Asuhan Keperawatan Pada Tn.

Y dengan Gangguan Kebutuhan Dasar

Pemenuhan Oksigenasi di Ruang Merak Kamar 16 D
RS. Bhayangkara Makassar

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Dasar

Di susun oleh :
NURMAULIDINA SYAIFUL
14420222141

CI INSTITUSI CI LAHAN

(……………………………………..) (………………………………………)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama Mahasiswa yang mengkaji : Nurmaulidina Syaiful
NIM : 14420222141

No. RM : 418663
Tanggal : 06 Februari 2023
Tempat : R. Perawatan Merak
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. Y
Umur : 27 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Jeneponto, 17 Oktober 1997
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S1
Suku : Makassar
Pekerjaan : Buruh harian
Alamat : Dr. Ratulangi Lr. 1 No. 59, Parang
Tanggal masuk RS : 6 Februari 2023
Ruangan : Merak
Golongan darah : A+
Sumber info : Pasien dan keluarga

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Mardatillah
Umur : 25 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Dr. Ratulangi Lr. 1 No. 59, Parang

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Pasien mengeluh batuk berdahak
2. Alasan masuk RS : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan batuk
berlendir ± 2 minggu, kadang disertai bercak darah, nyeri dada jika batuk
dan riwayat demam
3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : Pasien mengatakan nyeri dada saat batuk
Quality : Pasien mengatakan nyeri seperti tertimpa beban
Region : Pasien mengatakan nyeri di bagian dada sebelah kanan
Severity : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 4/10
Timing : Pasien mengatakan nyeri dada saat batuk

4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : Cough e.c ISPA dd/ bronchitis
o Saat pengkajian : ISPA

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Riwayat perawatan : Pasien mengatakan pernah rawat inap dengan
keluhan demam
Riwayat operasi : Pasien mengatakan tidak ada riwayat operasi
sebelumnya
Riwayat pengobatan : Pasien mengatakan terakhir berobat di bulan
November 2022
2. Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
3. Riwayat immunisasi : Pasien tidak mengetahui riwayat imunisasinya
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

GI ? X ? ?

GII 65 ? ? 66 X ? ? ?

GIII 31 27 25

Symbol genogram

Laki – laki Meninggal dunia Garis pernikahan

Perempuan Klien Garis

keturunan

? Umur tidak diketahui

Keterangan :

Genogram I : Pasien mengatakan kakek dan nenek dari pihak ayah dan
ibu sudah meninggal karena faktor usia dan riwayat
penyakit yang tidak diketahui
Genogram II : Pasien mengatakan ibunya merupakan anak pertama dari 3
baersaudara menikah dengan ayahnya yang merupakan
anak pertama dari 5 bersaudara. Pasien mengatakan ibu
memiliki riwayat penyakit paru dan pernah berobat rutin 6
bulan
Genogram III : Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara dengan
kedua saudara dalam keadaan sehat
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping
Pasien mengatasi masalah dengan berdiskusi dengan keluarganya
2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya
Pasien berharap agar lekas sembuh dan dapat Kembali beraktifitas seperti
biasanya
3. Faktor stressor
Pasien merasa cemas dengan penyakit yang dialaminya
4. Konsep diri
Pasien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap perawatan
dan pengobatan
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
Pasien tidak mengetahui penyakit yang sementara dialaminya
6. Adaptasi
Pasien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya
7. Hubungan dengan anggota keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara dan memiliki hubungan
baik dengan keluarganya
8. Hubungan dengan masyarakat
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan masyarakat dan warga
sekitar tempat tinggalnya
9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara
Pasien merespon dengan baik kepada orang yang berada di sekitarnya
10. Aktifitas sosial
Pasien mengatakan aktif dan sering beradaptasi dalam kegiatan sosial
11. Bahasa yang sering digunakan
Pasien berkomunikasi dengan menggunakan Bahasa indonesia
12. Keadaan lingkungan
Keadaan lingkungan sekitar pasien nampak bersih dan nyaman
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah
 Pasien mengatakan taat beribadah dan selalu mengikuti kegiatan
keagamaan
14. Keyakinan tentang Kesehatan
Pasien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah SWT dan
semua penyakit ada obatnya

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi
yang dihabiskan. Pasien mengatakan tidak ada pantangan makanan
b. Saat MRS : Pasien mengatakan nafsu makan menurun, makan 3x
sehari namun hanya 1/3 porsi yang dihabiskan.
2. Minum
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan minum ± 8 gelas sehari
b. Saat MRS : Pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pemenuhan
kebutuhan cairan
3. Tidur
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan tidur ± 8 jam sehari
b. Saat MRS : Pasien mengatakan tidur tidak menentu (tidur < 8 jam
sehari), pasien mengatakan sulit untuk tidur, pasien mengatakan sering
terbangun dan tidur tidak nyenyak
4. Eliminasi fekal/BAB
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAB ± 4x dalam seminggu,
konsistensi lunak, berwarna kuning kecoklatan, tidak ada kesulitan saat
BAB
b. Saat MRS : Pasien mengatakan BAB 2x selama MRS, konsistensi
encer, berwarna kuning, berbau amoniak
5. Eliminasi urine/BAK
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAK 4-8x sehari, berwarna
kuning jernih, berbau amoniak
 b. Saat MRS : Pasien mengatakan BAK 4-5x sehari, berwarna kuning,
berbau amoniak, tidak ada hambatan saat berkemih
6. Aktifitas dan latihan
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara
mandiri
b. Saat MRS : Pasien mengatakan dibantu keluarganya dalam pemenuhan
ADL
7. Personal hygiene
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan mandi 2x sehari, memotong kuku
1x seminggu
b. Saat MRS : Pasien mengatakan menggunakan tissue basah saat
membersihkan tubuhnya

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Senin, tanggal 6 Februari 2023, jam 16.00 WITA
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : tidak dilakukan pengukuran
Kelemahan : Pasien tampak lemah
Vital sign : TD : 120/80 mmHg,
N : 88x/menit,
RR: 22x/menit,
Suhu: 38,50C
Tingkat kesadaran : Composmentis
Ciri- ciri tubuh : GCS 15 (E4M6V5)
2. Head to toe
a. Kulit/integumen
Inspeksi : warna kulit pasien sawo matang, tampak warna sama dengan
kulit sekitarnya, tidak terdapat adanya lesi
Palpasi : tidak terdapat adanya edema, tekstur kulit kering, turgor baik
b.
c. Kepala & rambut
Inspeksi : Kepala pasien berbentuk bulat, tidak tampak adanya
benjolan, tidak ada lesi di kepala, rambut berwarna hitam.
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan di kepala, tekstur rambut halus
d. Kuku
Inspeksi : kuku pasien tampak bersih
Palpassi : Capillary refill time < 2 detik.
e. Mata/penglihatan
Inpeksi : Mata pasien tampak simetris kiri dan kanan, pupil bereaksi
dengan normal ketika ada tekanan cahaya, gerak bola mata
normal, konjungtiva nampak anemis, sclera tidak ada
kelainan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
f. Hidung/penciuman
Inspeksi : Hidung pasien tampak normal, tidak ada sekret
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Telinga/pendengaran
Inspeksi : Telinga pasien tampak simestris kiri dan kanan, pasien tidak
memakai alat bantu pendengaran
Palpasi : tidak ada luka, daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan,
tidak ada serumen pada telinga, pasien dapat mendengar
h. Mulut & gigi
Inspeksi : Bibir pasien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, dan
mulut tampak bersih, gigi tersusun rapi, tidak ada karies,
tidak memaikai gigi palsu
i. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada
distensi vena jugularis.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
j.
 k. Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal chest, ekspansi dada simetris kiri dan
kanan saat inspirasi dan ekspirasi, frekuensi nafas normal
22x/menit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat
inspirasi.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : terdengar bunyi ronkhi kering
l. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak distensi
abdomen, tidak ada asites
Auskultasi : Bising usus < 20x per menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
m. Perineum & genitalia : tidak dilakukan pengkajian
n. Extremitas atas dan bawah
Inspeksi : dapat bergerak dengan normal, tidak ada kelainan, kekuatan
otot normal, terpasang infus pada tangan sebelah kanan

3. Pengkajian Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif
- Pasien mengeluh batuk - Tampak pasien tidak mampu batuk
- Pasien mengatakan sulit efektif
mengeluarkan dahak -
Auskultasi dada terdengar ronkhi
- Pasien mengeluh nyeri -
KU: lemah
dada saat batuk -
Pasien tampak meringis sesekali
- P : Pasien mengatakan nyeri dada -
Pasien tampak memegangi dada
saat batuk -
Akral teraba hangat
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti -
TTV:
tertimpa beban TD: 120/80 mmHg
R : Pasien mengatakan nyeri di RR: 22x/menit
bagian dada sebelah kanan HR: 90x/menit
S : Pasien mengatakan nyeri dengan S : 38,5 ˚C
skala 4/10
T : Pasien mengatakan nyeri saat
batuk
- Pasien mengeluh lemas
- Pasien mengatakan demam tidak
 turun
4. Pemeriksaan Diagnostik
Nama : Tn. Y No. RM : 418663
Umur : 25 tahun Tanggal pemeriksaan : 6 Febaruari 2023
Ruang : Merak
Hematology Lengkap
Darah Rutin
WBC 5,50 10ˆ3/uL 4,0-10,0
RBC 5,37 10ˆ6/uL 4,0-55,50
HGB 14,5 9/dL 11,0-16,0
44,7 % 37,0-54,0
83,2 fL 80,0-100,0
MCH 27,0 pg 27,0-34,0
MCHC 32,4 g/dL 30,0-36,0
PLT 228 10ˆ3/uL 150,0-400,0
RDW-SD 39,6 fL 35,0-56,0
RDW-CV 12,7 % 11,0-16,0
PDW 9,8 fL 9,0-17,0
MPV 8,2 fL 6,5-12,0
P-LCR 13,4 % 11,0-45,0
Hitung jenis
LYMPH 13,8 % 10,0-50,0
MXD 16,1 % 1,0-20,0
NEUT 70,1 % 37,0-80,0
LYMPH 0,80 10ˆ3/uL 0,80-4,00
MXD 0,90 10ˆ9/L
NEUT 3,80 10ˆ3/uL 2,00-7,00
 Hasil Pemeriksaan Ro. Thorax PA :
- Corakan Bronchovaskular kedua paru dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesifik aktif
- Cor dan Aortae dalam batas normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
Kesan : Foto Thorax dalam batas normal

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi
a. Infus RL 8 tpm / IV
b. Ranitidin/12 jam/IV
c. Santagesik/12 jam/IV
d. Ketorolac/24 jam/IV
e. N. acetyl 3x1/oral
I. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
Etilogi ISPA: Tn. Y
1. Virus 25 tahun
- Laki-laki
Rhinovirus
- ISPA inflamasi
Coronavirus
- Virus/bakteri/kuman
Virus influenza
2. Bakteri Merangsang pengeluaran zat-zat
- seperti mediator kimia,bradykinin,
S. Pneumoniae terhirup serotonin, histamin dan
-
H. Influenzae prostaglandin
-
M. Catarrhalis
Peradangan pada
-
S. Aureus saluran pernapasan Merangsang mekanisme penekanan Noci septor
(faring dan tonsil) tubuh terhadap adanya
mikroorganisme

Spinal cord
Kuman melepas endotoksin
Peningkatan produksi mucus/sel-
sel basilia sepanjang saluran
pernapasan Thalamus
Merangsang tubuh
untuk melepas zat
pyrogen oleh leukosit
Penumpukan sekresi Korteks serebri
mucus pada jalan napas
Hipotalamus ke
bagian termoregulator Frekuensi nadi
Sekresi yang tertahan meningkat

Suhu tubuh meningkat

Bersihan jalan napas Nyeri akut
tidak efektif
Hipertermi
 ANALISA DATA

Nama : Tn. Y No.RM : 418663

Umur : 25 tahun Dx.Medis : Atipical Chest Pain
Ruang Rawat : Merak Alamat : Dr. Ratulangi Lr. 1 No. 59, Parang
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
Senin, DS : Virus/bakteri/ Bersihan jalan
06 Februaari - Pasien mengeluh kuman napas tidak
2023 / 15.00 batuk efektif
- Pasien mengatakan Merangsang
sulit mengeluarkan mekanisme
dahak pertahanan tubuh
DO : terhadap adanya
mikroorganisme
- Tampak pasien
tidak mampu batuk Peningkatan
efektif produksi mucus/sel-
- Auskultasi dada sel basilia sepanjang
terdengar ronkhi saluran pernapasan
- TTV :
TD: 120/80 mmHg Penumpukan
RR: 22x/menit sekresi/mucus pada
HR: 96x/menit jalan napas
S: 36,5˚C
Sekresi yang tertahan

Bersihan jalan napas

tidak efektif
Senin, DS : Virus/bakteri/ Nyeri akut
06 Februaari - Pasien mengeluh kuman
2023 / 15.30 nyeri saat batuk
- P: Pasien Inflamasi
mengatakan nyeri
Merangsang
dada saat batuk
pengeluaran zat-zat
Q: Pasien
seperti mediator
mengatakan nyeri
kimia, bradykinin,
seperti tertimpa
serotonin, histamin
beban
dan prostaglandin
R: Pasien
mengtakan nyeri di
 bagian dada sebelah
kanan Nociseptor
S: Pasien
Spinal cord
mengatakan skala
nyeri 4/10 Thalamus
T: Pasien
mengatakan nyeri Korteks serebri
saat batuk
DO : Frekuensi nadi
- Pasien tampak meningkat
meringis sesekali
Nyeri akut
- Pasien tampak
memegangi dada
- TTV:
TD: 120/80 mmHg
RR: 22x/menit
HR: 96x/menit
S: 36,5˚C
Senin, DS : Virus/bakteri/ Hipertermi
06 Februaari - Pasien mengeluh kuman
2023 / 16.00 lemas
- Pasien mengatakan Terhirup
demam tidak turun
Peradangan pada
DO :
saluran pernapasan
- Akral teraba hangat
(faring don tonsil)
- TTV :
TD: 100/80 mmHg Kuman melepas
RR: 20x/menit endotoksin
HR: 88x/menit
S: 36,5˚C Merangsang tubuh
untuk melepas zat
pyrogen oleh
leukosit

Hipotalamus ke
bagian
termoregulator

Suhu tubuh
meningkat
Hipertermi
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Bersihan jalan napas b/d sekresi yang tertahan d/d pasien mengeluh batuk,
sulit mengeluarkan dahak, tampak tidak mampu batuk efektif, terdengar
ronkhi saat auskultasi dada, RR: 22x/menit
2. Nyeri akut b/d agen pencederah fisiologis (mis: inflamasi, iskemia,
neoplasma) d/d pasien mengeluh nyeri dada saat batuk, nyeri seperti tertimpa
beban, nyeri di bagian dada sebelah kanan, skala nyeri 4/10, pasien tampak
meringis sesekali dan memegangi dada, HR: 96x/menit
3. Hipertermi b/d proses penyakit (mis. infeksi, kanker) d/d pasien mengeluh
lemas, mengatakan demam tidak turun, akral teraba hangat, S: 38,5˚C
 INTERVENSI

Nama : Tn. Y No.RM : 418663

Umur : 25 tahun Dx.Medis : ISPA
Ruang Rawat : Merak Alamat : Dr. Ratulangi Lr. 1 No. 59, Parang

NO RENCANA
DIAGNOSA
. Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Latihan Batuk Efektif (I.01006)
tidak efektif b/d sekresi intervensi Observasi
yang tertahan (D.0001) keperawatan selama -
Identifikasi kemampuan - Untuk mengetahui
3x24 jam, maka batuk kemampuan batuk klien
bersihan jalan nafas
Terapeutik
meningkat dengan -
Atur posisi semi-fowler - Agar membuka jalan
krtiteria:
- atau fowler nafas dan membuat
Batuk efektif
-
Produksi sputum Edukasi klien bernafas lega
-
menurun Jelaskan tujuan dan prosedur - Agar klien mudah untuk
-
Ronkhi menurun batuk efektif mengeluarkan dahak
-
Anjurkan tarik nafas dalam - Untuk meningkatkan
melalui hidung selama 4 detik, ventilasi
ditahan selama 2 detik, kemudian
 keluarkan dari mulut dengan
bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
Kolaborasi
-
Kolaborasi pemberian mukolitik - Mengeluarkan lendir
atau ekspektoran, jika perlu dari saluran nafas atas
maupun
bawah
2 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
pencederah fisiologis intervensi keperawatan Observasi
(mis: inflamasi, iskemia, selama 3x24 jam, -
Identifikasi lokasi, karakteristik,
-
Untuk mengetahui
neoplasma) (D.0077) maka tingkat nyeri durasi, frekuensi, kualitas, intensitas lokasi, karakteristik,
menurun dengan nyeri durasi, frekuensi,
krtiteria: kualitas dan intensitas
-
Keluhan nyeri nyeri
menurun -
Identifikasi skala nyeri
-
Untuk mengetahui
-
Meringis menurun tingkat nyeri yang
-
Frekuensi nadi dirasakan oleh pasien
Terapeutik
membaik -
Berikan teknik nonfarmakologis -
Untuk membantu
untuk mengurangi rasa nyeri mengurangi nyeri
Edukasi
-
-
Jelaskan strategi meredakan nyeri Membantu mengetahui
upaya meredakan nyeri
 Kolaborasi
- -
Kolaborasi pemberian analgetik, Untuk mengurangi
jika perlu tingkat nyeri

3 Hipertermi b/d proses Setelah dilakukan Manajemen hipertermia (I.15506)

penyakit (mis. infeksi, intervensi Observasi
kanker) (D.0130) keperawatan selama - Monitor suhu tubuh - Untuk mengetahui status
3x24 jam, maka hipertermia
termoregulasi - Monitor kadar elektrolit - Untuk menghindari
membaik dengan terjadinya dehidrasi
kriteria: Terapeutik
-
Menggigil
- Basahi dan kipasi permukaan - Untuk membantu
menurun
- tubuh menurunkan suhu tubuh
Suhu tubuh
membaik melalui proses evaporasi
-
Suhu kulit - Berikan cairan oral - Untuk mengganti cairan
membaik tubuh yang hilang
Edukasi
- Anjurkan tirah baring - Untuk mencegah
komplikasi perforasi
usus/perdarahan usus
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan - Untuk mencegah
elektrolit intravena, jika perlu terjadinya dehidrasi dan
syok