Tanggal pengkajian: 18/04/2022 Ruangan/RS: Al Latif B/RSIA Siti Khadijah 1

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny. N Inisial Suami : Tn. F

2. Usia : 19 tahun Usia : 30 tahun

3. Status perkawinan : Menikah Status perkawinan : Menikah

4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Driver

5. Pendidikan terakhir : SMP Pendidikan terakhir : SMP

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Tipe Keadaan bayi Masalah

No. Thn Penolong JK BBL
Persalinan waktu lahir Kehamilan

1 2018 Kuret Dokter - - - -

2019 SC Dokter Meninggal dalam

kandungan

2022 SC Dokter & P 3.400 Bayi spontan

Bidan gr menangis
Pengalaman menyusui : tidak pernah menyusui

Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : 5 kali

2. Masalah kehamilan : Tidak ada

Riwayat Persalinan

1. Jenis persalinan : SC

2. Jenis kelamin bayi : Perempuan

3. BB/PB : 3.400 gram/44 cm,

4. Perdarahan : ± 150 cc

5. Masalah dalam persalinan : Tidak ada

Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi : Tidak ada

2. Riwayat KB : suntik 3 bulan

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G3P1A2

Bayi Rawat Gabung : Ya

Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Composmentis BB/TB : 60/155 Kg/cm

Tanda Vital

Tekanan Darah : 140/90 mmHg Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,8o C Pernapasan : 20 x/menit

Kepala Leher

Kepala : Tampak bersih

Mata : Konjungtiva anemis, sklera berwarna putih pucat

Hidung : Tampak bersih, tidak ada sekret

Mulut : Rongga mulut bersih, tidak ada pembengkakan pada gusi

Telinga : Tampak bersih, tidak ada serumen

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada

Jantung : Bunyi jantung S1 dan S2, CRT : > 2 detik

Paru : Vesikuler

Payudara : Bentuk payudara simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri, tidak

bengkak

Puting susu : Putting susu menonjol normal, aerola berwarna hitam kecoklatan,

tidak nyeri saat ditekan, pigmentasi coklat kehitaman , payudara tampak bersih
 Pengeluaran ASI : Pasien mengatakan ASI langsung keluar, pada saat pengkajian

pasien sementara menyusui.

Abdomen

Involusi Uterus

Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat , kontraksi uterus baik, uterus teraba keras

Kandung kemih

Diastasis rektus abdominis

Fungsi pencernaan : Peristaltik usus 10 kali/menit

Perineum dan Genital

Vagina

Perineum : tidak ruptur, tidak terdapat tampon

Tanda REEDA

R : Kemerahan : ya

E : Edema : tidak

E : Ekimosis : tidak

D : Dischargeserum : tidak ada

A : Approximate : baik

Lokia : Terdapat lochea rubra , tercium bau amis

Ekstremitas

Ekstremitas Atas : terpasang infus pada tangan kanan, akral teraba dingin

Edema : tidak

Varises : tidak

Ekstremitas Bawah

Edema : ya

Varises : tidak
 Tanda Homan : +/-

Eliminasi

Urin : Pasien terpasang kateter

Fekal : Pasien belum BAB

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur saat ini : Tidak ada gangguan, pola tidur baik (6-7 Jam) saat

istrahat malam

Keluhan ketidaknyamanan : Pasin mengatakan nyeri pada pasca partum dan pasien

tampak meringis (P : post partum,Q : berdenyut-denyut/keram, R : abdomen kuadran

bawah, S : 3/10 NRS, T : Saat bergerak ± 3-5 menit

Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : Pasien mobilisasi miring kanan miring kiri secara mandiri,

berjalan, dan duduk secara mandiri

Latihan/senam : Tidak ada

Masalah khusus : tidak ada masalah khusus

Nutrisi dan Cairan

 Asupan nutrisi : Nafsu makan pasien baik

 Asupan cairan : Pasien rajin meminum air putih, kebutuhan cairan terpenuhi

Keadaan Mental

Adaptasi psikologis : Tidak ada gangguan, pasien menerima kehadiran anggota

keluarga baru

Penerimaan terhadap bayi : Pasien dan keluarga telah lama menanti kelahiran bayi.

Masalah khusus : tidak ada

Kemampuan menyusui : proses menyusui baik

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

- Transfusi 1 Bag
 - Paracetamol 500 mg/8 jam/oral
- SF 1 tab/12 jam/oral

Hasil pemeriksaan penunjang :

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 April 2022

JenisPemeriksaan Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
WBC 21.2 10³/µL 4.0-9.0
NE 17.6 82.9 % 1.1-7.0/28.0-78.0
LY 2.4 11.3 % 0.7-5.1/17.0-57.0
MO 1.1 5.0 % 0.0-0.9/0.0-10.0
EO 0.1 0.3 % 0.0-0.9/0.0-10.0
BA 0.1 0.5 % 0.0-0.2/0.0-20
RBC 2.84 10⁶/µL 3.76-5.70
HGB 6.8 g/dL 12.0-18.0
HCT 24.4 % 33.5-52.0
MCV 85.9 fL 80.0-100
MCH 23.9 pg 28.0-32.0
MCHC 27.9 g/dL 31.0-35.0
RDW-CV 18.6 % 11.6-14.0
RDW-SD 63.9 fL 39.0-46.0
PLT 228 10³/µL 150-350
PCT 0.16 % 0.16-0.33
MPV 6.9 fL 7.0-11.0
PDW 18.3 % 15.0-17.0

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :

1. Pasien mengatakan nyeri pada pasca partum

2. P : post partum

Q : Kram

R : Abdomen kuadran bawa

 S : 3/10 NRS

T : Saat bergerak

3. Pasien tampak kadang meringis

4. Pasien tampak waspada saat bergerak

5. Pasien tampak pucat

6. Tampak edema pada ekstremitas bawah

7. CRT > 2 detik

8. Akral teraba dingin

9. Konjungtiva anemis

10. Hb. 6.8 g/dL

Perencanaan Pulang :

1. Edukasi pemberian Asi Ekslusif yang baik dan benar selama 6 bulan usia kelahir,

2. Edukasi teknik menyusui yang baik dan benar dengan 3 posisi dan perlekatan yang

benar, edukasi pengunaan KB pada pasien untuk memberi jarak kehamilan dan

kesehatan reproduksi dan rahim

3. Edukasi konsusmsi makanan yang sehat dan bergizi dan baik bagi kelancaran asi ibu
 ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

A. ANALISA DATA

No HARI,
DATA MASALAH KEPERAWATAN
. TGL
1. Senin DS : Nyeri Akut
18/04/2022 1. Pasien mengatakan nyeri
pada pasca partum
P : Post partum
Q : Nyeri dirasakan seperti
berdenyut-denyut (kram)
R : abdomen kuadran bawah
S : 3/10 NRS
T : Nyeri dirasakan saat
bergerak ± 3-5 menit
DO :
1. Pasien tampak sesekali
meringis
2. Pasien tampak wapada saat
bergerak

Senin Data Subjektif : Perfusi Perifer Tidak Efektif

18/04/2022 1. Pasien mengatakan lemas
2. Klien mengatakan nyeri karna
perdarahan
Data Objektif :
1. Hb: 6.8 g/dL
2. CRT > 2 detik
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Konjungtiva anemis menurun
 Senin Faktor risiko: Risiko infeksi
18/04/2022 1. Post Operasi SC
2. Terdapat luka Post Operasi
SC
3. HB: 6.8
4. WBC: 21.2
5. Terpasang kateter urine

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (trauma jalan lahir)

2. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan Penurunan konsentrasi hemoglobin

3. Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasive

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Implementasi
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil
Kperawatan
Nyeri akut berhubungan Tujuan : Observasi
dengan agen pencedera Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi,
fisik keperawatan selama 2x24 jam. karakteristik,
di harapkan tingkat nyeri durasi,frekuensi,
menurun kualitas, intensitas
Kriteria Hasil : nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3 2. Identifikasi skala
menjadi 2 nyeri
2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon
3. Gelisah menurun nyeri non verbal
4. Frekuensi nadi normal Terapeutik
4. Berikan terapi non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
 Edukasi
5. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri

Perfusi serebral tidak Tujuan : Observasi

Setelah di lakukan tindakan
efektif b.d Penurunan
1. Kaji adanya tanda
keperawatan 1x24 jam di
konsentrasi hemoglobin perdarahan
harapkan perfusi perifer
2. Monitor panas,
meningkat
kemerahan, nyeri, atau
Kriteria Hasil :
bengkak pada
1. Kulit Pucat
ekstremitas
Menurun
3. Monitor Vital Sing
2. Hemoglobin
4. Monitor tingkat Hb
kembali normal
dan hematokrit
3. Vital sign dalam
batas normal
Terapeutik

1. Hindari pemasangan
infus atau pengambilan
darah di area
keterbatasan perfusi
2. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
3. Hindari penekanan dan
pemasangan torniquet
pada area yang cidera
4. Lakukan pencegahan
infeksi
5. Lakukan perawatan
 kaki dan kuku
6. Lakukan hidrasi

Edukasi

1. Anjurkan berhenti
merokok
2. Anjurkan
berolahraga rutin
3. Anjurkan mengecek
air mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
4. Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan
penurun kolesterol, jika
perlu
5. Anjurkan minum
obat pengontrol tekakan
darah secara teratur
6. Anjurkan
menghindari
penggunaan obat
penyekat beta

Kolaborasi

Atur kemungkinan
tranfusi
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DK JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

Nyeri Akut 18.00 1. Mengkaji skala nyeri 21:30 S : Mengatakan nyeri pada
Hasil : abdoment saat bergerak
P: Nyeri dirasakan saat bergerak O.: Nyeri berada pada skala 3
Q: Pasien mengatakan nyeri yang A : Masalah belum teratasi
diraskan berdenyut-deyut P : Lanjutkan intervensi
R: Pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi skala nyeri
abdomen (post partum) 2. Identifikasi respon nyeri non
S: Skala sedang 3/10 NRS verbal
T: Pasien mengatakan nyeri muncul 3. Berikan teknik non
saat bergerak farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
18.15 2. Megidentifikasi respon non verbal
Hasil : Pasien tampak sesekali meringis

18.18 3. Mengajarkan teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : Pasien mampu mengulang dan
menerapkan teknik relaksasi napas
dalam

Nyeri akut 09.20 4. Mengkaji skala nyeri 14.05 S : Mengatakan nyeri pada
Hasil : abdomen saat bergerak
P: Nyeri dirasakan saat bergerak O.: Nyeri berada pada skala 2
Q: Pasien mengatakan nyeri yang A : Masalah belum teratasi
09.35 diraskan berdenyut-deyut/ keram P : Lanjutkan intervensi
R: Pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi skala nyeri
abdomen (post partum) 2. Identifikasi respon nyeri non
S: Skala sedang 2/10 NRS verbal
09. 40 T: Pasien mengatakan nyeri ada ketika 3. Berikan teknik non
bergerak farmakologi untuk
 mengurangi rasa nyeri

5. Megidentifikasi respon non verbal

Hasil : meringis saat nyeri saja
10.00

6. Mengajarkan teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : Pasien mampu mengulang dan
menerapkan teknik relaksasi napas
dalam

Perfusi 09.20 1. Mengkaji adanya tanda perdarahan 14.00 S :

perifer Hasil : tidak ada tanda perdarahan 1. Klien mengatakan masih
tidak lemas
efektif b.d 2. Memonitoring panas, kemerahan, 2. Klien mengatakan masih
penurunan 09.35 nyeri, atau bengkak pada ekstremitas ada mual dan muntah
konsentrasi Hasil : 3. Klien mengatakan nyeri
hemoglobi P: Nyeri dirasakan saat bergerak karena perdarahan
n Q: Pasien mengatakan nyeri yang O:
09. 40 diraskan berdenyut-deyut/ keram 1. Hb pasien : 8,7 g/dL
R: Pasien mengatakan nyeri pada 2. CRT > 2 detik
abdomen (post partum) 3. Akral sudah sedikit hangat
S: Skala sedang 2/10 NRS 4. Konjungtiva masih terlihat
10.00 T: Pasien mengatakan nyeri ada ketika anemis
bergerak A : Masalah perfusi perifer tidak
efektif belum teratasi
3. Memonitor tanda tanda-vital P : Lanjutkan intervesi
Hasil : TD 110/70, N 80 kali.menit, S 1. Mengkaji adanya tanda
36,5oC, P: 20 kali/menit. perdarahan
2. Memonitoring panas,
03.00 4. Tranfusi darah 1 bag kemerahan, nyeri, atau
Hasil : transfuse bag 1F672 9192A bengkak pada ekstremitas
PRC 3. Memonitor tanda tanda-
vital
5. Memonitoring tingkat Hb dan 4. Memonitoring tingkat Hb
 13.00 hematokrit dan hematocrit
Hasil : tanggal 16.03.2022 5. Atur kemungkinan tranfusi
Hb. 8.7 g/dL