FORMAT PENGKAJIAN PENGKAJIAN PRENATAL (ANC)

Nama Mahasiswa : Vany Nur Rahmadani Hasban, S. Kep

Tgl. Pengkajian : 06 Juli 2021
NIM : 14420202108
Ruangan/RS : Poli obgyn RS Pelamonia Makassar

A. DATA UMUM KLIEN

1. Inisial Klien : Ny. R
2. Usia : 32 tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
5. Pendidikan : SMA

B. KELUHAN UTAMA : Mual muntah

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Keadaan
Jenis Jenis Bayi Masalah
No Tahun Penolong
Persalinan Kelamin Waktu Kehamilan
Lahir
Dokter
1. 2012 Normal dan bidan L Normal Tidak ada

Dokter
2. 2013 Normal P Normal Tidak ada
dan bidan
Pengalaman menyusui: Ya
Berapa lama: Klien mengatakan lama menyusui anak pertamanya 6 bulan,
sedangkan lama menyusui anak kedua 2 tahun.

D. RIWAYAT GINEKOLOGI
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : KB yang disuntikkan setiap 1 bulan

E. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

HPHT: Klien mengatakan sekitar bulan November
Taksiran partus: Belum diketahui
 BB sebelum hamil: 55 Kg
TD sebelum hamil:110/70 mmHg

F. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G3, P2, A0
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
BB/TB : 50 Kg/148 cm
Tanda-Tanda Vital
- Tekanan Darah : 111/70 mmHg
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 36.0℃
- Pernapasan : 22x/menit Pemeriksaan Fisik:
1. Kepala
- Bentuk kepala mesochepal
- Warna rambut hitam merata
- Tidak nampak adanya alopecia
- Kuit kepala bersih, tidak ada ketombe
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak teraba adanya massa
2. Mata
- Sklera tidak ikterus
- Konjungtiva tidak anemis
- Tidak tampak adanya katarak pada mata
- Gerakan bola mata dapat bergerak ke segala arah
- Tidak menggunakan alat bantu kacamata
- Tidak ada nyeri tekan
- TIO tidak meningkat
3. Hidung
- Lubang hidung simetris kiri dan kanan
- Tidak nampak adanya sekret/cairan
- Tidak nampak adanya tanda-tanda radang
- Tidak ada deviasi septum nasi
- Tidak tampak adanya polip
- Tidak ada nyeri tekan pada sinus
4. Mulut
 - Bibir tidak pecah-pecah, tidak sianosis
- Gusi merah muda, tidak ada lesi/sariawan
- Tidak tampak adanya peradangan
- Jumlah gigi lengkap
- Keadaan lidah bersih
5. Telinga
- Bentuk telinga simetris kiri dan kanan
- Tidak tampak adanya cairan
- Tidak tampak adanya peradangan
- Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
- Tidak ada nyeri tekan
6. Leher
- Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid/kelenjar limfe
- Warna kulit sama dengan sekitarnya
- Tekanan vena jugularis tidak meningkat
- Tidak ada kaku kuduk
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
- Tidak terdapat nyeri
tekan Masalah Khusus:
tidak ada
7. Jantung
- Inspeksi: tidak terdapat sianosis, tidak ada clubbing finger
- Palpasi: tidak ada pembesaran vena jegularis, ictus cordis teraba
kuat di posisi ICS 5 mid clavicula sinistra
- Perkusi: suara perkusi jantung pekak, letak jantung masih
dalam batas normal di ICS II strenalis dextra sampai dengan ICS
V mid clavicula sinistra
- Auskultasi: bunyi jantung S1-S2 tunggal, tidak ada suara
jantung tambahan
8. Paru
- Bentuk dada simetris kiri & kanan (normal chest)
- Warna kulit sama dengan sekitarnya
- Tidak nampak adanya benjolan/tumor
- Frekuensi nafas 22x/menit
- Irama pernafasan ikut gerak nafas
 9. Payudara
Payudara tampak baik, tidak ada tonjolan, puting tampak tidak
tenggelam, warna tampak merata, serta tampak simetris
10. Puting susu
Puting susu tampak baik, puting tampak tidak tenggelam
11. Pengeluaran ASI:
Klien belum mengeluarkan
ASI. Masalah Khusus: tidak ada
12. Abdomen
a. Uterus
Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Pigmentasi
Linea nigra : tidak dilakukan pemeriksaan
Striae : terdapat striae disekitar abdomen
Fungsi pencernaan : tidak terdapat masalah pada organ
pencernaan Masalah Khusus : tidak ada
c. Perineum dan Genetalia
Vagina : Tidak terjadi varises
Kebersihan : Klien mengatakan senantiasa menjaga kebersihan
Keputihan : Klien mengatakan tidak mengalami keputihan
Hemorrhoid : Klien mengatakan tidak ada hemoroid
Masalah khusus: Tidak ada
d. Ekstremitas
1) Ekstremitas Atas
Edema : Tidak terdapat edema
Varises : Tidak terdapat
varises
2) Ekstremitas Bawah
Edema : Tidak terdapat edema
Varises : Tidak terdapat varises
Refleks patela: (+)
Masalah khusus: tidak ada
e. Eliminasi
BAK : normal, tidak ada kebiasaan
tertentu BAB : normal, tidak ada kebiasaan
tertentu Masalah Khusus: tidak ada
f. Mobilisasi dan Latihan
 Tingkat mobilisasi : klien dapat melaksanakan ADL dengan
baik Latihan/senam : tidak pernah mengikuti senam kehamilan
Masalah khusus : tidak ada
g. Nutrisi dan Cairan Asupan
Nutrisi : nafsu makan kurang
Asupan cairan : cukup
Masalah khusus: klien mengatakan nafsu makannya menurun dan
sering mual muntah pada saat mengkonsumsi makanan sejak bulan ke-
4 kehamilannya
h. Keadaan Mental
- Adaptasi psikologis:
Klien mengatakan tidak mengalami masalah psikologis apapun
dengan kehamilannya
- Penerimaan terhadap kehamilan:
Klien mengatakan sangat senang dengan kehamilan yang
dialaminya.
Masalah khusus: tidak ada
i. Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan: tidak ada
j. Persiapan Persalinan
- Senam hamil: klien mengatakan tidak
pernah mengikuti senam kehamilan
- Rencana tempat melahirkan: klien
mengatakan belum memutuskan tempat untuk
melahirkan anaknya
- Kesiapan mental ibu dan keluarga: klien
mengatakan siap secara mental untuk melahirkan
- Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan,
cara menangani nyeri, proses persalinan: klien
mengatakan telah mengetahui tanda-tanda
melahirkan, cara menangani nyeri, dan
bagaimana proses persalinan.
- Perawatan payudara: klien mengatakan tidak
pernah melakukan perawatan khusus terhadap
payudara.
- Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini: klien
mengatakan tidak mengkonsumsi obat-
obatan apapun.
 ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
1. DS: Kehamilan Nausea
- Klien mengatakan
mengalami mual muntah
sejak memasuki bulan ke-4
kehamilannya DO:
- Klien tampak kurus
2. DS: Ketidakmampuan Defisit nutrisi
- Klien mengatakan berat mencerna makanan
badannya turun semenjak
mengalami mual muntah
- Klien mengatakan nafsu
makannya menurun
- Klien mengatakan berat badan
sebelum hamil 55 kg DO:
- Berat badan pada saat
pengkajian 50 kg
- IMT klien 22,82
Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Selasa, 06 Juli 2021 Nausea b.d
kehamilan
No. Diagnosis Keperawatan
1. Nausea b.d kehamilan
2. Defisit nutrisi b.d
ketidakmampuan
mencerna makanan
Observasi S:
Identifikasi faktor penyebab mual Klien mengatakan telah mengerti
Edukasi dengan edukasi yang diberikan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Setelah diberikan intervensi selama Manajemen Mual
30 menit, maka tingkat nausea Observasi
menurun dengan kriteria hasil: Identifikasi faktor penyebab mual
1. Keluhan mual menurun Edukasi
2. Perasaan ingin muntah menurun 1. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
3. Pucat membaik 2. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi yaitu teknik relaksasi napas
dalam
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiemetik
Setelah diberikan intervensi selama Manajemen Nutrisi
30 menit, maka status nutrisi Observasi
membaik dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi status nutrisi
1. Berat badan membaik 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
2. Indeks massa tubuh Edukasi
(IMT) membaik 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
3. Nafsu makan membaik 2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(antiemetik), jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
3. Anjurkan istirahat dan O:
tidur yang cukup Klien tampak mengerti
4. Ajarkan penggunaan teknik dengan edukasi yang telah
nonfarmakologi yaitu diberikan A:
teknik relaksasi napas Masalah teratasi
dalam P:
Kolaborasi Hentikan intervensi
Kolaborasi pemberian antiemetik
Selasa, 06 Juli 2021 Defisit nutrisi Observasi S:
b.d 1. Identifikasi status nutrisi Klien mengatakan telah mengerti
ketidakmampuan 2. Identifikasi alergi dan dengan edukasi yang diberikan
mencerna intoleransi makanan O:
makanan Edukasi Klien tampak mengerti
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu dengan edukasi yang telah
2. Ajarkan diet yang diprogramkan diberikan A:
Kolaborasi Masalah teratasi
Kolaborasi pemberian medikasi P:
Hentikan intervensi
sebelum makan (antiemetik), jika perlu