ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

U DENGAN BRONCHITIS DI
RUANG RINRA 1 RS HAJI MAKASSAR

Disusun Dalam Rangka Memenuhi

Tugas Stase keperawatan Medikal Bedah
II

Disusun oleh:

MUSDALIFAH ANGRAINI PANANRANG

14420221014

CI INSTITUSI CI LAHAN

(………………………….) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama Mahasiswa yang mengkaji : Musdalifah Angraini Pananrang
NIM : 14420221014

No. RM :298617
Tanggal :07-11-2022
Tempat :Ruangan Rinra 1
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Nn.U
Umur : 22 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : 28-11-1999
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Sumpang Lahoe
Tanggal masuk RS : 07-11-2022
Ruangan : Rinra 1
Sumber info : Ibu Pasien

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Tn. A
Umur : 26 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Kakak Klien
Alamat : Monco Loe
Telp : 085396722626
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Klien mengeluh sesak dan batuk berdahak
2. Alasan masuk RS : Ibu klien mengatakan klien mengeluh sesak dan
batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu
3. Data Medik
A. Dikirim oleh : √ UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk :
Bronkhitis

o Saat pengkajian Bronkhitis

:

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Klien mengatakan klien tidak pernah menderita
penyakit serius saat kecilnya
Riwayat perawatan : Klien pernah dirawat di Rumah Sakit dengan
penyakit typoid
Riwayat operasi : Klien tidak mempunyai riwayat operasi
2. Riwayat alergi : Klien tidak mempunyai riwayat alergi apapun, baik
makanan maupun obat
3. Riwayat immunisasi : Ibu klien mengatakan klien sudah diimunisasi
lengkap saat masih bayi
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

49

26 24 22

Keterangan :

= laki-laki

= perempuan

--- = Tinggal serumah

X = Meninggal

G1 : Nenek dan kakek klien dari ayah dan ibu sudah meninggal karena
faktor yang tidak di ketahui
G2 : Ayah klien sudah meninggal karena penyakit jantung yang
diderita, ibu klien memiliki 3 bersaudara. Ibu dan ayah klien tidak
memiliki riawayat penyakit bronkhitis
G3 : Klien berumur 22 tahun merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara.

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping :
Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan keluarganya
2. Harapan klien terhadap penyakitnya :
 Klien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali beraktivitas seperti
biasanya.
3. Factor stressor :
Klien merasa tidak dengan penyakit yang dialaminya.
4. Konsep diri :
Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap
pengobatannya.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya :
Klien sedikit mengetahui tentang penyakit yang sedang dialaminya.
6. Adaptasi :
Klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga :
Klien mengatakan mempunyai hubungan yang sangat baik dengan anggota
keluarganya.
8. Hubungan dengan masyarakat :
Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan
masyarakat di lingkungannya.
9. Perhatian dengan orang lain dan lawan bicara :
Klien merespon dengan baik orang yang berada di lingkungan sekitarnya.
10. Aktivitas social :
Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.
11. Bahasa yang sering digunakan :
Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia
12. Keadaan lingkungan :
Keadaan lingkungan sekitar Klien nampak bersih dan nyaman.
13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah :
Klien mengatakan tidak melaksanakan shalat 5 waktu semenjak di rawat di
rumah sakit.
14. Keyakinan tentang kesehatan :
Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah SWT
VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
 1. Makan
Sebelum MRS : 3 x -4 sehari dihabiskan
Setelah MRS : klien mengatakan nafsu makannya sedikit berkrang, klien
kadang hanya menghabiskan ¾ dari porsi makannya
2. Minum
Sebelum MRS : 6-7 gelas kurang lebih sehari
Setelah MRS : 500 ml per hari
3. Tidur
Sebelum MRS : tidur nyenyak kurang lebih 7 jam
Setelah MRS : pasien kadang terbangun tengah malam
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : BAB 4x dalam seminggu, konsistensi lembek, berwarna
kuning kecoklatan
Setelah MRS : BAB 1x dalam 2 hari, konsitensi agak lunak
5. Eliminasi fekal/BAK
Sebelum MRS : BAK 4 – 8 kali dalam sehari, berwarna kuning, berbau
amoniak
Setelah MRS : klien BAK 3-5 kali sehari
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Klien melakukan aktivitas secara mandiri
Setelah MRS : Klien dibantu oleh keluarganya dalam pemenuhan aktivitas
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Mandi 2 kali sehari
Setelah MRS : Klien dibersihkan menggunakan tissue basah dan kadang di
washlap

VII.PEMERIKSAAN FISIK
Hari Selasa, tanggal 07 November 2022, jam 21.30
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : Tidak ada perubahan terhadap berat badan klien
BB : 65 kg, TB : 165 cm
IMT : 23.8
 Kelemahan : Klien tampak lemas
Perubahan mood :
Vital sign : TD: 128/90 mmHg,
N: 110 x/m,
S: 36,6 ͦ C,
P: 27x/m
Tingkat kesadaran : E4 M6 V5 (Composmentis)
Ciri-ciri tubuh : Badan pasien nampak berisi dengan tinggi 165cm,
dan , warna kulit kuning langsat.
2. Head to toe
a. Kulit/integument
Inspeksi : Kulit pasien berwarna kuning langsat, turgor kulit kasar
b. Kepala dan rambut
Ins peksi : bentuk kepala pasien bulat, tidak tampak adanya benjolan,
tidak ada lesi, rambut lurus berwarna hitam
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan, tidak teraba adanya nyeri
tekan
c. Kuku
Inspeksi : kuku tampak bersih
Palpasi : capillary refiltime kurang dari 3 detik
d. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, , konjungtiva nampak anemis,
sclera tidak ikterik, pupil bereaksi dengan normal jika terkena cahaya,
gerakan bola mata normal, tidak menggunakan alat bantu penglihatan
seperti kacamata
Palpasi : tidak ada peningkatan tekanan intraocular pada mata, tidak
teraba adanya edema
e. Hidung

Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, septum normal, tidak
ada secret, pernapasan normal 27x/menit,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Telinga

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tampak bersih, tidak
ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, mendengar dengan baik,
tidak ada luka daerah telinga
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
g. Mulut

Inspeksi : tampak pucat, tidak ada luka, tidak Nampak adanya gigi
(ompong), mulut tampak kurang bersih
h. Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada distensi
vena jugularis
Palpasi : tidak teraba pembekakan kelenjar tyroid
i. Dada
Inspeksi : bentuk dada normal chest, simetris kiri dan kanan, frekuensi
napas abnormal 27x/menit, tampak menggunakan otot bantu
pernapasan. Terpasang alat bantu napas nasal kanul 4 lpm
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat
inspirasi
Perkusi : Sonor
Auskultasi: terdengar suara napas tambahan Wheezing
Batas-batas Jantung:
Batas jantung kiri= terdapat pada intercostal space (ics) 4-6 Line
Midklavicularis kiri.
Batas jantung kanan= terdapat pada linea parasternalis kanan.
Batas atas jantung= terdapat pada Ics 2 kanan linea parasternalis
kanan.
j. Abdomen
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak terdapat nyeri tekan di
bagian abdomen
Auskultasi : bising usus 7x/menit pada kuadran kanan bawah,
 Perkusi : suara timpani
Palpasi : tampak tidak ada nyeri tekan
k. Genetalia
Tidak dilakukan pemerksaan
l. Ekstremitas atas dan bawah
Tidak ada kelainan pada ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : Nampak terpasang infus pada ekstremitas atas tangan
sebelah kanan.
Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan dan odem pada ektremitas
bawah maupun ekstremitas atas

3. Pengkajian Data Fokus

Pemeriksaan Sistem Pernapasan

a. Inspeksi : bentuk dada normal chest , ekspansi dada simetris kiri dan
kanan saat inspirasi dan ekspirasi , frekuensi napas 27 x/menit, tidak
terdapat benjol pada daerah dada, tampak menggunakan otot bantu
pernapasan, tampak terpasang alat bantu napas nassal kanul 4 lpm
b. Palpasi : tidak terdapat benjolan pada daerah dada dan pungung
(pembesaran kelenjar limfe)
c. Perkusi : resonan diseluruh lapang paru dan pekak jantung
d. Auskultasi : terdengar bunyi nafas vesikuler pada dada kiri dan kanan,
terdengar adanya bunyi nafas tambahan wheezing
4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap (07 November 2022)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 13.92 + [10^3/uL] (4.00-10.80)
NEUT# 10.54 + [10^3/uL] (2.00-7.50)
LYMPH# 1.89 [10^3/uL] (1.00-4.00)
MONO# 0.96 [10^3/uL] (0.20-1.00)
EO# 0.12 [10^3/uL] (0.00-0.50)
BASO# 0.05 [10^3/uL] (0.00-0.20)
IG# 0.03 [10^3/uL] (0.00-7.00)
NEUT% 75.7 + [%] (50.0-70.0)
LYMPH% 15.6 - [%] (25.0-40.0)
 MONO% 5.6 [%] (3.0-8.0)
EO% 1.0 [%] (0.0-3.0)
BASO% 0.4 [%] (0.0-1.0)
IG% 0.3 [%] (0.0-72.0)
RBC 5.30 [10^6/uL] (4.70-6.10)
HGB 14.9 [g/dL] (12.0-16.0)
HCT 41.6 [%] (38.0-46.0)
MCV 78.7 - [fL] (79.0-99.0)
MCH 30.9 [pg] (27.0-31.0)
MCHC 36.1 [g/dL] (33.0-37.0)
RDW-SD 34.4 - [fL] (39.0-52.0)
RDW-CV 11.7 [%] (11.0-14.5)
PLT 314 [10^3/uL] (150-400)
PDW 12.9 [fL] (11.0-18.0)
MPV 11.0 + [fL] (7.4-10.4)
P-LCR 21.4 [%] (13.0-43.0)
PCT 0.19 [%] (0.15-0.50)
b. Pemeriksaan Radiologi Foto Thorax (07 November 2022)
Hasil :
- Corakan Bronchovasculer prominent pada kedua paru
- CTR : WNL
- Kedua sinus costophrenicus kiri dan diafragma baik
- Tulang tulang intak
Kesan : Gambaran Bronchitis

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi
- Farbiven (Nebu) /8 jam
- Flexotide (Nebu)/ 12 jam
- Methyl Prednisolone (IV)/12 jam
- Ceftriaxone (IV) 12 Jam
- Asethylsistein 3x1/8 jam (Oral)
- Ranitidin 1 ampl /12 jam (IV)
- Metoclopramid 1 amp / 12 jam (IV)
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama: Nn.U No.RM: 298617

Umur: 22 Tahun Dx.Medis:Bronkhitis
Ruang Rawat: Rinra 1 Alamat: Sumpang Lahoe

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Ds: Saluran napas dalam
- Pasien sesak
Do: Inflamasi bronchial :
- Penggunaan otot bantu pada bagian bronkus
pernapasan
- Frekuensi napas 28
Penyempitan jalan napas
x/menit Pola Napas
Tidak Efektif
penggunaan otot bantu
pernapasan

peningkatan frekuensi
napas

Pola napas tidak efektif

DS: - Inflamasi bronchial pada
DO : bagian bronkus

- Batuk tidak fektif

Peningkatan produksi
- Sputum berlebih Bersihan
mukus
- Bunyi napas tambahan Jalan Napas

Wheezing Pembengkakan pada Tidak Efektif

mukosa, secret berlbih
 Bersihan jalan napas
tidak efektif

DIAGNOSA
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
INTERVENSI

Nama: Nn.U No.RM: 298617

Umur: 22 Tahun Dx.Medis:Bronkhitis
Ruang Rawat: Rinra 1 Alamat: Sumpang Lahoe

Diagnosa Rencana
No.
Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan napas
Observasi
efektif keperawatan diharapkan
1. Monitor pola napas
berhubungan pola nafas (L.01004) (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
dengan membaik dengan kriteria
hambatan upaya hasil : 2. Monitor bunyi napas
tambahan
nafas 1. Dispnea menurun (5)
Terapeutik
(D.0005) 2. Penggunaan otot bantu
Ds: nafas menurun (5) 3. Posisikan semi fowler
- Pasien sesak 3. Frekuensi nafas 4. Berikan O2
Do: membaik (5) Edukasi
- Penggunaan
otot bantu 5. Anjurkan asupan cairan
pernapasan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Frekuensi
napas 28 Kolaborasi
x/menit
6. Kolaborasi pemberian
obat
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif
nafas tidak keperawatan 3x24 jam Observasi :
efektif maka diharapkan jalan 1. Identifikasi kemampuan
berhubungan napas meningkat dengan, batuk
dengan sekresi Kriteria hasil : (L.01001) 2. Monitor adanya retensi
yang tertahan 1. Batuk efektif meningkat sputum
(D.0001) (5) Terapeutik :
DS: - 2. Produksi sputum 3. Atur posisi semi fowler/
DO : menurun (5) fowler
- Batuk tidak 3. Wheezing menurun (5) 4. Buang secret di tempat
fektif 4. Dispnea menurun (5) sputum
- Sputum 5. Frekuensi napas Edukasi :
berlebih membaik (5) 5. Jelaskan tujuan dan prosedur
- Bunyi napas 6. Pola napas membaik (5) batuk efektif
tambahan 6. Anjurkan batuk dengan kuat
Wheezing langsung setelah tarik napas
dalam yang ke 3
Kolaborasi :
7. Kolaborasi pemberian
mukolitik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama: Nn.U No.RM: 298617

Umur: 22 Tahun Dx.Medis:Bronkhitis
Ruang Rawat: Rinra 1 Alamat: Sumpang Lahoe

Hari ke -1 (Senin, 07 November 2022)

Pukul Diagnosa Implementasi Evaluasi

Kep.
08.30 Dx 1 1. Memonitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas) S: -
Hasil : O:
- RR : 27 x/menit - Sesak menurun
- Menggunakan otot bantu - RR : 26 x/m
napas - Menggunakan otot bantu
08.30 napas
2. Memonitor bunyi napas tambahan A:
Hasil : Masalah pola napas tidak
- Terdengar suara napas efektif belum teratasi
tambahan Wheezing
P:
11.00 3. Memposisikan semi fowler Lanjutkan intervensi
Hasil : 1. Monitor pola napas
- pasien merasa nyaman saat (frekuensi, kedalaman,
diposisikan semi fowler usaha napas)
4. Memberikan O2 4 Lpm 2. Monitor bunyi napas
Hasil : tambahan
- Pasien mengatakan sesaknya 3. Posisikan semi fowler
sedikit berkurang, 4. Berikan O2
- RR : 26 x/m 5. Kolaborasi pemberian
12.10 5. Berkolaborasi pemberian obat obat
antibiotik Ceftriaxone 1 gr/12 jam
melalui Intravena
Hasil :
- Sesak menurun
- RR : 26 x/m
09.00 1. Identifikasi kemampuan batuk S:
DO :
Hasil :
- Terdengar bunyi napas
- Pasien belum mampu tambahan wheezing
- RR : 26 x/m
 melakukan batuk dengan efektif A : Masalah bersihan
2. Atur posisi semi fowler/ fowler jalan napas Belum
09.05
Teratasi
Hasil :
P : Lanjutkan intervensi
- Pasien merasa nyaman saat di 1. Identifikasi
posisikan semi fowler kemampuan batuk
10.10 2. Memonitor sputum
3. Buang secret di tempat sputum
3. Berikan posisi semi
Hasil : fowler
- Pasien membuang lendirnya 4. Berikan minum air
hangat
ditissue kering dan dibungkus
5. Ajarkan teknik batuk
dalam kantung plastik efektif
10.05 4. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
Hasil :
- Pasien sudah memahami dan
mengetahui tujuan dan prosedur
batuk efektif
5. Anjurkan batuk dengan kuat
10.05
langsung setelah tarik napas dalam
yang ke 3
Hasil :
- Pasien mampu mengeluarkan
sputum
12.05
6. Kolaborasi pemberian mukolitik
Hasil :
- Pasien telah diberikan obat
Acethylsistein secara oral / 8
jam
 Hari ke -2 (Selasa, 08 November 2022)

Pukul Diagnosa Implementasi Evaluasi

Kep.
08.30 Dx 1 1. Memonitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas) S: -
Hasil : O:
- RR : 26 x/menit - Sesak menurun
- Menggunakan otot bantu - RR : 25 x/m
napas - Menggunakan otot bantu
08.30 napas
2. Memonitor bunyi napas tambahan A:
Hasil : Masalah pola napas belum
- Terdengar suara napas teratasi
tambahan Wheezing
P:
11.00 3. Memposisikan semi fowler Lanjutkan intervensi
Hasil : 1. Monitor pola napas
- pasien merasa nyaman saat (frekuensi, kedalaman,
diposisikan semi fowler usaha napas)
4. Memberikan O2 4 Lpm 2. Monitor bunyi napas
Hasil : tambahan
- Pasien mengatakan sesaknya 3. Posisikan semi fowler
sedikit berkurang, 4. Berikan O2
- RR : 25 x/m 5. Kolaborasi pemberian
12.10 5. Berkolaborasi pemberian obat obat
antibiotik Ceftriaxone 1 gr/12 jam
melalui Intravena
Hasil :
- Sesak menurun
- RR : 25 x/m
09.00 1.mengidentifikasi kemampuan S:
batuk DO :
Hasil : - Terdengar bunyi napas
- pasien mampu batuk secara tambahan wheezing
09.05 normal
- RR : 25 x/m
2.Memonitor adanya sputum
Hasil : A : Masalah bersihan
- pasien mengeluarkan lendir jalan napas Belum
saat batuk Teratasi
10.10 3.Memberikan posisi semi- P : Lanjutkan intervensi
fowler 1. Identifikasi
 Hasil : kemampuan batuk
- Pasien merasa nyaman 2. Memonitor sputum
dengan posisi semi fowler
10.05 3. Berikan posisi semi
4.Memberikan minum air
fowler
hangat
4. Berikan minum air
Hasil :
hangat
- dahak pasien sedikit
10.05 Ajarkan teknik batuk
berkrang dan mudah
5.

efektif
dikeluaarkan
5.Mengajarkan teknik batuk efektif
Hasil :
- Pasien sudah bisa melakukan
12.05
batuk efektif
6. Kolaborasi pemberian mukolitik
Hasil :
- Pasien telah diberikan obat
Acethylsistein secara oral / 8
jam
 Hari ke -3 (Rabu, 09 November 2022)

Pukul Diagnosa Implementasi Evaluasi

Kep.
Dx 1 1. Memonitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas) S: -
Hasil : O:
- RR : 26 x/menit - Sesak menurun
- Menggunakan otot bantu - RR : 24 x/m
napas - Menggunakan otot bantu
napas
2. Memonitor bunyi napas tambahan A:
Hasil : Masalah pola napas tidak
- Terdengar suara napas efektif belum teratasi
tambahan Wheezing
P:
3. Memposisikan semi fowler Lanjutkan intervensi
Hasil : 1. Monitor pola napas
- pasien merasa nyaman saat (frekuensi, kedalaman,
diposisikan semi fowler usaha napas)
4. Memberikan O2 3 Lpm 2. Monitor bunyi napas
Hasil : tambahan
- Pasien mengatakan sesaknya 3. Posisikan semi fowler
sedikit berkurang, 4. Berikan O2
- RR : 24 x/m 5. Kolaborasi pemberian
5. Berkolaborasi pemberian obat obat
antibiotik Ceftriaxone 1 gr/12 jam
melalui Intravena
Hasil :
- Sesak menurun
- RR : 24 x/m

1. mengidentifikasi kemampuan S:
batuk DO :
Hasil : - Bunyi napas tambahan
- pasien mampu batuk secara wheezing sedikit
normal berkurang
2. Memonitor adanya sputum
- Batuk berdahak
Hasil :
berkurang
- pasien mengeluarkan sedikit
dahak saat batuk - RR : 24 x/m
3. Memberikan posisi semi- A : Masalah bersihan
 fowler jalan napas Belum
Hasil : Teratasi
- Pasien merasa nyaman P : Lanjutkan intervensi
dengan posisi semi fowler
1. Identifikasi
4. Memberikan minum air
kemampuan batuk
hangat
2. Memonitor sputum
Hasil :
3. Berikan posisi semi
- dahak pasien sedikit
fowler
berkrang dan mudah
4. Berikan minum air
dikeluaarkan
hangat
5. Mengajarkan teknik batuk
5. Ajarkan teknik batuk
efektif
efektif
Hasil :
- Pasien sudah bisa melakukan
batuk efektif
6. Kolaborasi pemberian mukolitik
Hasil :
- Pasien telah diberikan obat
Acethylsistein secara oral / 8
jam