ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

C DENGAN APENDISITIS
DI RUANG ASSAFII RS IBNU SINA YW UMI

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah 1

Di susun oleh :

SITI NAZRA
14420231048

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : Siti Nazra

Nim : 14420231048
No RM : 192534
Tanggal : 26/09/2023
Ruangan : Assafi

I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama klien : Nn. C
Tempat/Tanggal lahir : 08/03/2005
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Pampang 1 Panakkukang
Tanggal masuk RS : 22/09/2022
2. Penanggung jawab/pengantar
Nama : Ny. S
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Jl. Pampang 1 Panaikkukang
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : Nyeri pinggang
2. Alasan masuk RS : Pasien masuk dengan keluhan nyeri
perut kanan bawah tembus kebelakang,
3. Riwayat penyakit : tidak ada
Provocative/palliative : Nyeri di rasakan saat melakukan
aktivitas
Quality : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
 Region : Nyeri perut kanan bawah
Skala : Skala nyeri 4
Timing : Hilang timbul
4. Data medic
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa Medik
Saat masuk : kolik abdomen susp APP
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah di alami Saat kecil /kanak-kanak :
Pasien mengatakan pernah mengalami infeksi paru dan sesak napas
2. Riwayat perawatan : Pasien pernah dirawat sebelumnya
di RS
3. Riwayat operasi : pasien mengatakan tidak ada
riwayat operasi sebelumnya
4. Riwayat pengobatan : pasien mengatakan ada riwayat
pengobatan sebelumnya di RS yang sama
5. Riwayat alergi : pasien mengatakan tidak ada alergi
6. Riwayat imunisasi : pasien mengatakan tidak mengingat
riwayat imunisasinya
 IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

X X X X

KETERANGAN :
(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan
anggota keluarga saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal
dan usia. Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua,
bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada. Singkatan
harus diberikan keterangan)
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi :
kembar non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik :
abortus
: Klien hidup bersama
: lahir mati
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO SPRITUAL
1. Pola koping : pasien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan
keluarganya
2. Harapan klien terhadap penyakitnya : pasien dan keluarga berharap
pasien bisa sembuh
3. Faktor stressor : Terkadang pasien merasa cemas ketika nyeri pada
perut
4. Konsep diri : Pasien dan Keluarga berusaha mematuhi anjuran
perawat dan dokter terhadap perawatan dan pengobatan.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Pasien mengatakan
mengetahui penyakit yang dialami saat ini
6. Adaptasi : Pasien beradaptasi dengan baik dilingkungan sekitarnya
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Pasien mengatakan
mempunyai hubungan yang baik dengan anggota keluarganya
8. Hubungan dengan masyarakat : Pasien mengatakan mempunyai
hubungan yang baik dengan masyarakat sekitarnya.
9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara : Pasien merespon
dengan baik terhadap lawan bicaranya.
10. Aktifitas social : Pasien sering berpartisipasi dengan baik dalam
kegiatan masyarakat.
11. Bahasa yang sering digunakan : Pasien menggunakan bahasa
Indonesia
12. Keadaan lingkungan : Keadaan Lingkungan pasien Nampak bersih
dan nyaman
13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah :
14. Keyakinan tentang kesehatan : pasien yakin pasti bisa sembuh dengan
kondisi penyakit yang dialami
IV. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan dan Minum
Sebelum Masuk RS : Pasien mengatakan makan tidak teratur di
perkirakan 2x sehari minum hanya 500 ml/hari
Setelah Masuk RS : Pasien mengatakan nafsu makannya
berkurang, pasien minum <8 gelas sehari
2. Tidur
Sebelum Masuk RS : pasien mengatakan pola tidur sekitar 4
jam/hari, sering begaddang
Setelah Masuk RS : Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri
yang dialami hilang timbul.
3. Eliminasi fekal BAB/BAK : Pasien mengatakan sulit untuk BAK
4. Aktifitas dan latihan
Sebelum Masuk RS : Pasien dapat beraktivitas dengan normal
Setelah Masuk RS : Pasien sulit untuk beraktifitas karena
terkadang nyeri yang dialami pasien
5. Personal hygiene
Sebelum Masuk RS : Pasien mengatakan mandi rutin 2x sehari
Setelah Masuk RS : pasien belu m pernah mandi selama masuk RS
dan dirawat di RS.
V. PEMERIKSAAN FISIK
Hari/Tanggal/Jam
1. Keadaan umum
BB : 53 kg
Kelemahan : Pasien tidak tampak lemah
Vital sign
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 37,1°C
Nadi : 86x/m
RR : 20x/m
Tingkat kesadaran : Composmentis GCS 15
Head to toe

● Kulit/Integument :

Inspeksi : kulit pasien berwarna coklat, tidak terdapat lesi dan udem
atau inflamasi
Palpasi : kulit teraba hangat

● Kepala dan rambut :

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dan benjolan

Palpasi : tidak adanya nyeri tekan, tidak terdapat benjolan dan tidak
adanya fraktur

● Kuku : kuku klien panjang dan pemeriksaan CRT<2 detik

● Mata/penglihatan :

Inspeksi : mata klien tampak simetris kiri dan kanan,, konjungtiva

anemis,sclepra tampak putih, pupil bereaksi terhadap cahaya, dan
gerakan bola mata normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

● Hidung :

Inspeksi : Hidung klien tampak simetris kiri dan kanan, septum

normal, tidak ada secret, potensi hidung normal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

● Telinga/Pendengaran :

Telinga pasien tampak simetris antara kiri dan kanan , tidak ada luka,
daun telinga agak bersih, tidak ada cairan, pasien dapat mendengar
dengan baik dan tidak terdapat nyeri tekan.

● Mulut dan Gigi : , tidak ada luka/lesi pada mulut, dan tidak ada nyeri

tekan
 ● Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada

distensi vena jungularis, dan tidak teraba adanya pembengkakan

kelenjar tiroid.

● Dada : bentuk dada normal chest , ekspansi dada simetris antara dada

kiri dan kanan saat inspirasi dan ekspirasi, frekuensi napas 20x/m ,
tidak ada nyeri tekan,

● Abdomen : bentuk simetris tampak, supel, peristaltic usus normal, ada

nyeri tekan

● Perineum dan Genetalia : terpasang kateter

● Extremitas Atas dan Bawah : dapat bergerak tetapi lemah.

1. PENGKAJIAN DATA FOKUS

Data Subjek Data Objek

1. Pasien mengeluh nyeri pada perut 1. Pasien tampak meringis

kanan bawah
2. Pasien bersikap protektif (menghindari
2. Pasien mengeluh tidak nyaman nyeri)

3. gelisah

4. Nafsu makan berubah

5. PQRST :

P : Melakukan aktivitas

Q : Tertusuk-tusuk

R : Perut

S : skala 4
 T : Hilang Timbul

6. TTV :

TD : 110/80 mmHg

S : 37,1°C

N : 86x/menit

RR : 22x/menit

2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Nn. C
Umur : 17 tahun
Tanggal Pemeriksaan : 28/08/23
Ruang : Assafi
No RM : 127339
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

WBC 12,3 103/µL 4.0-9.0

RBC 4,26 106/µL 3.76-5.70

HGB 12,2 g/dL 12.0-18.0

HCT 36,1 % 33.5-52.0

MCV 86,7 fL 82.0-92.0

MCH 28,6 pg 28.0-32.0

MCHC 51,8 g/dL 31.0-35.0

PLT 278 103/µL 150-350

3. PENATALAKSANAAN MEDIS/TERAPI :
 infus RL 20 tpm
 ranitidine amp/12 jam/iv
 ceftriaxone 2gr/24 jam/ iv
 ketorolac amp/8 jam/iv
 metrodinazole 500 mg/12 jam/iv
 PROSES KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA
Nama : Nn. C No.RM : 192534
Umur : 17 Tahun Dx. Medis : Apendisitis
Ruang Rawat : Assafi

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Senin 22-09-2023 DS : Apendisitis

Jam: 10: 00 1. Pasien nyeri

mengeluh nyeri
perut bagian
kanan bawah Kerusakan
2. Pasien pembuluh kapiler
mengeluh tidak
nyaman
3. Pasien
mengeluh
Penurunan suplai o2
lemah
dan nutrisi
DO :
kejaringan
1. Pasien tampak
meringis
2. Pasien tampak
lemah
Nyeri
3. Tampak gelisah
P: saat aktivitas
Q: tertusuk-
tusuk
R: pada perut
S: VAS skor 4
T:hilang timbul

TTV :

TD : 110/80
mmHg
 S : 37,1°C

N : 86x/menit

RR : 22
x/menit

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisiologis

3. INTERVENSI
Nama : Nn C No. RM : 1925344
Umur : 17 tahun Dx. Medis : App
Ruang rawat : Assafii

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
agen pencedera fisik keperawatan selama 3x24
jam Tingkat Nyeri Observasi Observasi
menurun. Dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi, 1. untuk melokalisasi nyeri
hasil: karakteristik, durasi, 2. untuk meninjau seberapa
1. Keluhan nyeri frekuensi, kualitas, berat nyeri dirasakan
menurun intensitas kulit 3. untuk meninjau faktor-
2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri faktor pendukung nyeri
3. Sikap proteksi 3. Identifikasi faktor yang 4. melihat pengaruh
menurun memperberat dan terhadap
4. Gelisah menurun memperingan nyeri keberlangsungan
5. Tekanan darah 4. Identifikasi pengaruh aktivitas
membaik 5. mengevaluasi
6. Proses berpikir nyeri pada kualitas hidup keberhasilan tindakan
membaik 5. Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang Terapeutik
sudah diberikan 1. untuk mengurangi nyeri
Terapeutik klien
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk Edukasi
mengurasi rasa nyeri 1. menjelaskan
Edukasi teknik/tindakan apa saja
1. Jelaskan strategi yang dapat dilakukan
meredakan nyeri untuk mengurangi nyeri
2. Ajarkan teknik non 2. untuk melatih klien
farmakologis untuk melakukan terapi
mengurangi nyeri mengurangi nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
4. IMPLEMENTASI
Nama : Nn C No. RM : 192534
Umur : 17 tahun Dx. Medis : Apendisitis
Ruang Rawat : Assafii

Waktu Implementasi Evaluasi

Selasa, 26 Manajemen Nyeri Pukul: 13.00
September 2023
Observasi S:
10.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, - Klien mengatakan nyeri pada perut
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas kulit. bagian kanan bawah
Hasil: O:
 Klien mengatakan nyeri pada bagian - KU: klien tampak lemah
abdomen, rasanya seperti ditusuk-tusuk - TTV:
yang sering dirasakan oleh klien. TD: 110/80 mmHg
10.08 2. Mengidentifikasi skala nyeri. Hasil: Nadi: 86x/menit
 Skala 4 (nyeri sedang) SB: 37,1ºC
10.13 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat R: 20x/menit
dan memperingan nyeri. Hasil: A: masalah belum teratasi
 Klien mengatakan nyeri semakin berat P: lanjutkan intervensi
saat bergerak atau merubah posisi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
10.18 4. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada durasi, frekuensi, kualitas,
kualitas hidup. Hasil: intensitas kulit
 Klien tidak dapat melakukan aktivitas 2. Identifikasi skala nyeri.
karena nyeri 3. Berikan teknik non farmakologis
10.24 5. Memonitor keberhasilan terapi untuk mengurasi rasa nyeri.
 komplementer yang sudah diberikan. Hasil: 4. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
 Saat diberikan penjelasan klien dapat 5. Kolaborasi pemberian analgetik,
dengan mudah memahami dan jika perlu
mempraktekkan teknik relaksasi dan
distraksi

10.29 Terapeutik
1. Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurasi rasa nyeri. Hasil:
 Klien mampu melakukan teknik
relaksasi dan distraksi

10.35 Edukasi
1. Menjelaskan strategi meredakan nyeri.
Hasil:
10.42  Klien mampu menyebutkan kembali
strategi meredakan nyeri
2. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri. Hasil:
 Klien mampu melakukan teknik
relaksasi dan distraksi
10.50
Kolaborasi
Mengkolaborasikan pemberian analgetik. Hasil:
 Ketorolac 1 amp/iv
\
Rabu, 27 Manajemen Nyeri Pukul: 18.00
September 2023
Observasi S:
15.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, - Klien mengatakan nyeri pada perut
frekuensi, kualitas, intensitas kulit. Hasil: sudah sedikit berkurang
 Klien mengatakan nyeri pada perut - Skala 3 (nyeri ringan)
2. Mengidentifikasi skala nyeri. Hasil: O:
15.07  Skala 3 (nyeri ringan) - TTV:
TD: 110/80 mmHg
Terapeutik Nadi 86x/menit
3. Memberikan teknik non farmakologis untuk SB: 36,5ºC
16.15 mengurasi rasa nyeri. Hasil: R: 20x/menit
 Klien mampu melakukan teknik distraksi A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Edukasi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
4. Menjelaskan strategi meredakan nyeri. Hasil: durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
16.25  Klien mampu menyebutkan kembali kulit
strategi meredakan nyeri, seperti 2. Identifikasi skala nyeri
relaksasi dan distraksi 3. Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurasi rasa nyeri
Kolaborasi 4. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
5. Mengkolaborasikan pemberian analgetik, perlu
16.40 jika perlu. Hasil:
 Ketorolac 1 amp/iv
 Kamis, 28 Manajemen Nyeri Pukul: 13.00
September 2023
Observasi S:
10.00 3. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, - Klien mengatakan nyeri pada perut
frekuensi, kualitas, intensitas kulit. Hasil: sudah berkurang
 Klien mengatakan nyeri pada perut - Skala 3 (nyeri ringan)
4. Mengidentifikasi skala nyeri. Hasil: O:
10.07  Skala 3 (nyeri ringan) - TTV:
TD: 110/80 mmHg
Terapeutik Nadi 86x/menit
4. Memberikan teknik non farmakologis untuk SB: 36,5ºC
10.15 mengurasi rasa nyeri. Hasil: R: 20x/menit
 Klien mampu melakukan teknik distraksi A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
Edukasi
6. Menjelaskan strategi meredakan nyeri. Hasil:
10.25  Klien mampu menyebutkan kembali
strategi meredakan nyeri, seperti
relaksasi dan distraksi

Kolaborasi
7. Mengkolaborasikan pemberian analgetik,
10.40 jika perlu. Hasil:
 Ketorolac 1 amp/iv