Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 DS : Proses Pembedahan Risiko Infeksi
Klien mengatakan gatal di area luka
DO :
1. Adanya luka post SC
2. Leukosit 2093 terputusnya jaringan
3. Adanya selulitis di kaki kanan
4. TTV :
TD : 120/80mmhg
RR: 20x/m terbentuknya luka
S : 36,7’c operasi
N: 80x/m

adanya proses
peradangan

Risiko Infeksi

2 DS : Proses pembedahan Nyeri Akit

Klien mengatakan nyeri pada luka
operasi
DO :
1. Adanya luka operasi Terputusnya
2. Klien tampak meringis incontinuitas jaringan
3. Skala nyeri 4
4. TTV :
5. TD : 120/80mmhg
RR: 20x/m
S : 36,7’c Menstimulus reseptor
N: 80x/m nyeri

Merangsang
Hipotalamus

Nyeri Akut
 3 DS : Prises Penyakit Risiko gangguan
klien mengatakan bayinya sedang di perlekatan
sinar
klien mengatakan asinya belum
keluar Hospitalisasi
DO :
1. Klien tidak rawat gabung
dengan bayinya
2. bayi klien sedang di BLT di Ibu dan bayi tidak
ruang isolasi perinatal rawat gabung
3. Klien tampak sendiri
4. Bayi klien hiperbilirubin

Risiko gangguan
perlekatan

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

Nyeri Akut

Risiko Infeksi dibuktikan dengan leukositosis

Gangguan Perlekatan Ibu Dan Bayi B. D

 Implementasi Keperawatan

Tgl Dan No Dx Implementasi Paraf

Jam
11/09/2019 I Melakukan Pemeriksaan Fisik pada pasien
Jam 15: 00
Mengidentifikasi karakteristik nyeri (mis; pencetus,
pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekwensi, durasi)

Mengidentifikasi skala nyeri

Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal

Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan

memperringan nyeri

Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang

nyeri

II Membatasi jumlah pengunjung

Memberikn perawatan kulit pada area Luka

Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan

pasien dan lingkungan pasien

Mempertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko

tinggi

III Memoonitor hubungan ibu dan bayi

Mengidentifikasi harapan pasien dan keluarga dalam

pencapaian hidup
 Evaluasi Keperawatan

Tanggal Dan No Dx Evaluasi Paraf

Jam
11/09/2019 I S:
Jam 19: 00 Klien mengatakan nyeri nya berkurang
O:
1. Klien tampak tenang
2. Muka tampak realex

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan
1. Jelaskan tujuan, manfaat , batasan dan jenis relaksasi
yang tersedia (Mis. Musik, meditasi, nafas dalam,
relaksasi otot progresif)
2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan merasakan senasi relaksasi
5. Anjurkan untuk sering mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
6. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (Mis nafas
dalam, peregangan)
 Rencana Tindakan Keperawatan

Dx : Risiko Infeksi

No Tgl dan No Tujuan Rencama Tindakan

Jam Dx
11/09/2019 Setelah dilakukan Observasi :
Jam 15: 10 intervensi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
keperawatan selama dan sitemik
2 X 24
Tingkat infeksi Terapeutik
menurun 1. Batasi jumlah pengunjung
Kriteria Hasil : 2. Berikn perawatan kulit pada area Luka
1. Kebersihan 3. Ganti balutan secara berkala
Tangan (5)
2. Kebersihan 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Badan (5) dengan pasien dan lingkungan pasien
3. Kemerahan (5) 5. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
4. Nyeri (5)
beresiko tinggi
5. Bengkak (5)
6. Drainase
Purulen (5) Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborsi
1. Kolaborsi pemberian Antibiotik
 Rencana Tindakan Keperawatan

Dx : Nyeri akut

No Tgl dan No Tujuan Rencama Tindakan

Jam Dx
11/09/2019 Setelah dilakukan Observasi
Jam 15: 10 intervensi 1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis;
keperawatan selama pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
2 X 24 frekwensi, durasi)
Tingkat Nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
menurun 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
Kriteria Hasil : 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
1. Keluhan memperringan nyeri
nyeri (5) 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
2. Meringis (5) tentang nyeri
3. Gelisah (5) 6. Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
4. Ketegangan 7. Identifikasi pengeruh nyeri pada kualitas
otot (5) hidup
5. Perasaan takut 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer
mengalami yang sudah diberikan
cedera 9. Monitor efek samping penggunaan
berulang (5) analgetik
10. Identifikasi riwayat alergi obat
11. Identifikasi kesesuaian jenis analgetik (mis;
narkotika, non-narkotika, atau NASAID)
dengan tingkat keparahan nyeri

12. Monitor tanda –tanda vital sebelum dan

sesudah pemberian analgesik
13. Monitor epektifitas analgesik

Terapeutik
1. Diskusika jenis analgesik yang disukai
2. untuk mencapai analgesia optimal, jikaperlu
3. Berika teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (TENS, hipnosis,
akupresusr, terapi musik, biofeedback,terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat atau dingin,
terapi bermain)
4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
6. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
7. Pertimbangkanpenggunaan infus kontinu,
atau bolus opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
8. Tetapkan target efektifitas analgesik untuk
mengoptimalkan respon pasien
9. Dokumentasikan respon terhadap efek
analgesik dan epekyang tidak diinginkan

Edukasi

1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

Kolaborasi
1. Pemberian analgetik
 Rencana Tindakan Keperawatan

Dx : Risiko gangguan perlekatan

No Tgl dan No Tujuan Rencama Tindakan

Jam Dx
11/09/2019 Setelah dilakukan Observasi :
Jam 16: 10 intervensi 1. Identifikasi pemahaman keluarga terhadap
keperawatan selama masalah
2 X 24 2. Identifikasi mekanisme koping keluarga
Tingkat menurun 3. Monitor hubungan ibu dan bayi
Kriteria Hasil : 4. Identifikasi harapan pasien dan keluarga
dalam pencapaian hidup

Terapeuti k:
1. Hargai privasi keluarga
2. Fasilitasi kunjungan keluarga
3. Fasilitasi keluarga dalam pengambilan
keputusan
4. Sadarkan bahwa kondisi yang dialami
pasien mengalami hal penting
5. Libatkan pasien secara aktif dalam
perawatan
6. Ciptakan lingkungan yang memudahkan
mempraktikan dukungan spiritual

Edukasi :
1. Informasikan kondisi pasien dan bayi secara
berkala
2. Anjurkan mengungkapkan perasaan
terhadap kondisi yang realistis
3. Latih cara mengembangkan spiritual diri