KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “B” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

STEMI DI RUANG PELAYANAN JANTUNG TERPADU (PJT)

RSUD KOTA MATARAM

Disusun Oleh :

NAMA : SUSI RAMDANI FITRI

NPM : 021.02.1174

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

T.A 2021/2022
Nama mahasiswa : Susi Ramdani Fitri
Tempat praktek : Ruang Pelayanan Jantung Terpadu ( PJT)
Tanggal : 21 Maret 2022

I. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny “B”
Suku : Sasak
Umur : 61 tahun
Pendidikan : SMP
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bagik Dewa Ketara, Kec. Pujut
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 21 Maret 2022
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 21 Maret 2022
Agama : Islam
Gol Darah :-
Diagnosa Medis : Stemi Anterior
Sumber Informasi : Pasien, RM dan keluarga pasien

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Masratul Zaeniah
Suku : Sasak
Umur : 34 tahun
Pendidikan : Sarjana S1
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Bagik Dewa Ketara
Hub. Dgn klien : Anak

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama : Nyeri dada
Pengkajian Nyeri :
P : Nyeri dada
Q : Nyeri seperti di tusuk tusuk
R : Nyeri di dada kiri
S : Nyeri sedang skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul dan berlangsung selama 5-10 menit
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Mataram pada tanggal 21/03/2022 pukul 13:57
Wita dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang menjalar ke punggung dan ulu hati
keringat dingin, sesak napas, lemas, pusing, mual, akral teraba dingin, CRT > 2 detik,
pasien di tempatkan di redzone, kemudian pasien di pindahkan ke ruang PJT ICCU
pada tgl 21/03/2022 pukul 21:50 Wita di bed 8.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan memilki riwayat penyakit hipertensi ± 5 tahun dan sebelumnya
pernah dirawat inap di RSUD Kota Mataram dengan riwayat penyakit jantung
Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi
Kecelakaan : Tidak pernah
Pernah dirawat (√ ) ya ( ) tidak, Penyakit : Hipertensi, penyakit jantung
Waktu : 5 bulan yang lalu
Pernah dioperasi ( ) ya (√) tidak, jenis ........................... Waktu ...............
Alergi : Makanan tidak ada, Obat-obatan : Tidak ada
Faktor lingkungan : Tidak ada
Kebiasaan hidup tidak sehat : Pasien tidak mengatur pola makan
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : Keluarga pasien mengatakan sering memberitahu pasien
untuk teratur makan dan menjaga pola makan
Penyakit menular : Tidak ada
Penyakit turunan : Tidak ada
5. Genogram
Tn. N Ny. B

X X X X

Keterangan : : Tinggal Serumah

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Garis Perkawinan

: Klien : Garis keturunan

 6. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
a. Diagnosa medis : Stemi Anterior
III. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kondisi tempat tinggal : pasien mengatakan rumah bersih tetap dibersihkan setiap hari
2 kali, lingkungan rumah bersih, ventilasi baik, jendela tetap dibuka dan pencahayaan
terang
2. Jumlah kamar : 6 kamar/ruang (3 kamar tidur, 2 kamar mandi dan dapur)
3. Jumlah penghuni : 2 orang, terdiri dari pasien dan 1 orang anak perempuan, suami
pasien sudah lama meninggal
4. Ventilasi rumah : pasien mengatakan ventilasi rumah baik, jendela tetap terbuka
setiap hari
5. Kebersihan rumah : pasien mengatakan rumah di sapu dan di bersihkan setiap hari
IV. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
(Pengetahuan tentang penyakit/perawatan)
Pasien dan keluarga mengatakan mengetahui tentang penyakit yang diderita, pasien
rajin berobat ke dokter/pelayanan kesehatan jika penyakitnya kambuh pasien
mengatakan pernah dirawat inap di Puskesmas 1 kali dan di RSUD Kota Mataram 2
kali yang sekarang
2. Pola nutrisi/metabolic
a. Pola makan di rumah : (sebelum sakit dan saat sakit)
1) Intake makanan: (porsi makan, jenis, frekuensi)
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan nasi, sayur dan lauk dirumah
frekuensi makan 3-4 x sehari, dengan porsi makan banyak
Setelah sakit : pasien mengatakan makan dengan frekuensi 4-5 x sehari sendok
dengan pirsi setengah piring, makanan yang dimakan adalah makanan yang
diberikan di rumah sakit
2) Intake cairan: (jumlah cairan yang masuk, jenis)
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasanya minum 5-6
gelas/hari atau ± 1500 ml
Saat sakit : pasien mengatakan minum air putih 1-2 gelas/hari atau ± 400 ml
b. Program diit RS : (sebelum sakit dan saat sakit)
1) Intake makanan: (porsi makan, jenis, frekuensi)
Saat sakit frekuensi makan pasien di rumah sakit 3x sehari, jenis makanan
yang diberikan adalah sayur, nasi lembek (kadang-kadang bubur),
daging/telur, dan buah, pasien hanya menghabiskan ½ porsi dari makanan
yang diberikan di rumah sakit
 2) Intake cairan: (jumlah cairan yang masuk, jenis)
Saat sakit dan di rumah sakit, klien minum air putih ± 2-3
kali/hari atau 500 ml, selain itu klien juga infus NS 0,9 %
60 cc/jam
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar (frekuensi, konsistensi, warna, bau)
Saat pengkajian pasien mengatakan selama berada di ruang rumah sakit pasien
belum BAB (hari pertama di rumah sakit)
b. Buang air kecil (frekuensi, jumlah cairan keluar, warna, bau)
Pasien mengatakan frekuensi BAK 3 kali pasien menggunakan pampers, output ±
400 cc, warna urine kuning cerah dan bau urin pesing
4. Pola aktifitas dan latihan :

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
N/B : Selama sakit pasien tidak pernah mandi, hanya di lap basah oleh
keluarga/perawat dengan tissue basah, pasien menggunakan pampers
Oksigenasi: Pasien terpasang nasal kanul O₂, 3 lpm
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perasan saat bangun tidur)
Saat sakit dan di rumah sakit pasien mengatakan lama tidur 3-4 jam, pasien sering
terbangun tiap 2 jam sekali, pasien mengatakan kesulitan tidur karena nyeri dada dan
sesak yang dirasakan, pasien mengatakan saat bangun tidur merasa pusing dan lemas
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)
Pasien mengatakan masih bisa melihat dengan jelas, pendengaran normal, dan bisa
merasakan rasa makanan seperti pahit, manis, asin, pasien masih bisa merasakan suhu
udara dingin atau panas.
 7. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan menerima kondisi yang dialaminya serta berserah kepada Allah
dan berharap segera sembuh agar bias beraktivitas kembali dirumah
8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Pasien mengatakan memiliki 2 orang anak, pasien sudah memasuki menopause, tidak
menstruasi dan tidak menggunakan alat kontrasepsi lainnya
9. Pola peran hubungan
pasien dan keluarga mengatakan komunikasi dan hubungannya dengan keluarga
maupun tetangganya baik-baik, pasien mengatakan ikut serta dalam bersosialisasi
dengan masyarakat
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Pasien mengatakan saat sakit harus perbanyak bersabar, pasien tidak bisa melakukan
aktivitas fisik seperti sebelum biasanya saat sebelum sakit
11. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan bahwa penyakitnya ini adalah ujian dari Allah SWT.

V. Pemeriksaan fisik

SISTEM PERNAFASAN
Inspeksi :
1. Bentuk Dada : simetris
2. Pola Nafas : ireguler
Frekuensi Nafas : 27 x/menit
Pernafasan cuping hidung : ( ) ya (√ ) tidak
Batuk : ( ) ya (√ ) tidak Sputum ( ) ya ( √) tidak
Sianosis : tidak ada
3. Gerakan Pernafasan : intercostal
4. Alat bantu nafas : menggunakan oksigen nasal kanul 3 lpm
Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal : Normal
b. Abnormal : Lokasi : -

SISTEM CARDIOVASCULAR
Inspeksi :
Iktus :
(√ ) Tak tampak
( ) Tampak, letak : -
 Pulsasi Jantung :
(√ ) Tak tampak
( ) Tampak, letak :

Palpasi :
Iktus :
( ) Tak teraba
(√ ) Teraba, letak : Iktus cordis teraba pada intercosta ke V sebelah kiri

Pulsasi Jantung :
(√ ) Tak teraba
( ) Teraba, letak : -

Getaran / Thrill : Tidak dikaji

( ) Ada Fase, Letak
( ) Tidak ada.

Perkusi : tidak dikaji

Batas Jantung Kanan :
Batas Jantung Kiri :

Auskultasi : Lup Dup, tidak ada suara tambahan

Bising Jantung : tidak ada suara tambahan
( ) Mitral
( ) Aorta
( ) Trikuspidal
( ) Pulmunal
( ) Defect Septal
( ) Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi :90 x/menit
(√ ) Reguler ( ) Kuat
( ) Irreguler ( ) Lemah
2. Irama :
(√) Normal
( ) Abnormal
3. Tekanan Darah : 150/92 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
Tambahan : tidak ada
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba
6. Pembesaran Jantung : (√) ya ( ) tidak
7. Nyeri Dada : ( √) ya ( ) tidak
8. Clubbing Finger : ( ) ya (√) tidak
9. Capillary refile time (CRT) : < 2 detik
 SISTEM PERSARAFAN
Tingkat Kesadaran :
(√) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Somnolen
( ) Sopor ( ) Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal :5 motorik 6
Total GCS : 15
2. Refleks : Normal
3. Koordinasi Gerak : ( ) ya (√ ) tidak
4. Kejang : ( ) ya (√ ) tidak
5. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : normal
6. Fungsi nervus cranial (NC)
NC I : Pasien mengatakan penciuman baik-baik saja
NC II : Pasien mengatakan penglihatan masih baik-baik saja.
NC III : Pasien tampak bisa menggerakkan mata dan berkedip, fokus pada objek,
serta mengontrol respon pupil terhadap cahaya.
NC IV : Pasien tampak bisa menggerakkan bola mata ke bawah dan ke atas
NC V : Pada bagian sensorik masih berfungsi dengan baik seperti dari bagian lidah
bawah bibir dan dagu masih bisa menghantarkan informasi sensorik.
NC VI : Pasien tampak bisa menggerakkan bola mata kesamping kiri dan kanan.
NC VII : Pasien mengatakan fungsi sensorik lidah masih normal,atau masih bisa
merasakan rasa asam,manis
NC VIII : Pasien mengatakan kurang bisa mendengarkan secara baik dan jelas
NC IX : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan menelan.
NC X : Pasien mengatakan masih bisa menggerakkan bagian tubuh dengan baik dan
benar tapi tidak saat keadaan fisik tidak sehat ( sehat )
NC XI : Pasien mengatakan tidak memiliki ganggaun menelan, dan pasien
mengatakan tidak memiliki gangguan pada area leher
NC XII : Pasien mengatakan bisa menggerakkan lidah

SISTEM PENGINDERAAN
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus : tidak terkaji
 c. Lapang pandang : Normal
d. Pupil : isokor
e. Reflek Cahaya : Positif
f. Gerak Bola Mata : Normal
g. Medan Penglihatan : Normal
h. Sklera : Normal
i. Buta Warna : (√) tidak ( ) ya, jenis
j. Tekanan Intra Okuler : tidak
2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Simetris : (√ ) ya ( ) tidak
c. Nyeri palpasi : ( ) ya ( √) tidak
d. Polip : Tidak
e. Epitaksis : Tidak
f. Sinusitis : Tidak
g. Gangguan PenPreceptoruman : ( ) Ya (√ )Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : Normal
b. Membran tympani : utuh, tidak ada pembengkakan
c. Otorrhoea : ( ) Ya, Jenis (√ ) Tidak
d. Gangguan pendengaran : ( ) ya (√) tidak
e. Tinitus : ( ) ya (√) tidak
f. Lesi : tidak, Massa : tidak, Serumen : ada Nyeri : tidak
4. Perasa : Normal
5. Peraba : Normal

SISTEM PERKEMIHAN
Masalah kandung kemih
(√) Tidak ada masalah  Menetes  Inkontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Distensi  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
 Produksi urine : ± 600 ml/hari Frekuensi : 3-4 x/hari
Warna : kuning cerah, Bau : pesing

SISTEM GASTROINTESTINAL
1. BB 50 Kg, TB 155 cm
2. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : pucat, lembab
b. Lidah : tampak kotor
c. Rongga Mulut : berbau
d. Gigi : tampak kuning dan sedikit kotor
e. Tenggorokan :
( ) Sakit menelan / nyeri tekan
( ) Suilt menelan (√ ) lain-lain: tidak mengalami kesulita menelan

f. Gangguan mengunyah ( ) ya (√ ) tidak

g. Gangguan Menelan ( ) ya ( √) tidak
h. Anoreksia ( ) ya ( √) tidak
i. Makanan pantangan : tidak ada
j. Abdomen
(√) Kenyal ( ) Tegang ( ) Kembung
( ) Nyeri tekan, lokasi, tidak ada nyeri tekan
( ) Bejolan, lokasi tidak ada
( ) Hernia : tidak ada
k. Pembesaran Hepar : ( ) ya (√) tidak
l. Pembesaran Lien : ( ) ya (√ ) tidak
m. Asites : ( ) ya (√ )tidak
n. Lain-lain …………………..
3. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB : Pasien tidak pernah BAB selama di rumah sakit hari ke-2
(√ ) Tidak Ada Masalah ( ) Diare  Mengedan
( ) Konstipasi ( ) Faeces Berdarah  Colostomi
( ) Inkontinensia ( ) Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
( ) Obat Pencahar, sebutkan …................
( ) Lavemen
 SISTEM MUSCULOSKELETAL
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
( ) bebas ( √) terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : ( √) Tidak ( ) ya, lokasi
Dislokasi : (√ ) Tidak ( ) ya, lokasi
Haemotom : (√ ) Tidak ( ) ya, lokasi

Kekuatan Otot : 5 5
4 4

Tulang Belakang
( ) Lordosis ( ) Scoliosis ( ) Kiposis ( )lain-lain,

SISTEM INTEGUMEN
Warna kulit : Akral :
( ) Ikterik (√) Hangat
( ) Siasonik ( ) Panas
(√) Pucat ( ) Dingin Kering
( ) Kemerahan ( ) Dingin Basah
( ) Pigmentasi
Turgor : (√) Elastik ( ) Tidak elastik
Gatal : (√) tidak ( ) ya, Lokasi
Eritema : (√ ) tidak ( ) ya, Lokai
Luka : (√) tidak ( ) ya, Lokasi
Stadium luka : -
Ukuran luka : -
Warna dasar luka : -
Tanda-tanda infeksi : klien tidak memiliki luka

CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Perasaan haus yang berlebihan : tidak
2. Kedutan otot : (√ ) tidak ( ) ya, Lokasi
3. Kejang : (√ ) tidak ( ) ya, Riwayat kejang dan pengobatan
4. Intake cairan : 625 cc /8 jam
5. Output cairan : 1000 cc/8 jam
 6. Balance cairan : - 475 cc/8 jam
7. Muntah : pasien tidak pernah muntah, pasien hanya mual
8. Diare : tidak
9. Tekanan vena jugularis : tidak ada
10. Edema : tidak ada edema
11. Lingkar Abdomen :-
12. Distensi Abdomen :-

SISTEM IMUNITAS
1. Riwayat alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi
2. Riwayat penyakit penyakit menular seksual (PMS) : Tidak ada
3. Riwayat tranfusi darah : Tidak pernah Jumlah : -
4. Riwayat infeksi kronis : Tidak ada
5. Riwayat pembedahan : Tidak pernah
6. Riwayat Imunisasi :-
7. Riwayat penggunaan obat-obat steroid :-
8. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar lime : Tidak ada
9. Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
10. Lesi pada kulit dan mukosa : Tidak ada
11. Purpura / Perdarahan subkutan : Tidak ada
12. Dermatitis : Tidak ada
13. Ulticaria : Tidak ada

SISTEM REPRODUKSI
Perempuan :
Payudara
Bentuk (√) simetris ( ) asimetris
Benjolan ( ) ya (√ ) tidak
Kelamin
Bentuk Kelamin : Tidak dikaji
Keputihan ( ) ada (√) tidak Keterangan :
Haemoroid : Tidak dikaji
Siklus Haid : Klien sudah tidak mengalami menstruasi
 SISTEM ENDOKRIN
1. Faktor Alergi ( ) ya (√ )tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi: Klien mengatakan tidak ingat riwayat imunisasinya
( ) BCG ( ) Polio ( )DPT ( ) Hepatitis Lainnya
3. Riwayat DM : (√) tidak ( ) ya
Polidipsi ( ) ya (√) tidak
Poliuria ( ) ya (√) tidak
Polifagia ( ) ya (√) tidak
4. Kesimetrisan leher : Leher tampak simetris
5. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : Tidak ada
6. Tremor : ( ) ya (√ ) tidak
7. Pembesaran kelenjar tiroid : (√ ) tidak ( ) ya
8. Kelainan endokrin : Tidak ada

Program Terapi
Program Terapi Dosis Cara pemberian

Infus NS + KCl 500 cc + KCL 25 (20 IV

tpm)/24 jam
Aspilet 1x80 mg Oral
CRG 1x75 mg Oral
Atorvastatin 1x20 mg Oral
Ramipril 1x10 mg Oral
Concor 1x2,5 mg Oral
Spironolactin 1x25 mg Oral
Nitrocaf 3x2,5 mg Oral
Diazepam 3x5 mg Oral
Drip Heparin 12 uL/kg BB/Jam IV
Furosemid 20 mg/12 jam IV
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium ( Rontgen, DL, EKG, Foto thorax)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Kreatinin darah H 45.6 mg/dl 136-145
Natrium darah 140 mmol/L 136-145
Kalium darah 3.3 mmol / L 3,5-5,1
Klorida darah 108 Mmol / L 98-107
SGOT 18 U /L 10-28
SGPT 26 U /L 9-26
Glukosa sewaktu 113 mg/dl 80-120

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
WBH 8,55 X10^3/uL 3.60-11.00
NEU% 61,6 % 50.0-70,0
Lym% 29,7 % 25.0-40.0
Mon% 4,9 % 2.0-11.0
Eos% 3,6 % 2.0-4.0
Bas% 0.2 % 0.0-2.0
NEU# 3.53 X10^3/uL 2.30-6.10
LYM# 1.71 X10^3/uL 0.80-4.80
Mon# L 0.27 X10^3/uL 0.45-1,30
Eos# 0.21 X10^3/uL 0.00-0.40
Bas# 0.01 X10^3/uL 0.00-0.10
NLR 2.07 0.00-3.13
PLR 0.00-9999.99
RBC 4.23 X10^3/uL 4.00-5.40
HGB 11.6 g/dl 11.7-15.5
HCT 42.2 % 40.0-52.0
MCV 91.7 fL 80.0-100.0
MCH 30.8 pg 26.0-32.0
MCHC 33.5 g/dl 32.0-36.0
RDW-SV 12.1 % 11.5-14.5
RDW-SD 46.7 fL 37.0-54,0
PLT 239 X10^3/uL 150-450
MPV 9.6 fL 6.8-10.2
 PDW 16.3 9.0-17.0
PCT 0.186 % 0.108-0.282
ALY% 0.5 % 0,0-2,0
LIC% 0.0 % 0,0-2,5
ALY# 0.03 X10^3/uL 0,0-0,20
LIC# 0.00 X10^3/uL 0,0-0,20

EKG :

Rontgen ( Foto Thorax AP)

Kesan :
- Cardiomegaly
- Interstitial pulmonary edema
- Efusi pleura kiri minimal

ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf

1 Ds: Merokok, alkohol, Nyeri akut Fitri

hipertensi, akumulasi
 Pasien mengatakan nyeri pada dada
lipid
bagian kiri
 Pengkajian nyeri : Blok pada arteri koronor
P : nyeri dada jantung
Q : nyeri seperti di tusuk tusuk
R : dada sebelah kiri Blok total
S : nyeri sedang skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul dan Stemi
berlangsung selama 5-10 menit
Do: Iskemia miokard
 K/U: sedang
 Kesadaran : CM Metabolisme anaerob

 Pasien tampak meringis kesakitan

Peningkatan asam laktat
 Pasien tampak memegang dada
sebelah kiri
Rangsangan nyeri ke
 Pasien tampak gelisah saraf reseptor
 CRT <2 detik
 TTV : Nyeri dada
TD : 152/107 mmHg
N : 96 x/menit Nyeri akut
S : 37⁰ C
RR : 25 x/menit
SPO₂ : 98 %, dengan O₂ 3 Lpm
2 Ds: Merokok, alkohol, Pola napas tidak
hipertensi, akumulasi
- Pasien mengatakan napas terasa efektif
lipid
berat
- Pasien mengatakan sesak napas
Blok pada arteri koronor
Do: jantung
- K/U : sedang
- Kesadaran : CM Blok total
 - Pasien tampak lemah
Stemi
- Terdapat tarikan dinding dada
- Terpasang nasal kanul 3 Lpm
Iskemia miokard
- Adanya otot bantu pernapasan
- CRT <2 detik
Aliran darah ke paru
- TTV :
terganggu
TD : 152/107 mmHg
N : 98 x/menit
Suplai O₂ tidak
S : 37,5⁰ C seimbang dengan
kebutuhan tubuh
RR : 27 x/menit
SPO₂ : 99 %, dengan O₂ 3 Lpm
Meningkatnya
kebutuhan O₂

Hambatan upaya napas

(takipnea)

Pola napas tidak

efektif
3 Ds: Stemi Intoleransi
 Pasien mengeluh lemas aktivitas
Iskemia miokard
 Pasien mengeluh pusing
Do:
Gangguan fungsi
 K/U : sedang ventrikel
 Kesadaran : CM
 Pasien tampak berbaring Penurunan aliran darah
ditempat tidur
 Pasien tampak lemah Curah jantung menurun
 CRT <2 detik
 ADL tampak dibantu oleh Suplai O₂ ke jaringan
menurun
keluarga
 Kekuatan otot
Kelemahan

4 4
3 3 Intoleransi Aktivitas
  TTV
TD : 120/90mmHg
N : 100 x/menit
S : 37⁰ C
RR : 24 x/menit
SPO₂ : 100 %, dengan O₂ 3
Lpm

DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Tujuan Intervensi Rasional P
DX a
r
a
f
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Untuk mengidentifikasi faktor-faktor Fitri
keperawatan selama 3 x 24 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri pemicu nyeri
jam diharapakan tingkat 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui skala nyeri pasien
nyeri menurun dengan 3. Berikan teknik nonfarmakologi untuk 3. Untuk mengurangi nyeri yang
dengan Kriteria Hasil : mengurangi rasa nyeri dirasakan pasien dengan tehnik
 Keluhan nyeri 4. Kontrol lingkungan yang memperberat nonfarmakologis
menurun rasa nyeri 4. Untuk mengurangi nyeri pasien dari
 Meringis menurun 5. Jelaskan penyebab, periodik dan pemicu factor eksternal
 Tekanan darah nyeri (mis.lingkungan/ruangan)
membaik 6. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk 5. Untuk mengetahui factor penyebab

 Pola tidur membaik mengurangi nyeri dan faktor yang memperberat rasa
7. Kolaborasi pemberian analgetik nyeri
6. Agar mengurangi rasa nyeri pasien
7. Untuk mengurangi nyeri dengan
farmakologis
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola napas 1. Untuk mengobservasi pola napas Fitri
 keperawatan selama 3 x 24 2. Monitor bunyi napas pasien
jam diharapakan pola napas 3. Posisikan semi fowler atau fowler 2. Untuk mengetahui bunyi napas
membaik dengan Kriteria 4. Berikan oksigen, jika perlu apakah stridor, gurgling, ronchi
Hasil: 5. Kolaborasi pemberian bronkodilator, 3. Untuk memberikan posisi nyaman
 Edema menurun ekspektoran, mukolitik, jika perlu kepada pasien
 Dispnea menurun 4. Untuk memudahkan pasien dalam

 Capilary rafill time bernapas

membaik 5. Untuk menjaga kepatenan jalan

napas

3 Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang 1. Untuk mengetahui fungsi tubuh yang Fitri
keperawatan selama 3 x 24 mengakibatkan kelelahan mengakibatkan kelelahan
jam diharapakan toleransi 2. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah 2. Untuk memberikan kenyamanan
aktivitas meningkat dengan stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan) pada pasien
Kriteria Hasil: 3. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika 3. Untuk melatih pasien dalam
 Keluhan lelah tidak dapat berpindah atau jalan bergerak
menurun 4. Anjurkan melakukan aktifitas secara 4. Untuk memudahkan pasien
 Dispnea saat bertahap beraktifitas secara bertahap
aktivitas menurun
 Frekuensi nadi
membaik
 Saturasi oksigen
 membaik

IMPLEMENTASI (Hari Ke-1)

No. DX Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 Selasa, 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : Fitri
22/03/2022 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas  Klien mengatakan nyeri pada dada bagian kiri
Jam 21:00 nyeri  Pengkajian nyeri :
wita 2. Mengidentifikasi skala nyeri P : nyeri dada
3. memberikan teknik nonfarmakologi Q : nyeri seperti di tusuk tusuk
untuk mengurangi rasa nyeri R : dada sebelah kiri
S : nyeri sedang skala nyeri 4
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
T : nyeri hilang timbul dan berlangsung selama 5-
untuk mengurangi nyeri 10 menit
5. Berkolaborasi dengan dokter O :
pemberian analgetik  K/U : sedang
 Kesadaran : CM
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien tampak gelisah
 TTV
TD : 139/101 mmHg
N : 90 x/menit
 S : 36,5 ⁰C
RR : 26 x/menit
SPO2 : 100 % dengan O₂ 3 Lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. memberikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian analgetik
2 Selasa, 1. Memonitor pola napas S: Fitri
22/03/2022 2. Memonitor bunyi napas  Pasien mengatakan napas terasa berat
Jam 21:00 3. Memposisikan semi fowler atau  Pasien mengeluh sesak
wita fowler O:
4. Memberikan oksigen, jika perlu  K/U : sedang
5. Berkolaborasi dengan dokter  Kesadaran : CM
pemberian bronkodilator, ekspektoran,
 Pasien tampak lemah
mukolitik, jika perlu
 Terdapat tariikan dinding dada
  Adanya otot bantu napas
 Terpasang nasal kanul O₂ 3 Lpm
 CRT <2 detik
 TTV :
TD : 143/93 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,2 C
RR : 28 x/menit
SPO2 : 99 %, dengan O₂ 3 Lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor pola napas
2. Memonitor bunyi napas
3. Memposisikan semi fowler atau fowler
4. Memberikan oksigen, jika perlu
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
3 Selasa, 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi S : Fitri
22/03/2022 tubuh yang mengakibatkan kelelahan  Pasien mengeluh lemas
Jam 21:00 2. Menyediakan lingkungan nyaman dan  Pasien mengeluh pusing
wita rendah stimulus (mis. cahaya, suara, O :
 kunjungan)  K/U : sedang
3. Memfasilitasi duduk di sisi tempat  Kesadaran : CM
tidur, jika tidak dapat berpindah atau  pasien tampak berbaring ditempat tidur
jalan  Pasien tampak lemah
4. Menganjurkan melakukan aktifitas
 ADL tampak dibantu oleh keluarga
secara bertahap
TTV :
TD : 143/93 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,2 ⁰ C
RR : 27 x/menit
SPO2 : 99 % dengan O₂ 3 Lpm
A : Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
3. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau jalan
4. Menganjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
 IMPLEMENTASI ( Hari Ke- II )

No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf

DX
1 Rab 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : Fitri
u, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  Klien mengatakan nyeri pada dada bagian
23/0 2. Mengidentifikasi skala nyeri kiri berkurang
3/20 3. memberikan teknik nonfarmakologi untuk  Pengkajian nyeri :
22 mengurangi rasa nyeri P : nyeri dada
Jam 4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk Q : nyeri seperti di tusuk tusuk
R : dada sebelah kiri
16:3 mengurangi nyeri
S : nyeri ringan skala nyeri 3
0 5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
T : nyeri hilang timbul dan berlangsung
wita analgetik selama 5-10 menit
O:
 K/U : sedang
 Kesadaran : CM
 Tampak meringis berkurang
 Pasien tampak masih gelisah
 TTV
 TD : 120/90 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,5 ⁰C
RR : 25 x/menit
SPO2 : 100 % dengan O₂ 3 Lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. memberikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
analgetik
2. Rabu, 1. Memonitor pola napas S: Fitri
23/03/2022 2. Memonitor bunyi napas  Pasien mengatakan sesak berkurang
Jam 16:35 3. Memposisikan semi fowler atau fowler O:
wita 4. Memberikan oksigen, jika perlu  K/U : sedang
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian  Kesadaran : CM
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu  Pasien masih tampak lemah
 Terpasang nasal kanul O₂ 3 Lpm
 CRT <2 detik
 TTV :
TD : 110/90 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,2 C
RR : 25 x/menit
SPO2 : 100 %, dengan O₂ 3 Lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor pola napas
2. Memonitor bunyi napas
3. Memposisikan semi fowler atau fowler
4. Memberikan oksigen, jika perlu
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
3. Rabu, 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh S : Fitri
23/03/2022 yang mengakibatkan kelelahan  Pasien mengatakan masih lemas
Jam 16:35 2. Menyediakan lingkungan nyaman dan  Pasien mengatakan masih pusing
wita rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan) O:
3. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur,  K/U : sedang
jika tidak dapat berpindah atau jalan  Kesadaran : CM
4. Menganjurkan melakukan aktifitas secara
 Pasien tampak berbaring ditempat tidur
bertahap
 Pasien tampak lemah
 ADL tampak dibantu oleh keluarga
TTV :
TD : 110/90 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,2 ⁰ C
RR : 25 x/menit
SPO2 : 100 % dengan O₂ 3 Lpm
A : Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
 yang mengakibatkan kelelahan
2. Menyediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
3. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau jalan
4. Menganjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap
 IMPLEMENTASI ( Hari Ke-III )

No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf

DX
1 Ka 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : Fitri
mis, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  Klien mengatakan nyeri pada dada bagian
24/0 2. Mengidentifikasi skala nyeri kiri hilang timbul
3/20 3. memberikan teknik nonfarmakologi untuk  Pengkajian nyeri :
22 mengurangi rasa nyeri P : nyeri dada
Jam 4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk Q : nyeri seperti di tusuk tusuk
R : dada sebelah kiri
15:2 mengurangi nyeri
S : nyeri ringan skala nyeri 2
0 5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
T : nyeri hilang timbul dan berlangsung
wita analgetik selama 5-10 menit
O:
 K/U : sedang
 Kesadaran : CM
 Pasien tampak tenang
 TTV
TD : 110/90 mmHg
 N : 90 x/menit
S : 36,7 ⁰C
RR : 24 x/menit
SPO2 : 100 % dengan O₂ 3 Lpm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. memberikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
analgetik
2. Kamis, 1. Memonitor pola napas S: Fitri
24/03/2022 2. Memonitor bunyi napas  Pasien mengatakan sesak berkurang
Jam 15:20 3. Memposisikan semi fowler atau fowler O:
wita 4. Memberikan oksigen, jika perlu  K/U : sedang
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian  Kesadaran : CM
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika  Pasien masih tampak lemah
perlu
  Terpasang nasal kanul O₂ 3 Lpm
 CRT <2 detik
 TTV :
TD : 110/90 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,5 C
RR : 24 x/menit
SPO2 : 100 %, dengan O₂ 3 Lpm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor pola napas
2. Memonitor bunyi napas
3. Memposisikan semi fowler atau fowler
4. Memberikan oksigen, jika perlu
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
3. Kamis, 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh S : Fitri
24/03/2022 yang mengakibatkan kelelahan  Pasien mengatakan masih lemas
Jam 17:00 2. Menyediakan lingkungan nyaman dan O :
wita rendah stimulus (mis. cahaya, suara,  K/U : sedang
 kunjungan)  Kesadaran : CM
3. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur,  Pasien tampak berbaring ditempat tidur
jika tidak dapat berpindah atau jalan  Pasien tampak lemah
4. Menganjurkan melakukan aktifitas secara  Pasien tampak duduk di tempat tidur
bertahap
 ADL masih dibantu oleh keluarga
TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,5 ⁰ C
RR : 25 x/menit
SPO2 : 100 % dengan O₂ 3 Lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
2. Menyediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
3. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau jalan
4. Menganjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap
 EVALUASI

No Hari/tgl Evaluasi Paraf

DX
1 Jumat, S: Fitri
25/03/2022  Klien mengatakan nyeri pada dada bagian kiri
hilang timbul
 Pengkajian nyeri :
P : nyeri dada
Q : nyeri seperti di tusuk tusuk
R : dada sebelah kiri
S : nyeri ringan skala nyeri 2
T : nyeri hilang timbul dan berlangsung selama 5-
10 menit
O:
 K/U : sedang
 Kesadaran : CM
 Pasien tampak tenang
 TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 100 x/menit
S : 36,5 ⁰C
RR : 23 x/menit
SPO2 : 100 % dengan O₂ 3 Lpm
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan (pasien pindah ruangan ke
IRNA 3B )

2 Jumat, S: Fitri
25/03/2022  Pasien mengatakan sesak hilang timbul
O:
 K/U : sedang
 Kesadaran : CM
 Pasien masih tampak lemah
  Terpasang nasal kanul O₂ 3 Lpm
 CRT <2 detik
 TTV :
TD : 108/78 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,5 C
RR : 24 x/menit
SPO2 : 100 %, dengan O₂ 3 Lpm
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan ( pasien pindah ruangan ke
IRNA 3B )

3 Jumat, S: Fitri
25/03/22  Pasien mengatakan lemas berkurang
 Pasien mengatakan bisa mobilisasi mandiri
ditempat tidur
O:
 Pasien tampak duduk di tempat tidur
 K/U : sedang
 Kesadaran : CM
 TTV :
TD : 108/78 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,5 C
RR : 24 x/menit
SPO2 : 100 %, dengan O₂ 3 Lpm
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dilanjutkan ( pasien pindah ruangan ke
IRNA 3B )
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. B DENGAN DIAGNOSA MEDIS STEMI

DI RUANG PELAYANAN JANTUNG TERPADU (PJT) RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :
Tanggal :

Disusun oleh:

Mahasiswa

Susi Ramdani Fitri

NPM: 021.02.1174

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( I Made Eka Santosa, S. Kp., M. Kes ) ( Ns. Risda Novitawati, S. Kep )