ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

J DENGAN FRAKTUR
RADIUS MEDIAL DEXTRA DI RUANG MAMINASA BAJI
RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

DISUSUN OLEH

MARIA KRISTIANI KILU

14420221012

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………………..) (……….………..…..)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2022

1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Nama Mahasiswa yang mengkaji : Maria Kristiani Kilu
NIM : 14420221012

No. RM : 407850
Tanggal : 17/10/2022
Tempat : Ruang Perawatan Maminasa Baji

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. J
Umur : 46 tahun 9 bulan 9 hari
Tempat/Tanggal lahir : Mamasa, 07/01/1976
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Pendidikan terakhir : Sekolah Menengah Atas
Suku : Toraja
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Sungai Cerekang
Tanggal masuk RS : 16/10/2022
Ruangan : Ruang perawatan Maminasa Baji
Golongan darah :O
Sumber info : Pasien

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Merry
Umur : 43 tahun
Pendidikan terakhir : Sekolah Menengah Atas
Pekerjaan : Ibu Rumahtangga
Hubungan dengan klien : Isteri
Alamat : Jl. Sungai Cerekang

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri di area post operasi pada lengan bawah sebelah
kanan

2. Alasan masuk RS : Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada
area lengan bawah sebelah kanan, nyeri dirasakan bertambah saat
menggerakan tangan. Klien mengatakan terjatuh dari tangga saat
memperbaiki tembok rumah

3. Riwayat Penyakit : Tidak ada

2
 Provocative/Palliative : Luka post op
Quality : Nyeri teriris
Region : Lengan kanan bagian bawah
Severity : Skala 4
Timing : Berterusan

4. Data Medik
A. Dikirim oleh : IGD
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : Fracture of other and unspecified parts
o Saat pengkajian : Fraktur radius 1/3 medial dextra

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Tidak ada
2. Riwayat penyakit sekarang : Tidak ada
3. Riwayat alergi : Tidak ada
4. Riwayat immunisasi : Ada imunisasi
5. Lain-lain : Mempunyai kebiasaan merokok dan minum alkohol

3
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

68 65

48 44 42 44 39

46 43
66

686
6

66
68

G1 : Ibu dan bapa klien sudah meninggal kerana faktor usia sementara ibu dan
bapak mertua klien masih hidup
G2 : Klien memiliki 4 saudara dan klien merupakan anak kedua sedangkan isteri
klien memiliki 3 saudara dan merupakan anak kedua
G3 : Hasil pernikahan klien dengan isteri dikarunia satu orang anak perempuan

Simbol genogram :
: Laki-
laki : Cerai : diadopsi : kembar non
: Perempuan : Berpisah
identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar
identik : abortus
: Klien hidup bersama
: lahir mati

4
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Klien dapat mengatasi masalah penyakitnya dengan
berdiskusi dengan keluarga
2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya : Klien berharap agar kondisi
kesehatannya segera membaik
3. Faktor stressor : Klien merasa khawatir dan cemas akan penyakit klien
diawal masuk rumah sakit namun sekarang tidak
4. Konsep diri : Klien berusaha semaksimal mungkin mematuhi anjuran dan
pengobatan yang diberikan
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Klien mengetahui kondisi
kesehatannya setelah disampaikan oleh dokter
6. Adaptasi : Klien dapat beradaptasi dengan baik
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Klien mengatakan hubungan dengan
anggota keluarga baik, jika terdapat konflik atau perselisihan dapat
diselesaikan bersama-sama
8. Hubungan dengan masyarakat : Klien mengatakan hubungan dengan
tetangga dan masyarakat lainnya terjalin dengan baik
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara : Klien mengatakan peduli dan
memberikan perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara
10. Aktifitas sosial : Klien mengatakan aktif dalam bersosial dengan masyarakat
dilingkungan sekitar
11. Bahasa yang sering digunakan : Klien berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa daerah sehari-hari
12. Keadaan lingkungan : Lingkungan sekitar klien rapi dan bersih
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Klien melaksanakan perintah agama
sesuai yang kepercayaan yang diyakini
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien percaya setiap penyakit ada obatnya

5
V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : Klien mengatakan bahwa makan 3x setiap hari dengan
jumlah banyak
Setelah MRS : Klien mengatakan pola makanan 3x sehari, tidak mengalami
penurunan nafsu makan, porsi makan yang dihidangkan dihabiskan

2. Minum
Sebelum MRS : Klien mengatakan minum air ± 1500 ml per hari
Setelah MRS : Klien mengatakan sering minum air ± 1500 ml per hari

3. Tidur
Sebelum MRS : Klien mengatakan bahwa tidur malam ± 7 jam mulai jam
22.00 wita – 05.00 wita
Setelah MRS : Klien mengatakan pola tidur malam terganggu, jika merasa
nyeri di area operasi tidur klien hanya ± 4 jam

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Klien mengatakan frekuensi BAB 1x/hari dengan
konsistensi lembek, warna kuning, bau khas dan tidak nyeri
Setelah MRS : Klien mengatakan frekuensi BAB 1x dalam 2 hari dengan
konsistensi padat, warna kecoklatan, bau khas dan tidak nyeri

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Klien mengatakan BAK 4x/hari dengan warna putih jernih
, tidak berbau dan tidak nyeri
Setelah MRS : Klien mengatakan BAK 4x/hari dengan warna putih jernih,
tidak berbau, menggunakan kateter dan tidak nyeri

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Klien mengatakan aktif dalam beraktivitas, namun untuk
aktivitas seperti olahraga sangat jarang diikuti
Setelah MRS : Klien mengatakan jarang beraktivitas kerana merasa
khawatir bekas post operasi akan sakit

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Klien mengatakan kebiasaan mandi 2x sehari, potong
kuku dan keramas
Setelah MRS : Klien mengatakan membersihkan diri dengan waslap
muka dan anggota tubuh yang lain, sikat gigit ditempat tidur dibantu
anggota keluarga, kuku klien terkadang lupa dipotong, rambut keramas
setiap 3 hari

6
VI. PEMERIKSAAN FISIK

Senin, 26/09/2022, 10.00 wita

1. Keadaan umum
Kehilangan BB :Tidak ada penurunan berat badan
Kelemahan :Keadaan umum sedang
Perubahan mood :Tidak ada perubahan mood
Vital sign :Tekanan darah : 120/90 mmHg
Pernafasan : 20x/ menit
Nadi : 113x/ menit
Suhu : 37.3 ̊C
SpO2 : 99 %
Tingkat kesadaran : Composmentis
Ciri-ciri tubuh : Tidak terdapat kelainan pada tulang belakang,
kondisi rambut baik, tidak bermasalah pendengaran dan penglihatan, tidak
mengalami perubahan berat badan, dapat berkonsentrasi ketika diajak bicara
sama lawan bicara

2. Head to toe
a. Kulit/integument : Kulit klien tampak tidak terlalu lembap, warna kulit
klien merata, turgor kulit klien kembali < 2 detik, tidak ada edema pada
kulit klien, suhu kulit teraba normal, tidak terdengar suara berderak/ kisi
akibat krepitasi pada persedian, terdapat luka insisi post operasi lengan
kanan klien, nyeri tekan area sekitar bekas post op.
b. Kepala & rambut : Bentuk kepala klien tampak normal, ukuran kepala
normal tidak ada pembesaran, warna kulit kepala tidak pucat, kebersihan
kulit kepala kurang : terdapat ketombe, kulit kepala klien tidak terdapat
lesi atau udem, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri tekan dikepala
klien
c. Kuku : Ketebalan kuku klien tampak normal, warna kuku terlihat
berwarna merah muda, kuku klien tampak agak sedikit panjang
d. Mata/penglihatan : Penglihatan klien baik (tidak rabun), klien tidak
menggunakan kaca mata khusus rabun, tidak terdapat peradangan pada
mata, tampak konjungtiva klien tidak anemis, sklera klien putih bersih,
tampak pupil mata refleks terhadap cahaya
e. Hidung/penghiduan : Tampak bentuk tulang hidung dari luaran simetris,
warna kulit hidung normal dan tidak ada pembengkakan, tampak lubang
hidung klien simetris, klien mengatakan lubang hidungnya terkadang
tersumbat, mampu menghidu dengan baik, saat dipalpasi jaringan lunak
hidung tidak terdapat massa dan klien tidak merasakan nyeri.
f. Telinga/pendengaran : Tampak bentuk dan warna telinga klien normal,
bentuk telinga tampak simetris, tidak terdapat lesi, saat dipalpasi tidak
terdapat massa dan nyeri tekan pada tragus, pada lubang telinga klien

7
 tidak terdapat pendarahan dan peradangan, fungsi pendengaran klien
masih baik
g. Mulut dan gigi : Warna bibir klien tampak normal, kelembapan bibir
sedang, bentuk bibir simetris, tidak terdapat kelainan pada bibir klien,
tidak ada pembengkakan atau lesi pada bibir, tampak kebersihan gigi
baik, keadaan gusi tidak terdapat lesi,pembengkakan dan pendarahan.
h. Leher : Tidak terdapat pembengkakan, massa, jaringan parut/luka/lesi,
tidak ada gerakan kalenjar tiroid, tidak ada distensi vena Jugularis
i. Dada : Bentuk dada normal, dada klien tampak simetris kiri dan kanan,
tampak ekspansi dinding dada saat inhalasi dan ekshalasi sama antara
kiri dan kanan, warna kulit bagian dada normal (tidak pucat, lesi, luka
atau adanya peradangan), hasil auskultasi suara nafas normal : vesikuler,
area belakang dada terdapat luka insisi (post operasi).
j. Abdomen : Warna kulit klien tampak normal tanpa adanya massa,
bising usus klien normal 18x per menit, tidak terdapat nyeri tekan pada
abdomen
k. Perineum & genitalia : Tidak ada nodul atau lesi pada genitalia, tidak
teraba massa, terpasang kateter urin
l. Extremitas atas & bawah : Bentuk ekstremitas normal, tidak
mengalami kekakuan sendi, rentang gerak berkurang kerana akan
merasakan nyeri pada area luka insisi post operasi. Kekuatan otot klien

2 5

5 5

8
3. Pengkajian Data Fokus

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengeluh nyeri 1. Klien tampak meringis

2. Klien mengeluh sulit tidur Pengkajian Nyeri
3. Klien mengatakan sering P : Tindakan insisi post op
terjaga Q : Nyeri tertusuk
4. Klien mengeluh pola tidur R : Bagian punggung kanan
berubah S : Skala 4
5. Klien mengatakan tidak puas T : Hilang timbul
tidur 2. Klien tampak gelisah
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Pernafasan : 20x/ menit
Nadi : 113x/ menit
Suhu : 37.3 ̊C
SpO2 : 99 %
4. Tampak perban luka kotor
kerana sisa darah
5. Luka tampak masih belum
kering
-Rubor : tidak ada kemerahan
-Dolor : nyeri luka post op
-Kalor : suhu 36 ̊ C
-Tumor : tidak ada
pembengkakan
-Fungsiolaesa : luka
menggangu pergerakan lengan
bawah
6. Tampak luka insisi post op
bagian lengan kanan bawah
ditutupi verban

9
4. Pemeriksaan diagnostik

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

1 SGOT 19 µ/L 3-45 µ/L

2 SGPT 29 µ/L 0-34 µ/L

3 UREUM 22 15-38 mg/dl

4 KREATININ 0.92 0.7-1.4 mg/dl

GLUKOSA SEWAKTU 98 < 200 mg/dl

HBsAg Non Reaktif -

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi

NO TERAPI/ TINDAKAN DOSIS RUTE

1 Ringer Laktat 24 tpm Intravena

2 Ceftriaxone 1 g/ 12 jam Intravena

3 Ranitidine 50 mg/12 jam Intravena

4 Ketorolac 30 mg/8 jam Intravena

10
VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

FRAKTUR RADIUS
1/3 MEDIAL
DEXTRA

Pembedahan (ORIF)

Pelepasan mediator
nyeri (histamine, Insisi jaringan
Mengaktifkan RAS bradikinin)

Terputus inkontinuitas
Mengakibatkan Merangsang
jaringan
kondisi terjaga reseptor nyeri

Luka invasif post

REM (Rapid Eye Korteks operasi
Movement) somatosensorik
menurun

Persepsi nyeri RISIKO INFEKSI

Sulit tidur

NYERI AKUT
GANGGUAN
POLA TIDUR

11
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama : Tn. J
No.RM : 407753
Umur : 46 tahun 9 bulan 9 hari
Dx.Medis : Fraktur radius 1/3 medial dextra
Ruang Rawat : Ruang Perawatan Maminasa Baji
Alamat : Jl. Sungai Cerekang
:

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

17/10/22 DO : Post Op. Fraktur Radius
1.Klien tampak
1/3 Medial Dextra
09.00 wita meringis
2.Klien tampak
gelisah Nyeri Akut
3.Tanda-tanda vital: Insisi jaringan
TD : 120/90 mmHg
P : 20x/ menit
N : 113x/ menit Pelepasan mediator nyeri
S : 37.3 ̊C
SPO2 : 99%
Merangsang reseptor nyeri
DS :
1.Klien mengeluh
nyeri area luka post
operasi Korteks somatosensorik

Persepsi nyeri

Nyeri Akut

12
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
17/10/22 DS:
1.Klien mengeluh Post Op. Fraktur Radius
10.00 wita sulit tidur 1/3 Medial Dextra
2.Klien Gangguan pola
mengatakan tidur
sering terjaga Insisi jaringan
3.Klien mengeluh
pola tidur berubah
4.Klien mengeluh Pelepasan mediator nyeri
tidak puas tidur

Merangsang reseptor nyeri

Mengaktifkan RAS

Mengakibatkan kondisi
terjaga

REM menurun

Sulit tidur

Gangguan Pola Tidur

13
 TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
17/10/22 DS:
1.Klien Post Op. Fraktur
11.00 wita mengatakan Radius 1/3 Medial
verban luka Dextra Risiko Infeksi
berdarah
Pembedahan (ORIF)
DO :
1.Tampak luka
post op. Insisi jaringan
tertutupi perban
± 10 cm pada
lengan kanan Terputus kontinuitas jaringan
bawah
2.Verban luka
tampak kotor Luka invasif post operasi
kerana sisa
darah
3.Luka tampak Risiko Infeksi
belum kering
sepenuhnya

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan klien
mengeluh nyeri, tampak meringis, frekuensi nafas meningkat, tampak gelisah
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan ditandai
dengan sulit tidur, sering terjaga, mengeluh tidak puas tidur, pola tidur
berubah
3. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif

14
INTERVENSI

Nama : Tn. J
No.RM : 407753
Umur : 46 tahun 9 bulan 9 hari
Dx.Medis : Fraktur radius 1/3 medial dextra
Ruang Rawat : Ruang Perawatan Maminasa Baji
Alamat : Jl. Sungai Cerekang

TGL/JAM NO.DIAGNOSA RENCANA

Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
17/10/2022 1. Nyeri akut Setelah 1. Managemen - Untuk
berhubungan dilakukan nyeri mengetahui
10.00 wita dengan agen tindakan Observasi bagian tubuh
keperawatan - Identifikasi yang nyeri,
pencedera fisik
selama 3x24 lokasi, durasi, berlangsung
ditandai dengan jam, diharapkan frekuensi, kualitas berapa lama,
klien mengeluh masalah nyeri frekuensi serta
nyeri, tampak keperawatan - Identifikasi skala kualitasnya
meringis, nyeri akut dapat nyeri seperti apa.
frekuensi nafas teratasi dengan - Identifikasi - Untuk
meningkat, kriteria hasil factor mengetahui
menunjukkan : memperberat dan tingkat nyeri
tampak gelisah
- tingkat nyeri memperingannyeri - Dapat
menurun Terapeutik menghindar
- Klien tidak - Berikan teknik hal yang
tampak non farmakologis memperberat
meringis untuk mengurangi nyeri
- Mampu tidur rasa nyeri - Dapat
secara optimal Edukasi membantu
- Tidak tampak - Jelaskan mengurangi
gelisah penyebab, periode nyeri tanpa
dan pemicu nyeri konsumsi
- Ajarkan teknik obatan
nonfarmakologi - Dapat
untuk mengurangi menghilangkan
nyeri rasa nyeri
Kolaborasi dengan cepat
- Kolaborasi
pemberian
analgetik

15
TGL/JAM NO.DIAGNOSA RENCANA
Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
17/10/2022 2. Gangguan Setelah 1. Dukungan tidur - Dapat
pola tidur dilakukan Observasi mengetahui
11.00 wita berhubungan tindakan - Identifikasi pola kebiasaan tidur
keperawatan aktivitas dan tidur - Dapat
dengan
selama 3x24 - Identifikasi mengetahui
hambatan jam, diharapkan faktor serta
lingkungan masalah pengganggu tidur menghindari
ditandai dengan keperawatan - Identifikasi hal yang
sulit tidur, sering gangguan pola makanan dan menganggu
terjaga, tidur dapat minuman yang tidur
mengeluh tidak teratasi dengan mengganggu tidur - Dapat
kriteria hasil Terapeutik menghindari
puas tidur, pola
menunjukkan : - Modifikasi susah tidur
tidur berubah - Keluhan sulit lingkungan akibat
tidur berkurang - Batasi waktu makanan dan
- Tidak terjaga tidur siang minuman
saat malam hari - Tetapkan jadwal - Dapat
- Klien tampak tidur rutin membantu
istirahat dengan Edukasi klien tidur
cukup - Anjurkan nyaman
menepati - Agar disiplin
kebiasaan waktu dengan waktu
tidur tidur
- Anjurkan - Dapat
menghindari menghindari
makanan/ masalah sulit
minuman tidur
mengganggu tidur

16
TGL/JAM NO.DIAGNOSA RENCANA
Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
17/10/2022 3. Risiko infeksi Setelah 1. Perawatan area - Untuk
berhubungan dilakukan insisi mencegah
12.00 wita dengan efek tindakan Observasi terjadinya
prosedur invasif keperawatan - Periksa tanda infeksi
selama 3x24 inflamasi area - Untuk
jam, diharapkan insisi memantau
masalah - Monitor tanda kondisi luka
keperawatan gejala infeksi insisi
risiko infeksi - Monitor proses - Dapat
dapat teratasi penyembuhan mengetahui
dengan kriteria luka area insisi proses
hasil Terapeutik penyembuhan
menunjukkan : - Bersihkan area berjalan baik
- Pengetahuan insisi dengan atau tidak
klien tentang pembersih yang - Untuk
perawatan luka tepat menghindarkan
bertambah - Usap area insisi infeksi akibat
- Klien dapat dari area yang cara
identifikasi bersih ke area pembersihan
secara umum kurang bersih yang kurang
tanda inflamasi - Berikan salep tepat
luka post op antiseptic - Mencegah
- Ganti balutan terjadi infeksi
luka sesuai jadwal area insisi
Edukasi - Agar klien
- Ajarkan menjadi lebih
merawat luka area mandiri
insisi merawat luka
insisi

17
IMPLEMENTASI

Nama : Tn. J
No.RM : 407753
Umur : 46 tahun 9 bulan 9 hari
Dx.Medis : Fraktur radius 1/3 medial dextra
Ruang Rawat : Ruang Perawatan Maminasa Baji
Alamat : Jl. Sungai Cerekang

Tggl/jam Diagnosa Implementasi Respon

17/10/22 1. Nyeri akut 1. Managemen nyeri - Klien masih

berhubungan Observasi mengeluhkan nyeri
09.00 dengan agen - Mengidentifikasi
wita lokasi, durasi, frekuensi, - Klien tampak
pencedera fisik
kualitas nyeri meringis
ditandai dengan - Mengidentifikasi skala
klien mengeluh nyeri - Klien tampak gelisah
nyeri, tampak - Mengidentifikasi
meringis, factor memperberat dan - Frekuensi nafas klien
frekuensi nafas memperingannyeri meningkat
meningkat, Terapeutik
- Memberikan teknik
tampak gelisah
non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
- Menjelaskan
penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik

18
Tggl/jam Diagnosa Implementasi Respon

17/10/22 2. Gangguan pola 1. Dukungan tidur - Klien mengatakan

tidur Observasi sulit tidur
10.00 - Mengidentifikasi pola
berhubungan
wita aktivitas dan tidur - Klien mengeluh
dengan hambatan
- Mengidentifikasi sering terjaga saat tidur
lingkungan faktor pengganggu tidur
ditandai dengan - Mengidentifikasi - Klien mengeluh tidak
sulit tidur, sering makanan dan minuman puas tidur
terjaga, mengeluh yang mengganggu tidur
tidak puas tidur, Terapeutik - Klien mengeluh pola
pola tidur - Memodifikasi tidur berubah
lingkungan
berubah
- Membatasi waktu tidur
siang
- Menetapkan jadwal
tidur rutin
Edukasi
- Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
- Menganjurkan
menghindari makanan/
minuman mengganggu
tidur

19
Tggl/jam Diagnosa Implementasi Respon

17/10/22 3. Risiko infeksi 1. Perawatan area insisi - Klien mengatakan

berhubungan Observasi verban luka berdarah
11.00 dengan efek - Memeriksa tanda
wita prosedur invasif inflamasi area insisi - Tampak luka post
- Monitoring tanda operasinya baik tanpa
gejala infeksi ada tanda inflamasi
- Monitoring proses
penyembuhan luka area - Verban luka tampak
insisi kotor kerana sisa darah
Terapeutik
- Membersihkan area - Tampak luka belum
insisi dengan pembersih kering sepenuhnya
yang tepat
- Mengusap area insisi
dari area yang bersih ke
area kurang bersih
- Memberikan salep
antiseptic
- Menganti balutan luka
sesuai jadwal
Edukasi
- Mengajarkan merawat
luka area insisi

20
Tggl/jam Diagnosa Implementasi Respon

18/10/22 1. Nyeri akut 1. Managemen nyeri - Klien masih

berhubungan Observasi mengeluhkan nyeri
10.00 - Mengidentifikasi
dengan agen
wita lokasi, durasi, frekuensi, - Klien masih tampak
pencedera fisik
kualitas nyeri meringis
ditandai dengan - Mengidentifikasi skala
klien mengeluh nyeri - Klien tampak gelisah
nyeri, tampak - Mengidentifikasi
meringis, faktor memperberat dan - Frekuensi nafas klien
frekuensi nafas memperingannyeri masih meningkat
meningkat, Terapeutik
- Memberikan teknik
tampak gelisah
non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
- Menjelaskan
penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik

21
Tggl/jam Diagnosa Implementasi Respon

18/10/22 2. Gangguan pola 1. Dukungan tidur - Klien mengatakan

tidur Observasi masih sulit tidur
11.00 - Mengidentifikasi pola
berhubungan
wita aktivitas dan tidur - Klien mengeluh
dengan hambatan
- Mengidentifikasi sering terjaga saat tidur
lingkungan faktor pengganggu tidur
ditandai dengan - Mengidentifikasi - Klien mengeluh tidak
sulit tidur, sering makanan dan minuman puas tidur
terjaga, mengeluh yang mengganggu tidur
tidak puas tidur, Terapeutik - Klien mengeluh pola
pola tidur - Memodifikasi tidur berubah
lingkungan
berubah
- Membatasi waktu tidur
siang
- Menetapkan jadwal
tidur rutin
Edukasi
- Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
- Menganjurkan
menghindari makanan/
minuman mengganggu
tidur

22
Tggl/jam Diagnosa Implementasi Respon

18/10/22 3. Risiko infeksi 1. Perawatan area insisi - Klien mengatakan

berhubungan Observasi verban luka masih
12.00 dengan efek - Memeriksa tanda terdapat berdarah
wita prosedur invasif inflamasi area insisi
- Monitoring tanda - Tampak luka post
gejala infeksi operasinya baik tanpa
- Monitoring proses
ada tanda inflamasi
penyembuhan luka area
insisi - Verban luka masih
Terapeutik
tampak kotor kerana
- Membersihkan area
insisi dengan pembersih sisa darah
yang tepat
- Tampak luka belum
- Mengusap area insisi
dari area yang bersih ke kering sepenuhnya
area kurang bersih
- Memberikan salep
antiseptic
- Menganti balutan luka
sesuai jadwal
Edukasi
- Mengajarkan merawat
luka area insisi

23
Tggl/jam Diagnosa Implementasi Respon

19/10/22 1. Nyeri akut 1. Managemen nyeri - Klien mengatakan

berhubungan Observasi nyeri mulai berkurang
15.00 - Mengidentifikasi
dengan agen
wita lokasi, durasi, frekuensi, - Klien tampak tidak
pencedera fisik
kualitas nyeri meringis
ditandai dengan - Mengidentifikasi skala
klien mengeluh nyeri - Klien tidak tampak
nyeri, tampak - Mengidentifikasi gelisah
meringis, faktor memperberat dan
frekuensi nafas memperingannyeri - Frekuensi nafas
meningkat, Terapeutik kembali normal
- Memberikan teknik
tampak gelisah
non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
- Menjelaskan
penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik

24
Tggl/jam Diagnosa Implementasi Respon

19/10/22 2. Gangguan pola 1. Dukungan tidur - Klien mengatakan

tidur Observasi tidak mengalami
16.00 - Mengidentifikasi pola
berhubungan kesulitan tidur
wita aktivitas dan tidur
dengan hambatan
- Mengidentifikasi - Klien mengatakan
lingkungan faktor pengganggu tidur tidak terjaga saat tidur
ditandai dengan - Mengidentifikasi
sulit tidur, sering makanan dan minuman - Klien mengatakan
terjaga, mengeluh yang mengganggu tidur puas tidur
tidak puas tidur, Terapeutik
pola tidur - Memodifikasi - Klien mengatakan
lingkungan pola tidur sudah teratur
berubah
- Membatasi waktu tidur
siang
- Menetapkan jadwal
tidur rutin
Edukasi
- Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
- Menganjurkan
menghindari makanan/
minuman mengganggu
tidur

25
Tggl/jam Diagnosa Implementasi Respon

19/10/22 3. Risiko infeksi 1. Perawatan area insisi - Klien mengatakan

berhubungan Observasi verban luka sudah tidak
17.00 dengan efek - Memeriksa tanda terdapat darah
wita prosedur invasif inflamasi area insisi
- Monitoring tanda - Tampak luka post
gejala infeksi operasinya baik tanpa
- Monitoring proses
ada tanda inflamasi
penyembuhan luka area
insisi - Verban luka tampak
Terapeutik
bersih dari sisa darah
- Membersihkan area
insisi dengan pembersih - Tampak luka post op
yang tepat
sudah tidak basah
- Mengusap area insisi
dari area yang bersih ke
area kurang bersih
- Memberikan salep
antiseptic
- Menggantikan balutan
luka sesuai jadwal
Edukasi
- Mengajarkan merawat
luka area insisi

26
EVALUASI

Nama : Tn. J
No.RM : 407753
Umur : 46 tahun 9 bulan 9 hari
Dx.Medis : Fraktur radius 1/3 medial dextra
Ruang Rawat : Ruang Perawatan Maminasa Baji
Alamat : Jl. Sungai Cerekang

Tggl / Jam 17/10/2022 18/10/2022 19/10/2022

Diagnosa 09.00 wita 10.00 wita 15.00 wita

Dx 1 S : Klien masih S : Klien masih S : Klien mengatakan

mengeluhkan nyeri mengeluhkan nyeri nyeri mulai berkurang

: Klien mengatakan : Klien mengatakan : Klien mengatakan

sulit tidur dimalam sulit tidur dimalam tidur nyenyak pada
hari saat nyeri kambuh hari saat terasa nyeri malam hari

O : Klien tampak O : Klien masih O : Klien tampak tidak

meringis meringis meringis

: Klien tampak : Klien masih : Klien tidak tampak

gelisah tampak gelisah gelisah

: Frekuensi nadi : Frekuensi nadi : Frekuensi nadi

meningkat meningkat normal

TD : 120/90 mmHg TD : 120/90 mmH TD : 120/90 mmHg

P : 20x/ menit P : 20x/ menit P : 20x/ menit

N : 113x/ menit N : 113x/ menit N : 94x/ menit

S : 37.3 ̊C S : 37.3 ̊C S : 37.3 ̊C
A : Masalah belum A : Masalah belum A : Masalah teratasi
teratasi teratasi sebagian
P : Lanjutkan P : Lanjutkan P : Lanjutkan sebagian
intervensi intervensi intervensi

27
Tggl / Jam 17/10/2022 18/10/2022 19/10/2022

Diagnosa 10.00 wita 11.00 wita 16.00 wita

Dx 2 S : Klien mengatakan S : Klien mengatakan S : Klien mengatakan

sulit tidur masih sulit tidur tidak mengalami
kesulitan tidur
: Klien mengeluh : Klien mengeluh
sering terjaga saat sering terjaga saat : Klien mengatakan
tidur tidur tidak terjaga saat tidur

: Klien mengeluh : Klien mengeluh : Klien mengeluh

tidak puas tidur tidak puas tidur tidak puas tidur

: Klien mengeluh : Klien mengeluh : Klien mengeluh

pola tidur berubah pola tidur berubah pola tidur berubah

O:- O:- O:-

A : Masalah belum A : Masalah belum A : Masalah teratasi

teratasi teratasi
P : Intervensi
P : Lanjutkan P : Lanjutkan dihentikan
intervensi intervensi

28
Tggl / Jam 17/10/2022 18/10/2022 19/10/2022

Diagnosa 11.00 wita 12.00 wita 17.00 wita

Dx 3 S : Klien mengatakan S : Klien mengatakan S : Klien mengatakan

belum mengetahui masih belum mahir verban luka sudah
tentang perawatan tentang perawatan tidak terdapat darah
luka post operasinya luka post operasinya
O : Tampak luka post
: Klien mengeluh : Klien mengeluh operasi baik tanpa ada
gatal pada area pinggir gatal pada area pinggir tanda inflamasi
luka yang terkena luka yang terkena
plester plester : Verban luka
tampak bersih dari sisa
O : Tampak luka post O : Tampak luka post darah
operasi baik tanpa ada operasi baik tanpa ada
tanda inflamasi tanda inflamasi : Tampak luka post
op sudah tidak basah
A : Masalah belum A : Masalah belum
teratasi teratasi A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan P : Lanjutkan P : Intervensi

dihentikan
intervensi intervensi

29