RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnose Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Risiko ketidakefektifan perfusi Setelah diberikan perawatan NIC Label: Cerebral Perfusion NIC Label: Cerebral
jaringan otak dengan faktor selama 1x2 jam perfusi Promotion Perfusion Promotion
risiko trauma otak yaitu cedera jaringan otak klien baik a. Konsultasikan dengan a. Posisi klien yang
kepala dengan kriteria hasil : dokter untuk menentukan optimal akan
posisi HOB (head of Bed) menimbulkan rasa
NOC label: Tissue klien yang optimal. nyaman dan juga
Perfussion: Cerebral b. Berikan agen penambah melindungi bagian
a. TIK klien normal berkisar volume intravaskuler jika kepala yang
0-10 mmHg. diperlukan mengalami cedera
b. Tekanan sistolik klien c. Monitor TIK klien dan b. Pada cedera kepala
normal dalam rentang 110- respon neurologis. sangat riskan terjadi
140 mmHg. d. Monitor adanya tanda perdarahan, maka
c. Tekanan diastolic klien perdarahan. produk darah sangat
normal dalam rentang 70-90 dibutuhkan untuk
mmHg NIC Label : Intracranial menjaga
d. Keluhan pusing klien Pressure (ICP) Monitoring keseimbangan cairan
berkurang. a. Gunakan alat monitor dan elektrolit.
e. Klien tidak mengalami tekanan intracranial. c. Pada cedera kepala
muntah b. Catat rekaman TIK klien biasanya akan diikuti
 dengan adanya
peningkatan tekanan
intracranial. TIK ini
akan mengakibatkan
beberapa hal fatal jika
tidak dimonitor.
d. Monitor perdarahan
wajib dilakukan
untuk mencegah klien
mengalami
kekurangan darah
yang berlebihan
akibat perdarahan.

NIC Label : Intracranial

Pressure (ICP)
Monitoring
a. Alat ini digunakan
untuk merekam dan
mendapatkan hasil
pengukuran TIK klien
secara tepat
 b. Rekaman ini dapat
digunakan sewaktu-
waktu dan dapat
mengetahui waktu
terjadinya peningkatan
TIK klien.
2 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah diberikan perawatan NIC Label : Airway Management NIC Label : Airway
napas berhubungan dengan selama 1x2 jamdiharapkan a. Monitor pernapasan dan status Management
obstruksi jalan napas yaitu jalan nafas klien kembali oksigenasi klien. a. Menentukan status
sekresi tertahan yang ditandai efektif dengan kriteria hasil : b. Posisikan klien pada posisi oksigenasi untuk
dengan pasien tampak gelisah, potensial ventilasi maksimal. menetapkan
dispnea, perubahan frekuensi NOC label : Respiratory c. Mendorong klien untuk penanganan
napas, dan sputum dalam Status: Airway Patency mengeluarkan sekret dengan selanjutnya yang teapt.
jumlah yang berlebihan. a. Frekuensi pernapasan klien batuk atau suctioning b. Dengan posisi
berada dalam rentang semifowler maka
normal (16-20x/menit) NIC Label: Airway suction dapat meningkatkan
b. Ritme pernapasan klien a. Pastikan kebutuhan ekspansi paru dan
kembali normal oral/tracheal suctioning dapat menghirup
c. Kedalaman inspirasi b. Auskultasi suara nafas sebelum oksigen lebih banyak.
normal dan sesudah suctioning. c. Teknik batuk efektif
d. Klien mampu untuk c. Informasikan pada klien dan terbukti efektif dapat
membersihakan sekresi keluarga tentang suctioning mengeluarkan secret
e. Sputum pada jalan napas d. Minta klien nafas dalam yang tersisa.
berkurang. sebelum suction dilakukan.
e. Berikan O2 dengan
NIC Label: Airway
menggunakan nasal untuk
suction
memfasilitasi suction
a. Menentukan alat yang
nasotrakeal
cocok sesuai dengan
f. Gunakan alat yang steril setiap
kebuituhan klien agar
melakukan tindakan
penanganan lebih
g. Anjurkan klien untuk istirahat
optimal.
dan napas dalam setelah kateter
b. Mengecek adanya
dikeluarkan dari nasotrakeal
obstruksi sebelum dan
h. Monitor status oksigen klien
sesudah suction
i. Hentikan suction dan berikan
c. Memberitahu tujuan
oksigen apabila klien
intervensi pada
menunjukkan bradikardi,
keluarga klien
peningkatan saturasi O2, dll.
d. Memberikan
kesempatan klien
untuk menghirup
oksigen dan bersikap
tenang.
e. Oksigen diberikan
untuk mencegah
 terjadinya hipoksia
selama suction
dilakukan.
f. Mencegah terjadinya
infeksi nasokomial
g. Meningkatkan jumlah
oksigen yang masuk
dan mencapai keadaan
yang lebih nyaman.
h. Mencegah terjadinya
kelebihan atau
kekurangan oksigen
i. Mencegah adanya
kekurangan oksigen

3 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan NIC Label: Pain Management NIC Label: Pain
dengan agen cedera fisik yaitu keperawatan selama 1 x 2 jam, a. Lakukan pengkajian nyeri yang Management
trauma kepala (cedera kepala) diharapkan terjadi penurunan komprehensif, meliputi : lokasi, a. Dengan mengetahui
yang ditandai dengan sikap skala nyeri dengan kriteria karakteristik, awitan dan lokasi, karakteristik,
melindungi area nyeri, hasil: durasi, frekuensi, kualitas, awitan dan durasi,
mengekspresikan perilaku intensitas atau keparahan nyeri, frekuensi, kualitas,
gelisah dan menangis, NOC Label: Pain Level faktor presipitasi nyeri. intensitas atau
perubahan posisi untuk a. Skala nyeri klien berkurang b. Observasi isyarat nonverbal keparahan nyeri, dan
menghindari nyeri dan keluhan dalam rentang 1-10 ketidaknyamanan klien faktor presipitasi nyeri
tentang intensitas b. Klien melaporkan bahwa c. Berikan informasi tentang maka dapat menentukan
menggunakan standar skala nyeri berkurang ketika nyeri, penyebab nyeri, berapa penanganan yang tepat.
nyeri yaitu skala penilaian menarik napas setelah lama akan berlangsung, dan b. Untuk mengetahui
numerik melakukan manajemen antisipasi ketidaknyamanan isyarat nonverbal
nyeri d. Ajarkan klien penggunaan ketidaknyamanan klien
c. Menyatakan rasa nyaman teknik terapi nonfarmakologis. yang menandakan klien
setelah nyeri berkurang e. Kolaborasi dengan dokter mengalami nyeri.
penggunaan analgesic c. Memberiinformasi
tentang nyeri, penyebab
NIC Label: Analgesic nyeri, dan berapa lama
Administration nyeri akan berlangsung,
a. Tentukan lokasi, karakteristik, d. Terapi nonfarmakologis
kualitas, dan derajat nyeri efektif untuk
sebelum pemberian obat. mengurangi nyeri dan
b. Cek instruksi dokter tentang tidak memiliki efek
jenis obat, dosis, dan frekuensi samping
pemberian obat. e. Penggunaan analgesic
c. Cek riwayat alergi. diperlukan unutk nyari
d. Pilih analgesic yang diperlukan yang hebat dan
atau kombinasi dari analgesic penanganan yang cepat.
 ketika pemberian lebih dari NIC Label: Analgesic
satu. Administration
e. Tentukan pilihan analgesic a. Pengkajian perlu
tergantung tipe dan beratnya dilakukan agar
nyeri. pemberian intervensi
f. Tentukan analgesic pilihan, tepat dilakukan
rute pemberian, dan dosis b. Meyakinkan kembali
optimal. bahwa obat yang
g. Monitor vital signs sebelum diberikan sudah benar
dan sesudah pemberian dan tidak terjadi
analgesic pertama kali. kesalahan pemberian
h. Evaluasi efektivitas analgesic, obat.
tanda dan gejala (efek c. Mencegah adanya
samping). alergi setelah
pemberian obat.
d. Menentukan obat yang
tepat
e. Menentukan obat yang
tepat sesuai keadaan
f. Mengecek kembali
jalur pemberian obat
agar reaksi obat
 berfungsi secara
optimal pada rutenya.
g. Mencegah adanya
reaksi obat yang
berlebihan seperti
alergi
h. Mengevaluasi
adanya efek
samping yang
membahayakan
klien.