FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN PRENATAL (ANC)

Nama Mahasiswa : Rosdiana

Dhea Ananda Putri
Maria Kristina Kilu
Mutmainnah Rasulu
M. Rijal
Tgl.Pengkajian : 09 Desember 2022
NIM : 14420221015
14420221025
14420221012
14420221038
14420221026
Ruang/RS : Poli Obgyn/RS. Bahagia

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial Klien : Ny.H
2. Usia : 22 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : S1
Keluhan Utama : Klien mengatakan BAB 5 kali sehari, konsistensi cair
sedikit ampas
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginikologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Tidak ada
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 15– 04- 2022
Taksiran partus : 24-01-2023
BB Sebelum hamil : 44 Kg
TD Sebelum hamil : 110/80 mmHg
Letak/
Usia Data
TD BB/TB TFU presentasi DJJ Keluhan
gestasi lain
janin
120/80 52/150 28 cm Kepala 140 32 BAB -
mmHg cm x/menit minggu dialami
lebih dari
4 kali
sehari
sejak 2
hari yang
lalu
hingga
sekarang

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G1 P0 A0
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis BB/TB : 52/150 Kg/cm
Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,5 0C
Kepala Leher
Kepala
Inspeksi : Kepala klie berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak
ada lesi dikepala.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Mata
Inapeksi : Kelompok mata tampak simetris, konjungtiva tampak anemis,
sclera putih, pupil bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya,
gerakan pola mata norma, fungsi penglihatan baik dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan ( kacamata)
Palpasi : tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan
Hidung
Inspeksi : Hidung pasien tampak normal, simetris antara septum kiri dan
kanan , tidak ada secret.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi : Bibir tampak simetris atas dan bawah, mukosa bibir leembab,
tidak terdapat stomatitis, gigi tampak rapi, tidak memakai gigi
palsu.
Telinga
Inspeksi : Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, daun
telinga tampak bersih, tidak ada cairan pada telinga, klien dapat
mendengar dengan baik dan tidak ada luka pada daerah telinga.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak adanyeri tekan
Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada daerah kelenjar tiroid, tidak ada
lesi
Palpasi : tidak teraba adanya pembengkakan pada kelenjar tiroid, nadi
karotis teraba dan tidak ada nyeri tekan.
Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal chest, ekspansi dada simetris kiri dan kanan
saat inspirasi dan ekspirasi, frekuensi napas 22 x/menit
Palpasi : tidak terdapat adanya massa dan nyeri tekan, tidak ada krepitasi
Perkusi : tidak ada pekak jantung
Auskultasi : terdenga bunyi napas vesikuler
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Payudara
Inspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Putting susu : Putting susu tampak membesar
Pengeluaran ASI: tidak ada pengeluaran ASI
Abdomen
Uterus
TFU : 28 cm
Kontraksi : Tidak ada
Leopold I : TFU : 28 cm
Leopold II : Punggung kanan (PU-KA)
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP (Bergerak Dalam Panggul/Divergen)
Pigmentasi
Linea nigra : Ada
Striae : Ya
Fungsi penernaan : Normal
Masalah khusus : Tidak ada
Perineum dan Genital
Vagina : Tidak ada
Kebersihan : Ya
Keputihan : Ya
Jenis/warna : putih
Konsentrasi :-
Bau : Tidak berbau
Hemoroid : Tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : tidak ada
Varises : tidak ada
Ekstremitas Bawah
Edema : tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks patela : +
Masalah khusus tidak ada
Eliminasi
Urin : normal
Kebiasaan BAK: 2 kali dalam 3 jam
Fekal : Tidak normal
Kebiasaan BAB : 1 kali dalam 3 hari
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilitas : Baik
Latihan/senam : tidak ada
Masalah khusus : tidak ada
Nutrisi dan cairan
Asupan Nutrisi : Nafsu makan baik
Asupan cairan : cukup
Masalah khusus : tidak ada
Keadaan mental
Adaptasi psikologi : Normal
Penerimaan terhadap kehamilan : ibu menerima kehamilannya
Masalah khusus : tidak ada
Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan:
Mengonsumsi makanan yang tinggi kandungan kafein
Persiapan persalianan
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,proses
persalinan
 Perawatan payudara
Obat-obat yang dikonsumsi saat ini :

Hasil Pemeriksaan Penunjang:
Grafik tunggal,hidup,aktif,presentase /Kepala,
 KLASIFIKASI DATA
Data subjektif Data objektif
 Klien mengatakan BAB 5 kali  Klien tampak lemas
sehari  BB sekarang 52 kg
 Klien mengatakan tidak ada  Mata tampak cekung
nafsu makan  Peristaltic usus 24 x/menit
 Klien mengatakan BAB  TTV:
encer, konsistensi cair sedikit TD : 120/80 mmHg
ampas N : 82 x/menit
 Klien mengatakan merasa R : 22 x/menit
khawatir dengan proses S : 36,5 0C
persalinan  Klien tampak gelisah
 Klien mengatakan sering
pusing dan sulit
berkonsentrasi
 Klien mengatakan sulit tidur

ANALISA DATA
DS DO ETIOLOGI
 Klien mengatakan  Klien tampak gelisah Faktor Psikologis
merasa khawatir  TD : 120/80 mmHg
dengan proses N : 82 x/menit Ansietas
persalinan
 Klien mengatakan
sering pusing dan sulit
berkonsentrasi
 Klien mengatakan
sulit tidur
 Klien mengatakan  Klien tampak lemas Faktor Psikologis
BAB 5 kali sehari  BB sekarang 52 kg
 Klien mengatakan  Mata tampak cekung Ansietas
tidak ada nafsu makan  Peristaltic usus 34
 Klien mengatakan x/menit
BAB encer Penyerapan makanan
diusus menurun

Diare

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal ditandai dengan

eliminasi fekal konsistensi encer 5 kali sehari, tampak lemas, mata tampak

cekung, peristaltic usus meningkat 34x/ menit

2. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan

ditandai dengan tampak gelisah, sulit tidur, sulit konsentrasi

 INTERVENSI KEPERAWATAN

TUJUAN

DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL

1. Diare Setelah dilakukan 1. Managemen Diare - Untuk mengetahui

intervensi selama
berhubungan Observasi makanan yang
1x2 jam maka
dengan - Identifikasi riwayat dikonsumsi klien
diharapkan
inflamasi eliminasi fekal pemberian makanan pada waktu akhir
membaik,
gastrointestinal Edukasi - Agar makanan
dengan kriteria
ditandai - Anjurkan makanan porsi dapat masuk tanpa
hasil:
dengan 1) Peristaltik kecil dan sering secara menimbulkan rasa
usus
eliminasi fekal bertahap tidak
membaik (5)
konsistensi - Anjurkan menghindari menyenangkan
2) Frekuensi
encer 5 kali BAB makanan pembentuk gas, - Dapat
menurun (5)
sehari, tampak pedas mengandungi menghindari perut
3) Konsistensi
lemas, mata laktosa kembung atau tidak
feses
tampak membaik (5) - Anjurkan banyak minum nyaman

cekung, cairan oral - Agar klien tidak

peristaltic usus kekurangan cairan

meningkat dalam tubuh

34x/ menit

2. Ansietas Setelah dilakukan 1. Terapi Relaksasi - Agar klien nyaman

intervensi selama
berhubungan Edukasi dengan posisinya
1x2 jam maka
dengan diharapkan - Anjurkan mengambil - Agar klien dapat
tingkat
kekhawatiran posisi nyaman melihat sebelum
pengetahuan
mengalami - Demonstrasikan dan latih mempraktekkan
membaik,
kegagalan dengan kriteria teknik relaksasi - Agar klien
hasil:
ditandai - Jelaskan tujuan, manfaat mengetahui tujuan,
4) Kemampuan
dengan tampak dan jenis relaksasi manfaat dan
menjelaskan
gelisah, sulit pengetahuan - Anjurkan cipta macam-macam
tentang suatu
tidur, sulit lingkungan yang tenang teknik relaksasi
topik, (5)
konsentrasi - Dapat membuat
meningkat
5) Presepsi yang klien merasa
keliru
nyaman
terhadap
masalah, (5)
menurun

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI

 TGGL

1. Diare 1. Managemen Diare S:

berhubungan Observasi - Klien mengatakan BAB 5

kali sehari
dengan inflamasi - Mengidentifikasi riwayat
- Klien mengatakan tidak
gastrointestinal pemberian makanan
ada nafsu makan
ditandai dengan Edukasi - Klien mengatakan BAB
encer
eliminasi fekal - Menganjurkan makanan
O:
konsistensi encer porsi kecil dan sering secara
- Peristaltik usus meningkat
5 kali sehari, bertahap
34x/ menit
tampak lemas, - Menganjurkan menghindari
- Klien tampak lemas
mata tampak makanan pembentuk gas,
- Mata tampak cekung
cekung, pedas mengandungi laktosa
A : Masalah belum teratasi
peristaltic usus - Menganjurkan banyak
P : Intervensi dilanjutkan
meningkat 34x/ minum cairan oral
1. Anjurkan makanan porsi
menit
kecil dan sering secara

bertahap

2. Anjurkan menghindari

makanan pembentuk gas,

pedas mengandungi laktosa

3. Anjurkan banyak minum

cairan oral

2. Ansietas 1. Terapi Relaksasi S:

berhubungan Edukasi - Klien mengatakan merasa

dengan - Menganjurkan mengambil khawatir dengan proses

kekhawatiran posisi nyaman persalinan

mengalami - Mendemonstrasikan dan - Klien mengatakan sering

pusing dan sulit
kegagalan latih teknik relaksasi
berkonsentrasi
ditandai dengan - Menjelaskan tujuan, manfaat
- Klien mengatakan sulit
tampak gelisah, dan jenis relaksasi
tidur
sulit tidur, sulit - Menganjurkan cipta
O:
konsentrasi lingkungan yang tenang
- Klien tampak gelisah
- TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Anjurkan mengambil

posisi nyaman

2. Demonstrasikan dan

latih teknik relaksasi

3. Jelaskan tujuan, manfaat

dan jenis relaksasi

4. Anjurkan cipta

lingkungan yang tenang