ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN
POST PARTUM DI RUANG PERAWATAN
NIFAS DI KLINIK BKIA RAKYAT

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Maternitas

oleh:

ISMAHARTIN UMASANGAJI

NIM. 14420212117

CI Lahan CI Insitusi

(……………………………….) (……………………………….)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2022
 PENGKAJIAN POST PARTUM

DATA UMUM PASIEN

1. Inisial pasien : Ny. A Insial suami : Tn. R
2. Usia : 25 Tahun Usia : 25 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirasuasta
5. Pendidikan : SMA Pendidikan : SD

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No. Tahun Tipe Penolong JK BBL Keadaan bayi Masalah
persalinan /kg waktu lahir kehamilan
1 2021 Normal Bidan L 2,7 Normal Mual, Muntah
2 2022 Normal Bidan P 3,6 Normal Mual, Muntah
3
Pengalaman menyusui : ya Berapa lama : 3 bulan

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : 3 kali
2. Masalah kehamilan : Mual, Muntah

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan Tgl/Jam : 26 mei 2022/09.10 AM
2. Jenis kelamin bayi :P BB/PB : 3,6 kg/50cm
3. Perdarahan : ± 150 cc
4. Masalah dalam persalinan : Lecet perinuem

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Mual, Muntah
2. Riwayat KB :-

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : G2 P2 A0
Keluhan Utama : Nyeri pasca melahirkan
Riwayat keluhan : Provocative/Palliative : Prosedur persalinan
Quality : Tumpul
Region : Area genetalia
Severity : Skala nyeri 3 NRS
Timing : Hilang timbul, memberat jika
bergerak, ringan jika bedrest
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis BB/TB: 61kg/156cm IMT:
20,83 kg/m2
Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/80 mmHg, Nadi: 104 x/i Suhu: 36,8 ͦC Pernapasan: 22x/i
Kepala dan Leher
Kepala : Bentuk kepala simetris, benjolan (-), nyeri tekan (-), distensi vena jugularis (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Mata : Simetris kiri/kanan, lapang pandang baik, TIK (-), ikterus (-)
Hidung : Tampak bersih, benjolan (-), serumen (-), penciuman normal, tidak ada nyeri
tekan pada sinus
Mulut : Mukosa mulut tampak bersih, gigi lengkap, lidah tampak pucat, benjolan (-)
Telinga : Pendengaran pasien baik, bentuk simetris, serumen (-), nyeri tekan (-)
Masalah khusus : tidak ada
Dada
Jantung : S1 dan S2 (tidak ada suara tambahan), pembesaran jantung (-)
Paru : Auskultasi vesikuler, perkusi sonor di semua lapang paru
Payudara: Simetris, karakteristik lunak jatuh, benjolan (-), warna putting coklat
Pengeluaran ASI : Baik
Masalah khusus : Tidak ada
Abdomen
Fungsi pencernaan : BAB 1x/ hari, BAK 4-5x/ hari
Masalah khusus : tidak ada
Perineum dan Genital
Vagina: Terdapat lecet bekas persalinan, edema (-), memar (-), hematom (-)
Perineum : Lecet, Kemerahan (+), edema (-), Ekimosis (-), Pus (-), darah (+),
Kebersihan baik.
Masalah khusus : tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : tidak
Varises : tidak
Ekstremitas bawah
Edema : tidak
Varises : tidak
Masalah khusus : tidak ada
Eleminasi
Urin : BAK 4-5x/ hari, tidak
nyeri Fekal : BAB 1x/ hari, tidak
nyeri
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : Kebiasaan tidur; lama 8 Jam/ hari (tidur siang)
Pola tidur saat ini : saat di rawat di RS pasien tidur ± 9 Jam per hari
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : pasien dapat melakukan mobilisasi
mandiri Latihan/Senam : tidak ada
 Masalah khusus : tidak ada
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutisi : Nafsu makan baik
Asupan cairan : Cukup ± 2 ltr/ hari
Masalah khusus : tidak ada
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : pasien dapat menyesuaikan diri
Penerimaan terhadap bayi : pasien bahagia atas kelahiran bayi
nya Masalah khusus : tidak ada
Kemampuan menyusui : Pasien dapat menyusui bayi dengan mandiri
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : Methylergometrine, Mefenamic Acid
Hasil Pemeriksaan penunjang
Tanggal Pemeriksaan: 03/07/2021 Pukul 07.10 WITA
Tes Hasil Unit Nilai Rujukan
Hematologi Lengkap
Darah Rutin
Jumlah leukosit H 15.32 103/µl 4.0-10.0
Jumlah eritrosit 4.89 10 /µl
6
4.20-5.40
Hemoglobin 13.0 g/dL 12.0-16.0
Hematokrit 36.7 % 34.0-45.0
MCV L 75.1 fL 80.0-95.0
MCH L 24.5 pg 25.6-32.2
MCHC 32.7 g/L 32.2-35.5
Jumlah trombosit 264 10 /µl
3
150-400
RDW-SD 45.1 fL 37-54
RDW-CV H 17.0 % 10.0-15.0
PDW 11.8 fL 10.0-18.0
MPV 10.8 fL 0.2-0.4
P-LCR 30.4 % 13.0-43.0
PCT 0.28 % 0.2-0.4
Hitung Jenis
Neutrofil H 84.9 % 50-70
Limfosit L 11.3 % 20-40
Monosit 3.1 % 2-8
Eosinofil 0.4 % 0-4
Basofil 0.3 % 0-1
Imunologi
Anti Sars coV-2 Non reaktif Non reaktif
Keterangan: Meningkat Menurun
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah:
Pada hasil pengkajian diatas ditemukan masalah
1. (D.0077) Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisik d.d. mengeluh
nyeri Keluhan Utama : Nyeri pasca melahirkan
Riwayat keluhan : Provocative/Palliative : Prosedur persalinan
Quality : Tumpul
Region : Area genetalia
Severity : Skala nyeri 3 NRS
Timing : Hilang timbul, memberat jika
bergerak, ringan jika bedrest
2. (D.0142) Risiko Infeksi b.d. ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer;
kerusakan integritas kulit d.d. peningkatan kadar Leukosit dan netrofil dalam
darah
Leukosit H 15.32 103/µl
Neutrofil H 84.9 %
Limfosit L 11.3 %

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan Luaran Intervensi
1 (D.0077) Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
Data Subjektif: tindakan keperawatan Tindakan Observasi
 Pasien mengeluh selama 3x24 jam  Identifikasi lokasi,
nyeri diharapkan tingkat karakteristik, durasi
Data Objektif: nyeri menurun dengan dan respon non verbal
 Skala nyeri 3 NRS kriteria hasil: nyeri
 Tampak bersikap 1. Pasien tidak  Identifikasi faktor
protektif mengeluh nyeri pemberat dan
2. Skala nyeri memperingan nyeri
0 NRS
 Monitor efek samping
3. Bersikap protektif
penggunaan analgetik
tidak ada
(kondisi lambung).
Tindakan Terapeutik
 Menawarkan dan
berikan teknik non-
farmakologis (Pro Self
Pain Control)
(Munawaroh, 2017),
(Potter and Perry,
2021).
Tindakan Edukasi
 Jelaskan srategi
meredakan nyeri.
Tindakan Kolaborasi
 Kolaborasi pengobatan
analgesik
 2 (D.0142) Risiko Infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi (I.14539)
Data Objektif: tindakan keperawatan Tindakan Observasi
 Lecet pada genitalia selama 2x24 jam,  Monitor tanda dan
 Leukosit : H 15.32 infeksi tidak terjadi gejala infeksi local
(Normal : 4.0-10.0 dan faktor risiko dan sistemik.
103/µl) hilang dengan kriteria: Tindakan Terapeutik
 Neutrofil : H 84.9 1. Tidak ada lecet  Lakukan perawatan
% (Normal : 50- 2. Leukosit normal vulva hygine
70%) kisaran 4.0-10.0  Jelaskan tanda,
 Limfosit : L 11.3 103/µl gejala infeksi dan
% (Normal : 20- 3. Neutrofil normal
anjurkan
40%) kisaran 50-70%
pasien/keluarga
4. Limfosit normal
melaporkan.
kisaran 20-40%
Tindakan Edukasi
 Anjurkan
meningkatkan nutrisi
sesuai kebutuhan yang
telah ditentukan
petugas.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
(3 Juli 2021)
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi dan respon non
verbal nyeri. Hasil:
Lokasi; area genitalia
Karakteristik; nyeri tumpul, skala
3 NRS
Durasi; Hilang timbul
Respon non verbal; Meringis
2. Mengidentifikasi faktor pemberat
dan memperingan nyeri.
Hasil:
Pemberat; Jika bergerak
Peringan; Jika bed rest total
3. Memonitor efek samping
penggunaan analgetik (kondisi
lambung).
Hasil anamnese; tidak ada keluhan
4. Menawarkan dan berikan teknik non-
farmakologis (Pro Self Pain Control)
dengan 3 strategi: pemberian
informasi (cara mengatasi, mengenali
nyeri), menggunakan analgesic dan
pendampingan serta monitoring
perawat
EVALUASI
(3 Juli 2021)
S:
- Pasien mengatakan masih nyeri
di bagian genitalia
O:
- Skala nyeri 2 NRS
- Ekspresi wajah tampak meringis
- Pasien nampak bersikap protektif
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan pasien tetap
melakukan teknik relaksasi nafas
dalam jika nyerinya datang
2. Anjurkan pasien tetap mengontrol
lingkungan agar tetap bersih dan
rapi
3. Anjurkan pasien rutin meminum
obat yang telah diberikan
 5. Mengontrol lingkungan dengan
cara menjaga tetap bersih dan rapi
6. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
7. Memberikan obat Mefenamic Acid
4. Memonitor tanda dan gejala S:
infeksi local dan sistemik.
Hasil: O:
Infeksi local; kulit genitalia kemerahan,
- Lecet pada genitalia
terasa nyeri, tidak ada pus
- Leukosit : H 15.32 (Normal :
Sistemik; mual muntah tidak ada, suhu
4.0- 10.0 103/µl)
tubuh pasien 36,8°C.
- Neutrofil : H 84.9 % (Normal : 50-
5. Menjelaskan tanda, gejala infeksi dan
70%)
anjurkan pasien/ keluarga
- Limfosit : L 11.3 % (Normal :
melaporkan.
20- 40%)
6. Melakukan perawatan vulva hygine
A:
7. Menganjurkan meningkatkan nutrisi
sesuai kebutuhan yang telah - Masalah belum teratasi
ditentukan petugas. P:

Lanjutkan intervensi
1. Menganjurkan ibu untuk memonitor
tanda dan gejala infeksi
2. Menganjurkan keluarga ke fasilitas
kesehatan terdekat jika terdapat
tanda infeksi
3. Menganjurkan ibu untuk tetap
melakukan perawatan vulva hygine
di rumah
4. Menganjurkan pasien meningkatkan
nutrisi sesuai kebutuhan yang telah
ditentukan petugas.
 DAFTAR PUSTAKA

Munawaroh. (2017). Modifikasi Pro Self Pain Control Untuk Menurunkan Nyeri dan
Meningkatkan Kemampuan Aktivitas Pada Pasien Kanker Kolorektal Yang Menjalani
Kemoterapi. Tesis. Vol. 53.

PPNI, T. P. S. D. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi Dan

Indikator Diagnostik. DPP PPNI.

SLKI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.).
DPP PPNI.