ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN SIROSIS
HATI DAN ASITES DI RUANG BAJI ATEKA RSUD
LABUANGBAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

Disusun oleh :
KELOMPOK 1

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAH BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
No. RM : 418308
Tanggal Pengkajian : 25-09-2023
Tempat : Baji Ateka
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 43 Tahun
Tempat/Tanggal Lahir : 01-07-1980
Jenis Kelamin :P
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Suku : Makassar
Alamat : Dusun Tomba
Tanggal Masuk RS : 22-09-2023, Jam 07.42
Ruangan : Baji Ateka
Golongan Darah :-
Sumber Info : Pasien
2. Penanggung Jawab/Pengantar
Nama : An. R
Umur : 16 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Tomba
Hubungan dengan klien : Ibu Kandung
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : Nyeri perut
2. Alasan masuk RS :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan
semenjak ± 6 bulan yang lalu namun sesak nafas tersebut memberat di 3
hari yang lalu, sebelum masuk ke rumah sakit serta pasien memiliki
riwayat sakit sirosis hepatis ± 5 bulan yang lalu dan asites ± 1 bulan.
Saat dilakukan pengkajian sesak nafas pada pasien tersebut sudah tidak
dirasakan namun pasien merasakan nyeri yang begitu sakit diperutnya.
3. Riwayat Penyakit keluhan utama :
P : Pasien mengatakan nyeri pada perut dan pasien tidak mengetahui apa
penyebab dari nyeri tersebut
Q : Nyeri yang dirasakan pasien seperti tertusuk-tusuk dan panas
R : Nyeri berpusat pada bagian perut secara keseluruhan
S : Nyeri pasien berada pada skala 7 (Berat)
T : Nyeri yang dirasakan terus-menerus
4. Data Medik
a. Dikirin oleh : IGD
b. Diagnosa Medik : Dyspnea + Sirosis hepatis + Asites
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Pasien mengatakan sudah tidak mengingat
penyakit yang dialami ketika masih kecil,
namun seingatnya hanya pernah mengalami
demam, batuk, dan flu.
Riwayat perawatan : Pasien pernah dirawat di rumah sakit
labuang baji sebelumnya untuk penyakit yang
berbeda (sirosis hepatis).
 Riwayat operasi : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
operasi
Riwayat pengobatan : Pasien mengatakan mempunyai riwayat
sakit sirosis hepatis
2. Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
terhadap makanan ataupun obat-obatan.
3. Riwayat imunisasi : Pasien mengatakan sudah tidak mengingat
riwayat imunisasinya.
4. Lain-lainnya : Tidak ada.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

43 th

Ket:
: Laki-laki : Klien : Meninggal
: Perempuan : Hidup Bersama : Tinggal serumah

G1: Kakek dan nenek klien meninggal karena faktor usia

G2: Ayah klien merupakan anak sulung dari 3 bersaudara dan ayah klien
meninggal karena penyakit jantung dan ibu klien merupakan tunggal
 G3: Klien merupakan anak kedua dari 5 bersaudara dan klien sudah bercerai
bersama suaminya sehingga saat ini pasien tinggal serumah dengan
anaknya yang perempuan
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Pasien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan
anaknya
2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya : Pasien mengatakan
berharap penyakitnya bisa sembuh dan bisa sehat kembali
3. Faktor stressor : Pasien mengatakan selalu kepikiran dengan penyakitnya
4. Konsep diri : Pasien akan berusaha kembali mematuhi anjuran perawat
dan dokter terhadap perawatan dan pengobatannya
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Pasien mengetahui penyakit
dan obat yang harus rutin dikonsumsinya
6. Adaptasi : Pasien beradaptasi dengan baik lingkungan di sekitarnya
7. Hubungan dengan anggota keluarga : pasien saat ini hanya tinggal berdua
dengan anaknya dan hubungan dengan keluarganya sudah tidak ada/ tidak
diakui oleh keluarga
8. Hubungan dengan masyarakat : Pasien mengatakan mempunnyai
hubungan yang baik dengan masyarakat dilingkungannya
9. Perhatian terhadap orang lain & lawan bicara : Pasien merespon dengan
cukup baik orang yang sedang berada disekitarnya
10. Aktifitas social : Pasien sering berkomunikasi dengan tetangga dekat
rumah
11. Bahasa yang sering digunakan : Pasien berkomunikasi dengan
menggunakan Bahasa Indonesia dan bahasa daerah
12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih
dan nyaman
 13. Kagiataan keagamaan/pola ibadah : Pasien mengatakan sholat 5 waktu,
sering datang ke kajian islam serta selama di rawat dirumah sakit sering
mendengar ceramah melalui hp
14. Keyakinan tetang kepercayaan : pasien percaya bahwa segala penyakit
datangya dari Allah SWT dan semua ada obatnya
VI. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : pasien makan 3x sehari dengan komposisi
nasi, lauk, sayur-sayuran 1 porsi habis. pasien menyukai segala macam
makanan dan tidak memiliki makanan pantangan
Setelah MRS : pasien mengatakan nafsu makan berubah dan
menurun, klien makan bubur dan hanya makan sedikit saja, kadang hanya
habis I/3 porsi.
2. Minum
Sebelum MRS : pasien rutin meminum air putih kurang lebih 8-9
gelas/hari, klien menyukai semua jenis minuman, dan tidak memiliki
pantangan minuman.
Setelah MRS : pasien meminum air putih dibatasi oleh dokter,
dengan meminum 1 hari 1 botol Aqua yang 600 ml.
3. Tidur
Sebelum MRS : Pasien mengatakan selalu nyenyak tidur, dan
mempunyai kebiasaan menonton film dan berdoa sebelum tidur , lama
tidur dalam sehari 7-9 Jam. tidur siang ( 13.00-14.30) Jam tidur malam (
21-05.00).
Setelah MRS : pasien mengatakan mengeluh sulit tidur, klien
mengatakan sering terbangun karena nyeri yang dirasakan serta tampak
gelisah.
4. Eliminasi fekal/BAB
 Sebelum MRS : pasien mengatakan BAB kadang-kadang 2-3 x/hari
tidak ada lendir maupun darah, warna kuning kecoklatan. Konsistensi
lunak, bau khas dan tidak menggunakan pencahar .
Setelah MRS : pasien mengatakan belum BAB selama 2 hari
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Frekuensi BAK 3-4x/hari, warna kuning, bau khas
ammonia, urin jernih.
Setelah MRS : pasien selama sakit BAK melalui selang kateter.
6. Aktivitas dan latihan
Sebelum MRS : Pasien mengatakan aktivitas nya setiap hari di rumah
saja, setiap hari pasien beraktifitas dengan membuka warung/ jualan gas
di rumahnya
Setelah MRS : pasien selama di rumah sakit hanya berbaring di
tempat tidur.
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : pasien mandi dengan frekuensi 1x/hari, mencuci
rambut 2 x/seminggu, memotong kuku 1x/minggu,klien selalu menjaga
kerapian dan penampilan diri nya.
Setelah MRS : Selama di rawat klien bersih-bersih tidak dibantu oleh
anaknya seperti menggunakan tissue basah (waslap), menyisir rambut,
dan mengganti pakaian.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
Hari : Senin Tanggal, 25/09/2023
1. Keadaan Umum
Kehilangan BB : Iya. BB saat dikaji 33 kg dengan TB 147 cm
dan IMT 16,4 status gizi kurang
Kelemahan : Klien tampak lemah
Perubahan mood :-
Vital sign :
 TD : 124/73 mmHg
Nadi : 82 x/m
Pernapasan : 20x/m
Suhu : 36.1 C
SpO2 : 100 %
Tingkat kesadaran : Composmentis/sadar penuh dengan nilai 15
Ciri-ciri tubuh : Berkulit sawo matang, struktur tubuh kurus.
2. Head to toe
o Kepala
Inspeksi :
a. Bentuk kepala lonjong
b. Warna rambut dominan beruban
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi
o Muka
Inspeksi:
a. Muka simetris kiri dan kanan
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Ekspresi wajah nampak pucat
o Mata
Inspeksi:
a. Gerakan bola mata dapat bergerak ke segala arah.
b. Tidak menggunakan alat bantu kacamata
c. Sclera icterus
d. Mata nampak cekung
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
o Hidung
Inspeksi:
 a. Lubang hidung simetris kiri dan kanan
b. Tampak terdapat sedikit kotoran
c. Tidak tampak adanya polip
Palpasi:
a. Tidak ada nyeri tekan
o Telinga
Inspeksi:
a. Bentuk telinga simetris kiri dan kanan
b. Tidak tampak adanya cairan
c. Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Palpasi:
a. Tidak ada nyeri tekan
o Rongga Mulut
Inspeksi:
a. Bibir kering dan pecah-pecah, nampak cyanosis
b. Gusi merah mudah dan tidak ada sariawan
c. Beberapa gigi tampak tidak lengkap dan korosif.
d. Keadaan lidah tidak bersih.
e. Tampak fungsi menelan baik
o Leher
Inspeksi:
a. Warna kulit sama dengan sekitarnya
b. Tekanan vena jugularis tidak meningkat
Palpasi:
a. Tidak ada nyeri tekan
o Dada dan Paru
Inspeksi:
a. Bentuk dada normal chest
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
 c. Tidak tampak adanya benjolan
d. Frekuensi napas 20x/mnt
Palpasi:
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Ekspansi dada seimbang kiri dan kanan
c. Fremetus kiri dan kanan sama
Perkusi:
a. Terdengar sonor pada ICS 1-4, dan terdengar pekak pada ICS
5-6
Auskultasi:
a. Terdengar suara napas vesikuler
o Jantung
Inspeksi: Tidak terdapat luka atau jejas pada daerah thorax
Palpasi: Terdapat pembesaran jantung
Perkusi: Terdengar bunyi pekak
Auskultasi
: Bunyi jantung terdengar lup-dup
o Abdomen
Inspeksi:
a. Perut nampak membesar
b. Nampak adanya cairan
c. Warna kulit sama dengan sekitarnya
d. Nampak ada luka drainase pada perut
Auskultasi:
a. Peristaltik usus terdengar 38x/menit
Perkusi :
a. Shiting dullness + (positif)
Palpasi:
a. Ada nyeri tekan
 o Genetalia dan anus
Tidak terkaji
o Ekstremitas
Atas dan bawah
Inspeksi:
a. Warna kulit sama dengan sekitarnya.
b. Pada ekstremitas bawah tampak keriput
c. CRT > 3 detik
Palpasi:
a. Kuku pucat
b. Tidak ada nyeri tekan
c. Kekuatan otot 5
Nilai kekuatan Otot :
5 5

5 5
Keterangan :
a. 5 = Normal
b. 4 = Mampu melakukan gerakan normal, tapi tidak bisa melawan
tahanan maksimal pemeriksa
c. 3 = Mampu melakukan gerakan mengangkat ektremitas/badan, tapi
tidak bisa melawan tahanan sedang
d. 2 = Mampu melakukan gerakan dua sendi atau lebih, tidak bisa
melawan tahanann minimal
e. 1 = Hanya bisa menggerakan ujung jari
f. 0 = Tidak bisa menggerakan sama sekali
3. Pengkajian Data Fokus
Data Subjektik Data Objektif
1. Pasien mengatakan nyeri pada 1. KU lemah
perut 2. Pasien nampak pucat
2. Pasien mengatakan tidak napsu 3. Mata pasien nampak cekung
makan 4. Pasien nampak meringis
3. Pasien mengatakan tidak 5. Pasien nampak gelisah
nyaman dengan pembesaran 6. Pasien mengeluh lelah
perut yang dirasakan 7. Saat bergerak sedikit pasien
4. Pasien mengatakan terdapat nampak kelelahan
luka bekas selang untuk 8. Gambaran EKG pasien
pengeluaran cairan menunjukkan iskemia
5. Pasien mengatakan sangat 9. Pengkajian nyeri
merasa lelah Skala Nyeri pasien berada pada
skala 7 (Berat)
10. CRT > 3 detik
11. Nampak perut pasien membesar
12. Pasien meminum air putih
dibatasi oleh dokter, dengan
meminum 1 hari 1 botol Aqua
yang 600 ml.
13. Pemeriksaan antropometri: BB
saat dikaji 33 kg dengan TB 147
cm dan IMT 16,4 status gizi
kurang
14. Mukosa bibir kering dan pecah-
pecah, nampak sianosis
15. Perut pasien terdapat ada luka
drainase pada perut
16. Vital sign :
 TD : 124/73 mmHg
Nadi : 82 x/m
Pernapasan : 20x/m
Suhu : 36.1 C
SpO2 : 100 %
17. Nadi perifer teraba lemah
18. Hasil lab menunjukkan kesan
azotemia
19. Nilai hasil SGPT pasien 5 U/L
20. Shiting dullness + (positif)
21. Bengkak pada kedua tungkai
bawah
22. Nampak pasien tidak nafsu
makan
23. Hasil albumin menurun dengan
hasil 3,9
24. Bising usus hiperaktif 38 x/mnt

4. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan):

a. Hasil pemeriksaan radiologi
Jenis pemeriksaan: thorax
Tanggal: 22/09/2023
FOTO THORAX
 Pulmo: dilatasi pangkal a. pulmo dan cabang-cabangnya disertai
perkabutan perihilar dan edema reticular
  Cor: tampak membesar kekanan dan kiri, apex tertanam, pinggang
cekung, knob aorta dilatasi
 Sinus costophrenicus dan diagfragma normal
 Tulang tulang kerangka thorax normal
Kesan: Cardiomegaly + edema paru
b. Hasil pemeriksaan radiologi
Jenis pemeriksaan: USG Abdomen
Tanggal : 22/09/2023

USG ABDOMEN
 Hepar: ukuran membesar, permukaan halus rata, tepi tumpul. Echo
parenkim tampak normal, vena hepatica dilatasi, saluran biller tidak
tampak pelebaran. Tak tampak SOL
 GB: dinding tipis rata. Bentuk dan ukuran normal, free echo. Tak
tampak echo batu maupun studge didalamnya.
 Pankreas: ukuran dan bentuk normal. Echo texture normal
 Lien: ukuran dan bentuk baik echo parankim baik
  Ren dexter: ukuran mengecil, echo cortex/sinus meninggi. Tidak
tampak echo batu didalamnya. Tak tampak tanda-tanda bendungan
pada pelvicalyceal system.
 Ren sinister: bentuk dan kapsula baik, echo cortex/sinus meninggi.
Tida tampak echo batu di dalamnya. Tak tampak tanda-tanda
bendungan pad pelvicaly system.
 Tampak cairan ascites.
 Bladder: dinding normal, echo free tak tampak batu.
Kesan: Hepatomegali e.c liver congestive- asites et causa pielonefritis
kronis bilateral.
c. Hasil pemeriksaan radiologi
Jenis pemeriksaan: CT Scan Abdomen
Tanggal: 22/09/2023
Telah dilakukan pemeriksaan CT Scan abdmen tanpa kontras iodium
injeksi, potongan axial reformat coronal dengan hasil:
 Tampak cairan ascites
 Calcifisasi aorta abdominis
 Hepar: membesar, densitas parenkim homogeny, tak tampak
pelebaran saluran empedu, tak tampak massa/nodul/kista
 GB: bentuk dan ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak
batu
 Pancreas: bentuk dan ukuran normal, densitas parenkhim
homogeny, tak tampak klasifikasi
 Lien: bentuk dan ukuran normal, densitas prenkhim homogen, tak
tampak kista/ massa tumor
 Ginjal kanan: bentuk dan ukuran normal, densitas parenkhim
homogen, tak tampak pelebaran pelviocalyceal system, tidak
tampak batu.
  Ginjal kiri: batu kecil di kaliks renalis, ukuran 0,27 cm, kaliks tidak
dilatasi
 System digestive tidak tampak kelainan
 Uterus dan adnexa normal, tidak tampak SOL
 VU: terisi urine, dinding tidak menebal, tak tampak batu/massa
tumor
 Tidak tampak osteodestruksi
Kesan:
1. Hepatomegaly et causa liver congestive
2. Ascites disertai nefrolitiasis sinister
d. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis pemeriksaan: Hematologi
Tanggal: 22/09/2023
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Keterangan
WBC 6.45 4.79-11.34 10^3/uL
RBC 4.34 4.11-5.55 10^5/uL
HGB 11.6 10.85-14.90 g/dl
HCT 36,6* 39.90-51.10 %
MCV 84.3* fL
MCH 26.7 22.60-31.00
PLT 281 216.0-415.0 Pg
RDW-SD 51.50* 34.70-44.50 10^3/uL
RDW-CV 16.81* 11.30-14.60 %
PDW 8.9* 9.0-17.0 %
MPV 9 9.0-13.0 fL
P-LCR 16.60 13.0-43.70 fL
PCT 0.25 0.17-0.35 %
NRBC# %
NEUT% 77.61* 37-72 %
NEUT# 5 1.80-7.70 10^3/uL
LYMPH% 10.72* 20.0-50.0 %
LYMPH# 0,69* 1.00-4.80 10^3/uL
MONO% 7.40 0.0-14.1 %
MONO# 0.48 0.0-0.90 10^3/uL
EO% 3.70 0-6.0 %
EO# 0.24* 10^3/uL
BASO% 0.60 0-1 %
BASO# 0.04 0.0-0.20 10^3/uL
IG% 0.30 0-72 %
IG# 0.02 0.00-7.00 10^3/uL
KIMIA
SGOT 15 <38 U/L
SGPT 5* 7-32 U/L
Albumin 3.09* 3.5-5.0
Ureum 83* <50 mg/dl
Kreatinin 4.33* 0.6-0.9 mg/dl
Glukosa 95 < 200 mg/dl
sewaktu
HASIL EKG

5. Penatalaksanaan medis /terapi (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

Perawatan:
a. Infus syrump pump
b. Bed rest (posisi supinasi dan semifowler)
Pengobatan :
a. Furosemide 10 mg/jam/syringe pump
b. Spironolactone 100 ml/ 24 jam/ oral, sesuai TS GEH
c. Vipalbumin 2 caps/8 jam/ oral
d. KSR 2x1
e. Asam folat 2x1
f. Digoksin 0,2 mg ¼-0-0
g. Dorner 2x1
h. Ceftriaxone 1gr/12 jam/ iv
PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN SIROSIS HEPATIS
 ANALISA DATA

Nama : Ny. M No. RM : 418388

Umur : 43 tahun Dx.Medis : Sirosis hepatis+asites
Ruang Rawat : Baji Ateka (302) Alamat : Dusun Tomba
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
Senin, Data Subyektif : Agen pencedera Nyeri Akut
25/09/2023 1. Pasien mengatakan fisiologis ditandai
nyeri pada perut dengan inflamasi
Data Objektif :
1. Pasien nampak
meringis
2. Pasien nampak gelisah
3. Pengkajian nyeri
Skala pada nyeri
pasien yaitu 7 (Berat)

Data subjektif: Kelebihan asuhan cairan Hipervolemia

1. Pasien mengatakan
tidak nyaman dengan
pembesaran perut yang
dirasakan
Data objektif:
1. Nampak perut pasien
membesar
2. Shiting dullness +
(positif)
3. Telah dilakukan
 pengeluaran asites
sebanyak ± 2 L
4. Bengkak pada kedua
tungkai bawah
5. Nilai hasil SGPT
pasien 5 U/L
6. Hasil lab menunjukkan
kesan azotemia
Data subjektif: Perubahan afterload Penurunan
- curah jantung
Data objektif:
1. Nampak pucat
2. CRT > 3 detik
3. Mukosa bibir kering
dan pecah-pecah,
nampak sianosis
4. Nadi perifer teraba
lemah
5. Vital sign
TD : 124/73 mmHg
Nadi : 82 x/m
Pernapasan : 20x/m
Suhu : 36.1 C
SpO2 : 100 %
Data subjektif: Ketidakmampuan Defisit nutrisi
1. Pasien mengatakan mengabsorbsi nutrient
tidak napsu makan ditandai dengan hasil
Data objektif: IMT 16,4 status gizi
1. KU lemah kurang
2. Mata nampak cekung
3. Pasien nampak tidak
napsu makan
4. Bising usus hiperaktif
5. Hasil albumin
menurun dengan hasil
3,9
6. Pemeriksaan
antropometri: BB saat
dikaji 33 kg dengan
TB 147 cm dan IMT
16,4 status gizi kurang
Data subjektif : Kelemahan Intoleransi
1. Pasien mengatakan aktivitas
sangat merasa lelah
Data Objetif :
1. Saat bergerak sedikit
pasien nampak
kelelahan
2. Gambaran EKG pasien
menunjukkan iskemia
Data Subjektif : Faktor resiko efek Risiko Infeksi
1. Pasien mengatakan prosedur invasif
terdapat luka bekas
selang untuk
pengeluaran cairan
Data objektif:
 1. Pasien terpasang
kateter
2. Nampak ada luka
drainase pada perut

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asuhan cairan
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
6. Risiko Infeksi faktor resiko efek prosedur invasif
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. M No. RM : 418388
Umur : 43 tahun Dx.Medis : Sirosis hepatis+asites
Ruang Rawat : Baji Ateka (302) Alamat : Jl. Dusun Tomba

Tgl /Jam Diagnosa Rencana Asuhan Keperawatan TTD

Keperawatan Nama
(SDKI) Tujuan/kriteria hasil Intervensi (SIKI) Rasional
(SLKI)
Senin, Nyeri akut Tujuan : Manajemen nyeri Manajemen nyeri
25/09/2023 berhubungan Setelah dilakukan asuhan Observasi : Observasi:
dengan agen keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
pencedera jam diharapkan nyeri karakteristik, durasi, lokasi, karakteristik,
fisiologi menurun. frekuensi, kualitas, durasi frekuensi,
kriteria hasil : intensitas nyeri kualitas, dan
1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala insensitas nyeri
menurun nyeri 2. Agar kita
2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon mengetahui
3. Gelisah menurun nyeri non verbal tingkatan nyeri
4. Frekuensi nadi 4. Identifikasi factor yang sebenarnya
membaik yang memperberat dirasakan oleh
dan memperingan pasien
nyeri 3. Agar mengetahui
5. Identifikasi tingkat cedera yang
pengetahuan dan dirasakan oleh klien
keyakinan tentang 4. Agar kita dapat
nyeri mengetahui faktor-
6. Identifikasi pengaruh faktor yang dapat
budaya terhadap memperberat nyeri
respon nyeri yang dirasakan oleh
7. Identifikasi pengaruh klien
nyeri pada kualitas 5. Agar kita
hidup mengetahui sejauh
8. Monitor keberhasilan mana pemahaman
terapi komplementer dan pengetahuan
yang sudah diberikan pasien terhadap
9. Monitor efek nyeri yang
samping dirasakan
 pennggunaan 6. Karena budaya
analgesic pasien dapat
Terapeutik : mempengaruhi
1. Berikan tehnik non bagaimana pasien
farmakologis untuk mengartikan nyeri
mengurangi nyeri itu sendiri
misalnya Hypnois, 7. Untuk mencegah
akupresur, terapi terjadinya
music, terpai pijat, penurunan kualitas
aromatherapy, hidup dari pasien itu
terhnik imajinasi sendiri
terbimbing, kompres 8. Agar kita
hangat/dingin mengetahui sejauh
2. Kontrol lingungan mana kemajuan
yang memperberat yang dialami pasien
rasa nyeri misalnya setelah dilakukan
suhu ruangan , terapi
pencahayaan, komplementer
kebisingan dan lain 9. Agar ketika timbul
 lain ciri-ciri abnormal
3. Fasilitasi istirahat pada tubuh pasien
tidur kita dapat
4. Pertimbangkan jenis menghentikan
dan sumber nyeri pemberian obat
dalam pemilihan analgetik itu sendiri
strategi meredakan Terapeutik:
nyeri 1. Agar pasien juga
Edukasi : mengetahui
1. Jelaskan penyebab, kondisinya dan
periode dan pemicu mempermudah
nyeri perawatan
2. Jelaskan startegi 2. Agar dapat
meredakan nyeri mengurangi rasa
3. Anjurkan memonitor nyeri yang
nyeri secara mandiri dirasakan oleh
4. Anjurkan pasien dengan
menggunakan menggunakan cara
analgetik secara tepat nonfarmakologis
5. Ajarkan teknik 3. Agar kebutuhan
nonfarmakologis tidur pasien
untuk mengurangi terpenuhi
rasa nyeri 4. Agar nyeri yang
Kolaborasi : dirasakan oleh
1. Kolaborasi pasien tidak
pemberian analgetik menjadi lebih buruk
sesuai anjuran Edukasi:
dokter 1. Agar pasien dapat
menghindari
penyebab dari nyeri
yang dirasakan
2. Agar pasien dapat
meredakan nyeri
secara mandiri
ketika sudah pulang
dari rumah sakit
3. Agar ketika nyeri
yang dirasakan
 sudah tau letaknya
4. Dengan dosis yang
tepat dapat
mempercepat proses
penyembuhan
5. Agar jika kondisi
tersebut muncul lagi
pasien sudah
mandiri
melakukannya
Kolaborasi:
1. Mempercepat
proses
penyembuhan

Hipervolemia Tujuan : Manajemen Manajemen

berhubungan Setelah dilakukan asuhan Hipervolemia Hipervolemia
Observasi:
dengan keperawatan selama 3x24 Observasi: 1. Untuk mengetahui
kelebihan jam diharapkan 1. Periksa tanda dan tanda dan gejala
yang muncul
asuhan cairan hypervolemia membaik. gejala hypervolemia 2. Untuk mengetahui
penyebab dari
Hypervolemia kriteria hasil : (mis. Ortopnea,
terkena
1. Kekuatan nadi dyspnea, edema, hypervolemia
3. Untuk memastikan
meningkat JVP/CVP meningkat,
apakah cairan
2. Output urine meningkat refleks hepatojugular dalam tubuh lebih,
kurang, ataupun
3. Membrane mukosa positif, suara nafas
seimbang
lebab meningkat tambahan) 4. Untuk mengetahui
kandungan cairan
4. Ortopnea menurun 2. Identifikasi penyebab
dalam darah
5. Dyspnea menurun hypervolemia 5. Untuk menghindari
kelebihan cairan
6. Edema menurun 3. Monitor status
yang masuk
7. Frekuensi nadi hemodinamik (mis. kedalam tubuh
6. Untuk mengetahui
membaik Frekuensi jantung,
penigkatan tekanan
8. Tekanan darah tekanan darah, MAP, cairan kedalam
sistem peredaran
membaik CVP, PAP,PCWC,
darah
9. Tekanan nadi membaik CO,CI) Jika ada 7. Untuk memastikan
cairan IV yang
10. Turgor kulit membaik 4. Monitor tanda dan
masuk sesuai
11. JVP membaik output cairan kebutuhan
8. Untuk mengetahui
12. Hemoglobin membaik 5. Monitor tanda
adanya efek
13. Hematocrit membaik hemokonsentrasi samping diuretic
Terapeutik:
 (mis. Kadar natrium, 1. Untuk mengetahui
perkembangan
BUN, hematocrit,
berat badan
berat jenis urine) 2. Untuk mengurangi
cairan didalam
6. Monitor tanda
tubuh
peningkatan tekanan 3. Untuk memberikan
posisi nyaman pada
onkotik plasma (mis.
pasien
Kadar protein dan
albumin meningkat) Edukasi:
1. Agar dapat segera
7. Monitor kecepatan mendapatkan
infus secara ketat penanganan sesuai
perkembangan
8. Monitor efek 2. Untuk mengetahui
samping diuretic kondisi terkini
pasien
(mis. Hipotensi 3. Agar pasien dapat
ortortostatik, mengukur cairan
tubuhnya sendiri
hipovolemia, 4. Agar pasien bisa
hypokalemia membatasi diri
hiponatremia)
Kolaborasi:
Terapeutik 1. Untuk
1. Timbang berat badan mempercepat laju
pembekuan urin
2. Agar kalium dalam
 setiap hari pada tubuh terjaga
Untuk mengganti fungsi
waktu yang sama
ginjal
2. Batasi asupan cairan
dan garam
3. Tinggikan kepala
tempat tidur 30-40o
Edukasi:
1. Anjurkan melapor
jika haluaran urin
<0,5 mL/kg/jam
dalam 6 jam
2. Anjurkan melapor
jika BB bertambah
>1kg dalam sehari
3. Ajarkan cara
mengukur dan
mencatat asupan dan
haluaran cairan
4. Ajarkan cara
 membatasi cairan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian diuretic
2. Kolaborasi
penggantian
kehilangan kalium
akibat diuretic
3. Kolaborasi
pemberian
continuous renal
replacement therapy
(CRRT), jika perlu
Penurunan curah Tujuan: Perawatan Jantung Perawatan Jantung
jantung Setelah dilakukan Observasi: Observasi:
berhubungan tindakan keperawatan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
dengan 3x24 jam diharapkan tanda/gejala primer tanda/gejala primer
perubahan curah jantung meningkat penurunan curah penurunan curah
afterload dengan kriteria hasil: jantung (meliputi jantung pada pasien
1. Kekuatan nadi parifer dyspnea, kelelahan, 2. Mengetahui
ejection fraction (EF) edema, ortopnea, tanda/gejala
meningkat paroxysmal nocturnal sekunder penurunan
2. Palpitasi menurun dyspnea, peningkatan curah jantung pada
3. Bradikardi menurun CVP) pasien
4. Takikardia menurun 2. Identifikasi 3. Mengetahui tekanan
5. Gambaran EKG aritmia tanda/gejala sekunder darah pasien
menurun penurunan curah 4. Mengetahui
6. Lelah menurun jantung (meliputi keseimbangan
7. Edema menurun peningkatan berat cairan pasien
8. Distensi vena jugularis badan, hepatomegali, 5. Mengetahui berat
menurun distensi vena badan setiap hari
9. Dyspnea menurun jugularis, palpitasi, pada waktu yang
10. Oliguria menurun ronkhi basah, sama pada pasien
11. Pucat/sianosis oliguria, batuk, kulit 6. Mengetahui saturasi
menurun pucat) oksigen pada pasien
12. Paroxysmal nocturnal 3. Monitor tekanan 7. Mengetahui keluhan
dyspnea (PND) darah nyeri dada pada
menurun 4. Monitor intake dan pasien
13. Ortopnea menurun output cairan 8. Mengetahui ekg 12
14. Batuk menurun 5. Monitor bb setiap sadapan pada pasien
15. Suara jantung s3 hari pada waktu yang 9. Mengetahui adanya
menurun sama kelainan irama dan
16. Suara jantung s4 6. Monitor saturasi frekuensi jantung
menurun oksigen pada pasien
17. Tekanan darah 7. Monitor keluhan 10. Mengetahui nilai
membaik nyeri dada laboratorium
18. Pengisian kapiler 8. Monitor EKG jantung pada pasien
membaik 9. Monitor aritmia 11. Mengetahui alat
(kelainan irama dan pacu jantung
fungsi) berfungsi dengan
10. Monitor nilai baik
laboratorium jantung 12. Mengetahui
(mis. Elektrolit, tekanan darah dan
enzim jantung, BNP, frekuensi nadi
NT Pro-BNP) sebelum dan
11. Monitor fungsi alat sesudah aktivitas
pacu jantung 13. Mengetahui
12. Periksa tekanan frekuensi tekanan
darah dan darah dan frekuensi
frekuensinadi nadi sebelum
sebelum dan sesudah pemberian obat
aktivitas Terapeutik:
13. Periksa tekanan 1. Mempertahankan
darah dan frekuensi kenyamanan,
nadi sebelum meningkatkan
pemberian obat (mis. ekspansi paru, dan
Beta blocker, ACE memaksimalkan
inhibitor, calcium oksigenasi pasien
channel blocker, 2. Pemberian asupan
digoksin) makanan yang tidak
Terapeutik: memacu kerja
1. Posisikan pasien jantung lebih keras
semi-fowler atau 3. Mengurangi resiko
fowler dengan kaki tromboemboli
ke bawah atau posisi 4. Agar pasien dan
nyaman keluarga bisa
2. Berikan diet jantung menjalankan gaya
yang sesuai (mis. hidup sehat
Batasi asupan kafein, 5. Agar pasien merasa
natrium, kolestrol, lebih rileks
dan makanan tinggi 6. Memberikan rasa
lemak) aman dan nyaman
3. Gunakan stocking kepada pasien
elastis atau pneumatic 7. Memenuhi suplai
interminen, sesuai oksigen pasien
indikasi. Edukasi:
4. Fasilitasi pasien dan 1. Melatih pasien
keluarga untuk beraktivitas sesuai
modifikasi gaya toleransi
hidup sehat 2. Melatih pasien
5. Berikan terapi beraktivitas secara
relaksasi untuk bertahap
mengurangi stress 3. Melatih pasien
6. Berikan dukungan untuk gaya hidup
spiritual dan sehat
 emosional 4. Agar pasien dan
7. Berikan oksigen keluarga dapat
untuk mengukur berat
mempertahankan badan harian secara
saturasi oksigen mandiri
>94% 5. Agar pasien dan
Edukasi: keluarga dapat
1. Anjurkan beraktivitas mengukur intake
fisik sesuai toleransi dan output cairan
2. Anjurkan beraktivitas secara mandiri
fisik secara bertahap Kolaborasi:
3. Anjurkan berhenti 1. Pemberian
merokok antiaritmia sesuai
4. Ajarkan pasien dan kebutuhan pasien
keluarga mengukur 2. Agar pasien dapat
berat badan harian mendapatkan
5. Ajarkan pasien dan perawatan jantung
keluarga mengukur yang lebih
intake dan output komperhensif
 cairan harian
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian
antiaritmia, jika perlu
2. Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
Senin, Deficit nutrisi Tujuan: Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi
25/09/2023 berhubungan Setelah dilakukan Observasi: Observasi:
dengan tindakan keperawatan 1. Identifikasi status 1. Dapat mengetahui
ketidakmampuan 3x24 jam diharapkan nutrisi status nutrisi pasien
mengabsorbsi status nutrisi meningkat 2. Identifikasi alergi dan sehingga dapat
nutrient dengan kriteria hasil: intoleransi makanan melakukan
1. Porsi makan yang 3. Identifikasi makanan intervensi yang
dihabiskan yang disukai tepat
meningkat 4. Identifikasi 2. Agar dapat
2. Berat badan indeks kebutuhan kalori dan dilakukan
massa tubuh jenis nutrisi perencanaan dalam
membaik (IMT) 5. Identifikasi perlunya pemberian makanan
 peggunaan selang atau obat-obatan
nasogastric pada pasien
6. Monitor asupan 3. Jika makanan yang
makanan disukai pasien dapat
7. Monitor berat badan dimasukkan
8. Monitor hasil kedalam
pemeriksaan perencanaan
laboratorium makanan, maka
Terapeutik: mempermudah
1. Lakukan oral hygiene dalam pemenuhan
sebelum makan, jika nutrisi
perlu 4. Untuk mengetahui
2. Fasilitasi menentukan kebutuhan kalori
pedoman diet dan jenis nutrisi
(mis.piramida 5. Jika pasien tidak
makanan) mampu mencerna
3. Sajikan makanan makanan perlunya
secara menarik dan penggunaan selang
suhu yang sesuai nasogatric
4. Berikan makanan 6. Untuk
tinggi serat untuk mengidentifikasi
mencegah konstipasi kekurangan dan
5. Berikan makanan kebutuhan makanan
tinggi kalori dan 7. Untuk membantu
tinggi protein dalam
6. Berikan suplemen mengidentifikasi
makanan, jika perlu defisit nutrisi dan
7. Hentikan pemberian kebutuhan diet
makan melalui selang 8. Untuk
nasogastric jika memonitoring hasil
asupan oral dapat laboratorium
ditoleransi Terapeutik:
Edukasi 1. Membuat mulut
1. Anjurkan pasien menjadi segar
duduk, jika mampu 2. Membantu pasien
2. Ajarkan diet yang dalam pemenuhan
diprogramkan nutrisinya
Kolaborasi 3. Untuk menambah/
1. Kolaborasi meningkatkan nafsu
pemberian medikasi makan pasien
sebelum makan 4. Makanan yang
(mis.pereda nyeri, berserat tinggi dapat
antiemetic), jika perlu memperlancar
2. Kolaborasi dengan pencernaan
ahli gizi untuk 5. Membantu dalam
menentukan jumlah proses
kalori dan jenis penyembuhan
nutrisi yang dengan memberikan
dibutuhkan makanan tinggi
protein
6. Membantu proses
pemenuhan/pemulih
an nutrisi
Edukasi:
1. Agar penyerapan
nutrisi lebih
maksimal
 2. Agar mempercepat
pemulihan pasien
Kolaborasi:
1. Menghilangkan
mual yang
mengganggu
2. Untuk menentukan
jumlah dan jenis
kalori yang
dibutuhkan

Intoleransi Tujuan: Menajemen Energi Manajemen Energi

aktifitas Setelah dilakukan Observasi: Observasi:
berhubungan tindakan keperawatan 1. Identifikasi gangguan 1. Untuk mengetahui
dengan 3x24 jam fungsi tubuh yang gangguan fungsi
kelemahan diharapkan toleransi mengakibatkan tubuh yang dialami
meningkat dengan kriteria kelelahan akibat kelelahan
hasil: 2. Monitor kelelahan 2. Untuk mengetahui
1. Keluhan lelah fisik dan emosional tingkat kelelahan
 menurun 3. Monitor pola dan jam fisik dan emosional
2. Dyspnea saat aktifitas tidur 3. Untuk mengetahui
menurun 4. Monitor lokasi dan pola tidur apakah
3. Dyspnea setelah ketidaknyamanan teratur atau tidak
aktifitas menurun selama melakukan 4. Untuk mengetahui
4. Frekuensi nadi aktifitas lokasi dan tingkat
membaik Terapeutik ketidaknyamanan
1. Sediakan lingkungan selama melakukan
nyaman dan rendah aktivitas
stimulus (mis. Terapeutik
Cahaya, suara, dan 1. Untuk memberikan
kunjungan) rasa nyaman
2. Lakukan latihan 2. Untuk
rentang gerak pasif meningkatkan dan
dan atau aktif melatih massa otot
3. Berikan aktifitas dan gerak
distraksi yang ekstremitas
menenangkan 3. Untuk mengalihkan
4. Fasilitasi duduk rasa
 disamping tempat ketidaknyamanan
tidur, jika tidak dapat yang dialami
berpindah atau 4. Untuk melatih gerak
berjalan mobilisasi selama
Edukasi: dirawat
1. Anjurkan tirah baring Edukasi:
2. Anjurkan melakukan 1. Untuk memberikan
aktifitas secara kenyamanan saat
bertahap beristirahat
3. Anjurkan 2. Untuk menunjang
menghubungi proses kesembuhan
perawat jika tanda secara bertahap
dan gejala kelelahan 3. Agar perawat bisa
tidak berkurang dengan segera
4. Ajarkan strategi mengkaji dan
koping untuk merencanakan
mengurangi kembali tindakan
kelelahan keperawatan yang
Kolaborasi: bisa diberikan
 1. Kolaborasi dengan 4. Agar dapat
ahli gizi tentang cara mengatasi
menigkatkan asupan kelehannya secara
makanan mandiri dengan
mudah
Kolaborasi:
1. Untuk
memaksimalkan
proses
penyembuhan
Resiko infeksi Tujuan : Observasi : Observasi
faktor resiko Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda dan 1. Memonitor tanda
efek prosedur keperawatan selama 3x24 gejala infeksi local vital serta gejala
invasif jam diharapkan tingkat dan sitemik infeksi lokal pasien
infeksi menurun. Terapeutik : agar menghindari
kriteria hasil: 1. Batasi jumlah hal-hal yang
1. Nyeri menurun pengunjung beresiko memicu
2. Kemerahan menurun 2. Berikan perawatan terjadinya kejadian
3. Bengkak menurun kulit pada area yang lebih serius
4. Demam menurun edema Teraupeutik
3. Cuci tangan 1. Dengan terbatasnya
sebelum dan pengunjung pasien
sesudah kontak dapat memberikan
dengan pasien dan istirahat dan
lingkungan pasien pemulihan yang
4. Pertahankan teknik lebih efesien pada
aseptic pada pasien pasien
beresiko tinggi 2. Perawatan kulit
Edukasi : pada area edema
1. Jelaskan tanda dan pasien agar
gejala infeksi menghindari
2. Ajarkan cara adanya resiko
mencuci tangan infeksi
dengan benar 3. Mencuci tangan
3. Ajarkan etika batuk dapat mengurangi
4. Ajarkan cara proses kontaminasi
memeriksa kondisi dari pasien ke
luka atau luka petugas begitupun
 operasi sebaliknya dan
5. Anjurkan dapat menghindari
meningkatkan adanya resiko
asupan nutrisi infeksi bakteri baru
6. Anjurkan 4. Teknik aseptic
meningkatkan bertujuan untuk
asupan cairan membuat area luka
Kolaborasi : pasien menjadi
1. Kolaborasi lebih steril dan
pemberian terawatt sehingga
imunisasi, jika perlu mempercepat
proses
penyembuhan
Edukasi :
1. Pentingnya edukasi
bagi pasien dan
keluarga agar lebih
memperhatikan hal-
hal yang dapat
 memicu terjadinya
infeksi dan lebih
mengenal gejala
yang dapat terjadi
2. Mengedukasi cara
mencuci tangan
pada pasien dan
keluarga sangat
penting agar pasien
dan keluarga
terhindar dari resiko
infeksi
3. Mengedukasi etika
batuk yang baik dan
benar untuk
menghindari adanya
resiko infeksi yang
baru pada pasien
maupun keluarga
4. Mengedukasi cara
merawat atau
memeriksa luka
pasien agar
keluarga lebih
mencegah
terjadinya resiko
infeksi pada luka
pasien dengan
perawatan yang
baik dan benar
5. Asupan cairan
bertujuan untuk
memenuhi
kebutuhan nutrisi
pasien sehingga
membantu
percepatan
pemulihan pada
 kondisi pasien
6. Cairan yang cukup
dapay
meningkatkan
metabolisme tubuh
sehingga lebih
cepat pada proses
penyembuhan
Kolaborasi :
1. Pemberian
imunisasi jika
diperlukan
bertujuan untuk
membantu pasien
sehingga
mempercepat
proses
penyembuhan
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN (25/09/2023)
Nama : Ny. M No. RM : 418388
Umur : 43 tahun Dx.Medis : Sirosis hepatis+asites
Ruang Rawat : Baji Ateka (302) Alamat : Jl. Dusun Tomba
DX.Kep Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Nyeri akut 09.00 Manajemen nyeri 12.00 S :
berhubungan WITA Observasi WITA 1. Pasien mengatakan masih nyeri
dengan agen 1. Melakukan Observasi pada perut
pencedera pengkajian, lokasi, O:
fisiologis karakteristik, durasi, frekuensi, 1. Ku Lemah
kualitas, intensitas nyeri 2. Pasien tampak meringis
2. Mengidentikasi skala nyeri 3. Pengkajian PQRST
3. Mengidentifikasi pengeruh S : Nyeri pasien berada pada
nyeri pada kualitas hidup. skala 7 (Berat)
4. Memonitor keberhasilan terapi 4. Pasien nampak melakukan
komplementer yang sudah relaksasi napas dalam yang
diberikan diajarkan saat nyeri
5. Memonitor efek samping 5. Pasien nampak ketika tidur
penggunaan analgetik meminta untuk dimatikan
Terapeutik : ruangannya untuk merasakan
1. Memberikan tehnik non kenyamanan
farmakologis rasa nyeri ( A : Nyeri akut belum teratasi
relaksasi nafas dalam, dan P : Lanjutkan intervensi
tehnik distraksi) 1. Melakukan Observasi
2. Mengontrol lingkungan yang pengkajian, lokasi, karakteristik,
memperberat rasa nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
misalnya suhu ruangan intensitas nyeri
3. fasilitasi istrahat dan tidur 2. Mengidentikasi skala nyeri
Edukasi : 3. Mengidentifikasi pengeruh
1. Menjelaskan penyebab , nyeri pada kualitas hidup.
periode, dan pemicu nyeri. 4. Memonitor keberhasilan terapi
2. Menjelaskan strategi komplementer yang sudah
meredakan nyeri diberikan
3. Menganjurkan memonitor 5. Memonitor efek samping
nyeri penggunaan analgetik
4. Mengajarkan tehnik 6. Memberikan tehnik non
nonfarmakologis untuk farmakologis rasa nyeri (
mengurangi rasa nyeri relaksasi nafas dalam, dan
 Kolaborasi : tehnik distraksi)
1. Melakukan pemberian 7. Mengontrol lingkungan yang
analgetik memperberat rasa nyeri
misalnya suhu ruangan
8. Menjelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
9. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
10. Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
11. Mengajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
12. Melakukan pemberian analgetik
Hipervolemia 10.00 Manajemen Hipervolemia 13.00 S :
berhubungan WITA Observasi: WITA 1. Pasien mengatakan perutnya masih
dengan 1. Periksa tanda dan gejala besar walaupun cairan dalam
kelebihan hypervolemia (mis. Ortopnea, perutnya sudah dikeluarkan
asuhan cairan dyspnea, edema, JVP/CVP 2. Pasien mengatatakan masih tidak
 meningkat, refleks nyaman dengan pembesaran perut
hepatojugular positif, suara yang dirasakan
nafas tambahan) O:
2. Identifikasi penyebab 1. Nampak perut pasien masih besar
hypervolemia 2. Shiting dullness masih +
3. Monitor status hemodinamik 3. Telah dilakukan pengeluaran asites
(mis. Frekuensi jantung, sebanyak ± 2 L, dengan konsistensi
tekanan darah, MAP, CVP, cair berwarna kuning
PAP,PCWC, CO,CI) Jika ada 4. Nampak masih bengkak pada kedua
4. Monitor tanda dan output tungkai bawah
cairan 5. Nampak pasien minum dibatasi
5. Monitor tanda oleh dokter, dengan meminum 1
hemokonsentrasi (mis. Kadar hari 1 botol aqua yang 600 ml
natrium, BUN, hematocrit, 6. Output cairan pasien 1.200 ml/hari
berat jenis urine) 7. Pasien terpasang syrump pump
6. Monitor tanda peningkatan dengan diberikan furosemide 10
tekanan onkotik plasma (mis. amp
Kadar protein dan albumin A : Masalah Hipervolemia belum
meningkat) teratasi
7. Monitor kecepatan infus P : Lanjutkan Intervensi
secara ketat 1. Periksa tanda dan gejala
8. Monitor efek samping diuretic hypervolemia (mis. Ortopnea,
(mis. Hipotensi ortortostatik, dyspnea, edema, JVP/CVP
hipovolemia, hypokalemia meningkat, refleks hepatojugular
hiponatremia) positif, suara nafas tambahan)
Terapeutik 2. Identifikasi penyebab
1. Timbang berat badan setiap hypervolemia
hari pada waktu yang sama 3. Monitor status hemodinamik
2. Batasi asupan cairan dan (mis. Frekuensi jantung, tekanan
garam darah, MAP, CVP, PAP,PCWC,
3. Tinggikan kepala tempat tidur CO,CI) Jika ada
o
30-40 4. Monitor tanda dan output cairan
Edukasi: 5. Monitor tanda hemokonsentrasi
1. Anjurkan melapor jika (mis. Kadar natrium, BUN,
haluaran urin <0,5 mL/kg/jam hematocrit, berat jenis urine)
dalam 6 jam 6. Monitor tanda peningkatan
2. Anjurkan melapor jika BB tekanan onkotik plasma (mis.
bertambah >1kg dalam sehari Kadar protein dan albumin
3. Ajarkan cara membatasi cairan meningkat)
Kolaborasi: 7. Monitor kecepatan infus secara
1. Kolaborasi pemberian diuretic ketat
2. Kolaborasi penggantian 8. Monitor efek samping diuretic
kehilangan kalium akibat (mis. Hipotensi ortortostatik,
diuretic hipovolemia, hypokalemia
3. Kolaborasi pemberian hiponatremia)
continuous renal replacement 9. Timbang berat badan setiap hari
therapy (CRRT), jika perlu pada waktu yang sama
10. Batasi asupan cairan dan garam
11. Tinggikan kepala tempat tidur
30-40o
12. Anjurkan melapor jika haluaran
urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6
jam
13. Anjurkan melapor jika BB
bertambah >1kg dalam sehari
14. Ajarkan cara membatasi cairan
15. Kolaborasi pemberian diuretic
 16. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretic
17. Kolaborasi pemberian
continuous renal replacement
therapy (CRRT), jika perlu

Penurunan curah 11.00 Perawatan Jantung 14.00 S:

jantung WITA Observasi: WITA -
berhubungan 1. Identifikasi tanda/gejala O:
dengan primer penurunan curah 1. Nampak pasien pucat
perubahan jantung (meliputi dyspnea, 2. CRT > 3 detik
afterload kelelahan, edema, ortopnea, 3. Mukosa bibir kering, nampak
paroxysmal nocturnal sianosis
dyspnea, peningkatan CVP) 4. Nadi perifer teraba lemah
2. Identifikasi tanda/gejala 5. Vital sign
sekunder penurunan curah TD : 124/73 mmHg
jantung (meliputi peningkatan Nadi : 82 x/m
berat badan, hepatomegali, Pernapasan : 20x/m
 distensi vena jugularis, Suhu : 36.1 C
palpitasi, ronkhi basah, SpO2 : 100 %
oliguria, batuk, kulit pucat) A : Penurunan curah jantung masih
3. Monitor tekanan darah belum teratasi
4. Monitor intake dan output P : Lanjutkan intervensi
cairan 1. Identifikasi tanda/gejala primer
5. Monitor bb setiap hari pada penurunan curah jantung
waktu yang sama (meliputi dyspnea, kelelahan,
6. Monitor saturasi oksigen edema, ortopnea, paroxysmal
7. Monitor keluhan nyeri dada nocturnal dyspnea, peningkatan
8. Monitor EKG CVP)
9. Monitor aritmia (kelainan 2. Identifikasi tanda/gejala
irama dan fungsi) sekunder penurunan curah
10. Monitor nilai laboratorium jantung (meliputi peningkatan
jantung (mis. Elektrolit, enzim berat badan, hepatomegali,
jantung, BNP, NT Pro-BNP) distensi vena jugularis,
11. Periksa tekanan darah dan palpitasi, ronkhi basah, oliguria,
frekuensi nadi sebelum dan batuk, kulit pucat)
sesudah aktivitas 3. Monitor tekanan darah
12. Periksa tekanan darah dan 4. Monitor intake dan output
frekuensi nadi sebelum cairan
pemberian obat (mis. Beta 5. Monitor bb setiap hari pada
blocker, ACE inhibitor, waktu yang sama
calcium channel blocker, 6. Monitor saturasi oksigen
digoksin) 7. Monitor keluhan nyeri dada
Terupeutik : 8. Monitor EKG
1. Posisikan pasien semi-fowler 9. Monitor aritmia (kelainan irama
atau fowler dengan kaki ke dan fungsi)
bawah atau posisi nyaman 10. Monitor nilai laboratorium
2. Berikan diet jantung yang jantung (mis. Elektrolit, enzim
sesuai (mis. Batasi asupan jantung, BNP, NT Pro-BNP)
kafein, natrium, kolestrol, dan 11. Periksa tekanan darah dan
makanan tinggi lemak) frekuensi nadi sebelum dan
3. Fasilitasi pasien dan keluarga sesudah aktivitas
untuk modifikasi gaya hidup 12. Periksa tekanan darah dan
sehat frekuensi nadi sebelum
4. Berikan terapi relaksasi untuk pemberian obat (mis. Beta
mengurangi stress blocker, ACE inhibitor, calcium
5. Berikan dukungan spiritual channel blocker, digoksin)
dan emosional 13. Posisikan pasien semi-fowler
6. Berikan oksigen untuk atau fowler dengan kaki ke
mempertahankan saturasi bawah atau posisi nyaman
oksigen >94% 14. Berikan diet jantung yang
Edukasi: sesuai (mis. Batasi asupan
1. Anjurkan beraktivitas fisik kafein, natrium, kolestrol, dan
sesuai toleransi makanan tinggi lemak)
2. Anjurkan beraktivitas fisik 15. Fasilitasi pasien dan keluarga
secara bertahap untuk modifikasi gaya hidup
Kolaborasi : sehat
1. Kolaborasi pemberian 16. Berikan terapi relaksasi untuk
antiaritmia, jika perlu mengurangi stress
2. Rujuk ke program rehabilitasi 17. Berikan dukungan spiritual dan
jantung emosional
18. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
19. Anjurkan beraktivitas fisik
 sesuai toleransi
20. Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
21. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
22. Rujuk ke program rehabilitasi
jantung

Defisit Nutrisi 13.00 Manajemen Nutrisi 15.00 S:

berhubungan WITA Observasi: WITA 1. Pasien mengatakan tidak napsu
dengan 1. Identifikasi status nutrisi makan
ketidakmampuan 2. Identifikasi alergi dan O:
mengabsorbsi intoleransi makanan 1. KU lemah
nutrisi 3. Identifikasi makanan yang 2. Mata nampak cekung
disukai 3. Pasien nampak tidak napsu
4. Identifikasi kebutuhan kalori makan
dan jenis nutrisi 4. Makan siang pasien nampak
5. Identifikasi perlunya tidak dihabiskan
peggunaan selang nasogastric 5. Bising usus hiperaktif 38 x/mnt
6. Monitor asupan makanan 6. Pemeriksaan antropometri: BB
7. Monitor berat badan saat dikaji 33 kg dengan TB 147
8. Monitor hasil pemeriksaan cm dan IMT 16,4 status gizi
laboratorium kurang
Terapeutik : A : Defisit nutrisi belum teratasi
1. Lakukan oral hygiene P : Lanjutkan intervensi
sebelum makan, jika perlu 1. Identifikasi status nutrisi
2. Fasilitasi menentukan 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
pedoman diet (mis.piramida makanan
makanan) 3. Identifikasi makanan yang disukai
3. Sajikan makanan secara 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
menarik dan suhu yang sesuai jenis nutrisi
4. Berikan makanan tinggi serat 5. Identifikasi perlunya peggunaan
untuk mencegah konstipasi selang nasogastric
5. Berikan makanan tinggi 6. Monitor asupan makanan
kalori dan tinggi protein 7. Monitor berat badan
6. Berikan suplemen makanan, 8. Monitor hasil pemeriksaan
jika perlu laboratorium
7. Hentikan pemberian makan 9. Lakukan oral hygiene sebelum
 melalui selang nasogastric makan, jika perlu
jika asupan oral dapat 10. Fasilitasi menentukan pedoman
ditoleransi diet (mis.piramida makanan)
Edukasi : 11. Sajikan makanan secara menarik
1. Anjurkan pasien duduk, jika dan suhu yang sesuai
mampu 12. Berikan makanan tinggi serat untuk
2. Ajarkan diet yang mencegah konstipasi
diprogramkan 13. Berikan makanan tinggi kalori dan
3. Kolaborasi pemberian tinggi protein
medikasi sebelum makan 14. Berikan suplemen makanan, jika
(mis.pereda nyeri, perlu
antiemetic), jika perlu 15. Hentikan pemberian makan melalui
4. Kolaborasi dengan ahli gizi selang nasogastric jika asupan oral
untuk menentukan jumlah dapat ditoleransi
kalori dan jenis nutrisi yang 16. Anjurkan pasien duduk, jika
dibutuhkan mampu
17. Ajarkan diet yang diprogramkan
18. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis.pereda nyeri,
 antiemetic), jika perlu
19. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan

Intoleransi 16.00 Observasi: 18.00 S :

Aktivitas WITA 1. Identifikasi gangguan fungsi WITA 1. Pasien mengatakan sangat
berhubungan tubuh yang mengakibatkan merasa lelah
dengan kelelahan O:
kelemahan 2. Monitor kelelahan fisik dan 1. Saat bergerak sedikit pasien
emosional nampak kelelahan
3. Monitor pola dan jam tidur 2. Gambaran EKG pasien
4. Monitor lokasi dan menunjukkan iskemia
ketidaknyamanan selama A : Intoleransi aktivitas masalah belum
melakukan aktifitas teratasi
Terapeutik P : Lanjutkan intervensi
1. Sediakan lingkungan nyaman 1. Identifikasi gangguan fungsi
dan rendah stimulus (mis. tubuh yang mengakibatkan
Cahaya, suara, dan kelelahan
 kunjungan) 2. Monitor kelelahan fisik dan
2. Lakukan latihan rentang gerak emosional
pasif dan atau aktif 3. Monitor pola dan jam tidur
3. Berikan aktifitas distraksi yang 4. Monitor lokasi dan
menenangkan ketidaknyamanan selama
4. Fasilitasi duduk disamping melakukan aktifitas
tempat tidur, jika tidak dapat 5. Sediakan lingkungan nyaman
berpindah atau berjalan dan rendah stimulus (mis.
Edukasi: Cahaya, suara, dan kunjungan)
1. Anjurkan tirah baring 6. Lakukan latihan rentang gerak
2. Anjurkan melakukan aktifitas pasif dan atau aktif
secara bertahap 7. Berikan aktifitas distraksi yang
3. Anjurkan menghubungi menenangkan
perawat jika tanda dan gejala 8. Fasilitasi duduk disamping
kelelahan tidak berkurang tempat tidur, jika tidak dapat
4. Ajarkan strategi koping untuk berpindah atau berjalan
mengurangi kelelahan 9. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi: 10. Anjurkan melakukan aktifitas
1. Kolaborasi dengan ahli gizi secara bertahap
 tentang cara menigkatkan 11. Anjurkan menghubungi perawat
asupan makanan jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
12. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
13. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara menigkatkan
asupan makanan

Resiko infeksi 19.00 Observasi : 06.00 S:

faktor resiko WITA 1. Monitor tanda dan gejala WITA 1. Pasien mengatakan terasa tidak
efek prosedur infeksi local dan sitemik nyaman saat cairan dalam perut
invasif Terapeutik : dikeluarkan melalui selang
1. Batasi jumlah pengunjung O:
2. Cuci tangan sebelum dan 1. Pasien terpasang kateter
sesudah kontak dengan 2. Nampak ada luka drainase pada
pasien dan lingkungan pasien perut
3. Pertahankan teknik aseptic 3. Keadaan luka drainase pasien di
pada pasien beresiko tinggi tutup oleh kasa
Edukasi : 4. Gangguan sirosis hepatis dapat
1. Jelaskan tanda dan gejala menyebabkan komplikasi
infeksi hingga infeksi untuk organ lain
2. Ajarkan cara mencuci tangan A : Resiko infeksi belum teratasi
dengan benar P : Lanjutkan Intervensi
3. Anjurkan meningkatkan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
asupan nutrisi local dan sitemik
4. Anjurkan meningkatkan 2. Batasi jumlah pengunjung
asupan cairan 3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptic pada
pasien beresiko tinggi
5. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
6. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
7. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
8. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
 CATATAN PERKEMBANGAN 1 (26/09/2023)
Nama : Ny. M No. RM : 418388
Umur : 43 tahun Dx.Medis : Sirosis hepatis+asites
Ruang Rawat : Baji Ateka (302) Alamat : Jl. Dusun Tomba
DX.Kep Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Nyeri akut 09.00 Manajemen nyeri 12.00 S :
berhubungan WITA Observasi WITA 1. Pasien mengatakan masih nyeri
dengan agen 1. Melakukan Observasi pada perut
pencedera pengkajian, lokasi, O:
fisiologis karakteristik, durasi, 1. Ku Lemah
frekuensi, kualitas, intensitas 2. Pasien masih tampak meringis
nyeri 3. Pengkajian PQRST
2. Mengidentikasi skala nyeri S : Nyeri pasien berada pada
3. Mengidentifikasi pengeruh skala 7 (Berat)
nyeri pada kualitas hidup. 4. Pasien nampak melakukan
4. Memonitor keberhasilan relaksasi napas dalam yang
terapi komplementer yang diajarkan saat nyeri
sudah diberikan A : Nyeri akut belum teratasi
5. Memonitor efek samping P : Lanjutkan intervensi
 penggunaan analgetik 1. Melakukan Observasi
Terapeutik : pengkajian, lokasi, karakteristik,
1. Memberikan tehnik non durasi, frekuensi, kualitas,
farmakologis rasa nyeri ( intensitas nyeri
relaksasi nafas dalam, dan 2. Mengidentikasi skala nyeri
tehnik distraksi) 3. Mengidentifikasi pengeruh nyeri
2. Mengontrol lingkungan yang pada kualitas hidup.
memperberat rasa nyeri 4. Memonitor keberhasilan terapi
misalnya suhu ruangan komplementer yang sudah
3. fasilitasi istrahat dan tidur diberikan
Edukasi : 5. Memonitor efek samping
1. Menjelaskan penyebab , penggunaan analgetik
periode, dan pemicu nyeri. 6. Memberikan tehnik non
2. Menjelaskan strategi farmakologis rasa nyeri (
meredakan nyeri relaksasi nafas dalam, dan
3. Menganjurkan memonitor tehnik distraksi)
nyeri 7. Mengontrol lingkungan yang
4. Mengajarkan tehnik memperberat rasa nyeri
nonfarmakologis untuk misalnya suhu ruangan
 mengurangi rasa nyeri 8. Menjelaskan penyebab, periode,
Kolaborasi : dan pemicu nyeri.
1. Melakukan pemberian 9. Menjelaskan strategi meredakan
analgetik nyeri
10. Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
11. Mengajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
12. Melakukan pemberian analgetik
Hipervolemia 10.00 Manajemen Hipervolemia 13.00 S :
berhubungan WITA Observasi: WITA 1. Pasien mengatakan perutnya masih
dengan 1. Periksa tanda dan gejala besar walaupun cairan dalam
kelebihan hypervolemia (mis. Ortopnea, perutnya sudah dikeluarkan
asuhan cairan dyspnea, edema, JVP/CVP 2. Pasien mengatatakan masih tidak
meningkat, refleks nyaman dengan pembesaran perut
hepatojugular positif, suara yang dirasakan
nafas tambahan) O:
2. Identifikasi penyebab 1. Nampak perut pasien masih besar
 hypervolemia 2. Shiting dullness masih +
3. Monitor status hemodinamik 3. Nampak masih bengkak pada kedua
(mis. Frekuensi jantung, tungkai bawah
tekanan darah, MAP, CVP, 4. Nampak pasien minum masih
PAP,PCWC, CO,CI) Jika ada dibatasi oleh dokter, dengan
4. Monitor tanda dan output meminum 1 hari 1 botol aqua yang
cairan 600 ml
5. Monitor tanda 5. Output cairan pasien 1.500 ml/hari
hemokonsentrasi (mis. Kadar 6. Pasien terpasang syrump pump
natrium, BUN, hematocrit, dengan diberikan furosemide 10
berat jenis urine) amp
6. Monitor tanda peningkatan A : Masalah Hipervolemia belum
tekanan onkotik plasma (mis. teratasi
Kadar protein dan albumin P : Lanjutkan Intervensi
meningkat) 1. Periksa tanda dan gejala
7. Monitor kecepatan infus hypervolemia (mis. Ortopnea,
secara ketat dyspnea, edema, JVP/CVP
8. Monitor efek samping diuretic meningkat, refleks hepatojugular
(mis. Hipotensi ortortostatik, positif, suara nafas tambahan)
 hipovolemia, hypokalemia 2. Identifikasi penyebab
hiponatremia) hypervolemia
Terapeutik 3. Monitor status hemodinamik
1. Timbang berat badan setiap (mis. Frekuensi jantung, tekanan
hari pada waktu yang sama darah, MAP, CVP, PAP,PCWC,
2. Batasi asupan cairan dan CO,CI) Jika ada
garam 4. Monitor tanda dan output cairan
3. Tinggikan kepala tempat tidur 5. Monitor tanda hemokonsentrasi
30-40o (mis. Kadar natrium, BUN,
Edukasi: hematocrit, berat jenis urine)
1. Anjurkan melapor jika 6. Monitor tanda peningkatan
haluaran urin <0,5 tekanan onkotik plasma (mis.
mL/kg/jam dalam 6 jam Kadar protein dan albumin
2. Anjurkan melapor jika BB meningkat)
bertambah >1kg dalam sehari 7. Monitor kecepatan infus secara
3. Ajarkan cara membatasi cairan ketat
Kolaborasi: 8. Monitor efek samping diuretic
1. Kolaborasi pemberian diuretic (mis. Hipotensi ortortostatik,
2. Kolaborasi penggantian hipovolemia, hypokalemia
 kehilangan kalium akibat hiponatremia)
diuretic 9. Timbang berat badan setiap hari
3. Kolaborasi pemberian pada waktu yang sama
continuous renal replacement 10. Batasi asupan cairan dan garam
therapy (CRRT), jika perlu 11. Tinggikan kepala tempat tidur
30-40o
12. Anjurkan melapor jika haluaran
urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6
jam
13. Anjurkan melapor jika BB
bertambah >1kg dalam sehari
14. Ajarkan cara membatasi cairan
15. Kolaborasi pemberian diuretic
16. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat diuretic
17. Kolaborasi pemberian
continuous renal replacement
therapy (CRRT), jika perlu
Penurunan curah 11.00 Perawatan Jantung 14.00 S:
jantung WITA Observasi: WITA -
berhubungan 1. Identifikasi tanda/gejala O:
dengan primer penurunan curah 1. Nampak pasien masih pucat
perubahan jantung (meliputi dyspnea, 2. CRT > 3 detik
afterload kelelahan, edema, ortopnea, 3. Mukosa bibir kering dan,
paroxysmal nocturnal nampak sianosis
dyspnea, peningkatan CVP) 4. Nadi perifer teraba lemah
2. Identifikasi tanda/gejala 5. Vital sign
sekunder penurunan curah TD : 130/83 mmHg
jantung (meliputi peningkatan Nadi : 80 x/m
berat badan, hepatomegali, Pernapasan : 20x/m
distensi vena jugularis, Suhu : 36.1 C
palpitasi, ronkhi basah, SpO2 : 98 %
oliguria, batuk, kulit pucat) A : Penurunan curah jantung masih
3. Monitor tekanan darah belum teratasi
4. Monitor intake dan output P : Lanjutkan intervensi
cairan 1. Identifikasi tanda/gejala primer
5. Monitor bb setiap hari pada penurunan curah jantung
 waktu yang sama (meliputi dyspnea, kelelahan,
6. Monitor saturasi oksigen edema, ortopnea, paroxysmal
7. Monitor keluhan nyeri dada nocturnal dyspnea, peningkatan
8. Monitor EKG CVP)
9. Monitor aritmia (kelainan 2. Identifikasi tanda/gejala
irama dan fungsi) sekunder penurunan curah
10. Monitor nilai laboratorium jantung (meliputi peningkatan
jantung (mis. Elektrolit, enzim berat badan, hepatomegali,
jantung, BNP, NT Pro-BNP) distensi vena jugularis,
11. Periksa tekanan darah dan palpitasi, ronkhi basah, oliguria,
frekuensi nadi sebelum dan batuk, kulit pucat)
sesudah aktivitas 3. Monitor tekanan darah
12. Periksa tekanan darah dan 4. Monitor intake dan output
frekuensi nadi sebelum cairan
pemberian obat (mis. Beta 5. Monitor bb setiap hari pada
blocker, ACE inhibitor, waktu yang sama
calcium channel blocker, 6. Monitor saturasi oksigen
digoksin) 7. Monitor keluhan nyeri dada
Terupeutik : 8. Monitor EKG
1. Posisikan pasien semi-fowler 9. Monitor aritmia (kelainan irama
atau fowler dengan kaki ke dan fungsi)
bawah atau posisi nyaman 10. Monitor nilai laboratorium
2. Berikan diet jantung yang jantung (mis. Elektrolit, enzim
sesuai (mis. Batasi asupan jantung, BNP, NT Pro-BNP)
kafein, natrium, kolestrol, dan 11. Periksa tekanan darah dan
makanan tinggi lemak) frekuensi nadi sebelum dan
3. Fasilitasi pasien dan keluarga sesudah aktivitas
untuk modifikasi gaya hidup 12. Periksa tekanan darah dan
sehat frekuensi nadi sebelum
4. Berikan terapi relaksasi untuk pemberian obat (mis. Beta
mengurangi stress blocker, ACE inhibitor, calcium
5. Berikan dukungan spiritual channel blocker, digoksin)
dan emosional 13. Posisikan pasien semi-fowler
6. Berikan oksigen untuk atau fowler dengan kaki ke
mempertahankan saturasi bawah atau posisi nyaman
oksigen >94% 14. Berikan diet jantung yang
Edukasi: sesuai (mis. Batasi asupan
3. Anjurkan beraktivitas fisik kafein, natrium, kolestrol, dan
 sesuai toleransi makanan tinggi lemak)
4. Anjurkan beraktivitas fisik 15. Fasilitasi pasien dan keluarga
secara bertahap untuk modifikasi gaya hidup
Kolaborasi : sehat
1. Kolaborasi pemberian 16. Berikan terapi relaksasi untuk
antiaritmia, jika perlu mengurangi stress
2. Rujuk ke program rehabilitasi 17. Berikan dukungan spiritual dan
jantung emosional
18. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
19. Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
20. Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
21. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
22. Rujuk ke program rehabilitasi
jantung
Defisit Nutrisi 13.00 Manajemen Nutrisi 15.00 S:
berhubungan WITA Observasi: WITA 1. Pasien mengatakan tidak napsu
dengan 1. Identifikasi status nutrisi makan
ketidakmampuan 2. Identifikasi alergi dan 2. Pasien mengatakan merasa
mengabsorbsi intoleransi makanan mual
nutrisi 3. Identifikasi makanan yang 3. Pasien mengatakan belum BAB
disukai selama dirawat
4. Identifikasi kebutuhan kalori 4. Pasien mengatakan perut bagian
dan jenis nutrisi bawah terasa begah
5. Identifikasi perlunya O:
peggunaan selang nasogastric 1. KU lemah
6. Monitor asupan makanan 2. Mata nampak cekung
7. Monitor berat badan 3. Pasien nampak tidak napsu
8. Monitor hasil pemeriksaan makan
 laboratorium 4. Makan siang pasien nampak
Terapeutik : tidak dihabiskan
8. Lakukan oral hygiene 5. Bising usus hiperaktif 35 x/mnt
sebelum makan, jika perlu 6. Pemeriksaan antropometri: BB
9. Fasilitasi menentukan saat dikaji 33 kg dengan TB 147
pedoman diet (mis.piramida cm dan IMT 16,4 status gizi
makanan) kurang
10. Sajikan makanan secara A : Defisit nutrisi belum teratasi
menarik dan suhu yang sesuai P : Lanjutkan intervensi
11. Berikan makanan tinggi serat 1. Identifikasi status nutrisi
untuk mencegah konstipasi 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
12. Berikan makanan tinggi makanan
kalori dan tinggi protein 3. Identifikasi makanan yang disukai
13. Berikan suplemen makanan, 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
jika perlu jenis nutrisi
14. Hentikan pemberian makan 5. Identifikasi perlunya peggunaan
melalui selang nasogastric selang nasogastric
jika asupan oral dapat 6. Monitor asupan makanan
ditoleransi 7. Monitor berat badan
Edukasi : 8. Monitor hasil pemeriksaan
5. Anjurkan pasien duduk, jika laboratorium
mampu 9. Lakukan oral hygiene sebelum
6. Ajarkan diet yang makan, jika perlu
diprogramkan 10. Fasilitasi menentukan pedoman
7. Kolaborasi pemberian diet (mis.piramida makanan)
medikasi sebelum makan 11. Sajikan makanan secara menarik
(mis.pereda nyeri, dan suhu yang sesuai
antiemetic), jika perlu 12. Berikan makanan tinggi serat untuk
8. Kolaborasi dengan ahli gizi mencegah konstipasi
untuk menentukan jumlah 13. Berikan makanan tinggi kalori dan
kalori dan jenis nutrisi yang tinggi protein
dibutuhkan 14. Berikan suplemen makanan, jika
perlu
15. Hentikan pemberian makan melalui
selang nasogastric jika asupan oral
dapat ditoleransi
16. Anjurkan pasien duduk, jika
mampu
 17. Ajarkan diet yang diprogramkan
18. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis.pereda nyeri,
antiemetic), jika perlu
19. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan

Intoleransi 16.00 Observasi: 18.00 S :

Aktivitas WITA 1. Identifikasi gangguan fungsi WITA 1. Pasien mengatakan masih
berhubungan tubuh yang mengakibatkan merasa kelelahan
dengan kelelahan O:
kelemahan 2. Monitor kelelahan fisik dan 1. Saat bergerak sedikit pasien
emosional nampak kelelahan
3. Monitor pola dan jam tidur 2. Pasien nampak sulit
4. Monitor lokasi dan berkonsentrasi
ketidaknyamanan selama 3. Gambaran EKG pasien
melakukan aktifitas menunjukkan iskemia
Terapeutik A : Intoleransi aktivitas masalah belum
1. Sediakan lingkungan nyaman teratasi
dan rendah stimulus (mis. P : Lanjutkan intervensi
Cahaya, suara, dan kunjungan) 1. Identifikasi gangguan fungsi
2. Lakukan latihan rentang gerak tubuh yang mengakibatkan
pasif dan atau aktif kelelahan
3. Berikan aktifitas distraksi yang 2. Monitor kelelahan fisik dan
menenangkan emosional
4. Fasilitasi duduk disamping 3. Monitor pola dan jam tidur
tempat tidur, jika tidak dapat 4. Monitor lokasi dan
berpindah atau berjalan ketidaknyamanan selama
Edukasi: melakukan aktifitas
1. Anjurkan tirah baring 5. Sediakan lingkungan nyaman
2. Anjurkan melakukan aktifitas dan rendah stimulus (mis.
secara bertahap Cahaya, suara, dan kunjungan)
3. Anjurkan menghubungi 6. Lakukan latihan rentang gerak
perawat jika tanda dan gejala pasif dan atau aktif
kelelahan tidak berkurang 7. Berikan aktifitas distraksi yang
4. Ajarkan strategi koping untuk menenangkan
mengurangi kelelahan 8. Fasilitasi duduk disamping
 Kolaborasi: tempat tidur, jika tidak dapat
1. Kolaborasi dengan ahli gizi berpindah atau berjalan
tentang cara menigkatkan 9. Anjurkan tirah baring
asupan makanan 10. Anjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
11. Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
12. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
13. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara menigkatkan
asupan makanan

Resiko infeksi 19.00 Observasi : 06.00 S:

faktor resiko WITA 1. Monitor tanda dan gejala WITA O :
efek prosedur infeksi local dan sitemik 1. Pasien terpasang kateter
invasif Terapeutik : 2. Nampak ada luka drainase
1. Batasi jumlah pengunjung pada perut
2. Cuci tangan sebelum dan 3. Keadaan luka drainase
sesudah kontak dengan pasien di tutup oleh kasa
pasien dan lingkungan pasien 4. Pasien dan anaknya nampak
3. Pertahankan teknik aseptic mencuci tangan
pada pasien beresiko tinggi menggunakan air gelas
Edukasi : sebelum makan
1. Jelaskan tanda dan gejala 5. Pasien nampak mengerti
infeksi dengan penjelasan yang
2. Ajarkan cara mencuci tangan diberikan dengan hasil
dengan benar lingkungan tempat tidur
3. Anjurkan meningkatkan pasien bersih dan selalu
asupan nutrisi mencuci tangan sebelum dan
4. Anjurkan meningkatkan sesudah makan
asupan cairan 6. Gangguan sirosis hepatis
dapat menyebabkan
komplikasi hingga infeksi
untuk organ lain
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
7. Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan sitemik
8. Batasi jumlah pengunjung
9. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
10. Pertahankan teknik aseptic
pada pasien beresiko tinggi
11. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
12. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
13. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
14. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
 CATATAN PERKEMBANGAN II (27/09/2023)
Nama : Ny. M No. RM : 418388
Umur : 43 tahun Dx.Medis : Sirosis hepatis+asites
Ruang Rawat : Baji Ateka (302) Alamat : Jl. Dusun Tomba

DX.Kep Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf

Nyeri akut 09.00 Manajemen nyeri 12.00 S :
berhubungan WITA Observasi WITA 1. Pasien mengatakan nyeri
dengan agen 1. Melakukan Observasi berkurang
pencedera pengkajian, lokasi, 2. Pasien mengatakan semalam
fisiologis karakteristik, durasi, perutnya sakit sekali sekitar 30
frekuensi, kualitas, intensitas menitan
nyeri 3. Pasien mengatakan keringat
2. Mengidentikasi skala nyeri dingin dan dipasangkan oksigen
3. Mengidentifikasi pengeruh oleh perawat
nyeri pada kualitas hidup. O:
4. Memonitor keberhasilan 1. Ku Lemah
terapi komplementer yang 2. Pasien masih tampak meringis
sudah diberikan 3. Pengkajian PQRST
 5. Memonitor efek samping S : Nyeri pasien berada pada
penggunaan analgetik skala 5 (Sedang)
Terapeutik : 4. Pasien nampak melakukan
1. Memberikan tehnik non relaksasi napas dalam yang
farmakologis rasa nyeri ( diajarkan saat nyeri
relaksasi nafas dalam, dan 5. Nampak pasien sekitar jam
tehnik distraksi) 00.30 WITA mengalami sakit
2. Mengontrol lingkungan yang perut yang (Berat)
memperberat rasa nyeri 6. Pasien nampak sangat gelisah
misalnya suhu ruangan 7. Pasien nampak tidak tenang
3. fasilitasi istrahat dan tidur (Panik)
Edukasi : A : Nyeri akut belum teratasi
1. Menjelaskan penyebab , P : Lanjutkan intervensi
periode, dan pemicu nyeri. 1. Melakukan Observasi
2. Menjelaskan strategi pengkajian, lokasi, karakteristik,
meredakan nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
3. Menganjurkan memonitor intensitas nyeri
nyeri 2. Mengidentikasi skala nyeri
4. Mengajarkan tehnik 3. Mengidentifikasi pengeruh nyeri
 nonfarmakologis untuk pada kualitas hidup.
mengurangi rasa nyeri 4. Memonitor keberhasilan terapi
Kolaborasi : komplementer yang sudah
1. Melakukan pemberian diberikan
analgetik 5. Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
6. Memberikan tehnik non
farmakologis rasa nyeri (
relaksasi nafas dalam, dan
tehnik distraksi)
7. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
misalnya suhu ruangan
8. Menjelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
9. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
10. Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 11. Mengajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
12. Melakukan pemberian analgetik
Hipervolemia 10.00 Manajemen Hipervolemia 13.00 S :
berhubungan WITA Observasi: WITA 1. Pasien mengatakan perutnya masih
dengan 1. Periksa tanda dan gejala besar walaupun cairan dalam
kelebihan hypervolemia (mis. Ortopnea, perutnya sudah dikeluarkan
asuhan cairan dyspnea, edema, JVP/CVP 2. Pasien mengatatakan masih tidak
meningkat, refleks nyaman dengan pembesaran perut
hepatojugular positif, suara yang dirasakan
nafas tambahan) O:
2. Identifikasi penyebab 1. Nampak perut pasien masih
hypervolemia besar
3. Monitor status hemodinamik 2. Shiting dullness masih +
(mis. Frekuensi jantung, 3. Nampak masih bengkak
tekanan darah, MAP, CVP, pada kedua tungkai bawah
PAP,PCWC, CO,CI) Jika ada 4. Nampak pasien minum
4. Monitor tanda dan output masih dibatasi oleh dokter,
 cairan dengan meminum 1 hari 1
5. Monitor tanda botol aqua yang 600 ml
hemokonsentrasi (mis. Kadar 5. Output cairan pasien 1.000
natrium, BUN, hematocrit, ml/hari
berat jenis urine) 6. Pasien terpasang syrump
6. Monitor tanda peningkatan pump dengan diberikan
tekanan onkotik plasma (mis. furosemide 10 amp
Kadar protein dan albumin A : Masalah Hipervolemia belum
meningkat) teratasi
7. Monitor kecepatan infus P : Lanjutkan Intervensi
secara ketat 1. Periksa tanda dan gejala
8. Monitor efek samping diuretic hypervolemia (mis. Ortopnea,
(mis. Hipotensi ortortostatik, dyspnea, edema, JVP/CVP
hipovolemia, hypokalemia meningkat, refleks hepatojugular
hiponatremia) positif, suara nafas tambahan)
Terapeutik 2. Identifikasi penyebab
1. Timbang berat badan setiap hypervolemia
hari pada waktu yang sama 3. Monitor status hemodinamik
2. Batasi asupan cairan dan (mis. Frekuensi jantung, tekanan
 garam darah, MAP, CVP, PAP,PCWC,
3. Tinggikan kepala tempat tidur CO,CI) Jika ada
30-40o 4. Monitor tanda dan output cairan
Edukasi: 5. Monitor tanda hemokonsentrasi
1. Anjurkan melapor jika (mis. Kadar natrium, BUN,
haluaran urin <0,5 mL/kg/jam hematocrit, berat jenis urine)
dalam 6 jam 6. Monitor tanda peningkatan
2. Anjurkan melapor jika BB tekanan onkotik plasma (mis.
bertambah >1kg dalam sehari Kadar protein dan albumin
3. Ajarkan cara membatasi cairan meningkat)
Kolaborasi: 7. Monitor kecepatan infus secara
1. Kolaborasi pemberian diuretic ketat
2. Kolaborasi penggantian 8. Monitor efek samping diuretic
kehilangan kalium akibat (mis. Hipotensi ortortostatik,
diuretic hipovolemia, hypokalemia
3. Kolaborasi pemberian hiponatremia)
continuous renal replacement 9. Timbang berat badan setiap hari
therapy (CRRT), jika perlu pada waktu yang sama
10. Batasi asupan cairan dan garam
11. Tinggikan kepala tempat tidur
30-40o
12. Anjurkan melapor jika haluaran
urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6
jam
13. Anjurkan melapor jika BB
bertambah >1kg dalam sehari
14. Ajarkan cara membatasi cairan
15. Kolaborasi pemberian diuretic
16. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat diuretic
17. Kolaborasi pemberian
continuous renal replacement
therapy (CRRT), jika perlu
Penurunan curah 11.00 Perawatan Jantung 14.00 S:
jantung WITA Observasi: WITA -
berhubungan 1. Identifikasi tanda/gejala O:
dengan primer penurunan curah 1. Nampak pasien masih pucat
perubahan jantung (meliputi dyspnea, 2. CRT > 3 detik
afterload kelelahan, edema, ortopnea, 3. Mukosa bibir kering dan
paroxysmal nocturnal dyspnea, nampak sianosis
peningkatan CVP) 4. Nadi perifer teraba lemah
2. Identifikasi tanda/gejala 5. Vital sign
sekunder penurunan curah TD : 120/90 mmHg
jantung (meliputi peningkatan Nadi : 104 x/m
berat badan, hepatomegali, Pernapasan : 20x/m
distensi vena jugularis, Suhu : 36.6 C
palpitasi, ronkhi basah, SpO2 : 100%
oliguria, batuk, kulit pucat) A : Penurunan curah jantung masih
3. Monitor tekanan darah belum teratasi
4. Monitor intake dan output P : Lanjutkan intervensi
cairan 1. Identifikasi tanda/gejala primer
5. Monitor bb setiap hari pada penurunan curah jantung
 waktu yang sama (meliputi dyspnea, kelelahan,
6. Monitor saturasi oksigen edema, ortopnea, paroxysmal
7. Monitor keluhan nyeri dada nocturnal dyspnea, peningkatan
8. Monitor EKG CVP)
9. Monitor aritmia (kelainan 2. Identifikasi tanda/gejala
irama dan fungsi) sekunder penurunan curah
10. Monitor nilai laboratorium jantung (meliputi peningkatan
jantung (mis. Elektrolit, enzim berat badan, hepatomegali,
jantung, BNP, NT Pro-BNP) distensi vena jugularis,
11. Periksa tekanan darah dan palpitasi, ronkhi basah, oliguria,
frekuensi nadi sebelum dan batuk, kulit pucat)
sesudah aktivitas 3. Monitor tekanan darah
12. Periksa tekanan darah dan 4. Monitor intake dan output
frekuensi nadi sebelum cairan
pemberian obat (mis. Beta 5. Monitor bb setiap hari pada
blocker, ACE inhibitor, waktu yang sama
calcium channel blocker, 6. Monitor saturasi oksigen
digoksin) 7. Monitor keluhan nyeri dada
Terupeutik : 8. Monitor EKG
1. Posisikan pasien semi-fowler 9. Monitor aritmia (kelainan irama
atau fowler dengan kaki ke dan fungsi)
bawah atau posisi nyaman 10. Monitor nilai laboratorium
2. Berikan diet jantung yang jantung (mis. Elektrolit, enzim
sesuai (mis. Batasi asupan jantung, BNP, NT Pro-BNP)
kafein, natrium, kolestrol, dan 11. Periksa tekanan darah dan
makanan tinggi lemak) frekuensi nadi sebelum dan
3. Fasilitasi pasien dan keluarga sesudah aktivitas
untuk modifikasi gaya hidup 12. Periksa tekanan darah dan
sehat frekuensi nadi sebelum
4. Berikan terapi relaksasi untuk pemberian obat (mis. Beta
mengurangi stress blocker, ACE inhibitor, calcium
5. Berikan dukungan spiritual channel blocker, digoksin)
dan emosional 13. Posisikan pasien semi-fowler
6. Berikan oksigen untuk atau fowler dengan kaki ke
mempertahankan saturasi bawah atau posisi nyaman
oksigen >94% 14. Berikan diet jantung yang
Edukasi: sesuai (mis. Batasi asupan
1. Anjurkan beraktivitas fisik kafein, natrium, kolestrol, dan
 sesuai toleransi makanan tinggi lemak)
2. Anjurkan beraktivitas fisik 15. Fasilitasi pasien dan keluarga
secara bertahap untuk modifikasi gaya hidup
Kolaborasi : sehat
1. Kolaborasi pemberian 16. Berikan terapi relaksasi untuk
antiaritmia, jika perlu mengurangi stress
2. Rujuk ke program rehabilitasi 17. Berikan dukungan spiritual dan
jantung emosional
18. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
19. Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
20. Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
21. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
22. Rujuk ke program rehabilitasi
jantung
Defisit Nutrisi 13.00 Manajemen Nutrisi 15.00 S:
berhubungan WITA Observasi: WITA 1. Pasien mengatakan mulai napsu
dengan 1. Identifikasi status nutrisi makan
ketidakmampuan 2. Identifikasi alergi dan 2. Pasien mengatakan sudah BAB,
mengabsorbsi intoleransi makanan sekitar jam 11.00 WITA
nutrisi 3. Identifikasi makanan yang 3. Pasien mengatakan perut bagian
disukai bawah terasa begah
4. Identifikasi kebutuhan kalori O:
dan jenis nutrisi 1. KU lemah
5. Identifikasi perlunya 2. Mata nampak cekung
peggunaan selang nasogastric 3. Pasien nampak napsu makan
6. Monitor asupan makanan dengan menghabiskan makanan
7. Monitor berat badan yang diberikan oleh rumah sakit
8. Monitor hasil pemeriksaan serta memakan pudding dan
 laboratorium biscuit
Terapeutik : 4. Makan siang pasien nampak
1. Lakukan oral hygiene dihabiskan
sebelum makan, jika perlu 5. Bising usus hiperaktif 30 x/mnt
2. Fasilitasi menentukan 6. Pemeriksaan antropometri: BB
pedoman diet (mis.piramida saat dikaji 33 kg dengan TB 147
makanan) cm dan IMT 16,4 status gizi
3. Sajikan makanan secara kurang
menarik dan suhu yang sesuai A : Defisit nutrisi belum teratasi
4. Berikan makanan tinggi serat P : Lanjutkan intervensi
untuk mencegah konstipasi 1. Identifikasi status nutrisi
5. Berikan makanan tinggi 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
kalori dan tinggi protein makanan
6. Berikan suplemen makanan, 3. Identifikasi makanan yang disukai
jika perlu 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
7. Hentikan pemberian makan jenis nutrisi
melalui selang nasogastric 5. Identifikasi perlunya peggunaan
jika asupan oral dapat selang nasogastric
ditoleransi 6. Monitor asupan makanan
Edukasi : 7. Monitor berat badan
1. Anjurkan pasien duduk, jika 8. Monitor hasil pemeriksaan
mampu laboratorium
2. Ajarkan diet yang 9. Lakukan oral hygiene sebelum
diprogramkan makan, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian 10. Fasilitasi menentukan pedoman
medikasi sebelum makan diet (mis.piramida makanan)
(mis.pereda nyeri, 11. Sajikan makanan secara menarik
antiemetic), jika perlu dan suhu yang sesuai
4. Kolaborasi dengan ahli gizi 12. Berikan makanan tinggi serat untuk
untuk menentukan jumlah mencegah konstipasi
kalori dan jenis nutrisi yang 13. Berikan makanan tinggi kalori dan
dibutuhkan tinggi protein
14. Berikan suplemen makanan, jika
perlu
15. Hentikan pemberian makan melalui
selang nasogastric jika asupan oral
dapat ditoleransi
16. Anjurkan pasien duduk, jika
 mampu
17. Ajarkan diet yang diprogramkan
18. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis.pereda nyeri,
antiemetic), jika perlu
19. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan

Intoleransi 16.00 Observasi: 18.00 S :

Aktivitas WITA 1. Identifikasi gangguan fungsi WITA 1. Pasien mengatakan masih
berhubungan tubuh yang mengakibatkan merasa kelelahan
dengan kelelahan O:
kelemahan 2. Monitor kelelahan fisik dan 1. Pasien nampak sulit
emosional berkonsentrasi
3. Monitor pola dan jam tidur 2. Gambaran EKG pasien
4. Monitor lokasi dan menunjukkan iskemia
ketidaknyamanan selama A : Intoleransi aktivitas masalah belum
melakukan aktifitas teratasi
Terapeutik P : Lanjutkan intervensi
1. Sediakan lingkungan nyaman 1. Identifikasi gangguan fungsi
dan rendah stimulus (mis. tubuh yang mengakibatkan
Cahaya, suara, dan kunjungan) kelelahan
2. Lakukan latihan rentang gerak 2. Monitor kelelahan fisik dan
pasif dan atau aktif emosional
3. Berikan aktifitas distraksi yang 3. Monitor pola dan jam tidur
menenangkan 4. Monitor lokasi dan
4. Fasilitasi duduk disamping ketidaknyamanan selama
tempat tidur, jika tidak dapat melakukan aktifitas
berpindah atau berjalan 5. Sediakan lingkungan nyaman
Edukasi: dan rendah stimulus (mis.
1. Anjurkan tirah baring Cahaya, suara, dan kunjungan)
2. Anjurkan melakukan aktifitas 6. Lakukan latihan rentang gerak
secara bertahap pasif dan atau aktif
3. Anjurkan menghubungi 7. Berikan aktifitas distraksi yang
perawat jika tanda dan gejala menenangkan
kelelahan tidak berkurang 8. Fasilitasi duduk disamping
4. Ajarkan strategi koping untuk tempat tidur, jika tidak dapat
 mengurangi kelelahan berpindah atau berjalan
Kolaborasi: 9. Anjurkan tirah baring
1. Kolaborasi dengan ahli gizi 10. Anjurkan melakukan aktifitas
tentang cara menigkatkan secara bertahap
asupan makanan 11. Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
12. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
13. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara menigkatkan
asupan makanan

Resiko infeksi 19.00 Observasi : 06.00 S:

faktor resiko WITA 1. Monitor tanda dan gejala WITA O :
efek prosedur infeksi local dan sitemik 1. Pasien terpasang kateter
invasif Terapeutik : 2. Nampak ada luka drainase
1. Batasi jumlah pengunjung pada perut
2. Cuci tangan sebelum dan 3. Keadaan luka drainase
 sesudah kontak dengan pasien di tutup oleh kasa
pasien dan lingkungan pasien 4. Perban luka drainase belum
3. Pertahankan teknik aseptic diganti 2 hari setelah cairan
pada pasien beresiko tinggi dikeluarkan
Edukasi : 5. Pasien dan anaknya nampak
1. Jelaskan tanda dan gejala mencuci tangan
infeksi menggunakan air gelas
2. Ajarkan cara mencuci tangan sebelum makan
dengan benar 6. Pasien nampak mengerti
3. Anjurkan meningkatkan dengan penjelasan yang
asupan nutrisi diberikan dengan hasil
4. Anjurkan meningkatkan lingkungan tempat tidur
asupan cairan pasien bersih dan selalu
mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan
7. Gangguan sirosis hepatis
dapat menyebabkan
komplikasi hingga infeksi
untuk organ lain
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
8. Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan sitemik
9. Batasi jumlah pengunjung
10. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
11. Pertahankan teknik aseptic
pada pasien beresiko tinggi
12. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
13. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
14. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
15. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
 CATATAN PERKEMBANGAN III (28/09/2023)
Nama : Ny. M No. RM : 418388
Umur : 43 tahun Dx.Medis : Sirosis hepatis+asites
Ruang Rawat : Baji Ateka (302) Alamat : Jl. Dusun Tomba
DX.Kep Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Nyeri akut 09.00 Manajemen nyeri 12.00 S :
berhubungan WITA Observasi WITA 1. Pasien mengatakan nyeri pada
dengan agen 1. Melakukan Observasi perutnya hari ini sangat sakit
pencedera pengkajian, lokasi, 2. Pasien mengatakan jam 12 siang
fisiologis karakteristik, durasi, perutnya sakit sekali sekitar 30
frekuensi, kualitas, intensitas menitan
nyeri O:
2. Mengidentikasi skala nyeri 1. Ku Lemah
3. Mengidentifikasi pengeruh 2. Pasien masih tampak meringis
nyeri pada kualitas hidup. 3. Pengkajian PQRST
4. Memonitor keberhasilan S : Nyeri pasien berada pada
terapi komplementer yang skala 7 (Berat)
sudah diberikan 4. Pasien nampak melakukan
5. Memonitor efek samping relaksasi napas dalam yang
 penggunaan analgetik diajarkan saat nyeri
Terapeutik : 5. Nampak pasien sekitar jam
1. Memberikan tehnik non 12.00 WITA mengalami sakit
farmakologis rasa nyeri ( perut yang (Berat)
relaksasi nafas dalam, dan 6. Pasien nampak sangat gelisah
tehnik distraksi) 7. Pasien nampak tidak tenang
2. Mengontrol lingkungan yang (Panik)
memperberat rasa nyeri A : Nyeri akut belum teratasi
misalnya suhu ruangan P : Lanjutkan intervensi
3. fasilitasi istrahat dan tidur 1. Melakukan Observasi
Edukasi : pengkajian, lokasi, karakteristik,
1. Menjelaskan penyebab , durasi, frekuensi, kualitas,
periode, dan pemicu nyeri. intensitas nyeri
2. Menjelaskan strategi 2. Mengidentikasi skala nyeri
meredakan nyeri 3. Mengidentifikasi pengeruh nyeri
3. Menganjurkan memonitor pada kualitas hidup.
nyeri 4. Memonitor keberhasilan terapi
4. Mengajarkan tehnik komplementer yang sudah
nonfarmakologis untuk diberikan
 mengurangi rasa nyeri 5. Memonitor efek samping
Kolaborasi : penggunaan analgetik
1. Melakukan pemberian 6. Memberikan tehnik non
analgetik farmakologis rasa nyeri (
relaksasi nafas dalam, dan
tehnik distraksi)
7. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
misalnya suhu ruangan
8. Menjelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
9. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
10. Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
11. Mengajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
12. Melakukan pemberian analgetik
Hipervolemia 10.00 Manajemen Hipervolemia 13.00 S :
berhubungan WITA Observasi: WITA 1. Pasien mengatakan perutnya masih
dengan 1. Periksa tanda dan gejala besar walaupun cairan dalam
kelebihan hypervolemia (mis. Ortopnea, perutnya sudah dikeluarkan
asuhan cairan dyspnea, edema, JVP/CVP 2. Pasien mengatatakan masih tidak
meningkat, refleks nyaman dengan pembesaran perut
hepatojugular positif, suara yang dirasakan
nafas tambahan) O:
2. Identifikasi penyebab 1. Nampak perut pasien masih
hypervolemia besar
3. Monitor status hemodinamik 2. Shiting dullness masih +
(mis. Frekuensi jantung, 3. Nampak masih bengkak
tekanan darah, MAP, CVP, pada kedua tungkai bawah
PAP,PCWC, CO,CI) Jika ada 4. Nampak pasien minum
4. Monitor tanda dan output masih dibatasi oleh dokter,
cairan dengan meminum 1 hari 1
5. Monitor tanda botol aqua yang 600 ml
hemokonsentrasi (mis. Kadar 5. Output cairan pasien 1.200
natrium, BUN, hematocrit, ml/hari
 berat jenis urine) 6. Pasien terpasang syrump
6. Monitor tanda peningkatan pump dengan diberikan
tekanan onkotik plasma (mis. furosemide 10 amp
Kadar protein dan albumin A : Masalah Hipervolemia belum
meningkat) teratasi
7. Monitor kecepatan infus P : Lanjutkan Intervensi
secara ketat 1. Periksa tanda dan gejala
8. Monitor efek samping diuretic hypervolemia (mis. Ortopnea,
(mis. Hipotensi ortortostatik, dyspnea, edema, JVP/CVP
hipovolemia, hypokalemia meningkat, refleks hepatojugular
hiponatremia) positif, suara nafas tambahan)
Terapeutik 2. Identifikasi penyebab
1. Timbang berat badan setiap hypervolemia
hari pada waktu yang sama 3. Monitor status hemodinamik
2. Batasi asupan cairan dan (mis. Frekuensi jantung, tekanan
garam darah, MAP, CVP, PAP,PCWC,
3. Tinggikan kepala tempat tidur CO,CI) Jika ada
o
30-40 4. Monitor tanda dan output cairan
Edukasi: 5. Monitor tanda hemokonsentrasi
1. Anjurkan melapor jika (mis. Kadar natrium, BUN,
haluaran urin <0,5 mL/kg/jam hematocrit, berat jenis urine)
dalam 6 jam 6. Monitor tanda peningkatan
2. Anjurkan melapor jika BB tekanan onkotik plasma (mis.
bertambah >1kg dalam sehari Kadar protein dan albumin
3. Ajarkan cara membatasi cairan meningkat)
Kolaborasi: 7. Monitor kecepatan infus secara
1. Kolaborasi pemberian diuretic ketat
2. Kolaborasi penggantian 8. Monitor efek samping diuretic
kehilangan kalium akibat (mis. Hipotensi ortortostatik,
diuretic hipovolemia, hypokalemia
3. Kolaborasi pemberian hiponatremia)
continuous renal replacement 9. Timbang berat badan setiap hari
therapy (CRRT), jika perlu pada waktu yang sama
10. Batasi asupan cairan dan garam
11. Tinggikan kepala tempat tidur
30-40o
12. Anjurkan melapor jika haluaran
urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6
 jam
13. Anjurkan melapor jika BB
bertambah >1kg dalam sehari
14. Ajarkan cara membatasi cairan
15. Kolaborasi pemberian diuretic
16. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat diuretic
17. Kolaborasi pemberian
continuous renal replacement
therapy (CRRT), jika perlu

Penurunan curah 11.00 Perawatan Jantung 14.00 S:

jantung WITA Observasi: WITA -
berhubungan 1. Identifikasi tanda/gejala O:
dengan primer penurunan curah 1. Nampak pasien masih pucat
perubahan jantung (meliputi dyspnea, 2. CRT > 3 detik
afterload kelelahan, edema, ortopnea, 3. Mukosa bibir kering dan
paroxysmal nocturnal nampak sianosis
dyspnea, peningkatan CVP) 4. Nadi perifer teraba lemah
2. Identifikasi tanda/gejala 5. Vital sign
sekunder penurunan curah TD : 155/46 mmHg
jantung (meliputi peningkatan Nadi : 89 x/m
berat badan, hepatomegali, Pernapasan : 20x/m
distensi vena jugularis, Suhu : 36.1 C
palpitasi, ronkhi basah, SpO2 : 100%
oliguria, batuk, kulit pucat) A : Penurunan curah jantung masih
3. Monitor tekanan darah belum teratasi
4. Monitor intake dan output P : Lanjutkan intervensi
cairan 1. Identifikasi tanda/gejala primer
5. Monitor bb setiap hari pada penurunan curah jantung
waktu yang sama (meliputi dyspnea, kelelahan,
6. Monitor saturasi oksigen edema, ortopnea, paroxysmal
7. Monitor keluhan nyeri dada nocturnal dyspnea, peningkatan
8. Monitor EKG CVP)
9. Monitor aritmia (kelainan 2. Identifikasi tanda/gejala
irama dan fungsi) sekunder penurunan curah
10. Monitor nilai laboratorium jantung (meliputi peningkatan
jantung (mis. Elektrolit, enzim berat badan, hepatomegali,
 jantung, BNP, NT Pro-BNP) distensi vena jugularis,
11. Periksa tekanan darah dan palpitasi, ronkhi basah, oliguria,
frekuensi nadi sebelum dan batuk, kulit pucat)
sesudah aktivitas 3. Monitor tekanan darah
12. Periksa tekanan darah dan 4. Monitor intake dan output
frekuensi nadi sebelum cairan
pemberian obat (mis. Beta 5. Monitor bb setiap hari pada
blocker, ACE inhibitor, waktu yang sama
calcium channel blocker, 6. Monitor saturasi oksigen
digoksin) 7. Monitor keluhan nyeri dada
Terupeutik : 8. Monitor EKG
1. Posisikan pasien semi-fowler 9. Monitor aritmia (kelainan irama
atau fowler dengan kaki ke dan fungsi)
bawah atau posisi nyaman 10. Monitor nilai laboratorium
2. Berikan diet jantung yang jantung (mis. Elektrolit, enzim
sesuai (mis. Batasi asupan jantung, BNP, NT Pro-BNP)
kafein, natrium, kolestrol, dan 11. Periksa tekanan darah dan
makanan tinggi lemak) frekuensi nadi sebelum dan
3. Fasilitasi pasien dan keluarga sesudah aktivitas
 untuk modifikasi gaya hidup 12. Periksa tekanan darah dan
sehat frekuensi nadi sebelum
4. Berikan terapi relaksasi untuk pemberian obat (mis. Beta
mengurangi stress blocker, ACE inhibitor, calcium
5. Berikan dukungan spiritual channel blocker, digoksin)
dan emosional 13. Posisikan pasien semi-fowler
6. Berikan oksigen untuk atau fowler dengan kaki ke
mempertahankan saturasi bawah atau posisi nyaman
oksigen >94% 14. Berikan diet jantung yang
Edukasi: sesuai (mis. Batasi asupan
1. Anjurkan beraktivitas fisik kafein, natrium, kolestrol, dan
sesuai toleransi makanan tinggi lemak)
2. Anjurkan beraktivitas fisik 15. Fasilitasi pasien dan keluarga
secara bertahap untuk modifikasi gaya hidup
Kolaborasi : sehat
1. Kolaborasi pemberian 16. Berikan terapi relaksasi untuk
antiaritmia, jika perlu mengurangi stress
2. Rujuk ke program rehabilitasi 17. Berikan dukungan spiritual dan
jantung emosional
 18. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
19. Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
20. Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
21. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
22. Rujuk ke program rehabilitasi
jantung

Defisit Nutrisi 13.00 Manajemen Nutrisi 15.00 S:

berhubungan WITA Observasi: WITA 1. Pasien mengatakan mulai napsu
dengan 1. Identifikasi status nutrisi makan
ketidakmampuan 2. Identifikasi alergi dan 2. Pasien mengatakan sudah BAB,
mengabsorbsi intoleransi makanan sekitar jam 11.00 WITA
nutrisi 3. Identifikasi makanan yang 3. Pasien mengatakan perut bagian
disukai bawah terasa begah
4. Identifikasi kebutuhan kalori O:
dan jenis nutrisi 1. KU lemah
5. Identifikasi perlunya 2. Mata nampak cekung
peggunaan selang nasogastric 3. Pasien nampak napsu makan
6. Monitor asupan makanan dengan menghabiskan makanan
7. Monitor berat badan yang diberikan oleh rumah sakit
8. Monitor hasil pemeriksaan serta memakan pudding dan
laboratorium biscuit
Terapeutik : 4. Makan siang pasien nampak
1. Lakukan oral hygiene dihabiskan
sebelum makan, jika perlu 5. Bising usus hiperaktif 30 x/mnt
2. Fasilitasi menentukan 6. Pemeriksaan antropometri: BB
pedoman diet (mis.piramida saat dikaji 33 kg dengan TB 147
makanan) cm dan IMT 16,4 status gizi
3. Sajikan makanan secara kurang
menarik dan suhu yang sesuai A : Defisit nutrisi belum teratasi
4. Berikan makanan tinggi serat P : Lanjutkan intervensi
untuk mencegah konstipasi 1. Identifikasi status nutrisi
5. Berikan makanan tinggi 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
 kalori dan tinggi protein makanan
6. Berikan suplemen makanan, 3. Identifikasi makanan yang disukai
jika perlu 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
7. Hentikan pemberian makan jenis nutrisi
melalui selang nasogastric 5. Identifikasi perlunya peggunaan
jika asupan oral dapat selang nasogastric
ditoleransi 6. Monitor asupan makanan
Edukasi : 7. Monitor berat badan
1. Anjurkan pasien duduk, jika 8. Monitor hasil pemeriksaan
mampu laboratorium
2. Ajarkan diet yang 9. Lakukan oral hygiene sebelum
diprogramkan makan, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian 10. Fasilitasi menentukan pedoman
medikasi sebelum makan diet (mis.piramida makanan)
(mis.pereda nyeri, 11. Sajikan makanan secara menarik
antiemetic), jika perlu dan suhu yang sesuai
4. Kolaborasi dengan ahli gizi 12. Berikan makanan tinggi serat untuk
untuk menentukan jumlah mencegah konstipasi
kalori dan jenis nutrisi yang 13. Berikan makanan tinggi kalori dan
dibutuhkan tinggi protein
14. Berikan suplemen makanan, jika
perlu
15. Hentikan pemberian makan melalui
selang nasogastric jika asupan oral
dapat ditoleransi
16. Anjurkan pasien duduk, jika
mampu
17. Ajarkan diet yang diprogramkan
18. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis.pereda nyeri,
antiemetic), jika perlu
19. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan
Intoleransi 16.00 Observasi: 18.00 S :
Aktivitas WITA 1. Identifikasi gangguan fungsi WITA 1. Pasien mengatakan masih
berhubungan tubuh yang mengakibatkan merasa kelelahan
dengan kelelahan O:
kelemahan 2. Monitor kelelahan fisik dan 1. Pasien nampak sulit
emosional berkonsentrasi
3. Monitor pola dan jam tidur 2. Gambaran EKG pasien
4. Monitor lokasi dan menunjukkan iskemia
ketidaknyamanan selama A : Intoleransi aktivitas masalah belum
melakukan aktifitas teratasi
Terapeutik P : Lanjutkan intervensi
1. Sediakan lingkungan nyaman 1. Identifikasi gangguan fungsi
dan rendah stimulus (mis. tubuh yang mengakibatkan
Cahaya, suara, dan kunjungan) kelelahan
2. Lakukan latihan rentang gerak 2. Monitor kelelahan fisik dan
pasif dan atau aktif emosional
3. Berikan aktifitas distraksi yang 3. Monitor pola dan jam tidur
menenangkan 4. Monitor lokasi dan
4. Fasilitasi duduk disamping ketidaknyamanan selama
 tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi:
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara menigkatkan
asupan makanan
melakukan aktifitas
5. Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus (mis.
Cahaya, suara, dan kunjungan)
6. Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan atau aktif
7. Berikan aktifitas distraksi yang
menenangkan
8. Fasilitasi duduk disamping
tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
9. Anjurkan tirah baring
10. Anjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
11. Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
12. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
 13. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara menigkatkan
asupan makanan

Resiko infeksi 19.00 Observasi : 06.00 S:

faktor resiko WITA 1. Monitor tanda dan gejala WITA O :
efek prosedur infeksi local dan sitemik 1. Pasien terpasang kateter
invasif Terapeutik : 2. Nampak ada luka drainase
1. Batasi jumlah pengunjung pada perut
2. Cuci tangan sebelum dan 3. Keadaan luka drainase
sesudah kontak dengan pasien di tutup oleh kasa
pasien dan lingkungan pasien 4. Perban luka drainase belum
3. Pertahankan teknik aseptic diganti 2 hari setelah cairan
pada pasien beresiko tinggi dikeluarkan
Edukasi : 5. Pasien dan anaknya nampak
1. Jelaskan tanda dan gejala mencuci tangan
infeksi menggunakan air gelas
2. Ajarkan cara mencuci tangan sebelum makan
 dengan benar 6. Pasien nampak mengerti
3. Anjurkan meningkatkan dengan penjelasan yang
asupan nutrisi diberikan dengan hasil
4. Anjurkan meningkatkan lingkungan tempat tidur
asupan cairan pasien bersih dan selalu
mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan
7. Gangguan sirosis hepatis
dapat menyebabkan
komplikasi hingga infeksi
untuk organ lain
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan sitemik
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
 pasien
4. Pertahankan teknik aseptic
pada pasien beresiko tinggi
5. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
6. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
7. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
8. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan