30-05-
2016 kategori (fisiologis) subkategori (respirasi) 2016

30- Gangguan pertukaran gas

05- D.0003 2. Evaluasi dari intervensi sampai pelaksaan intervensi sudah
2016 kategori (fisiologis) subkategori (respirasi) dilaksanakan oleh mahasiswa dan masalah teratasi sampai tanggal 30-05-
2016

30- Gangguan integritas kulit

05- D.0129
2016 kategori (lingkungan) subkategori (keamanan dan 3. Evaluasi dari intervensi sampai pelaksaan intervensi sudah
proteksi) dilaksanakan oleh mahasiswa dan masalah teratasi sampai tanggal 30-05-
2016