ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Tn. “S” DENGAN DIABETES MELITUS DI IRNA III B

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD ) KOTA MATARAM

OLEH:
NAMA : NI PUTU DEWI ARTHANING RAHAYU
NPM : 022.02.1054

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TAHUN AJARAN
2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PADA Tn. “S” DENGAN DIABETES MELITUS DI IRNA III B
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD ) KOTA MATARAM

Telah diperiksa dan disetujui pada:

Hari/tanggal :
Tempat :

Mahasiswa

Ni Putu Dewi Arthaning Rahayu

022.02.1054

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( Mulyadi Fadjar, S.Kp.,MMR ) ( Surianti,A.Md.Kep )

Nama mahasiswa : Ni Putu Dewi Arthaning Rahayu
Tempat praktek : IRNA III B
Tanggal : 13 Maret 2023
I. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn. S
Suku : Sasak
Umur : 65 Tahun
Pendidikan : SD
Jemis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jempong
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS :12-03-2023
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 13/03/2023
Agama : Islam
Gol Darah :-
Diagnosa Medis : Diabetes melitus
Sumber Informasi : Pasien dan RM
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Suku : Sasak
Umur : 22 tahun
Pendidikan : SMA
Jemis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jempong
Hub. Dgn klien : Anak Kandung
II. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama : Pasien mengatakan lemas
2. Riwayat penyakit sekarang: Saat dilakukan pengkajian Pasien mengatakan lemas
lebih dari 7 hari yang lalau ( + ) , penurunan nafsu makan sejak beberapa minggu
terakhir , keluar darah pada BAK pagi 2 hari yang lalu
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang pernah dialami: diabtes , HT , Jantung , Stroke 3 tahun yang lalu
Kecelakaan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan yang serius
Pernah dirawat ( ) ya ( ) tidak
Pernah dioperasi ( ) ya ( ) tidak
Alergi : makanan : tidak ada Obat-obatan : Obat-obatan warung
Faktor lingkungan : Debu, Bulu
Kebiasaan hidup tidak sehat : Merokok
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat :
Penyakit menular : Tidak ada penyakit menular dalam keluarga pasien
Penyakit turunan : Pasien mengatakan dari keluarga ibunya ada yang mengalami
diabetes
5. Genogram
Keterangan :

/ : Laki-laki atau perempuan yang masih hidup

/ : Laki-laki atau perempuan yang sudah meninggal

: Garis hubungan

: Garis keturunanan

: Klien

: Garis tinggal serumah

6. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan

tindakan yang telah dilakukan:
Pasien diagnosa Diabetes mellitus dan diberikan tindakan ,dilakukan pemeriksaan
laboratorium dan cek gds puasa dan sewaktu

III. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kondisi tempat tinggal :-
2. Jumlah kamar :-
3. Jumlah penghuni :-
4. Ventilasi rumah :-
5. Kebersihan rumah :-

IV. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
(Pengetahuan tentang
penyakit/perawatan)
Pasien mengatakan mengetahui tentang perawatan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan dan penyakit yang dialami pasien

2. Pola nutrisi/metabolic
Pola makan di rumah : (sebelum sakit pasien makan 3x sehari dengan porsi 1 piring,
dan saat sakit pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menghabiskan setegah
porsi yang disediakan rs)

3. Pola eliminasi
 a. Buang air besar (frekuensi 2x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, bau )
b. Buang air kecil (frekuensi 3-5 x sehari, jumlah cairan keluar, warna kuning
cerah , bau manis)

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
Oksigenasi : pasien tidak menggunakan oksigen

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perasan saat bangun tidur)
Pasien mengtakan paling lama tidur di malam hari sekitar 6 jam dikarenakan sering
pipis dan ingin muntah, sehingga saat pasien tidur mudah terbangun dan terganggu
tidurnya. Pasien mengatakan setiap kali bangun tidur merasakan bahwa tidurnya
kurang puas dan lemas.
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Pasien mengatakan penglihatan jelas saat dimalam hari, pendengan pasien baik,
pengecap pasien dalam keadaan normal dan pasien masih bisa merasakan sensasi
dengan baik.
7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Pasien mengatakan bahwa penyakitnya susah untuk disembuhkan dan sudah
berlangsung lama. Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa cemas karena
penyakitnya belum kunjung sembuh.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Tidak dikaji
9. Pola peran hubungan
 komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
Pasien dapat berkomnikasi dengan baik serta dapat menjalin hubungan baik dengan
orang lain. Ekonomi pasien kurang berada
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Pasien mengatakan bahwa dirinya yang sekarang hanya bisa terbaring lemah, dan
pasien merasakan perubahan yang paling besar dialaminya saat ini adalah penyakit
yang dideritanya membuat pasien tidak mampu melakukan pekerjaan yang disering
dilakukan.
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Pasien memeluk agama islam, pasien mengatakan bahwa percaya akan adanya
tuhan. Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien sering beribadah.

V. Pemeriksaan fisik
SISTEM PERNAFASAN
Inspeksi :
1. Bentuk Dada : Barrel chest
2. Pola Nafas : hyperventilasi
Frekwensi Nafas 22x/menit
Pernafasan cuping hidung : ( ) ya ( ) tidak
Batuk : ( ) ya ( ) tidak Sputum ( ) ya ( ) tidak
Sianosis : tidak
3. Gerakan Pernafasan : Ekspansi paru simetris
4. Alat bantu nafas : -
Palpasi :
Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : tidak Adanya peningkatan tractil fremitis

Perkusi :
Batas Kanan :
Batas Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal :
b. Abnormal : Ronchi
c. Resonen local :

SISTEM CARDIOVASCULAR
Inspeksi :
Iktus :
() Tak tampak
( ) Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :
() Tak tampak
( ) Tampak, letak :
Palpasi :
Iktus :
( ) Tak teraba
() Teraba, letak : Iktus cordis teraba pada intercosta ke V sebelah kiri

Pulsasi Jantung :
( ) Tak teraba
() Teraba, letak : Iktus cordis pada sela iga, medioclavicularis kiri
 Getaran / Thrill :
( ) Ada Fase, Letak ……………….
() Tidak ada.

Perkusi :
Batas Jantung Kanan : Linea parasternalis kana
Batas Jantung Kiri : Intercostal space 4-6 linea midclavicularis kiri

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : Terdengar suara “lub” karena penutupan katup antrioventrikel.
Lokasi auskultasi pada intercosta ke IV
Bunyi Jantung II :Terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan katup semilunaris
pada akhir sitole. Lokasi auskultasi pada intercosta ke II
Bunyi Jantung III : tidak terkaji
Bunyi Jantung IV : tidak terkaji

Bising Jantung :
( ) Mitral
( ) Aorta
( ) Trikuspidal
( ) Pulmunal
( ) Defect Septal
( ) Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi 73x/menit
() Reguler ( ) Kuat
( ) Irreguler ( ) Lemah
2. Irama :
() Normal
( ) Abnormal
3. Tekanan Darah 101/64 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
Tambahan : Tidak ada
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada ICS 4-6
6. Pembesaran Jantung : ( ) ya () tidak
7. Nyeri Dada : ( ) ya () tidak
8. Clubbing Finger : ( ) ya
()tidak 9. Capillary refile time (CRT) : 2
detik
SISTEM PERSARAFAN
Tingkat Kesadaran :
() Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Somnolen
( ) Sopor ( ) Koma
 1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
2. Refleks : Normal
3. Koordinasi Gerak : () ya ( ) tidak
4. Kejang : ( ) ya () tidak
5. Paralisis : Tidak Facial drop : Tidak terjadi facial droop
6. Letargi : Akibat kurang tidur Bahasa : Indonesia dan Sasak
7. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : Baik, pasien dapat berorientasi realita
8. Fungsi nervus cranial (NC)

NC I :Syaraf penciuman pasien normal

NC II :Penglihatan pasien kabur saat dimalam hari
NC III :Otot mata normal
NC IV :Tidak ada gangguan
NC V :Tidak ada gangguan
NC VI :Kedua mata bergerak secara bersamaan keatas,kebawah,kekiri dan kekanan
NC VII :Syaraf fasialis normal, tidak ada gangguan
NC VIII :Tidak ada gangguan
NC IX : Tidak ada gangguan
NC X : Tidak ada gangguan
NC XI : .Tidak ada gangguan
NC XII : Tidak ada gangguan
9. Lain-lain………………..

SISTEM PENGINDERAAN
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Simetris
b. Visus : penglihatan kabur saat dimalam hari
c. Lapang pandang : Normal
d. Pupil : Isokor
e. Reflek Cahaya : Positif
f. Gerak Bola Mata : Normal
g. Medan Penglihatan : Normal
h. Sklera : Ikterik
 i. Buta Warna : () tidak ( ) ya, jenis……
j. Tekanan Intra Okuler : Tidak ada

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Lurus
b. Simetris : () ya ( ) tidak
c. Nyeri palpasi : ( ) ya () tidak
d. Polip : Tidak ada
e. Epitaksis : Tidak ada
f. Sinusitis : Tidak ada
g. Gangguan PenPreceptoruman : ( ) Ya ()Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : Normal, tidak ada terdapat lesi
b. Membran tympani : Baik
c. Otorrhoea : ( ) Ya, Jenis ………...... () Tidak
d. Gangguan pendengaran : ( ) ya () tidak
e. Tinitus : ( ) ya () tidak
f. Lesi : Tidak ada, Massa : Tidak ada, Serumen : Terdapat serumen, Nyeri : Tidak ada
g. Pemeriksaan Rinne : Tidak dilakukan, Weber : Tidak dilakukan
Swabach : Tidak dilakukan
4. Perasa : Normal
5. Peraba : Normal

SISTEM PERKEMIHAN
Masalah kandung kemih
□ Tidak ada masalah □ Menetes □ Inkontinensia
□ Oliguria □ Nyeri □ Retensi
□ Poliuria □ Panas □ Hematuria
□ Disuria □ Distensi □ Nokturia
□ Pasang Kateter □ Sistostomi □ Nokturia
Produksi urin 300 ml/hari dengan frekuensi 3x/hari
Warnakuning kecoklatan, Bau amoniac.
SISTEM GASTROINTESTINAL
1. BB tidak terkaji , TB tidak terkaji
2. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Normal, mulut lembab, tidak ada gangguan
b. Lidah : Lidah normal dan tamapk sedikit kotor
c. Rongga Mulut : Tampak normal
d. Gigi : Gigi tampak kuning dan kotor
e. Tenggorokan :
( ) Sakit menelan / nyeri tekan
( ) Suilt menelan ( ) lain-lain ………………..

f. Gangguan mengunyah ( ) ya () tidak

g. Gangguan Menelan ( ) ya ()

tidak
h. Anoreksia ( ) ya ()
tidak
i. Makanan pantangan : pasien tidak berani untuk mengkonsumsi hati ayam
j. Abdomen
( ) Kenyal () Tegang ( )
Kembung ( ) Nyeri tekan : Tidak ada
nyeri tekan
( ) Bejolan : tidak ada benjolan
( ) Hernia : pasien tidak mengalami hernia
k. Pembesaran Hepar : ( ) ya () tidak
l. Pembesaran Lien : ( ) ya () tidak
m. Asites : ( ) ya () tidak
n. Lain-lain …………………..

3. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB 2x/hari, warna kecoklatan, Konsistensi lunak
() Tidak Ada Masalah ( ) Diare □ Mengedan
( ) Konstipasi ( ) Faeces Berdarah □ Colostomi
( ) Inkontinensia ( ) Faeces Berlendir □ Wasir lain-lain
( ) Obat Pencahar, sebutkan …................
( ) Lavemen

SISTEM MUSCULOSKELETAL
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai
(ROM) () bebas ( ) terbatas
Kemampuan kekuatan otot
 Fraktur : () Tidak ( ) ya, lokasi ……………
Dislokasi : () Tidak ( ) ya, lokasi ……………

Haemotom : () Tidak ( ) ya, lokasi ……………

Kekuatan Otot : 5555
Tulang Belakang
() Lordosis ( ) Scoliosis ( ) Kiposis ( )lain-lain,.………..

SISTEM INTEGUMEN
Warna kulit : Akral :
( ) Ikterik ( ) Hangat
() Siasonik ( ) Panas
( ) Pucat () Dingin Kering
( ) Kemerahan ( )Dingin
Basah ( ) Pigmentasi

Turgor : () Elastik ( ) Tidak elastik

Gatal : () tidak ( ) ya, Lokasi ...............
Eritema : () tidak ( ) ya, Lokai ................
Luka : () tidak ( ) ya, Lokasi ..............
Stadium luka : Tidak ada terdapat luka
Ukuran luka :
Warna dasar luka :
Tanda-tanda infeksi : Tidak ada tanda-tanda infeksi

CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Perasaan haus yang berlebihan : Tidak
2. Kedutan otot : () tidak ( ) ya, Lokasi ..............
3. Kejang : () tidak ( ) ya, Riwayat kejang dan pengobatan ......
4. Intake cairan : 600 ml dari air minum dan 500 ml dari cairan infus
5. Output cairan : 900 ml
6. Balance cairan : 200
7. Muntah : Tidak ada muntah
8. Diare : Tidak mengalami diare
9. Tekanan vena jugularis : Tidak ada tekanan pada vena jugularis
10. Edema : Tidak ada edema
11. Lingkar Abdomen : Tidak terkaji
12. Distensi Abdomen : Tidak distensi

SISTEM IMUNITAS
1. Riwayat alergi : Alergi terhadap hati ayam
Reaksi : sesak dan penurunan kesadaran
2. Riwayat penyakit penyakit menular seksual (PMS) : Tidak ada
3. Riwayat tranfusi darah : Tidak pernah tranfusi Jumlah :
4. Riwayat infeksi kronis :
 5. Riwayat pembedahan : Tidak ada
6. Riwayat Imunisasi : Lengkap
7. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : Pernah menggunakan obat steroid
8. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar lime : Tidak ada
9. Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada terdapat pembesaran
10. Lesi pada kulit dan mukosa : Tidak terdapat lesi
11. Purpura / Perdarahan subkutan : Tidak ada
12. Dermatitis : Tidak ada
13. Ulticaria : Tidak ada

SISTEM REPRODUKSI
Laki-laki :
Bentuk Kelamin: Tidak di kaji
Kebersihan Alat Kelamin : Tidak di kaji
Haemoroid : Tidak ada hemoroid

SISTEM ENDOKRIN
1. Faktor Alergi () ya ( )tidak
Manifestasi : Penurunan kesadaran
Cara mengatasi : Memeriksakan kondisi
2. Pernah mendapat Imunisasi
() BCG () Polio ()DPT () Hepatitis Lainnya ……
3. Riwayat DM : () tidak ( ) ya
Polidipsi ( ) ya () tidak
Poliuria ( ) ya () tidak
Polifagia ( ) ya () tidak
4. Kesimetrisan leher : Leher simetris
5. Hiperpigmentasi / hipopigmentasi kulit : Tidak
6. Bufflow neck : Tidak
7. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : Tidak
8. Tremor : ( ) ya () tidak
9. Pembesaran kelenjar tiroid : () tidak ( ) ya
10. Kelainan endokrin : Tidak ada kelainan endokrin
 Program terapi:
Oral :
- Ciyicoline 1 x 500 mg
- Cefoperazole 2 x 1 gr ( IV )
- Candesartan 1 x 8 mg
- Amlodiphin 1 x 5 mg
Injeksi :
- Inj. Lntus 10 iu ( IV )
- Inj. Apidra 3 x4 iu ( IV )
Infus :
- infus NS 0,9% drip norpagen 1A ( 20 tpm )
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
 ANALISA DATA

No Analisa data etiologi masalah paraf

1. DS: DM tipe 2 Ketidakstabilan
1. Pasien mengatakan badan kadar glukosa
terasa lemas dan lesu Destruksi sel beta pada darah
2. Pasien mengatakan sering pulau pangkreas
lapar dan sering buang
airkecil apalagi dimalam Kegagalan sel beta

hari memperoleh insulin

3. Pasien mengatakan cepat

capek jia beraktifitas Produksi insulin turun

DO:
Glukosatidak dapat
1. Pasien Nampak lesu
diserap oleh sel-sel
2. Bibir Nampak kering
dalam tubuh
3. Kadar gula darah tinggi
GDS:450 mg/dl
Glukosa menumpuk
Ttv
dalam darah
 TD:110/80 mmhg
 N :88 x/menit
KGD meningkat
 RR :22x/menit
 S : 36,80c Ketidakstabilan kadar
 Spo2 :99% glukosa darah

DS:- Diabetes mellitus Gangguan

1. Pasien mengatakan intergritas
Peningkatan glukosa darah
memiliki kulit kaki yang kulit/jaringan
luka terasa perih akibat
Hiperglikemia
tersengol kayu
DO: Kerusakan vaskuler
1. Terdapat luka lecet pada
kulit telapak kaki kanan
Kelembaban
pasien
 Ttv
Neuropati perifer
 TD:110/80 mmhg Ulkus
 N :88 x/menit
 RR :22x/menit Gangguan intergritas
kulit/jaringan
 S : 36,80c
 Spo2 :99%

3. DS:- Penyakit kronis (diabetes Resiko infeksi

1. Pasien mengatakan tidak mellitus)

mengeti tentang penyakit

Peningkatan paparan
DM
organisme pathogen
2. Pasien tidak pernah
lingkungan
merawat luka sebelum ke
rumah sakit
Kerusakan intergritas kulit
DO:
1. Terdapat pembengkakan Resiko infeksi
pada telapak kaki
2. Nampak kemerahan di
bagian telapak kaki
3. Terdapat luka goresan di
kaki bagian kanan
Ttv
 TD : 110/80 mmhg
 N : 88 x/menit
 RR : 22x/menit
 S : 36,80c
 Spo2 : 99%

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d kenaikan kadar gulah darah

2. Gangguan intergritas kulit
3. Resiko infeksi
 PERENCANAAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
No .Dx Tujuan Intervesi Rasio Paraf
1. Setelah dilakukan Manajemen
tindakan keperawatan hiperglikemia
selama 3 x 24 jam Observasi Observasi
maka ketidakstabilan 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui
gula darah membaik kemungkinan kemungkinan
KH : penyebab penyebab
1. Kestabilan hiperglikemia hiperglikemia
kadar 2. Monitor kadar 2. 2.Agar kadar
glukosa gulah darah gulah darah
darah 3. Monitor tanda dapatterkontrol
membaik dan gejala 3. Agar dapat
2. Status nutrisi hiperglikemia mengetahui tanda
membaik 4. Monitor intake dan gejala dari
3. Tingkat danouput cairan hiperglikemia
pengetahuan Terapeutik : Terapeutik
meningkat 1. Berikan asupan 1. Untuk memenuhi
cairan oral ataumenambah intake
Edukasi : cairan dalam tubuh
1. Ajurkan Edukasi
kepatuhan 1. Agar pasien patuh
terhadap diet pada diet dan
dan olahraga 2 olahraga 2. Agar
2. Anjurkan dapat mengetahui
monitor kadar kadar glukosa darah
gulah darah dan dapat
secara mandiri mengendalikan
3. Ajarkan kadar glukosa dalam
penggunaan darah
insulin Kolaborasi
Kolaborasi : 1. Untuk
1. Kolaborasi menstabilkan kadar
pemberian glukosa darah
insulin, jika
perlu
2. Integritas Kulit dan Perawatan Integritas Perawatan Luka
Jaringan (L.14125) Kulit (I. (I.14564)
Setelah dilakukan 11353). Observasi :
tindakan keperawatan Observasi: 1. Untuk mengetahui
selama 3x24 jam 1. Identifikasi tingkat keparahan
 diharapkan integritas penyebab infeksi
kulit dan jaringan gangguan Terapeutik :
meningkat, dengan 2. integritas kulit 2. Untuk menjaga
kriteria hasil : Terapeutik: kondisi luka agar
1. Nyeri Gunakan produk tetap bersih dan
menurun berbahan steril
2. Kemerahan ptrolium atau minyak 3. Untuk membuang
menurun pada kulit jaringan mati agar
3. Nekrosis kering jaringan baru
menurun 3. Hindari produk dapat tumbuh
4. Hematoma berbahan dasar 4. Untuk
menurun 4. alkohol pada memperbaiki
5. Elastisitas kulit kering nutrisi dan
meningkat 5. Gunakan produk mempercepat
6. Kerusakan berbahan penyembuhan
jaringan 6. ringan/alami luka dari dalam
7. menurun dan hipoalergik Edukasi :
8. Suhu kulit pada 5. Untuk
membaik 7. kulit sensitif menginformasikan
Edukasi : kepada klien tanda
8. Anjurkan dan gejala infeksi
menggunakan 6. Untuk
pelembab menginformasikan
9. Anjurkan klien manfaat dari
minum air putih makanan tinggi
yang cukup kalori dan protein
Anjurkan meningkatkan terhadap infeksi
asupan buah dan sayur 7. Untuk
mengajarkan klien
dan keluarga
perawatan mandiri
dirumah
8. Kolaborasi :Untuk
mengobati infeksi
9.

3. Tingkat Infeksi Perawatan Luka Perawatan Luka

(L.14137) (I.14564) (I.14564)
Setelah dilakukan Observasi : Observasi :
tindakan keperawatan 1. Monitor tanda 1. Untuk mengetahui
selama 2x24 jam dan gejala tingkat keparahan
diharapkan tingkat infeksi infeksi
infeksi menurun, Terapeutik : Terapeutik :
dengan kriteria hasil : 2. Pertahankan 2. Untuk menjaga
1. Demam teknik steril saat kondisi luka agar
menurun 3. melakukan tetap bersih dan
2. Kemerahan perawatan luka steril
menurun 4. Bersihkan 3. Untuk membuang
3. Nyeri jaringan jaringan mati agar
menurun nekrotik jaringan baru
4. Bengkak 5. Berikan dapat tumbuh
menurun suplemen 4. Untuk
5. Kadar sel vitamin dan memperbaiki
darah putih mineral nutrisi dan
membai Edukasi : mempercepat
6. Jelaskan tanda penyembuhan
dan gejala luka dari dalam
infeksi Edukasi :
7. Anjurkan 5. Untuk
mengkonsumsi menginformasikan
8. makanan tinggi kepada klien tanda
kalori dan dan gejala infeksi
protein 6. Untuk
9. Anjurkan menginformasikan
prosedur klien manfaat dari
perawatan luka makanan tinggi
secara mandiri kalori dan protein
Kolaborasi : terhadap infeksi
10. Kolaborasi 7. Untuk
pemberian mengajarkan klien
antibiotik, jika dan keluarga
perlu perawatan mandiri
dirumah
8. Kolaborasi :Untuk
mengobati infeksi
IMPLEMENTASI Hari Ke 1

No Hari/
Implementasi Evaluasi Paraf
Dx tgl/jam
1 Senin 13 Manajemen hiperglikemia S :
Maret 2023 Observasi - Pasien mengatakan
( 11 : 00 ) 1. mengIdentifikasi masih merasakan
(Hari kemungkinan lemas
pertama) penyebab
hiperglikemia O:
2. memonitor kadar gulah - Pasien tampak
darah kooperatif saat
3. Memonitor tanda dan diajarkan
gejala hiperglikemia - Tampak pasien
4. Memonitor intake terlihat lesu
danouput cairan - Gds 1 : 267 mg/dl
Terapeutik : - Gds 2 : 318 mg/dl
1. memberikan asupan - TD:110/80 mmhg
cairan oral - N :88 x/menit
Edukasi : - RR :22x/menit
1. menganjurkan - S : 36,80c
kepatuhan terhadap - Spo2 :99%
diet dan olahraga 2 A:
4. Anjurkan monitor Ketidak stabilan kadar
kadar gulah darah glukosa darah belum
secara mandiri teratasi
5. menganjarkan P:
penggunaan insulin Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi : dengan tindakan :
- Kolaborasi pemberian - Memonitor kadar
insulin gula darah
- Memonotor intake
ouput cairan
- Mengajurkan
 kepatuhan terhadap
diet makanan
- Mengajarkan
penggunaan isulin
secara mandiri
- Melanjutkan trapi
insulin
2 Senin 13 Perawatan Integritas Kulit S :-
Maret 2023 (I. O:
( 11 : 00 ) 11353). - Saat dilakukan
(Hari Observasi: perawan luka
pertama) 1. mengidentifikasi masih terdapat kulit
penyebab gangguan atau jaringan yang
integritas kulit mati dan diluka
Terapeutik: masih
1. menggunakan produk mengeluarkan
berbahan ptrolium atau nanah atau cairan
minyak pada kulit kecoklatan m
kering - TD:110/80 mmhg
2. menghindari produk - N :88 x/menit
berbahan dasar alkohol - RR :22x/menit
pada kulit kering - S : 36,80c
3. menggunakan produk - Spo2 :99%
berbahan ringan/alami A :
dan hipoalergik pada Gangguan intergritas kulit
kulit sensitif dan jaringan belum
Edukasi : teratasi
1. menganjurkan P:
menggunakan Intervensi dilanjutkan
pelembab dengan tindakan :
2. menganjurkan - Mempertahankan
minum air putih perawatan luka
yang cukup dengan tetap steri
 3. menganjurkan dan menggunakan
meningkatkan bahan tidak
asupan buah dan mengadung alkohol
sayur
3 Senin 13 Perawatan Luka (I.14564) S:
Maret 2023 Observasi : O:
( 11 : 00 ) - Monitor tanda dan - Tampak pasien
(Hari gejala infeksi bernapas cepat dan
pertama) Terapeutik : dalam
- Pertahankan teknik - Tampak ekspansi paru
steril saat melakukan tidak simetris
perawatan luka - Tampak terpasang
- Bersihkan jaringan oksigen dengan kadar
nekrotik oksigen 3 RPM
- Berikan suplemen - Tampak pasien batuk
vitamin dan mineral - Pola pernapasan
Edukasi : pasien hyperventilasi
- Jelaskan tanda dan - Spo2 : 93% tanpa
gejala infeksi oksigen
- Anjurkan - Spo2 : 98% dengan
mengkonsumsi oksigen
makanan tinggi kalori - TD:110/80 mmhg
dan protein - N :88 x/menit
- Anjurkan prosedur - RR :22x/menit
perawatan luka secara - S : 36,80c
mandiri A:
Kolaborasi : Resiko infeksi belum
- Kolaborasi pemberian teratasi
antibiotik, jika perlu P:
- Intervensi dilanjutkan
IMPLEMENTASI Hari Ke 2

No Hari/
Implementasi Evaluasi Paraf
Dx tgl/jam
1 Selasa 14 Manajemen hiperglikemia S :
Maret 2023 Observasi - Pasien mengatakan
( 15 : 00 ) 5. mengIdentifikasi masih merasakan
(Hari kemungkinan lemas
kedua) penyebab
hiperglikemia O:
6. memonitor kadar gulah - Pasien tampak
darah kooperatif saat
7. Memonitor tanda dan diajarkan
gejala hiperglikemia - Tampak pasien
8. Memonitor intake terlihat lesu
danouput cairan - Gds 1 : 280 mg/dl
Terapeutik : - Gds 2 : 367 mg/dl
2. memberikan asupan - TD :130/80 mmhg
cairan oral - N : 85 x/menit
Edukasi : - RR : 22 x/menit
2. menganjurkan - S : 36,80c
kepatuhan terhadap - Spo2 : 99%
diet dan olahraga 2 A:
6. Anjurkan monitor Ketidak stabilan kadar
kadar gulah darah glukosa darah belum
secara mandiri teratasi
7. menganjarkan P:
penggunaan insulin Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi : dengan tindakan :
- Kolaborasi pemberian - Memonitor kadar
insulin gula darah
- Memonotor intake
ouput cairan
- Mengajurkan
 kepatuhan terhadap
diet makanan
- Mengajarkan
penggunaan isulin
secara mandiri
- Melanjutkan trapi
insulin
2 Selasa 14 Perawatan Integritas Kulit S :-
Maret 2023 (I. O:
( 15 : 00 ) 11353). - Saat dilakukan
(Hari Observasi: perawan luka
kedua) 4. mengidentifikasi masih terdapat kulit
penyebab gangguan atau jaringan yang
integritas kulit mati dan diluka
Terapeutik: masih
2. menggunakan produk mengeluarkan
berbahan ptrolium atau nanah atau cairan
minyak pada kulit kecoklatan m
kering - TD:100/80 mmhg
5. menghindari produk - N :85 x/menit
berbahan dasar alkohol - RR :22x/menit
pada kulit kering - S : 36,80c
6. menggunakan produk - Spo2 :99%
berbahan ringan/alami A :
dan hipoalergik pada Gangguan intergritas kulit
kulit sensitif dan jaringan belum
Edukasi : teratasi
4. menganjurkan P:
menggunakan Intervensi dilanjutkan
pelembab dengan tindakan :
5. menganjurkan - Mempertahankan
minum air putih perawatan luka
yang cukup dengan tetap steri
 6. menganjurkan dan menggunakan
meningkatkan bahan tidak
asupan buah dan mengadung alkohol
sayur
3 Selasa 14 Perawatan Luka (I.14564) S:
Maret 2023 Observasi : O:
( 15 : 00 ) - Monitor tanda dan - Tampak pasien
(Hari gejala infeksi bernapas cepat dan
kedua) Terapeutik : dalam
- Pertahankan teknik - Tampak ekspansi paru
steril saat melakukan tidak simetris
perawatan luka - Tampak terpasang
- Bersihkan jaringan oksigen dengan kadar
nekrotik oksigen 3 LPM
- Berikan suplemen - Tampak pasien batuk
vitamin dan mineral - Pola pernapasan
Edukasi : pasien hyperventilasi
- Jelaskan tanda dan - Spo2 : 93% tanpa
gejala infeksi oksigen
- Anjurkan - Spo2 : 98% dengan
mengkonsumsi oksigen
makanan tinggi kalori - TD:130/80 mmhg
dan protein - N :85 x/menit
- Anjurkan prosedur - RR :22x/menit
perawatan luka secara - S : 36,80c
mandiri A:
Kolaborasi : Resiko infeksi belum
- Kolaborasi pemberian teratasi
antibiotik, jika perlu P:
- Intervensi dilanjutkan
IMPLEMENTASI Hari Ke 3

No Hari/
Implementasi Evaluasi Paraf
Dx tgl/jam
1 Rabu 15 Manajemen hiperglikemia S :
Maret 2023 Observasi - Pasien mengatakan
( 15 : 00 ) 9. mengIdentifikasi masih merasakan
(Hari kemungkinan lemas
pertama) penyebab
hiperglikemia O:
10. memonitor kadar gulah - Pasien tampak
darah kooperatif saat
11. Memonitor tanda dan diajarkan
gejala hiperglikemia - Tampak pasien
12. Memonitor intake terlihat lesu
danouput cairan - Gds 1 : 267 mg/dl
Terapeutik : - Gds 2 : 327 mg/dl
3. memberikan asupan - TD:130/90 mmhg
cairan oral - N : 90x/menit
Edukasi : - RR :22 x/menit
3. menganjurkan - S : 36,80c
kepatuhan terhadap - Spo2 :99%
diet dan olahraga 2 A:
8. Anjurkan monitor Ketidak stabilan kadar
kadar gulah darah glukosa darah belum
secara mandiri teratasi
9. menganjarkan P:
penggunaan insulin Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi : dengan tindakan :
- Kolaborasi pemberian - Memonitor kadar
insulin gula darah
- Memonotor intake
ouput cairan
- Mengajurkan
 kepatuhan terhadap
diet makanan
- Mengajarkan
penggunaan isulin
secara mandiri
- Melanjutkan trapi
insulin
2 Rabu 15 Perawatan Integritas Kulit S :-
Maret 2023 (I. O:
( 15 : 00 ) 11353). - Saat dilakukan
(Hari Observasi: perawan luka
pertama) 7. mengidentifikasi masih terdapat kulit
penyebab gangguan atau jaringan yang
integritas kulit mati dan diluka
Terapeutik: masih
3. menggunakan produk mengeluarkan
berbahan ptrolium atau nanah atau cairan
minyak pada kulit kecoklatan m
kering - TD:130/90 mmhg
8. menghindari produk - N :90 x/menit
berbahan dasar alkohol - RR :22x/menit
pada kulit kering - S : 36,80c
9. menggunakan produk - Spo2 :99%
berbahan ringan/alami A :
dan hipoalergik pada Gangguan intergritas kulit
kulit sensitif dan jaringan belum
Edukasi : teratasi
7. menganjurkan P:
menggunakan Intervensi dilanjutkan
pelembab dengan tindakan :
8. menganjurkan - Mempertahankan
minum air putih perawatan luka
yang cukup dengan tetap steri
 9. menganjurkan dan menggunakan
meningkatkan bahan tidak
asupan buah dan mengadung alkohol
sayur
3 Rabu 15 Perawatan Luka (I.14564) S:
Maret 2023 Observasi : O:
( 15 : 00 ) - Monitor tanda dan - Tampak pasien
(Hari gejala infeksi bernapas cepat dan
pertama) Terapeutik : dalam
- Pertahankan teknik - Tampak ekspansi paru
steril saat melakukan tidak simetris
perawatan luka - Tampak terpasang
- Bersihkan jaringan oksigen dengan kadar
nekrotik oksigen 3 Lpm
- Berikan suplemen - Tampak pasien batuk
vitamin dan mineral - Pola pernapasan
Edukasi : pasien hyperventilasi
- Jelaskan tanda dan - Spo2 : 93% tanpa
gejala infeksi oksigen
- Anjurkan - Spo2 : 98% dengan
mengkonsumsi oksigen
makanan tinggi kalori - TD:130/90 mmhg
dan protein - N : 90x/menit
- Anjurkan prosedur - RR :22x/menit
perawatan luka secara - S : 36,80c
mandiri A:
Kolaborasi : Resiko infeksi belum
- Kolaborasi pemberian teratasi
antibiotik, jika perlu P:
- Intervensi dilanjutkan
( secara mandiri )
Pasien pulang