ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny “J” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ADHF (ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE) DI RUANG

PELAYANAN JANTUNG TERPADU RSUD KOTA MATARAM

OLEH:

NAMA : ASRI WATI SARIFUDIN, S.Kep

NPM : 022.02.1030

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny “J” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ADHF (ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE) DI RUANG
PELAYANAN JANTUNG TERPADU RSUD KOTA MATARAM

Nama : Asri Wati Sarifudin, S.Kep

Npm : 022.02.1030

Laporan ini telah di setujui dan disahkan pada

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

(Asri Wati Sarifudin, S.Kep)

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Ns. I Made Eka Santosa, Skp., M.Kes) (Ns. Risuda Novitawati, S.Kep)
Nama mahasiswa : Asri Wati Sarifudin
Tempat praktek : Ruang Pelayanan Jantung Terpadu (PJT)
Tanggal : 06 Maret 2023

I. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny.J
Suku : Bali
Umur : 70 tahun
Pendidikan : SD
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Gajah Mada Pagesangan Utara 002/057
Lama bekerja : >40 tahun
Tanggal masuk RS :05/03/2023
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 06/03/2023
Agama : Hindu
Gol Darah :-
Diagnosa Medis : ADHD ( Acute Decompensated Heart Failure)
Sumber Informasi : pasien dan keluarga

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn “D’
Suku : Bali
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMP
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mumbul Pagesangan Utara
Hub. Dgn klien : Ibu Kandung

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama : Nyeri ulu hati
2. Riwayat penyakit sekarang:
Klien datang ke RSUD Kota Mataram pada tanggal (05/03/2023) dan masuk ke
ruang IGD dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu (02/03/2023)
keluhan lemas pada kaki kanan dan kiri tidak bisa digerakkan, kaki bengkak, dan
mengeluh sesak napas memberat sejak semalam (04/03/2023), akral hangat,CRT >2
detik, dan nyeri dada, kemudian di pindahkan ke ruang PJT pata tanggal 04/03/2022
pukul 20.20 bed 7.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami :
Klien memiliki riwayat stroke 4 tahun yang lalu, klien mengalami hipertensi,
magh, asma
b. Kecelakaan :
Klien memiliki riwayat kecelakaan ± 40 tahun yang lalu dan mengalami
fraktur pada humerus dekstra dan lengan kanan klien tidak bisa digerakkan sampai
sekarang.
c. Pernah dirawat (√) ya ( ) tidak, Penyakit ADHF. aktu ...............
d. Pernah dioperasi ( ) ya ( √) tidak, jenis ........................... Waktu ...............
e. Alergi : makanan tidak ada, Obat-obatan tidak ada
f. Faktor lingkungan ; tidak ada
g. Kebiasaan hidup tidak sehat : klien terbiasa tidak sarapann pagi dan merokok
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat :
Penyakit menular : tidak ada
Penyakit turunan : tidak ada
5. Genogram

x x x x

? ? ? ? ?

51 57

2 ?
8

Keterangan :
: laki-laki ? : usia tidak diketahui
: perempuan
: klien : garis keturunan

X : meninggal

6. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
a. Diagnosa medis : ADHF, STEMI.
b. Pemeriksaan penunjang yang sudah di lakukan: Pemeriksaan thorax, pemeriksaan
laboratorium, EKG dan swab test.
c. Tindakan yang telah dilakukan : infus, injeksi, cek GDS dan EKG.
III. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kondisi tempat tinggal
2. Jumlah kamar : 1 ruang tamu dan 2 kamar tidur
3. Jumlah penghuni : empat orang, terdiri dari ibu, bapak, anak laki-laki, anak
perempuan.
4. Ventilasi rumah : keluarga klien mengatakan tidak mempunyai ventilasi untuk di
kamar tidur. Terdapat ventilasi di ruang tamu saja.
5. Kebersihan rumah : klien mengatakan rumah di sapu dan di bersihkan setiap hari

IV. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
(Pengetahuan tentang penyakit/perawatan)
Klien dan keluarga mengatakan mengetahui tentang penyakit yang diderita. Klien
dan keluarga mengatakan langsung ke pelayanan kesehatan jika ada gejala penykait.
Klien dan keluarga juga mengatakan sudah mengetahui penyakit yang klien derita
saat ini karna sudah di jelaskan oleh dokter dan perawat yang ada di ruangan.

2. Pola nutrisi/metabolic
a. Pola makan di rumah : (sebelum sakit dan saat sakit)
1) Intake makanan: (porsi makan, jenis, frekuensi)
Klien makan nasi sayur dann lauk dirumah 2-3 x dalam sehai, klien
mengatakan tidak terbiasa sarapan pagi, hanya makan sekali-kali
2) Intake cairan: (jumlah cairan yang masuk, jenis)
Klien mengatakan sebelum sakit dan dibawah ke RS, klien minum air putih
lebih kurang 1400 ml dalam sehari
b. Program diit RS : (sebelum sakit dan saat sakit)
1) Intake makanan: (porsi makan, jenis, frekuensi)
Pasien makan di RS 3x sehari dan porsi makan habis sesuai dengan diit yang
di berikan dari rumah sakit
2) Intake cairan: (jumlah cairan yang masuk, jenis)
saat sakit dan di RS, klien minum air putih 3 lebih kurang
600 ml dalam sehari, selain itu klien juga dipasangkan
infus NS 0,9% 10 tpm
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar (frekuensi, konsistensi, warna, bau)
Sebelum sakit : BAB rutin 1 kali sehari pada pagi hari, konsistensi tidak
padat dan cair, warna kecoklatan, bau khas
Saat sakit : BAB 1 kali dalam 2 hari, konsistensi tidak padat dan cair,
warna kecoklatan, bau khas.
b. Buang air kecil (frekuensi, jumlah cairan keluar, warna, bau)
 Klien BAK dibantu dengan alat kateter, output terakhir 1000 cc, warna urine
kuning dan berbau khas

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Oksigenasi: klien terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perasan saat bangun tidur)
Klien mengatakan tidur selama ± 8 jam, klin mengatakan dapat tertidur dengan
nyaman.
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)
Klien mengatakan masih bisa melihat dengan jelas. Mendengar secara, dan hanya bisa
merasakan rasa makanan seperti pahit. Klien masih bisa merasakan suhu udara dingin
atau panas.
7. Pola persepsi diri
Klien mengatakan bahwa tidak terlalu cemas karena kondisi ini. Klien mengatakan
hanya bisa berserah diri kepada Allah dan mengganggap kalau ini adalah bagian dari
ujian dari Allah SWT.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Klien memiliki dua orang anak, laki-laki dan perempuan.
9. Pola peran hubungan
 klien dan keluarga mengakatan komunikasi dan hubungannya dengan keluarga
maupun tetangganya baik-baik saja.
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Klien mengatakan saat sakit klien menjadi tidak bisa melakukan aktivitas fisik seperti
sebelum sakit.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Klien mengakatakan bahwa penyakitnya ini adalah ujian atau cobaan dari Allah SWT.
V. Pemeriksaan fisik
SISTEM PERNAFASAN
Inspeksi :
1. Bentuk Dada : simetris
2. Pola Nafas : ireguler
Frekwensi Nafas : 18 x/menit
Pernafasan cuping hidung : ( ) ya (√ ) tidak
Batuk : ( √) ya ( ) tidak Sputum (√ ) ya () tidak
Sianosis : tidak ada
3. Gerakan Pernafasan : intercostal
4. Alat bantu nafas : menggunakan oksigen nasal kanul 3 lpm

Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal : normal
b. Abnormal : Lokasi : -

SISTEMCARDIOVASCULAR
Inspeksi :
Iktus :
(√ ) Tak tampak
( ) Tampak, letak

Pulsasi Jantung :
(√ ) Tak tampak
( ) Tampak, letak

Palpasi :
Iktus :
( ) Tak teraba
() Teraba, letak : ICS IV ,línea nidclavicula sinistra

Pulsasi Jantung :
(√ ) Tak teraba
( )Teraba, letak
 Getaran / Thrill : tidak dilakukan pengkajiann
( ) Ada Fase, Letak
( ) Tidak ada.

Perkusi :tidak terkaji

Batas Jantung Kanan :ICS IV, Linea sternalis dextra
Batas Jantung Kiri : ICS IV, Linea midclavicula sinistra

Auskultasi :Lup Dup, tidak ada suara tambahan

Bising Jantung :tidak terkaji
( ) Mitral
( ) Aorta
( ) Trikuspidal
( ) Pulmunal
( ) Defect Septal
( ) Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi 95x/menit
(√ ) Reguler ( ) Kuat
( ) Irreguler ( ) Lemah
2. Irama :
( √) Normal
( ) Abnormal
3. Tekanan Darah : 127/68 mmHg
4. Bunyi Jantung :mur-mur
Tambahan : tidak ada
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada ICS IV ,línea nidclavicula sinistra

6. Pembesaran Jantung : ( ) ya ( √) tidak

7. Nyeri Dada : ( √) ya ( ) tidak
8. Clubbing Finger : ( ) ya ( √) tidak
9. Capillary refile time (CRT) : > 2 detik

SISTEM PERSARAFAN
Tingkat Kesadaran :
( √) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Somnolen
( ) Sopor ( ) Koma

1. GCS :
Eye : 4 Verbal :5 motorik 6
Total GCS : 15
2. Refleks : normal √
 3. Koordinasi Gerak : ( ) ya (√ ) tidak
4. Kejang : ( ) ya (√ ) tidak
5. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : normal
6. Fungsi nervus cranial (NC)
NC I : klien mengatakan penciuman baik-baik saja
NC II : klien mengatakan penglihatan masih baik-baik saja.
NC III : klien Nampak bisa menggerakkan mata bergerak dan berkedip, fokus pada
objek, serta mengontrol respon pupil terhadap cahaya.
NC IV : klien Nampak bisa menggerakkan mata ke bawah dan ke atas
NC V : pada bagian sensorik masih berfungsi dengan baik seperti dari bagian lidah
bawah bibir dan dagu masih bisa menghantarkan informasi sensorik.
NC VI : klien Nampak bisa menggerakkan bola mata kesamping kiri dan kanan.
NC VII : klien mengatakan fungsi sensorik lidah masih normal,atau masih bisa
merasakan rasa asam,manis
NC VIII : klien mengatakan masih bisa mendengarkan secara baik dan jelas
NC IX : klien mengatakan tidak memiliki gangguan menelan.
NC X : klien mengatakan masih bisa menggerakkan bagian tubuh dengan baik dan
benar tapi tidak saat keadaan fisik sehat
NC XI : klien mengatakan tidak memiliki ganggaun menelan, dan klien mengatakan
tidak memiliki gangguan pada area leher.
NC XII : klien mengatakan bisa menggerakkan lidah

SISTEM PENGINDERAAN
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : simetris kanan dan kiri
b. Visus : tidak terkaji
c. Lapang pandang : normal
d. Pupil :isokor
e. Reflek Cahaya : positif
f. Gerak Bola Mata : normal
g. Medan Penglihatan : normal
h. Sklera : normal
i. Buta Warna : ( √) tidak ( ) ya, jenis
j. Tekanan Intra Okuler : tidak
2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk :normal
b. Simetris : (√ ) ya ( ) tidak
c. Nyeri palpasi : ( ) ya ( √) tidak
d. Polip : tidak
e. Epitaksis : tidak
f. Sinusitis : tidak
g. Gangguan PenPreceptoruman : ( ) Ya (√ )Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal
b. Membran tympani : tidak terkaji
c. Otorrhoea : ( ) Ya, Jenis (√ ) Tidak
d. Gangguan pendengaran : ( ) ya (√ ) tidak
e. Tinitus : ( ) ya ( √) tidak
f. Lesi : tidak, Massa : tidak, Serumen : ada Nyeri : tidak
4. Perasa : normal
5. Peraba : normal

SISTEM PERKEMIHAN
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Inkontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria Distensi  Nokturia
√ terpasang kateter urine  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine 1000 ml/hari Frekuensi - x/hari
Warna kuning Bau khas

SISTEM GASTROINTESTINAL
1. BB 65 Kg, TB 159cm
2. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : lembab
b. Lidah : kotor
c. Rongga Mulut : berbau
d. Gigi : tampak kotor
 e. Tenggorokan :
( ) Sakit menelan / nyeri tekan
( ) Suilt menelan (√) lain-lain: tidak mengalami kesulita menelan

f. Gangguan mengunyah ( ) ya (√ ) tidak

g. Gangguan Menelan ( ) ya ( √) tidak
h. Anoreksia ( ) ya ( √) tidak
i. Makanan pantangan : tidak ada
j. Abdomen
( √) Kenyal ( ) Tegang ( ) Kembung
( ) Nyeri tekan, lokasi, tidak ada nyeri tekan
( ) Bejolan, lokasi tidak ada
( ) Hernia tidak ada
k. Pembesaran Hepar : ( ) ya ( √) tidak
l. Pembesaran Lien : ( ) ya (√ ) tidak
m. Asites : ( ) ya (√) tidak
n. Lain-lain

3. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB : 2 kali setelah di rawat di rumah sakit.
(√) Tidak Ada Masalah ( ) Diare  Mengedan
( ) Konstipasi ( ) Faeces Berdarah  Colostomi
( ) Inkontinensia ( ) Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
( ) Obat Pencahar, sebutkan.
( ) Lavemen

SISTEM MUSCULOSKELETAL
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
( ) bebas ( √) terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : ( √) Tidak ( ) ya, lokasi
Dislokasi : (√ ) Tidak ( ) ya, lokasi

Haemotom : (√ ) Tidak ( ) ya, lokasi

Kekuatan Otot : 5 5
5 5

Tulang Belakang
( ) Lordosis ( ) Scoliosis ( ) Kiposis ( )lain-lain,

SISTEM INTEGUMEN
 Warna kulit : Akral :
() Ikterik ( √) Hangat
( ) Siasonik ( ) Panas
( √) Pucat ( ) Dingin Kering
( ) Kemerahan ( )Dingin Basah
( ) Pigmentasi
Turgor : ( ) Elastik ( √) Tidak elastik
Gatal : ( √) tidak ( ) ya, Lokasi
Eritema : (√ ) tidak ( ) ya, Lokai
Luka : (√ ) tidak ( ) ya, Lokasi
Stadium luka :
Ukuran luka :
Warna dasar luka :
Tanda-tanda infeksi : klien tidak memiliki luka
CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1. Perasaan haus yang berlebihan : tidak
2. Kedutan otot : (√ ) tidak ( ) ya, Lokasi
3. Kejang : (√ ) tidak ( ) ya, Riwayat kejang dan pengobatan
4. Intake cairan : 1342 / 24 jam
5. Output cairan : 1000 cc/24 jam
6. Balance cairan : -
7. Muntah : -
8. Diare : tidak
9. Tekanan vena jugularis : normal
10. Edema :-
11. Lingkar Abdomen :-
12. Distensi Abdomen :-
SISTEM IMUNITAS
1. Riwayat alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi
2. Riwayat penyakit penyakit menular seksual (PMS) : tidak ada
3. Riwayat tranfusi darah : tidakpernah Jumlah : -
4. Riwayat infeksi kronis : tidak ada
5. Riwayat pembedahan : tidak pernah
6. Riwayat Imunisasi :-
7. Riwayat penggunaan obat-obat steroid :-
8. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar lime : tidak ada
9. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
10. Lesi pada kulit dan mukosa : tidak ada
11. Purpura / Perdarahan subkutan : tidak ada
12. Dermatitis : tidak ada
13. Ulticaria : tidak ada
SISTEM REPRODUKSI
Perempuan :
Payudara
Bentuk ( ) simetris ( ) asimetris
Benjolan ( ) ya () tidak
Kelamin
Bentuk Kelamin : normal
Keputihan ( ) ada ( ) tidak Keterangan
Haemoroid :-
 Siklus Haid : monopouse
SISTEM ENDOKRIN
1. Faktor Alergi ( ) ya (√ )tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi: klien mengatakan tidak tau riwayat imunisasinya
( ) BCG ( ) Polio ( )DPT ( ) Hepatitis Lainnya
3. Riwayat DM : ( √) tidak ( ) ya
Polidipsi ( ) ya (√ ) tidak
Poliuria ( ) ya ( √) tidak
Polifagia ( ) ya ( √) tidak
4. Kesimetrisan leher : leher tampak simetris
5. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : tidak ada
6. Tremor : ( ) ya (√ ) tidak
7. Pembesaran kelenjar tiroid : (√ ) tidak ( ) ya
8. Kelainan endokrin : tidak ada
Program terapi
Program Terapi Dosis Cara pemberian

Infus NS 10 tpm IV
Pantoprazole 40 mg/24 jam IV
Furosemid 20 mg/24 jam IV
Heparin - Drip
Simarc 1x1 mg Oral
Ramipril 1x2,5 mg Oral
Spironaloctone 1x25 mg Oral
Concor 1x1,25 mg Oral
Digoxin 1x0,25 mg Oral
KSR 1x 1 tab Oral

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Natrium darah 140 Mmol / L 136-145
Kalium darah 3,5 Mmol / L 3,5-5,1
Klorida darah 108 Mmol / L 98-107
SGOT 46 U /L 13-35
SGPT 43 U /L 7-35
Glukosa sewaktu 193 mg/dl 80-120
 ANALISA DATA

No Data (sign/symptom) Etiologi Masalah Paraf

1 DS : Thrombus,spasme arteri Nyeri Akut

- Klien mengeluh nyeri dada berdebar
DO : Suplay O2 ke sel miokardium inadekuat
- Ekspresi wajah tegang
- Klien tampak meringis sambil memegang Sel miokardium menggunakan glikolisis
dada anaerob
PQRST
- P : STEMI produksi asam laktat meningkat
- Q :nyeri tekan dan nyeri tumpul
- R : dada Mengiritasi reseptor nyeri
- S : 5 sedang ( 1-10)
TTV Nyeri akut
- TD : 127/68 mmHg
- N : 95 x/m
- S : 36,5 C
- RR : 18 x/m
- SPO2 : 98%
 - Terpasang O2 3lpm
- EKG :AF Rapid
2 DS : Peningkatan preload Penurunan curah
- Klien mengatakan badan terasa lemas jantung
Hipervolemia
DO :
- Klien tampak lemah
Peningkatan beban kerja jantung
TTV
- TD : 127/68 mmHg
Kontraktilitas jantung menurun
- N : 95 x/m
- S : 36,5 C Penurunan curah jantung
- RR : 18 x/m
- SPO2 : 98%
- Terpasang O2 3lpm
- EKG :AF Rapid
3 DS : Usia,faktor pendidikan, lingkungan Defisit pengetahuan
- Klien mengatakan kurang mengetahui tentang
penyakitnya (STEMI) Kurang terpapar informasi mengenai
DO : kesehatan
- Klien tampak bingung
- klien dan keluarganya tidak mengetahui Klien tidak memahami
tentang STEMI kondisi,penyebab,dan gaya hidup
 TTV
- TD : 127/68 mmHg Defisit pengetahuan
- N : 95 x/m
- S : 36,5 C
- RR : 18 x/m
- SPO2 : 98%
- Terpasang O2 3lpm
- EKG :AF Rapid

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(SDKI)
1. Nyeri akut berhubungan denganproduksi asam laktat meningkat
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung menurun
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang penyakit

No Dx Tujuan
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24
jam diharapkan nyeri
berkurang dengan kriteria
hasil :
- Skala nyeri berkurang
menjadi 3 ringan(1-
10)
- Status kenyamanan
- Pola tidur baik
PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(SLKI & SIKI)
Intervensi Rasional Paraf
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
- Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaanan algetik
Terapeutik

- Berikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi nafas
dalam)
- Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2 Setelahdilakukantindakankep Observasi
erawatanselama 3x24 jam
- Identifikasi tanda/gejala primer Penurunan
diharapkan curah jantung
curah jantung (meliputidispenea, kelelahan,
meningkat dengan kriteria
ademaortopnea paroxysmal nocturnal
hasil :
dyspenea, peningkatan CPV)
- Tekanan darah
- Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan
normal
curah jantung (meliputi peningkatan berat
- CRT<2
badan, hepatomegaly ditensi vena jugularis,
- Lelah berkurang
palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit
pucat)
- Monitor tekanan darah (termasuk tekanan
darah ortostatik, jikaperlu)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas,
lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang
 mengurang inyeri)
- Monitor EKG 12 sadapoan
- Monitor aritmia
- Monitor nilai laboratorium jantung (mis.
Elektrolit, enzimjantung, BNP, Ntpro-BNP)
- Monitor fungsi alat pacu jantung
- Periksa tekanan darah dan frekwensi nadi
sebelum dan sesudah aktifitas
- Periksa tekanan darah danfrekwensi nadi
sebelum pemberian obat (mis. Betablocker,
ACEinhibitor, calcium channel blocker,
digoksin)

Terapeutik

- Posisikan pasien semi-fowler atau fowler

dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai (mis.
Batasiasupankafein, natrium, kolestrol,
danmakanantinggilemak)
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi
hidup sehat
 - Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
stres, jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk memepertahankan
saturasi oksigen>94%

Edukasi

- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi

- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

3 Setelah dilakukan tindakan Observasi

keperawatan selama 3x24jam
- Identifkasi kesiapan dan kemampuan
diharapkan pengetahuan
menerima informasi
meningkat dengan kriteria
- Indentifikasi faktor-faktor yang dapat
hasil :
meningkatkan dan menurukan motivasi
- Perilaku sesuai
 anjuran perilaku hidup bersih dan sehat
- Kemampuan
Terapeutik
menjelaskan sesuai
topic
- Sediakan materi dan media pendidikan
- Persepsi yang benar
kesehatan
terhadap penyakit
- Jadwalkan pendidikan kesehatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan faktor resiko yang dapat

mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan prilaku hidup bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
 IMPLEMENTASI
No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
1 Senin 07 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
- Klien mengeluh nyeri dada berdebar
maret 2022 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
O:
jam 20.00 (PQRST)
- Ekspresi wajah tegang
wita - Mengidentifikasi pengetahuan dan
- Klien tampak meringis sambil memegang
keyakinan tentang nyeri
dada
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
PQRST
mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi nafas
- P : STEMI
dalam)
- Q :nyeri tekan dan nyeri tumpul
- Mengontrol lingkungan yang memperberat
- R : dada
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
- S : 5 sedang ( 1-10)
kebisingan)
- T : nyeri bertambah saat mobilisasi
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
ditempat tidur
- Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
TTV
nyeri
- TD : 127/68 mmHg
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
- N : 95 x/m
Miniaspi 80 g/24 jam oral
- S : 36,5 C
 - RR : 18 x/m
- SPO2 : 98%
- Terpasang O2 3lpm
- EKG :AF Rapid
- Terpasang infus ns 10 tpm
- Cairan : intake : 1342/ 24 jam
- Output 1000 cc/24 jam
A : nyeri berkurang
- Klien bisa melakukan teknik relaksasi
napas dalam secara mandiri
P : intervensi dilanjutkan

- identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(PQRST)
- Anjurkan mempertahankan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (teknik relaksasi nafas dalam)
- kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- fasilitasi istirahat dan tidur
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
 perlu

2 Senin 07 - Mengidentifikasi tanda/gejala penurunan curah S :

- klien mengatan Merasa lelah
maret 2022 jantung
O:
jam 20.00 - Memoonitor tekanan darah
- TD : 127/68 mmHg
wita - Memonitor saturasi oksigen
- N : 95 x/m
- Memonitor keluhan nyeri dada
- S : 36,5 C
- Memposisikan pasien semi fowler atau fowler
- RR : 18 x/m
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
- SPO2 : 98%
- memberikan oksigen untuk mempertahankan
- Suhu 37oc
saturasi oksigen >94%
- Terpasang o2 nasal kanul 3 lpm
- CRT <2 detik
- EKG :AF Rapid
- Terpasang infus ns 10 tpm
- Cairan : intake : 1342/ 24 jam
- Output 1000 cc/24 jam
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi tanda/gejala penurunan curah
jantung
 - Monitor tekanan darah
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada
- Posisikan klien semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%

3 Senin 07 - Mengidentifkasi kesiapan dan kemampuan S:

- Klien mengatakan kurang mengetahui
maret 2022 menerima informasi
tentang penyakitnya (STEMI)
jam 20.00 - Mengindentifikasi faktor-faktor yang dapat
DO :
wita meningkatkan dan menurukan motivasi
- Klien tampak bingung
perilaku hidup bersih dan sehat
- klien dan keluarganya tidak mengetahui
tentang STEMI
TTV
- TD : 127/68 mmHg
- N : 95 x/m
- S : 36,5 C
- RR : 18 x/m
- SPO2 : 98%
 - CRT <2 detik
- EKG :AF Rapid
- Terpasang infus ns 10 tpm
- Cairan : intake : 1342/ 24 jam
- Output 1000 cc/24 jam
- Terpasang O2 3lpm
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

- Sediakan materi dan media pendidikan

kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya

1 Selasa - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:

- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
08 maret durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
O:
2022 jam (PQRST) - Klien tampak rileks
PQRST
19.40 wita - Menganjurkan mempertahankan teknik
- P :STEMI
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa - Q : Nyeri tajam
- R : dada kiri
nyeri (teknik relaksasi nafas dalam)
- S : skala 4 (1-10)
- Mengontrol lingkungan yang memperberat - T : nyeri bertambah saat mobilitas
ditempa tidur
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
TTV :
kebisingan) - TD : 133/74 mmHg
- N : 59 x/m
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- RR : 16 x/m
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu - S : 36,2 C
- SPO2 : 99%
Miniaspi 80 g/24 jam oral
- CRT <2 detik
- EKG :AF Rapid
- Terpasang infus ns 10 tpm
- Cairan : intake : 1342/ 24 jam
- Output 1000 cc/24 jam
- Terpasang O2 3lpm
A : masalah teratasi sebagian
- Klien bias mengontrol rasa nyeri dengan
teknik relaksasi napas dalam
P : intervensi di lanjutkan

- identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(PQRST)
- Anjurkan mempertahankan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (teknik relaksasi nafas dalam)
- kontrol lingkungan yang memperberat
 rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- fasilitasi istirahat dan tidur
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

2 Selasa 08 - Mengidentifikasi tanda/gejala penurunan curah S :

- Klien mengatakan lebih nyaman
maret 2022 jantung
- Klien mengatakan rasa lelah berkurang
jam 19.40 - Memoonitor tekanan darah
O:
wita - Memonitor saturasi oksigen
- Klien tampak rileks
- Memonitor keluhan nyeri dada - Nyeri dada berkurang skala 4 (1-10)
TTV :
- Memposisikan passion semi fowler atau fowler
- TD : 133/74 mmHg
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman - N : 59 x/m
- RR : 16 x/m
- Memberikan oksigen untuk mempertahankan
- S : 36,2 C
saturasi oksigen >94% - SPO2 : 99%
- CRT <2 detik
- EKG :AF Rapid
- Terpasang infus ns 10 tpm
- Cairan : intake : 1342/ 24 jam
- Output 1000 cc/24 jam
- Terpasang O2 3lpm
A : masalah teratasi sebagian
 P : intervensi dilanjutkan
- Identifikasi tanda/gejala penurunan curah
jantung
- Monitor tekanan darah
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada
- Posisikan passion semi fowler atau
fowler dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman
3 Selasa 08 - Menjelaskan tentang pengertian,tanda dan S:
- Klien dan keluarganya mengatakan
maret 2022 gejala,penyebab dan pengobatan STEMI (ST
mengerti tentang informasi yang
jam 19.40 elevation myocardial infraction faktor resiko dijelaskan
O:
wita yang dapat mempengaruhi kesehatan
- Klien dan keluarga tampak mengerti
- Mengajarkan prilaku hidup bersih dan sehat - Klien dan keluarga bisa mengetahui
penyebab penyakit
- Klien dan keluarga mengerti cara
perawatan pasien
TTV :
- TD : 133/74 mmHg
- N : 59 x/m
- RR : 16 x/m
- S : 36,2 C
- SPO2 : 99%
- CRT <2 detik
- EKG :AF Rapid
 - Terpasang infus ns 10 tpm
- Cairan : intake : 1342/ 24 jam
- Output 1000 cc/24 jam
- Terpasang O2 3lpm
A : pengetahuan bertambah
- Klien dan keluarga mengerti tentang
pengertian,tanda dan gejala,penyebab dan
pengobatan STEMI (ST elevation
myocardial infraction faktor resiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan
P : intervesi dihentikan

1 Rabu 09 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:

- Klien mengatakan nyeri berkurang
maret 2022 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Klien mengatakan sudah tidak merasakan
jam 15.00 (PQRST) dada berdebar
O:
wita - Menganjurkan mempertahankan teknik
- Klien tampak rileks
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa PQRST
- P :STEMI
nyeri (teknik relaksasi nafas dalam)
- Q : Nyeri tajam
- Mengontrol lingkungan yang memperberat - R : dada kiri
- S : skala 3 (1-10)
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
- T : nyeri bertambah saat mobilitas
kebisingan) ditempa tidur
TTV :
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- TD : 115/61 mmHg
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu - N : 65 x/m
- RR : 16 x/m
- S : 36,2 C
 - SPO2 : 99%
Miniaspi 80 g/24 jam oral - CRT <2 detik
- EKG :AF Rapid
- Terpasang infus ns 10 tpm
- Cairan : intake : 1342/ 24 jam
- Output 1000 cc/24 jam
- Terpasang O2 3lpm
A : masalah teratasi sebagian
- Klien bias mengontrol rasa nyeri dengan
teknik relaksasi napas dalam
P : intervensi di lanjutkan

- identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(PQRST)
- Anjurkan mempertahankan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (teknik relaksasi nafas dalam)
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

2 Rabu 09 - Mengidentifikasi tanda/gejala penurunan curah S :

- Klien mengatakan lebih nyaman
maret 2022 jantung
- Klien mengatakan rasa lelah berkurang
jam 15.00 - Memoonitor tekanan darah
O:
wita - Memonitor saturasi oksigen
- Klien tampak rileks
- Memonitor keluhan nyeri dada - Nyeri dada berkurang skala 3 (1-10)
TTV :
- Memposisikan passion semi fowler atau fowler
- TD : 115/61 mmHg
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman - N : 65 x/m
- RR : 16 x/m
Memberikan oksigen untuk mempertahankan
- S : 36,2 C
saturasi oksigen >94% - SPO2 : 99%
- CRT <2 detik
- EKG :AF Rapid
- Terpasang infus ns 10 tpm
- Cairan : intake : 1342/ 24 jam
- Output 1000 cc/24 jam
- Terpasang O2 3lpm
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Identifikasi tanda/gejala penurunan curah
jantung
- Monitor tekanan darah
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada
- Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi
 nyaman

EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 Kamis ,10/03/20 S:
- klien mengatakan nyeri sudah berkurang
22
15.00 O:
- Klien tampak tenang
- PQRST
- P: STEMI
- Q: tajam berdebar
- R: dada kiri
- S: skala 2 (1-10)
- T: nyeri berkurang saat melukan relaksasi napas dalam
- TD :105/80 mmHg,Nadi: 70,RR : 18x/m,SP02 :98%, Suhu 37oc
- Diberikan obat simarc 1x1, ramipril 1x1, concor 1x, KSR 1X 1tab dan dogoxin 1x1
- Terpasang O2 nasal kanul 4 lpm, namun pada pukul 14;00 klien mulai latihan untuk
tidak menggunakan oksigen
 - Kaki kanan dan kiri tampak tidak edema lagi
- CRT >2 detik
- Aff infus pukul 14;00
- Aff kateter pukul 14;10
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
2 Kamis S:
- Klien menngatakan lebih segar dan tidak mengalami kelemahan lagi
10/03/2022
O:
15.00
- Klien tidak mual dan muntah lagi
- TD :105/80 mmHg,Nadi: 70,RR : 18x/m,SP02 :98%, Suhu 37oc
- Diberikan obat simarc 1x1, ramipril 1x1, concor 1x, KSR 1X 1tab dan dogoxin 1x1
- Terpasang O2 nasal kanul 4 lpm, namun pada pukul 14;00 klien mulai latihan untuk
tidak menggunakan oksigen
- Kaki kanan dan kiri tampak tidak edema lagi
- CRT >2 detik
- Aff infus pukul 14;00
- Aff kateter pukul 14;10
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
3 Kamis S:
- klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakitnya
10/03/0222
O:
16.00 - klien tampak paham apa yang telah diajarkan
- klien mengetahui apa itu STEMI,tanda dan gejala,penyebab,smpai pengobatan
 - kklien dan keluarga mau melakukan perilaku hidup bersih dan sehat saat di rumah
nanti
- TD :105/80 mmHg,Nadi: 70,RR : 18x/m,SP02 :98%, Suhu 37oc
- Diberikan obat simarc 1x1, ramipril 1x1, concor 1x, KSR 1X 1tab dan dogoxin 1x1
- Terpasang O2 nasal kanul 4 lpm, namun pada pukul 14;00 klien mulai latihan untuk
tidak menggunakan oksigen
- Kaki kanan dan kiri tampak tidak edema lagi
- CRT >2 detik
- Aff infus pukul 14;00
- Aff kateter pukul 14;10
A : pengetahuan meningkat
P : intervensi di hentikan