DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN NOVEMBER 2020

UNIVERSITAS HASANUDDIN

PERSALINAN NORMAL

Disusun oleh:
Dito Julian Payangan
C014182055

Residen Pembimbing:
dr. Trianto Ricardo

Supervisor:
Dr. dr. Nur Rakhmah,
Sp.OG(K), M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
HASANUDDIN MAKASSAR
2020
 BAB I
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Tanggal Lahir : 2-2-1993
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Makassar
Pekerjaan : IRT
Alamat : BTP, Makassar
No. Register :
Tanggal pemeriksaan : 7-8-2020
Rumah sakit :

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis
Keluhan Utama : Nyeri perut tembus kebelakang disertai lendir darah keluar dari jalan lahir
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan sekarang G1P0A0, HPHT: 11/11/2019
 Gerakan janin: Ada
 Keluhan saat hamil muda: Mual dan muntah
 ANC: 4 kali di PKM
 Imunisasi TT: 2 kali
 Obat yang dikonsumsi: Tidak ada
b. Riwayat haid:
 Menarche: Usia 14 tahun
 Lamanya: 5 hari
 Dismenorhoe: Ada
 Siklus: 28 hari
 Banyaknya: 3-5x ganti pembalut/hari
2. Riwayat kehamilan:
1. 2020, kehamilan saat ini
3. Riwayat Ginekologi: (-)
4. Riwayat KB: (-)
5. Riwayat penyakit lainnya: (-)
6. Pola nutrisi:
a. Makan 3-5x/hari (teratur)
b. Minum: Cukup
7. Pola eliminasi: BAB & BAK lancar
8. Pola tidur:
a. Malam: 7 jam
b. Siang: 1 jam
9. Riwayat Sosial Ekonomi: Suami bekerja sebagai pegawai swasta, ibu sebagai ibu rumah
tangga, hasil kerja suami cukup untuk kebutuhan sehari-hari.
III. PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan Umum
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan sebelum hamil : 58 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 70 Kg
LILA : 24,7 cm
BMI : 22,65 kg/m2

Tanda Vital:
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Nafas : 22x/menit
Temperatur : 36,80 C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
Thoraks
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Murni, reguler, bising (-)

Pulmo
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Status Obstetrikus
Genitalia : Status Obstetrikus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Pemeriksaan Obstetrik
a. Pemeriksaan Luar
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk menonjol, striae ada, luka bekas operasi tidak ada
 Palpasi :
- TFU : 34 cm
- LP : 91cm
- TBJ : 3094 gram
- DJJ : 138x/menit
- His : 3x10 (25-30”)
- Situs : Memanjang
- Punggung : Kiri
- Bagian terbawah : Kepala
- Gerakan janin : Ada
- Janin : Tunggal
- Penurunan kepala : 3/5
 Genitalia
 Bentuk : Dalam batas normal
 Edema : Tidak ada
 Massa/kista : Tidak ada
 b. Pemeriksaan Dalam
 Vulva : Dalam batas normal
 Vagina : Dalam batas normal
 Portio : Lunak,tipis
 Pembukaan : 6 cm
 Ketuban : Ada,menonjol
 Bagian terdepan : Kepala
 Arah UUK : Sulit dinilai
 Penurunan Hodge 2
 Panggul dalam : Kesan cukup
 Pelepasan : Lendir,darah

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) USG (07/08/2020)
Gravid tunggal hidup, intra uterine, presentasi kepala, punggung kiri, plasenta letak
fundus , SDP 3,1 cm, UK 38 minggu 3 hari , TBJ 3200 gram

b) Laboratorium (07/08/2020)
Darah Rutin Hasil Nilai Rujukan
WBC 7,8 4.00-10.00 10^3/ul
RBC 4.19 4.00-5.50 10^3/mcl
HGB 10,4 9.50-15.00 gr/dl
PLT 205 150-400 10^3/ul
HCT 37 37,0-48,0%
MCV 86.6 80,0-97,0 fl
MCH 28.4 26,5-33.5 pg

HbsAg : Non-reaktif
V. DIAGNOSIS
G1P0A0 gravid 38 minggu 3 hari Inpartu Kala I Fase Aktif

VI. PLANNING
Kontrol keadaan umum,HIS, DJJ, kemajuan persalinan, VT kontrol
FOLLOW UP

Waktu Subjektif Objektif Assessment Planning

Jum’at Nyeri perut DJJ : 138x/menit G1P0A0 Observasi his,
07/08/2020 tembus Gravid 38 DJJ, kemajuan
His : 3x10 (25-30”)
09.00 belakang minggu 3 hari persalinan
Perawatan PDV : Inpartu Kala I VT kontrol
Kamar Vulva/Vagina : Tidak ada Fase Aktif
Bersalin kelainan
Portio : Lunak, tipis
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : (+)
Penurunan kepala : Hodge 2
UUK : Sulit dinilai
Bagian terdepan : Kepala
Panggul kesan cukup
Pelepasan :
Lendir (+)
Darah (+)
Air (-)
Jum’at Ibu merasa DJJ : 135 x/m G1P0A0 Pimpin
07/08/2020 ingin meneran HIS : 4 x 10 (40-45) Gravid 38 persalinan
13.00 PDV : minggu 3 hari
Perawatan Vulva/vagina : Tidak ada Inpartu Kala II
Kamar kelainan
Bersalin Portio : Melesap
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-)
UUK : Arah jam 12
Penurunan kepala : Hodge 4
Panggul kesan cukup
Pelepasan :
Lendir (+)
Darah (+)
Air (+)
Jum’at Ibu merasa Dengan HIS yang adekuat Kala II Epistotomi
07/08/2020 ingin meneran dan kekuatan ibu meneran Bersihkan jalan
lahir bayi nafas
13.15 JK: Perempuan Cek TFU
Perawatan BBL : 3200 gr Injeksi oksitosin
Kamar PBL : 28 cm 1 amp/IM
Bersalin Jepit, potong,
rawat tali pusat
Jum’at Semburan Plasenta, kotiledon, dan Kala III PTT
07/08/2020 darah selaput ketuban lahir Manuver Brandt
lengkap, tali pusat putih Andrew
13.25 terpilin panjang kurang Lahirkan
Perawatan lebih 55 cm, pendarahan plasenta
Kamar kurang lebih 100 cc Masase uterus
Bersalin Cek perdarahan,
robekan jalan
lahir
Hecting
perineum

Jum’at Tidak ada Keadaan umum baik dan Kala IV Observasi

07/08/2020 sadar keadaan umum,
TD : 120/70 mm Hg TTV, tanda-
15.25 N : 83x/menit tanda
Perawatan Pernafasan : 20 x/menit perdarahan
Kamar Suhu : 36,5⁰C
Bersalin Kontraksi uterus baik,
perdarahan kurang lebih 100
cc
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi1
PERSALINAN
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dimulai dengan kontraksi yang
regular hingga keluarnya bayi dan plasenta dengan atau tanpa bantuan.
PERSALINAN NORMAL
Proses pengeluaran janin pada kehamilan cukup bulan, spontan, presentasi kepala, tanpa
komplikasi pada ibu maupun janin, pervaginam, kekuatan ibu sendiri tanpa bantuan alat.

2.2 Faktor yang Mempengaruhi Persalinan2

 Power/Tenaga
Merupakan kekuatan yang ada pada ibu seperti his dan kekuatan mengejan. His adalah
salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin
kebawah. His sempurna bila terdapat: Kontraksi yang simetris, kontraksi paling kuat atau
adanya dominasi di fundus uteri, dan sesudah itu terjadi relaksasi. Frekuensi his meningkat
terutama saat proses persalinan dimulai.
 Passages/Lintasan
Diameter rongga panggul merupakan salah satu yang mempengaruhi persalinan. Apabila
diameter rongga panggul dan besar bayi tidak sesuai maka dapat menimbulkan komplikasi
Cephalopelvic Disproportion.
 Passenger/Janin
Posisi janin saat akan lahir, serta besar janin sangat mempengaruhi proses persalinan.
Selain itu, kondisi janin juga menentukan apakah dapat lahir secara normal atau tidak.

2.3 Diagnosis Inpartu1

Anamnesis
a. Identitas
Terdiri dari:
⁃ Nama
⁃ Umur
⁃ Pekerjaan
⁃ Suku
⁃ Agama
⁃ Alamat
b. Riwayat Obstetri
Terdiri dari:
⁃ Keluhan yang diderita atau keluhan utama selama kehamilan (jika ada)
⁃ Riwayat haid
⁃ Riwayat pernikahan
⁃ Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya
⁃ Kehamilan sekarang
⁃ Riwayat kontrasepsi
⁃ Riwayat ANC
c. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit dahulu adalah penyakit yang diderita klien sebelum hamil, utamanya
penyakit yang harus mendapatkan pengobatan rutin dan membutuhkan perhatian khusus
seperti riwayat penyakit metabolik (Diabetes Melitus, Hipertiroid, Hipotiroid,
Hiperlipidemia, dll), riwayat hipertensi, riwayat penyakit infeksi yang pernah dialami pasien,
riwayat penyakit ginekologi yang pernah diderita pasien, dan riwayat penyakit menular
seksual. Selain itu, yang harus ditanyakan adalah bagaimana pengobatan dari penyakit yang
diderita pasien, apakah pasien rutin minum obat dan rutin kontrol atau tidak, dan apakah telah
dinyatakan membaik atau sembuh atau justru memburuk.
Hal lain yang harus ditanyakan adalah mengenai riwayat operasi dan tindakan medis
lainnya, utamanya operasi maupun tindakan medis yang berhubungan dengan ginekologi
pasien.
d. Riwayat keluarga dan psikososial
Terdiri dari:
⁃ Riwayat keluarga
⁃ Riwayat psikososial

Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
Pemeriksaan fisik umum, yaitu mencakup:
⁃ Keadaan umum pasien
⁃ Penilaian status gizi pasien
⁃ Tanda-tanda vital
⁃ Pemeriksaan Kepala-leher
⁃ Pemeriksaan Thorax
⁃ Ekstremitas (tangan dan kaki)
b. Pemeriksaan khusus Obstetri
Pemeriksaan khusus obstetri, dibagi menjadi 2 pemeriksaan yaitu pemeriksaan luar dan
pemeriksaan dalam:
⁃ Pemeriksaan Luar
Pemeriksaan obstetri luar terdiri dari inspeksi, palpasi, dan auskultasi.
Inspeksi, khusus dibagian abdomen ibu diperhatikan bentuknya, lihat apakah ada striae
atau tidak, dan perhatikan adanya luka bekas operasi atau tidak.

Palpasi, dilakukan pemeriksaan leopold 1-4:

LEOPOLD 1

Gambar 1 Pemeriksaan Gambar 2 Usia Kehamilan

Leopold 1 berdasarkan Tinggi Fundus
Uteri

Leopold 1 dilakukan untuk menentukan Tinggi Fundus Uteri (TFU), bagian janin yang
terletak di fundus, dan taksiran berat janin (TBJ).
LEOPOLD 2

Gambar 3 Pemeriksaan Leopold 2

Pemeriksaan leopold 2 dilakukan untuk menentukan situs janin dan letak punggung
apabila janin situs memanjang.
LEOPOLD 3

Gambar 4 Pemeriksaan Leopold 3

Pemeriksaan Leopold 3 dilakukan untuk menentukan bagian terendah janin.
 LEOPOLD 4

Gambar 5 Pemeriksaan Leopold 4

Pemeriksaan Leopold 4 dilakukan untuk menilai penurunan bagian terendah janin.

DENYUT JANTUNG JANIN

Gambar 6 Pemeriksaan Denyut Jantung Janin (DJJ)

Untuk menilai kondisi janin.
⁃ Pemeriksaan Dalam
Adapun indikasi dilakukannya pemeriksaan dalam yaitu:
1. Jika pada pemeriksaan luar, kedudukan janin tidak dapat ditentukan.
2. Jika ada kemungkinan ibu memiliki panggul sempit atau Cephalo
Pelvic Disproportion (CPD).
3. Jika persalinan tidak maju.
4. Untuk melakukan penilaian serviks: Pendataran serviks, Pembukaan serviks,
 Konsistensi serviks.
5. Saat persalinan sudah memasuki fase aktif (lakukan pemeriksaan dalam/ VT per 4 jam
terutama untuk menentukan turunnya bagian terbawah janin menurut hodge)

Gambar 7 Pemeriksaan Dalam

Pemeriksaan Penunjang
Terdiri dari:
Pemeriksaan Laboratorium darah, urin dan pemeriksaan USG
Setelah dilakukan pemeriksaan secara berurutan, maka perhatikanlah apa ada tanda inpartu
atau tidak. Adapun tanda inpartu:
 Pendataran dan pembukaan serviks
 Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (His minimal 2 kali dalam
10 menit)
 Keluar cairan lendir bercampur darah (Blood Show) melalui vagina

2.4 Proses Persalinan

Proses bersalin terdiri dari 4 fase yaitu dimulai dari Kala I-IV. Setiap kala memiliki
manajemen atau tindakan yang berbeda-beda.
KALA I2
Kala I dalam persalinan adalah dimulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan
frekuensi, intensitas, dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi
serviks yang prograsif, dan berakhir saat serviks sudah pembukaan lengkap.
Kala I terbagi menjadi 2 fase yaitu:
- Fase Laten
Fase laten merupakan awal kontraksi hingga mendekati pembukaan 4 cm, saat fase laten
 his belum teratur, dan lama kontraksi masih 20-30 detik.
- Fase Aktif
Mulai ketika pembukaan 4-10 cm, saat fase aktif, his teratur (lebih dari 4 kali dalam 10
menit, lamanya lebih dari 40 detik dan mulai ada penurunan bagian terbawah janin
Adapun manajemen atau tindakan yang dilakukan saat pasien berada pada kala I yaitu:
- Mulai mengisi partograf saat fase aktif

- Membantu mengosongkan kandung kemih

- Memantau kemajuan persalinan (His, Penurunan kepala, Pembukaan serviks)

- Memantau keadaan ibu (keadaan umum, dan tanda-tanda vital, urin output, pemberian
obat-obatan yang diperlukan)

- Memantau kondisi janin (DJJ, warna air ketuban, molase, tanda gawat janin)

KALA II1,2
Kala II adalah mulai dari pembukaan/dilatasi serviks lengkap dan berakhir saat janin
lahir. Normalnya pada primipara lamanya 2 jam, dan pada multipara 1 jam.
Pada Kala II terdapat Seven Cardinal Movement of Labour yang harus diawasi secara
seksama agar proses keluarnya bayi tidak terkendala:
1. Engagement
Ditandai dengan diameter biparietal (diameter transversus terluas pada presentase
occiput) melewati pelvic inlet. Dapat terjadi beberapa minggu terakhir kehamilan atau baru
terjadi saat akan bersalin.
2. Desensus
Desensus atau penurunan dapat menjadi pergerakan pertama janin saat akan lahir.
Desensus membutuhkan satu atau lebih dari empat kekuatan: (1) tekanan cairan amnion, (2)
tekanan langsung pada fundus saat kontraksi, (3) kekuatan bagian bawah dari otot abdominal
maternal, dan (4) ekstensi dan peregangan badan janin.
3. Fleksi
Kepala akan secara spontan fleksi setelah desensus dan bertemu baik itu di serviks,
dinding pelvis, maupun lantai pelvis
4. Putaran paksi dalam/ Rotasi Internal
Merupakan pergerakan janin dimana oksiput menjauhi aksis transversus dengan cara
oksiput berotasi ke anterior ke arah simphisis pubis
5. Ekstensi
Setelah internal rotasi maka kepala akan secara tajam fleksi mencapai vulva dan
kemudian ekstensi.
6. Putaran paksi luar/Rotasi Eksternal
Oksiput akan berputar kearah kiri ke tuberositas ischiadicus atau dapat juga berputar
kearah kanan. Putaran paksi luar janin dapat dibantu oleh penolong.
7. Ekspulsi
Segera setelah eksternal rotasi, bahu anterior akan keluar dibawah shimpisispubis, dan
perineum akan segera distensi karena bahu posterior. Setelah bahu lahir maka bagian janin
lainnya akan segera melewati jalan lahir.

Gambar 8 Seven Cardinal Movement of Labour1

Tindakan yang dilakukan:
 Menetapkan saat memimpin meneran
 Ibu terus ingin meneran
 Perineum teregang
 Anus terbuka tampak bagian mukosa anus
 Kepala bayi mulai crowning (tampak di vulva dengan diameter 3-4 cm)
 Melakukan episiotomy bila perlu
 Melahirkan kepala, bahu, hingga seluruh tubuh bayi
 Memantau ada tidaknya lilitan tali pusat
KALA III2
Kala III adalah masa setelah lahirnya bayi hingga lahirnya plasenta. Normalnya terjadi
selama 30 menit.
Pada dasarnya fisiologi Kala III tempat implantasi plasenta mengalami pengerutan akibat
pengosongan kavum uteri dan kontraksi lanjutan, sehingga plasenta dilepaskan dari
perlekatannya dan pengumpulan darah pada ruang utero-plasenter akan mendorong plasenta
keluar.
Tanda-tanda lepasnya plasenta:
⁃ Terjadi perubahan bentuk uterus dan tinggi fundus uteri

⁃ Tali pusat memanjang atau terjulur keluar melalui vagina/vulva

⁃ Adanya semburan darah secara tiba-tiba

Tindakan yang dilakukan saat Kala III:

Manajemen aktif KALA III
⁃ Pemberian oksitosin/uterotonika sesegera mungkin

⁃ Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT)

⁃ Masase fundus setelah plasenta lahir (rangsangan taktil pada dinding uterus atau fundus
uteri)

⁃ Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT)

⁃ Masase fundus setelah plasenta lahir (rangsangan taktil pada dinding uterus atau fundus
uteri)

⁃ Melakukan jahit perineum bila perlu

KALA IV2
Dimulai dari lahirnya plasenta hingga 2 jam post partum.
Asuhan Kala IV terdiri dari:
⁃ Lanjutkan rangsangan taktil pada dinding uterus

⁃ Evaluasi hasilnya dengan mengukur kekenyalan dinding dan tinggi fundus uteri

⁃ Lakukan perkiraan kehilangan darah

⁃ Periksa perineum dan jalan lahir

⁃ Nilai keadaan umum ibu

⁃ Dokumentasikan asuhan dan temuan pada kala IV di halaman belakang partograf

Tindakan yang dilakukan:

- Periksa kondisi ibu mulai dari keadaan umum, tanda-tanda vital setiap 15 menit pada jam
pertama, dan setiap 30 menit pada jam kedua

- Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

- Edukasi ibu dan keluarga mengenai masase uterus dan tanda bahaya ibu serta bayi
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.G., Leveno, K.J, Bloom, S.L., Dashe, J.S., Hoffman, B.L., Casey,
B.M., Spong, C.Y. 2018. Williams Obstetric 25th Ed. New York: Mc Graw Hill
Education
2. Prawiroharjo, S. 2016. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Purwono